Expat`Plus - American Express

ASSURANCE
VOYAGES
DEMANDE DE SOUSCRIPTION
Expat’Plus
La protection des expatriés
A retourner sous enveloppe affranchie à AXA Assistance, Service American Express – 6 rue André Gide
92320 Châtillon.
Oui, je souhaite bénéficier du contrat « Expat’Plus » qui garantit assistances et assurances « à la carte » pour
les expatriés individuels ou en famille.
Offre réservée aux Titulaires de carte émise en France et en cours de validité, et à leur conjoint, leurs
enfants jusqu'à 25 ans (si fiscalement à charge) résidant à l'étranger ou dans les DOM-TOM pour un
séjour de plus de 90 jours consécutifs.
Vous :
Mon numéro de Carte American Express :
3749 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx x
Nom : xxxxxxxx
xxxxxxx
Prénom : xxxxxxxxxxx
xx
Date de naissance : xxxx / xxxx / xxx
Adresse : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
(jj/mm/aa)
xxxxxxxxxxxxxx
Code Postal : xxxx xxxxxxxxxxxxx
Ville : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
E-mail : xxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx @ xx
xxxx
Si vous fournissez votre adresse électronique à AXA Assistance France Assurance, nous pourrons ainsi vous envoyer des offres
personnalisées par e-mail, vous informant sur nos produits et services ou sur toute nouveauté. Vous pouvez à tout moment nous
demander de ne plus recevoir de communications par e-mail, sur simple courrier de votre part auprès de AXA Assistance France
Assurance. (adresse : Le Colisée – 6 rue André Gide – 92320 Châtillon)
Téléphone Personnel : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Téléphone Professionnel : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Date d’effet du contrat : xxx x / xx xx / xxx
xx
(jj/mm/aa)
Votre conjoint(e) (si assuré(e)) :
Nom : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxx xxx
Prénom : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxx xx
Date de naissance : xxxx / xxxx / xxx
(jj/mm/aa)
Vos enfants (si assurés) :
1er enfant :
Nom : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxx
Prénom : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxx
Date de naissance : xxxx / xxxx / xxx
(jj/mm/aa)
2ème enfant :
Nom : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxx
Prénom : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Date de naissance : xxxx / xxxx / xxx
x
(jj/mm/aa)
3ème enfant :
Nom : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
½
xxxxxxxx
Expat Plus
28/11/2008
Prénom : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Date de naissance : xxxx / xxxx / xxx
½
xxxxxxx
(jj/mm/aa)
Expat Plus
28/11/2008
Tableau des cotisations Expat’Plus :
Merci de cocher la case correspondant à l’option de votre choix
_CAMPAGNE_VENDEUR_
Contrat de 6 mois
renouvelable
Zones 2 et 3
Vous
60,00
Assistance
Assistance et Assurances
Assistance véhicule
Contrat de 12 mois
renouvelable
Assistance et Assurances
Assistance véhicule
€
140,00
Vous
220,00
€
380,00
€
345,00
€
655,00
€
135,00
€
310,00
€
€
+ 20,00
€
-
Zones 2 et 3
Vous
Zones 4 et 5
Vous et votre famille
€
Vous et votre famille
€
+ 20,00
105,00
Assistance
Zones 4 et 5
Vous et votre famille
240,00
Vous
Vous et votre famille
€
385,00
€
660,00
€
600,00
€
1 140,00
€
235,00
€
540,00
€
+ 30,00
€
+ 30,00
€
-
-
Zone 1 : France, Principautés d’Andorre et de Monaco
Zone 2 : Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Espagne, Finlande, Grèce, Italie, Irlande, Liechtenstein, Luxembourg, , Norvège, Pays-Bas,
Portugal, Royaume-Uni, Suède, Suisse
Zone 3 : Albanie, Bulgarie, Bosnie-Herzégovine, Chypre, Croatie, Estonie, F.Y.R.O.M. (Macédoine), Hongrie, Islande, Israël, Lettonie, Malte,
Maroc, Moldavie, République Islamique d’Iran, République Tchèque Pologne, République Slovaque, Roumanie, Slovénie, Tunisie, Ukraine,
Yougoslavie (Serbie et Monténégro)
Zone 4 : Arabie Saoudite, Emirats Arabes Unis, Irak, Jordanie, Koweït, Oman, Qatar, Syrie, Yémen
Zone 5 : Monde entier
Pour toute information complémentaire, contactez nos Conseillers Clientèle Assurances au 01 47 77 74 64
du lundi au vendredi, de 9h00 à 19h00, et le samedi de 9h00 à 17h00 ou consultez notre site :
www.americanexpress.fr/assurances.
Je choisis l'option paiement mensuel, ma cotisation sera alors divisée en 6 pour le contrat de 6 mois ou en
12 pour le contrat d'un an.
Je donne l'autorisation à AXA Assistance France Assurances de débiter mon compte-Carte
American Express du montant des cotisations. Je dispose d'un délai de réflexion de 14 jours pour
étudier les dispositions de mon contrat (tableau des garanties, Conditions Particulières et Conditions
Générales) à réception de celui-ci. Durant ce délai, je pourrai renoncer à mon adhésion et être
intégralement remboursé(e) des sommes éventuellement versées. Je reconnais avoir pris connaissance
des Conditions Générales et déclare les accepter expressément.
Date et signature du conjoint (si assuré(e))
Date et signature du Titulaire
Ces informations sont nécessaires au traitement de votre demande et à la gestion de nos relations commerciales, elles ne
sont destinées qu'à American Express Carte-France, AXA Assistance France Assurances, leurs mandataires, réassureurs,
prestataires et organismes professionnels concernés. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification ou opposition sur
demande auprès de AXA Assistance France Assurances.
American Express Carte-France, société de courtage d'assurances, sélectionne des assureurs et présente des produits
d'assurance optionnels. En tant que courtier, elle perçoit des commissions qui peuvent varier selon le produit ou l'assureur.
Par ailleurs, une société du groupe American Express peut parfois intervenir en qualité d'assureur ou de réassureur et
percevoir une rémunération à ce titre. Les accords passés avec certains assureurs, y compris les accords de réassurance,
sont susceptibles d'influencer le choix des produits que nous sélectionnons. Vous êtes libre de choisir ou non les produits
proposés par American Express Carte-France pour couvrir vos besoins en assurance.
AXA Assistance France Assurances – Entreprise régie par le Code des Assurances 6 rue André Gide _ 92321 Châtillon
Cedex – Tél : 01 55 92 40 00 – Fax : 01 55 92 40 59 – www.axa-assistance.fr – E-mail : [email protected] S.A au capital de 7 275 660 € - 451 392 724 RCS Nanterre – SIRET 451 392 724 00014 N° TVA
intracommunautaire FR 81 451 392 724
American Express Carte-France
www.americanexpress.fr/assurances
Société de Courtage d'Assurances - Siège Social : 4 rue Louis Blériot, 92561 Rueil-Malmaison Cedex –
Société Anonyme au capital de 77.873.000 € R.C.S. Nanterre 313 536 898
½
Expat Plus
28/11/2008
Garantie Financière et Assurance de Responsabilité Civile Professionnelle conformes aux Articles L512-6 et L512-7 du Code des Assurances.
N° d’immatriculation ORIAS : 07 023 512
½
Expat Plus
28/11/2008