23ème RALLYE DE LA VIENNE - 6 ET 7 MARS 2015

23ème RALLYE DE LA VIENNE 6 ET 7 MARS 2015
Formulaire de demande d’accréditation presse
Média :
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Personne à accréditer :
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N° de carte de presse obligatoire (ou licence FFSA) :
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Adresse complète :
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Tel. portable : ………………………………….
Adresse email : …………………………………………………………………@...…………………..
□ Presse écrite □ Radio □ TV □ Agence / Photo □Association/photos □ Autres
(entourer le média correspondant)
Je soussigné……………………………………………………………………………………………….,
décharge l’organisateur de toute responsabilité en cas d’accident ou d’incident m’arrivant sur le 23ème
Rallye de la Vienne du 6 au 7 mars 2015.
Je m’engage à respecter les consignes de sécurité implantées sur les épreuves chronométrées et les
injonctions des officiels en poste.
Aucune caution ne vous est demandée mais le port du gilet fluorescent reste obligatoire sur les spéciales.
Dans la mesure où l’accréditation est gratuite, merci de fournir à la demande de l’organisateur et
gratuitement également, les photos et images prises pendant le déroulement de l’épreuve.
FAIT à Châtellerault le …………………………………
Signature :
A renvoyer à Philippe CHAUVET : [email protected]
Email : [email protected]
Site internet : www.asapoitou.com