ville de - Les Pennes Mirabeau

CONVENTION SANTE
PRINCIPALES CARACTERISTIQUES
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LA CONVENTION DE PARTICIPATION EN SANTE
Préalablement à la présentation des caractéristiques de la Convention Santé, le CDG13
souhaite mettre en évidence sa démarche et les éléments clefs de cette convention.
Mandaté par les collectivités, il a souhaité garantir à celles-ci le meilleur contrat possible
pour ses agents. En effet, contrairement à la labellisation, la convention de participation
peut ajouter des critères qui sont essentiels pour s’assurer que les agents aient de bonnes
couvertures.
Comme pour la labellisation, cette convention respecte l’ensemble des critères énoncés par
la loi, et notamment les critères de solidarité intergénérationnelle et familiale.
Les grandes lignes de la convention de participation en Complémentaire santé :
 Une grille de garanties très souple et adaptable :
 3 options: Sécurité (base), Tranquillité (améliorée), Sérénité (étendue)
Au choix de l’agent, qui peut changer de formule en fonction de l’évolution
de sa situation.
 Une grille solidaire :
 3 catégories : isolé, monoparental, famille
 3 tranches d’âges : - de 32 ans, 32-49 ans, 50 ans et plus + les retraités
Les « + » de la convention de participation du CDG13 :
Pour aller plus loin que la labellisation, et permettre aux collectivités de jouer un vrai rôle
d’accompagnement social à l’emploi de ses agents, le CDG13 a également mis l’accent sur
les points suivants :
- S’assurer des meilleurs tarifs, tout en étant vigilant sur la maîtrise financière du
dispositif pour qu’il s’inscrive dans la pérennité.
- Augmenter les garanties qu’il avait déjà proposées lors de la mise en concurrence
« sans participation », tout en maîtrisant les coûts, en proposant des plafonnements
ou des bonus (voir explications dans la grille tarifaire).
- Proposer des garanties innovantes : médicaments prescrits non remboursés (mais
aussi vitamines, homéopathie...), médecines douces, y compris psychothérapie,
prothèses (y compris onlays et inlays, etc.), prothèses auditives (y compris frais
d’entretien et de fonctionnement, type piles…), transports, y compris taxi agréé…
- Des éléments de garanties essentiels mais souvent limités dans le temps ou non
compris dans les contrats habituels : hospitalisation illimitée, y compris psychiatrie
et réadaptation, contraceptif prescrit non remboursé (pas uniquement les
contraceptifs oraux), prise en charge des petites chirurgies et petits actes
techniques, y compris en cabinet médical, chirurgie réfractive, sevrage tabagique,
diététicien.
- Proposer des remboursements supplémentaires, y compris pour la garantie de
base : vignettes orange, médecine douce, contraceptif...
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CONTENU DU CAHIER DES CHARGES DU CDG13
ER
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ET DE L’ENGAGEMENT DU PRESTATAIRE 1 AU CLASSEMENT .
Risque couvert : Complémentaire Santé
Durée : 6 ans, prorogeable un an.
Résiliation : la durée de la convention est de 6 ans, cependant, conformément au décret du
8 novembre 2011, et notamment aux articles 18 et 19, celle-ci pourrait être résiliée dans la
mesure où l’opérateur ne respecterait pas ses engagements.
Bénéficiaires :
Tout agent de la collectivité, y compris les contractuels.
Tarification :
Les primes mensuelles sont exprimées en €uros et selon la catégorie des bénéficiaires :
- Un tarif isolé (personne seule)
- Un tarif famille monoparentale : on entend par famille monoparentale, un
adulte et 2 personnes à charge maximum
- Un tarif famille : couple, couple avec un ou plusieurs enfants, adulte avec 3
personnes à charge et plus…
La tarification est proposée en fonction des tranches d'âges suivantes :
- assurés de moins de 32 ans au 1er janvier
- assurés de plus de 32 ans et moins de 50 ans au 1er janvier
- assurés de plus de 50 ans au 1er janvier
- assurés retraités
La cotisation en euros pour 2013 est une cotisation ferme, l’augmentation du PMSS 2013
ayant été anticipée par le prestataire.
Une baisse des cotisations est prévue sur la totalité des assurés : de 3 % à partir de 2 000
assurés et 0,5 % par tranche de 2 000 assurés supplémentaires.
Garanties (voir le détail en fin de document) :
Trois formules de garanties sont proposées au choix des agents :
- Sécurité (Formule de base)
- Tranquillité (améliorée)
1
Le meilleur candidat, au regard des critères présentés, est la Mutuelle des Municipaux de Marseille. La
procédure et les conclusions du rapport d’analyse ont déjà été étudiées en Conseil d’administration le 12 juillet
2012 qui les a validées, mais doivent être présentées en CTP le 31 août prochain pour avis, et le 6 septembre
pour validation finale.
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- Sérénité (étendue)
Prestations :
Sur ce type de contrat, pour lequel la gestion des sinistres doit être précise et rapide, les
prestations proposées sont déterminantes quant au choix des assureurs et à la pérennité du
contrat.
Le prestataire choisit assure donc :
- Un tiers payant (étendu)
- La production de statistiques sinistres détaillées et régulières
- Un logiciel d’échange de données informatiques
- Un délai de règlement des prestations de 4 jours
- La télétransmission à la CPAM
- Un numéro Vert
- L’information auprès des agents : plaquette d’information, réunions, etc.
- La liberté du choix des prestataires de santé, dans le respect du parcours de
santé.
Un contrat dit responsable, au sens de la Sécurité sociale.
Solidarité :
Le coefficient de solidarité est inférieur à 3.
Maîtrise financière2 et modalités de gestion :
Dans la mesure où il s’agit d’une convention de 6 ans, le CDG13 a porté une attention toute
particulière à ces éléments.
L’analyse a notamment porté sur le compte provisionnel, la provision pour égalisation, les
prévisions d’adhésions, les calculs sur les transferts intergénérationnels, la production de
statistiques, etc.
Sans rentrer dans des détails trop techniques, le prestataire actuel propose :
- Le compte prévisionnel,
- La stabilité du tarif (hors augmentation du PMSS pour 2014 et 2015, et
augmentation réglementaire)
- A partir de la 4ème année du contrat, fixation des cotisations en fonction du
rapport prestations/cotisations, dans la limite d’un plafonnement.
- Pour faire face aux fluctuations de la sinistralité, une provision d’égalisation
sera constituée avec une dotation annuelle de 75% du bénéfice technique.
- Un référent unique,
- Une clause de lissage des effets de seuil,
- Des adhésions possibles au-delà de 6 mois, pour les actifs et pour les retraités
2
Le non-respect de ces engagements pourra entraîner la résiliation de la convention par la collectivité avec un préavis de
résiliation de 6 mois. Pendant la durée de ce préavis, les conditions de la convention s'appliqueront.
4
Prestations annexes :
Les services annexes sont notamment destinés à assurer une couverture effective des plus
âgés et des plus exposés aux risques. Les services proposés sont :
- La garantie assistance
- Le suivi des comptes en ligne (internet)
- Des Secours Santé gracieux d’urgence (500€/an)
- L’exonération temporaire exceptionnelle de cotisations
- Un réseau de partenaires agréés
- Une assurance des prêts
- Le rachat de créances
- La caution pour location d’appartement
- La caution des prêts immobiliers
- D’autres services annexes tels que les aide aux obsèques, aide aux orphelins,
handicap, aides exceptionnelles…
Mobilité :
Aucune majoration n’est prévue en cas de mobilité dans une autre collectivité.
Un délai de 3 mois pour demander le maintien des garanties pour un agent ne remplissant
plus les conditions d'accès aux régimes frais de santé (mobilité, fin de contrat).
Dans ces deux cas, le montant de la cotisation est alors intégralement à la charge de l’agent.
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TABLEAU DES GARANTIES
Garantie
Sécurité
Garantie
Tranquillité
Garantie
Sérénité
Consultation - visite de généralistes ou spécialistes (secteurs
conventionnés ou non)
100 %
130 %
150 %
Auxiliaires médicaux : masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers,
orthophonistes, pédicures-podologues, orthoptiste, sagesfemmes, etc…
100 %
100 %
120 %
Pharmacie (vignettes blanches et bleues)
100 %
100 %
120 %
15% (vignettes
orange)
60€ / An
150 € / An
Laboratoire : analyses et biologie
100 %
100 %
100 %
Radiologie
100 %
100 %
100 %
Ambulances véhicules sanitaires légers (y compris transports
assis personnalisés, type taxi agréé)
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
150 %
150 %++
200 %
Frais réels
Néant
Néant
Frais réels
70 €
30 € (12 jours
maxi)
Néant
Frais réels
100 €
50 € (15 jours
maxi)
250 €
Illimité
Illimité
Illimité
100 %
100 %
100 %
100 % + 100 €(2)
100 % + 140 €(2)
100 % + 180 €(2)
100 % + 300 €(2)
100 % + 350 €(2)
100 % + 400 €(2)
Néant
100 €
150 €
Néant
180 €
400 €
100 %
100 %
Néant
100 %
Néant
1000 € / An /
Bénéficiaires
150 %
200 %
500 €
160 %
160 %
1200 € / An /
Bénéficiaires
220 %
320 %
1 000 €
280%
280%
1500 € / An /
Bénéficiaires
SOINS MEDICAUX ET PARA-MEDICAUX
Pharmacie (Médicaments non remboursés, vitamines,
homéopathie, vignettes Oranges…)
HOSPITALISATION (y compris maternité)
Frais de séjour
Soins et, honoraires,
actes de chirurgie, obstétrique et anesthésie
(avec hospitalisation ou hors hospitalisation)
Forfait journalier hospitalier
Chambre particulière / par jour (y compris location TV)
Forfait accompagnant enfant de moins de 16 ans / jour
Prime de naissance/ adoption
Nombre de jours d’hospitalisation
(chirurgie, maternité, hospitalisations médicale, psychiatrique et
soins de suite et de réadaptation)
Néant
OPTIQUE
Verre simples, monture, lentilles (1)
Verres moyens, monture, lentilles (1)
Verre complexes, monture, lentilles (1)
Lentilles refusées par le régime obligatoire
(1)
Maximum 1 paire par année civile sauf justificatif
médical (pas de limitation)
(2)
Bonus: forfait majoré de 40 % en cas de non
utilisation pendant 1 an, et de 90 % en cas de non utilisation
pendant 2 ans consécutifs
Chirurgie réfractive (forfait annuel par œil)
DENTAIRE
Soins
Prothèses, inlays, onlays, couronne, pilier de bridge, bridge…
Implantologie (forfait annuel)
Orthodontie jusqu’à 16 ans
Orthodontie plus de 16 ans
Plafond des garanties (hors implantologie)
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APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MEDICAUX
Fauteuil roulant, orthopédie, autre appareillage …
Prothèses auditives (forfait annuel par oreille), y compris frais d’entretien et
de fonctionnement (piles…)
TRANSPORT
MEDECINE DOUCE ou médecine alternative :
ostéopathes, chiropracteurs, homéopathie, ergothérapeute, acupuncteur,
étiopathie (forfait annuel) + Psychothérapie (y compris secteur libre)
CURES THERMALES – SOINS
Traitement, hébergement, transport
CONTRACEPTIF Prescrit non remboursé (annuel / bénéficiaire)
100 %
260 %
300 %
100 %
700 €
1 000 €
100 %
50 % FR
(limité à 30
€ par an)
100 %
70 % FR
(limité a 70€
/An)
100 %
90% FR
(limité à
230 €/An)
100%
100 % + 135 €
100 % +
150 €
30 € / an
40 € / an
50 € / an
Ostéodensitométrie prise en charge par la SS
100 %
Ostéodensitométrie non prise en charge par la SS
Néant
Frais réels
Néant
Frais réels
100 %
50 € / an à
partir de 45
ans
Frais réels
Néant
Frais réels
100 %
100 € / an
à partir de
45 ans
Frais réels
60€
Frais réels
40 €
50 €
60 €
Néant
60 €
100 €
Néant
250 € / an
250 € / an
Néant
250 € / an
250 € / an
Néant
500 €
500 €
PREVENTION
Vaccin anti grippal
Vaccins non remboursés
Vaccin anti grippal
Produits pharmaceutiques de sevrage tabagique/substitut nicotinique : sur
prescription médicale (forfait annuel)
Consultation d'un diététicien (forfait annuel)
ASSISTANCE SANTE SERVICES
Forfait aide ménagère si hospitalisation
Forfait aide ménagère si chimiothérapie ou radiothérapie (cumulable avec le
forfait précédent)
Allocations obsèques
 La rubrique soins et honoraires, avec ou sans hospitalisation, inclut les actes de
petites chirurgie, d’exploration, actes médicaux et techniques.
 Des prestations plus élevées mais encadrées, pour un contrat pérenne :
 Plafonnement des soins dentaires, hors implantologie, à
1500€/bénéficiaire/an (variable en fonction de la garantie choisie)
 Lunettes : 1 paire/an, sauf justificatif médical, forfait de 300€ mais avec
majoration si non utilisé (40% puis 90%) : par exemple un bénéficiaire en
Sérénité, qui n’utilise par son forfait lunette en 2013, pourra avoir un
remboursement de 300 € + 120€, soit 420 €, l’année suivante.
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Tarification proposée
La présente convention doit être présentée en CTP le 31 août prochain pour avis, avant
validation officielle lors du Conseil d’administration du CDG13 le 6 septembre.
Les tarifs présentés, sont ceux du meilleur candidat, retenu au regard des critères de
sélection.
La cotisation en euros pour 2013 est une cotisation ferme (l’augmentation du PMSS 2013
ayant été anticipée dans la proposition tarifaire).
Garantie de sécurité
Assuré de 32 ans
Assuré de 50 ans
Assuré +
de 50 ans
Assuré en
retraite
Isolé
Famille
mono
parentale
Famille
16,05 €
24,08 €
24,08 €
Garantie Tranquillité
Garantie Sérénité
Famille
mono
parentale
Famille
Isolé
Famille
mono
parentale
Famille
32,10 € 33,05 €
49,58 €
66,10 €
42,48 €
63,72 €
84,96 €
36,12 €
48,15 € 49,58 €
74,37 €
99,16 €
63,72 €
95,58 €
127,44 €
32,10 €
48,16 €
64,20 € 66,10 €
99,16 €
132,20 €
84,96 €
127,44 €
169,90 €
38,52 €
57,79 €
77,04 € 79,32 € 118,99 €
158,64 €
101,95 €
152,92 €
203,90 €
Isolé
En matière d’allocations obsèques, la Mutuelle des municipaux de Marseille, candidat classé
ère
en 1 position, propose un montant de 1 000 €, quelle que soit la garantie choisie.
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