docAutorisation Parentale
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Autorisation Parentale
DISTRICT DE L’ISERE DE FOOTBALL 2 Bis rue Pierre de Coubertin 38360 Sassenage 04 76 26 82 90 Fax : 04 76 27 04 62 [email protected] [email protected] Autorisation Parentale Je soussigné, Madame, Monsieur ........................................................................................ Autorise mon enfant ………………………………………………………………………… à participer au stage d’entrée dans l’arbitrage les 27, 28 et 29 octobre 2014 au T.S.F. à Voiron. Je dégage le District de l’Isère de toutes responsabilités concernant la perte ou le vol de biens personnels. J’autorise l’encadrement à prendre toutes dispositions nécessaires en cas de problèmes médicaux. De plus je m’engage à signaler à l’encadrement la prise d’un traitement éventuel. Fait à ............................................................. Le ................................................................. Signature :
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Fax : 04 76 27 04 62
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candidature a l`arbitrage de football
Licence n° : …………………………
En tant que : DIRIGEANT – EDUCATEUR - JOUEUR (1) Rayer la ou les mention(s) inutile(s)
Dans l’attente de votre réponse,
Je vous prie d’agréer, Monsieur le Président, l’expre...
