Apport de la médecine nucléaire dans l`imagerie du cancer de la

8ème Rencontre Régionale de
cancérologie Urologique
Saintes, le 13 mars 2014
8ème Rencontre Régionale de Cancérologie Urologique
3ème communication:
Apports de la médecine nucléaire
dans l’imagerie du cancer de la prostate
Rémy PERDRISOT – Benjamin KHALIFA (Poitiers)
Plan
 Prise en charge conventionnelle (scintigraphie osseuse)
 TEP-TDM au FDG
 TEP-TDM au FNa
 TEP-TDM à la FCH
Indications bien établies
Indications potentielles
 Perspectives
Prise en charge
conventionnelle
Stade T
• IRM





T1 + T2
Diffusion: ADC
Dynamique: après injection de produit de contraste
Spectro-IRM: (choline + créatine)/citrate
Lymphangio-IRM: injection d’agents paramagnétiques (USPIO, tropisme
lymphatique)
• Limites:
 Evaluation ganglionnaire
 FOV limitée
 Traitements antérieurs
De Visschere et al. (2010) AJR Am J Roentgenol
Stade N
• Facteur pronostique majeur+++
• Drainage de la prostate:
 Iliaque externe (base prostatique): chaîne obturatrice ++
 Iliaque interne: ganglions sacrés latéraux (apex), ganglions iliaques
antéro-internes (portion moyenne)
 Chaîne péri-prostatique (portion moyenne)
McMahon et al. (2010) Radiology
Stade N
Faibles performances TDM et IRM
 Critères de taille (8 à 10mm) et morphologiques:
Forme ronde, contours irréguliers, nécrose, effraction capsulaire,
perte du hile graisseux…
Sensibilité
Spécificité
Hovels et al. (2008) Clin Radiol
TDM
42%
82%
IRM
39%
82%
Stade M
Métastases osseuses dans plus de 90% des cas M+
Scintigraphie osseuse
Indications (recommandations AFU 2007)
Groupe à haut risque: ≥ T2c ou PSA > 20ng/ml ou
Gleason ≥ 8  Indiquée
Groupe à risque intermédiaire: T2b ou PSA 11-20 ng/ml
ou Gleason 7  Recommandée si T2b + PSA > 10
ou contingent de grade 4 sur les biopsies
Groupe à faible risque: < T2b et PSA ≤ 10ng/ml
et Gleason < 7  Pas d'indication systématique
Surveillance: si symptomatologie (douleur osseuse)
ou élévation rapide du PSA
Limites
PSA < 10 ng/ml (corrélation)
Spécificité # aux alentours de 70 %
Stade M
Corrélation PSA - scintigraphie
Abuzallouf et al. (2004) J Urol
TEP au FDG
TEP au FDG
Non recommandé
• Résultats décevants:
→Faible captation du FDG et faible expression de Glut-1
→Excrétion urinaire du FDG (lasilix ?)
→...
• Stade T, N: faible sensibilité
• Détection de récidive: FCH > FDG
• Stade M: Scinti os > TEP FDG
Sanz et al. (1999) BJU Int
Powles et al. (2007) Eur Urol
Meirelles et al. (2010) Clin Cancer Res
Garcia et al. (2009) Rev Esp Med Nucl
TEP au FNa
TEP au FNa
Fluorure de sodium = marqueur de
l’ostéoformation
• Dépend de l’activité ostéoblastique
et du flux sanguin
• Plus sensible que la scintigraphie
osseuse+++
• Limite: coût et disponibilité
Etude FLUPROSTIC en cours (Huchet, Paycha):
Comparaison TEP FNa et IRM dans la détection des
métastases osseuses du cancer de la prostate
TEP à la choline
Choline
Marqueur de transformation maligne des cellules
Prostatiques (métabolisme augmenté)
• Précurseur des phospholipides membranaires (ubiquitaire)
• Spectro IRM: augmentation de la choline dans le cancer
de la prostate
• Activité de la choline-kinase plus marquée dans les cellules
malignes, en particulier dans le cancer de la prostate et
ses métastases
Ackerstaff et al. (2001) Cancer Res
Traceurs
Traceurs du métabolisme lipidique
11C-Choline
Accumulation rapide et stable au cours du temps
Excrétion urinaire quasi inexistante
T1/2 : 20min, coût de production
18F-Fluorocholine
T1/2 adaptée à l'usage clinique (109 min)
Synthèse simple
Accumulation rapide et stable au cours du temps
Inconvénient: Elimination urinaire, bien que faible, pouvant gêner l'interprétation du
pelvis, surtout si la prostate est en place
DeGrado et al. (2000) Nucl Med Biol
Indications
Indications
AMM
•
•
Prostate:
→ Détection des lésions métastatiques osseuses du cancer de la prostate
CHC:
→ Localisation des lésions de carcinome hépatocellulaire bien différencié
→ Caractérisation de nodule hépatique et/ou recherche de CHC lorsque la TEPFDG n'est pas concluante et qu'un traitement chirurgical ou une greffe est prévu
Etablies
•
•
Bilan d'extension régional ou à distance du cancer de la prostate si l'imagerie
conventionnelle est douteuse
Recherche de récidive précoce du cancer de la prostate chez les patients en rechute
biologique
En étude
•
•
•
•
Guider / aider au diagnostic initial de cancer de la prostate dans les cas difficile
(biopsies multiples/répétées négatives)
Confirmer une maladie localisée avant chirurgie / RTE des cancers de prostate à haut
risque "borderline"
Evaluation thérapeutique
Avant une RTE ou curage pelvien
Indications bien établies
Stadification régionale et à distance
Stade N:
Etudes
Poulsen, BJU 2010
n
Se
Sp
25
100%
95%
Beheshti, Radiology 2010
130
45% (> 5mm: 66%)
96%
Schiavina, Eur Urol 2008
57
60%
98%
De Jong, JNM 2003
67
80%
96%
FN : micro métastases
FP : gg inflammatoires
Stade M:
Etudes
Langsteger, JNMMI 2011
Beheshti, EJNMMI 2008
Traceur
FCH
FNa
FCH
FNa
Se
91%
91%
74%
81%
Sp
89%
83%
99%
93%
Exactitude
90%
88%
86%
85%
Extension osseuse: scintigraphie osseuse ou TEP FCH / FNa ?
“Bone scintigraphy using radiolabeled bisphosphonates
is of great importance in the management of these
patients; however, its main drawback is its low overall
accuracy, due to the nonspecific uptake in sites of
increased
bone
turnover.
Positron-emitting
radiopharmaceuticals,
such
as
fluorine-18fluorodeoxyglucose, choline-derived drugs (fluorine-18fluorocholine and carbon-11-choline) and sodium
fluorine-18-fluoride, are increasingly used in clinical
practice to detect metastatic spread, and particularly
bone involvement, in patients with prostate cancer, to
reinforce or substitute information provided by bone scan.
and sodium fluorine-18-fluoride, are increasingly used in clinical practice to detect metastatic spread, and particularly bone
involvement, in patients with prostate cancer, to reinforce or substitute information provided by bone scan. Each radiopharmaceutical
has a specific mechanism of uptake; therefore, diagnostic performances may differ from one radiopharmaceutical to another on the
same lesions, as demonstrated in the literature, with variable sensitivity, specificity, and overall accuracy values in the same patients.
Whether bone scintigraphy can be substituted by these new methods is a matter of debate. However, greater radiobiological burden,
higher costs (…) limit the use of these positron emission tomography methods as first-line investigations in patients with prostate
cancer: bone scintigraphy remains the mainstay for the detection of bone metastases in current clinical practice.”
Caldarella et al. (2013) Cancer Manag Res
Récidive biologique
Méta-analyse de Umbehr et al. 2013: Se 85%, Sp 88%
Umbehr et al. (2013) Eur Urol
Récidive biologique
21 études
Se: 38 -100%; Sp 33 -100%
Variabilité des résultats: taux de PSA, temps de doublement du PSA,
Gleason initial, machine TEP, TEP vs TEP-TDM…
PSA faible
Etudes
Heinisch, Mol Imaging 2006
Se
47%
PSA élevé
Etudes
Schmid, Radiology 2005
Se
100%
Cimitan, EJNMMI 2006
54%
Husarik, EJNMMI 2008
86%
Steinert, Nuklearmedizin 2009
31%
Steinert, Nuklearmedizin 2009
100%
Kwee, Ann Nucl Med, 2012
Pelosi, Radiol Med 2008
Umbehr et al. (2013) Eur Urol
8-29%
44%
Kwee, Ann Nucl Med, 2012
85-94%
Corrélation PSA et détection des récidives
Castellucci et al. (2009) J Nucl Med
Cimitan et al. (2006) Eur J Nucl Med Mol Imaging
Corrélation Gleason initial et détection
des récidives biologiques
Cimitan et al. (2006) Eur J Nucl Med Mol Imaging
Faux positifs
Peuvent fixer la FCH:
Cancers: CHC, poumon, côlon, cerveau, ORL, œsophage, sein, ovaire,
vessie…
Tumeurs bénignes: adénome colique, HNF
Thyroïdite
Inflammation et infection (gg médiastinaux, inguinaux…)
Récidive biologique
PHRC 2007, étude ICHOROPRO (JN TALBOT, Tenon):
Impact thérapeutique de la TEP-TDM FCH: 55%
de changement de prise en charge
Indications potentielles
Détection des foyers primitifs
Etudes
n
Référence
Se
Sp
26
PR
55%*
86%
36 (+5)
PR
66%**
81%
Yamaguchi, EJNM 2005
20
PR ou biopsies
100%*
-
Martonara, J. Urol 2006
43
Biopsies
83%***
-
Testa, Radiology 2007
Farsad, JNM 2005
PR: prostatectomie radicale, B: biopsies, * Foyer ** Sextant *** Nodule > 5mm
Limites:
Faibles effectifs et résultats souvent discordants
IRM > TEP choline (atteinte capsulaire, vésicules séminales)
Résolution spatiale
Pas de corrélation du SUVmax avec l’agressivité ou le volume tumoral
FP:
→ HBP: SUVmax ADK > HBP, mais recouvrements
→ Prostatite
 Pourrait être proposée devant une élévation persistante du PSA
 Avec biopsies non contributives (cancer à haut risque)
Evaluation thérapeutique
La scintigraphie osseuse a été proposée pour l’évaluation
des métastases osseuses sous hormonothérapie
Limite: Flare phenomenon
Peu d’étude pour la TEP FCH
L’application la plus probable serait dans le suivi thérapeutique des
cancers non hormono-dépendants
Perspectives
Perspectives
But: mise en évidence du tissu cancéreux par le marquage de
structures « spécifiques » et non par le marquage de son
métabolisme
Anticorps anti-PMSA (structure membranaire du tissu prostatique)
Capromab pentétide ( 111In): Prostacint®  TEMP
Ligands du PMSA marqués au 18F (DCFBC)ou 68Ga
Ligands des récepteurs de la testostérone (FDHT)
TEP-IRM?
< DCFBC >
Bibliographie
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Guide pour la rédaction de protocoles pour la tomographie par émission de positons (TEP) à la [18F]-Fluorocholine ([18F]-FCH) v1.0, Société Française de Médecine Nucléaire, 2012: E.
Gontier et al.; www.sfmn.org
Guide pour la rédaction de protocoles pour la tomographie par émission de positons (TEP) au [18F] fluorure de sodium ([18F]-Fna) v1.0, Société Française de Médecine Nucléaire, 2012: G.
Bonardel et al.; www.sfmn.org
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