association wing chun cote d`azur - Nice

Fiche d’inscription en qualité de membre actif 2016-2017
ASSOCIATION WING CHUN COTE D’AZUR
21, rue d’Italie 06000 Nice
Directeur technique : Ridha LHIBA « Diplômé d’état
en arts martiaux chinois externes »
Tel : 06 87 29 25 28 www.wingchun.fr
1- ENTRAINEMENTS :
Collège Roland Garros
10bvd de Cimiez 06000 NICE
Horaires
PHOTO
Arts et Loisirs 06
16 avenue Notre Dame, 06000 Nice
Lundi
Jeudi / Samedi
De 19h30 à 21h
De 19h15 à 21h / De 9 :00 à 12 :00
2- TARIFS
Cotisation « voir les différentes offres »
(Cheque au nom de : LHIBA)
Affiliation +Licence +
t-shirt au tarif de 65€ (Cheque au nom de Ass. Wing
Chun Cote d’Azur)
Abonnement annuel spécial adultes 495€ frais d’affiliation inclus *
Abonnement annuel spécial étudiants 395€ frais d’affiliation inclus **
Abonnement Adultes
trimestriel 160€
Abonnement mensuel
Adultes/Etudiants 66€
Payement au début de
chaque trimestre
Frais d’affiliation 65€ le premier trimestre
Payement par mois
Pas de Frais d’affiliation, t-shirt en extra
* Le payement s’effectuera par deux chèques respectifs de 430€ de cotisation annuelle et de 65€ de frais d’affiliation voir les libellés
des chèques dans l’entête de la rubrique «Tarifs ».
** Le payement s’effectuera par deux chèques respectifs de 330€ (possibilité de payement différé par trois chèques pour les
étudiants uniquement) de cotisation annuelle et de 65€ de frais d’affiliation voir les libellés des chèques dans l’entête de la
rubrique «Tarifs ».
3- ETAT CIVIL « ADULTE » ou « MINEUR »:
Nom
Prénom
Adresse postale
Date de naissance
Lieu de naissance
Adresse électronique
Nationalité
Téléphones
4- AUTORISATION PARENTALE POUR MINEURS :
Je soussigné (nom) ____________(prénom)____________, date de naissance :_________
Nationalité_____________ Adresse_______________________________________________
Téléphones :___________________________Adresse électronique_____________________
Père ou Mère ou ___________et ayant l’autorité parentale sur le mineur ci-dessus :
A/ sollicite son inscription en qualité de membre actif de l’Association Wing Chun Côte d’Azur.
B/ l’autorise à participer aux entraînements ou activités (démonstrations etc.) de l’association.
Merci de préciser l’intituler de l’offre choisie :……………………………………………………………………………………
Prière de fournir deux photos et un certificat médical, daté de moins de trois mois, d’aptitude à la pratique des Arts Martiaux.
Date :
Signature :