D OCUMENT À RENVOYER À LA RÉGIE DU PÉRIPHÉRIQUE NORD

Ne pas jeter sur la voie publique.
DOCUMENT À RENVOYER À LA RÉGIE DU PÉRIPHÉRIQUE NORD
• mai 2015 •
La Métropole de Lyon
Régie du Périphérique Nord
Chemin de la Belle Cordière
CS 10167
69647 Caluire-et-Cuire Cedex
Tél. 04 72 27 44 44
Fax : 04 72 27 44 45
[email protected]
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le créancier
(la Métropole de Lyon - Régie du Périphérique Nord) à envoyer IDENTIFIANT CREANCIER SEPA
des instructions à votre banque pour débiter votre compte,
et votre banque à débiter votre compte conformément aux
instructions de la Métropole de Lyon - Régie du Périphérique Nord. Vous bénéficiez du droit d’être
remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec
elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit
de votre compte pour un prélèvement autorisé.
FR 47 ZZZ 220906
COORDONNÉES DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER
Nom :
Prénom :
Prière de renvoyer cet imprimé au créancier :
La Métropole de Lyon
Régie du Périphérique Nord
Chemin de la Belle Cordière - CS 10167
69647 Caluire-et-Cuire Cedex
en y joignant obligatoirement un RIB.
Fait à :
, le
/
/
SIGNATURE :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays :
DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER
Identification Internationale (IBAN) :
FR
Identification Internationale de la banque (BIC) :
TYPE DE PAIEMENT : Paiement récurrent
...........................................................................................................
VOTRE RÉFÉRENCE UNIQUE DE MANDAT (RUM)
Le mandat de prélèvement SEPA relatif à votre abonnement
télépéage est identifié par la Référence Unique de Mandat
(RUM). Cette référence composée de 20 chiffres figurera sur
vos factures télépéage.
Rappel : En signant ce mandat, j’autorise ma banque à effectuer
sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements
ordonnés par le créancier désigné (la Métropole de Lyon - Régie du
Périphérique Nord). En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai
en faire suspendre l’exécution par simple demande à ma banque.
Je réglerai le différend directement avec le créancier.