docautorisation - Périphérique Nord
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Plainte Transcription
autorisation - Périphérique Nord
autorisation de prélèvement automatique Document à renvoyer à la régie du périphérique nord : > par courrier : Communauté Urbaine de Lyon Régie du Périphérique Nord Chemin de la Belle Cordière - BP 177 69643 Caluire et Cuire Cedex > ou par courriel : [email protected] > ou par fax : 04 72 27 44 45 autorisation de prElevement J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier. Nom, prénom et adresse du débiteur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... Prière de renvoyer cet imprimé au créancier : Communauté Urbaine de Lyon Régie du Périphérique Nord Chemin de la Belle Cordière - BP 177 69643 Caluire et Cuire Cedex en y joignant obligatoirement un RIB. ..................................................................................................................... Numéro national d'émetteur : 220 906 Coordonnées de l'établissement teneur du compte à débiter : ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... Compte à débiter : CODE ÉTABLIS. CODE GUICHET N° DE COMPTE A DEBITER CLÉ R.I.B. Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :
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