Synthèse HPV population masculine

Le Human Papilloma Virus dans la population masculine
(La problématique de la co-infection HPV-HIV)
ÉTAT DES LIEUX
(Résumé)
On nous a fait remarquer qu’il n’était pas envisageable de baser une quelconque requête sur base d’une
discrimination sexuelle.
C’est pourtant bien ce qui s’est passé lors de l’élaboration des vaccins Gardasil® et Cervarix®.
Par cet état des lieux nous démontrerons dès lors le bienfondé de la prise en charge de la population masculine
dans le cadre de la pandémie du Papillomavirus Humain, et ce surtout dans le cadre d’une co-infection avec le
HIV.
En 1971, soit ±11 ans après la naissance de la virologie et 4 ans après la mise en évidence du caractère virale des
condylomatoses par la découverte du papillomavirus, J. D. Oriel GB publie une étude sur les aspects
épidémiologiques et sexuellement transmis des condylomes acuminés (CA) chez les hommes homo/bi sexuel.
(Nommés ici HSH pour Hommes ayant des relations Sexuelles avec d’autres Hommes soit ± 46% de la population masculine.)
En 1989 J.-F. Contou FR qui confirme que la condylomatose anale est une infection virale sexuellement
transmissible souligne la quasi absence de symptômes : l’attention du patient n’est seulement attirée que par la
perception d’excroissances marginales.
Les récidives après traitement sont habituelles, survenant dans 40 à 70 % des cas, ce traitement détruisant
seulement une lésion induite par le virus, mais pas le virus lui-même qui peut rester à l'état latent dans les tissus
avoisinants. Il se manifeste ultérieurement par de nouvelles lésions.
On perçoit clairement dans son rapport la nécessité d’un dépistage précoce, ce qui implique des consultations
régulières chez un spécialiste. La chose la plus invraisemblable est que 23 ans après, à notre connaissance, seuls
deux centres aux États-Unis (San Francisco et New-York) et L’Australie soient passé à l’acte.
Le schéma suivant, toujours d’actualité, est posé :
condylomes [16 - 18] → dysplasies (I -II - III) → carcinome in situ → carcinome invasif.
C’est à cette époque que les différents génotypes du papillomavirus sont étudiés et que l’on comprend que les
condylomatoses sont induites par les HPVs 6, 11, 16 et 18 : ceux-ci sont des HPVs à potentiel oncogène.
On prend immédiatement conscience de la gravité de cette épidémie au sein des MST.
Nous devrons attendre octobre 1996 pour retrouver une évolution dans ce domaine, et c’est assez normal :
pour mémoire nous nous trouvions dans les années 80 en pleine crise HIV, tous les laboratoires
pharmaceutiques, tous les spécialistes virologue étant au taquet pour combattre cette pandémie.
C’est du reste dans la section « SIDA » de l’article rédigé par M-A. Bigard et H. Hudziak qu’on trouve mentionné
l’augmentation des risques d’une néoplasie anale en cas de co-infection par le HPV chez les HSH séropositifs.
Dès lors l’augmentation majeure des risques en cas de co-infection HPV-HIV chez les HSH est prise en
considération !
Vers 1998 (?) des laboratoires pharmaceutiques entament l’élaboration d’un vaccin préventif.
Mais, comme dans la population générale l’incidence du HPV est beaucoup plus significative chez la femme que
chez l’homme, c’est recherches seront exclusivement orientées vers le cancer du col de l’utérus dû au HPV !
Ignorer la co-infection HPV-HIV n’est que très modérément justifiable pour ne pas dire inexcusable !
Pendant cette période intermédiaire les sources les plus fiables tiennent systématiquement compte de
l’augmentation de la prévalence de l’infection HPV et de son incidence croissante (70% à 100% supérieur à la
normal) sur les cancers de l’anus chez les HSH dans le cadre d’une co-infection HPV-HIV.
La fréquence des infestations virales à HPV représente l’une des maladies sexuellement transmissible les plus
fréquentes dont la majorité reste occulte ou latente en raison de leur côté asymptomatique surtout en cas de
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lésions planes. Ces dernières ne peuvent être repérées que par un examen infraclinique, ce qui implique un
dépistage annuel régulier que tous recommande, surtout chez les sujets à risque.
L’étude d’Iradj Sobhani et al. FR prend en compte (pour la 1ère fois ?) l’influence de la charge virale HIV ainsi que le
taux de lymphocyte CD4 dans les comparaisons de récidives des dysplasies de haut grade (DHG) et de la
carcinogenèse. Parmi les conclusions de ce rapport nous trouvons :
- Que 75% des HSH HIV+ ont vu récidiver leurs condylomes.
- Qu’une charge virale plasmatique HIV indétectable permet de mieux contrôler les lésions et les dysplasies HPV.
En 2002 P. Coulom FR insiste sur le fait que la séropositivité HIV favorise les risques au HPV surtout en présence
d’un taux de CD4 trop bas, et il suggère, comme tous précédemment, l'idée de faire des dépistages systématiques
au moins dans la population à risque (HIV+).
Il est intéressant de voir souligné dans la publication de l’étude de F. Pigot et al. FR en décembre 2002 le fait que la
condylomatose anale n’est pas réservée au HSH, la contamination des hommes par les femmes étant en fait très
importante.
Joel M. Palefsky USA qui devient l’un des chefs de fille incontournable dans le domaine du HPV démontre que la
moitié des hommes séropositifs qui ne présentent pas de lésions développent une dysplasie anale et que plus de
la moitié des patients qui ont une dysplasie de bas grade progressent vers une dysplasie de haut grade dans les 2
ans. Ce risque de progression est corrélé au taux de CD4 et à l’infection par des génotypes oncogéniques.
En décembre 2003 L. Abramowitz FR nous fait par d’une étude comparative entre toxicomanes HIV+ et HSH-HIV+,
ayant tous un taux de CD4<500/mm3. Le résultat étonnant montre des similitudes entre les deux types de
population étudiée. Il aurait été sage d’inclure la population toxicomane HIV+ dans la population à haut risques
(HSH-HIV+), mais ça ne semble pas avoir été fait.
D’autres travaux sur l’évolution des dysplasies conduisent à des assertions telles :
- La contamination de l'homme par la femme est très importante avec apparition du virus aussi bien au niveau
génital qu'anal chez l'homme. «... il semble que ce ne soit pas exclusivement les homosexuels qui soient
porteurs d’HPV anal puisque Piketty et al. rapportent un taux d’infection de 46 % chez des hétérosexuels
masculins séropositifs déclarant ne pas avoir de rapports anaux. ...»
-Un faible taux de lymphocytes CD4 augmente significativement le risque d’infection HPV.
-Le niveau et l’ancienneté de l’immunodépression peut jouer un rôle dans les récidives et l’évolution plus
fréquente vers un cancer.
-Le pronostic du cancer de l’anus est d’autant meilleur qu’il est traité précocement avant l’apparition de
métastases ganglionnaires.
La vaccination de la population masculine est déjà soulevée en 2005.
Nous voilà arrivé à une période clef, l’apparition des vaccins.
Le 1er vaccin, le Gardasil® :
Le 20 septembre 2006, le Gardasil® est approuvé par la Commission Européenne
L'efficacité protectrice n'a pas été évaluée chez les sujets de sexe masculin.
Presque un an après, le Cervarix® :
Le 20 septembre 2007 le Cervarix® est approuvé par la Commission Européenne.
Chez les sujets de sexe masculin, l'efficacité vaccinale n'a pas été évaluée.
Dans les deux cas l’étude n’a inclus seulement que des femmes. La population HSH, et plus spécifiquement les
séropositifs d’entre eux, perdent de ce fait les bénéfices de ces vaccins !
Durant l’année qui sépare l’arrivée des vaccins, le Conseil supérieur de la santé publique en Belgique nous fait
part qu’en l’absence de données sur l’efficacité clinique du Gardasil® et du Cervarix® chez les hommes, quel que
soit leur âge, ils ne se prononcent actuellement pas au sujet de la vaccination des garçons et/ou des hommes.
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Ceci nous étonne quand on sait que, parmi les références sur lesquelles ils s’appuient, au moins une est la même
que celle qui a permis à l’Agence de la Santé Publique du Canada en janvier 2012 d’étendre la vaccination aux
sujets de sexe masculin y compris chez les HSH. (rapport du Dr Joel Palefsky)
C’est pour cette raison, et au vu de tout ce que nous savons sur le sujet à ce jour, que nous devons revendiquer le
remboursement des vaccins prescrits aux jeunes hommes dans le cadre d’une co-infection HPV-HIV en Belgique
et ce sans procrastination ! Ceci peut être réalisé à titre compassionnel.
Période post-apparition des vaccins :
Les traitements antirétroviraux, devenu particulièrement efficace dans l’absolu et réduisant de façon significative
la contagiosité sexuelle, banalise cette infection HIV devenue une infection « comme les autres ».
Il en découle un relâchement de la prévention et fatalement une ignorance des dangers d’une co-infection avec
le HPV, ce dernier étant quasi asymptomatique.
Dès lors, trop souvent, ce n’est que très/trop tardivement que l’infection au HPV est diagnostiquée et ce
généralement alors que des dysplasies sont déjà présente.
Nous nous étonnons que les organisations responsables de la prévention SIDA s’intéressent si peux au problème !
Les deux infections semblent pourtant bien intimement liées : les co-infections HPV-HIV sont des plus
problématiques. La prévention HPV devrait faire partie intégrant de la prévention SIDA !
Quelques faits nouveaux :
- Les thérapies antirétrovirales hautement actives ont fait chuter la mortalité consécutive au HIV sans pour
autant avoir de répercussion favorable sur les infections HPV.
- Non seulement l’infection au HIV augmentent les risques d’encourir une infection au HPV, mais à l’inverse,
une infection au HPV renforce la prédisposition à une infection HIV.
- L’analogie entre le cancer du col de l’utérus et le cancer anal chez l’homme est désormais clairement établie.
- Le Gardasil®, a été à plusieurs reprises étudié dans la population masculine y compris les HSH et
les résultats montrent clairement l’efficacité du vaccin dans ce cadre. Raison pour laquelle les USA, le Canada
et l’Australie ont donné leur accord pour inclure les jeunes garçons dans le programme de vaccination.
Nous apprenons dans le cadre de la co-infection que les cancers sont devenus la principale cause des décès :
les patients meurent avec le VIH des causes somme toute habituelles de la population générale, mais ces décès
surviennent précocement et ce surtout en cas de co-infection HPV-HIV.
En 2006 deux tiers des cancers diagnostiqués chez les HIV+ sont des cancers non classant sida : Le cancer anal est
un cancer non classant ! Nous est rapporté que dans les décès dû à un cancer chez les HIV+, 58% étaient
consécutif à un cancer non classant sida. Et quand on sait que 64% de ceux-ci sont des cancers du canal anal
chez les HSH, ont comprend très vite la gravité de la situation. Plus que jamais, nous insistons, il nous semble
indispensable de proposer la vaccination HPV aux jeunes garçons dont on ne peut raisonnablement pas présumé
l’orientation sexuelle qu’ils aurons dans leur vie d’adolescent et/ou d’adulte tout en sachant que la bisexualité
masculine est un comportement bien plus fréquent qu’il n’y parait.
À partie de 2008 différentes associations de plus en plus excédées par l’immobilisme général réitèrent
inlassablement le même cri d’alarme. Le dernier en date et le plus percutant d’entre eux est celui clamé par le
BASHH (British Association of Sexual Health and HIV) à Londres en juin de cette année.
Que dire ...? Sinon qu’il n’y a pas qu’en Grande-Bretagne que la santé des HSH est négligée.
Voilà pourquoi nous saluons avec le plus grand respect et la plus grande admiration le comportement
exemplaire de l’Australie qui a, depuis le départ, organisé le dépistage général gratuit du HPV dans la
population féminine et qui à ce jour étend cette action à toute la population.
Soulignons que la vaccination est gratuite pour tous les écoliers masculins âgés de 12 à 13 ans !
Puisse tous les gouvernements prendre exemple sur ce pays remarquable dans ces prises de positions
pour lutter contre la pandémie du HPV.
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Il nous semble utile de clarifier ce qui suit :
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Le papillome est une lésion hypertrophique des papilles de la peau : les papillomes les plus fréquents sont
les verrues. Un papillome peut être d’origine virale (virus HPVs).
Les verrues sont des tumeurs bénignes de la peau.
Une tumeur est une prolifération exagérée des cellules aboutissant à une surproduction tissulaire qui
persiste et a tendance à s’accroître.
Nous avons deux espèces de tumeurs :
1° La tumeur bénigne qui se développe sur place et est limitée par une capsule.
Elle n’envahit pas les tissus voisins, mais elle les refoulent et ne récidive pas après ablation.
2° La tumeur maligne (aussi appelées « cancer ») :
Elle n’est pas ou mal limitée et envahit les tissus voisins.
Elle donne des métastases et récidive après ablation (l’ablation = exérèse en terme médical).
Un condylome (gr. Kondulôma, renflement) est une petite tumeur cutanée siégeant au niveau de l’anus
ou des organes génitaux. Cette tumeur peut être bénigne ou maligne.
Un condylome peut être d’origine virale (virus HPVs).
Nous avons deux formes de ces condylomes :
1° Les condylomes acuminés (muni d’une pointe localisée) (CA).
2° Les condylomes plans.
Certains spécialistes avance que seuls les condylomes plans sont à prendre en compte, le CA étant toujours bénins.
Et du diable si l’on parvient enfin à avoir un consensus ce niveau !!!
(Satie, pour trancher, leur aurait sans doute donné une forme de poire.)
Mais ces détails, finalement, importent peu pour la bonne compréhension de ce qui suit.
le Virus du Papillome Humain VPH (ou Human Papilloma Virus, HPV, en anglais), est un virus possédant un
très grand nombre « variantes » ou génotypes différent :
Seuls une partie d’entre eux conduisent à des tumeurs malignes. On parle donc HPVs !
Parmi ceux-ci, les HPVs de génotype 6, 11, 16 et 18 sont, à l’heure actuelle, couvert par deux vaccins.
Donc seuls les condylomes d’origine HPV de ces génotypes évoluent vers un carcinome.
Ils évoluent en dysplasies (dysplasie : trouble du développement somatique entraînant des difformités)
(soma : ensemble des cellules qui constituent la masse du corps). La dysplasie est l’évolution précancéreuse du
condylome. On les classifie en trois grades, le 3ième étant celui qui induit le carcinome.
Le suffixe -atose
atose désigne la présence de tumeurs multiples ou diffuses (papillomatose
atose – condylomatose
atose)
(pour info : Les papillomavirus sont des virus icosaédriques qui ont une capside formée de 72 capsomères.)
HSH (Hommes ayant des relations Sexuelle avec d’autres Hommes) désigne, en abrégé dans le texte, la
population homo/bisexuelle masculine, soit une population masculine nettement significative.
Un dernier point :
Un cancer classant sida est un cancer opportuniste** qui fait passer du stade séropositif au stade sida déclaré.
Exemple : Le cancer invasif du col de l'utérus du au HPV.
*opportuniste : qui ne se déclare qu’en cas de HIV+.
+.
Un cancer non classant sida est un cancer qui peux ce déclarer chez tous mais qui se révèle plus agressif dans le
cadre de la séropositivité HIV, sans toutefois faire passer au stade sida déclaré.
Ce qui est le cas dans le cadre de l’évolution oncogénique du HPV pour les cancers du canal anal (et de la vulve).
D’où l’intérêt d’avoir :
- Une charge virale plasmatique indétectable (essentiellement pour les cancers classant).
- Un taux de CD4 500 ≥ mm3 dans les deux cas.
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