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allergies et douleurs inexpliquees sur protheses
Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG ALLERGIES ET DOULEURS INEXPLIQUEES SUR PROTHESES Pr. P. Mertl, Dr. Th. Germonville P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Deux cas d’allergie après PTH à COUPLE MOM P. Mertl P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Cas n°1 • Patiente de 60ans • Coxarthrose gauche • Aucun antécédent • Aucune allergie connue P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG INDICATION: PTH – Tête et Cotyle Durom™ Métal / métal grand diamètre Cr-Co forgé En press-fit – Tige Muller Auto-bloquante Cimentée – Suites simples, sortie à J8 – Contrôle à J45: RAS P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG à 7 mois de recul La patiente consulte à nouveau: • Douleurs chroniques, inguinales et rétrotrochantériennes • PM illimité • Hop test négatif • Pas de signe de tendinite du psoas • Palpation d’une collection rétro-trochantérienne • Erythème en regard de la zone opératoire • Pas de fièvre P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG RADIOGRAPHIE STANDARD Sans particularités P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG EXAMENS COMPLEMENTAIRES Biologie • Bilan inflammatoire VS = 25 mm H1 CRP = 13 GB = 8100 (73% de PN) • Dosages sanguins : – Chrome: 12 nmol/l – Cobalt: 36 nmol/l P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG EXAMENS COMPLEMENTAIRES • Scanner de hanche: collections liquidiennes Muscle psoas (4 cm) Muscles fessiers, en arrière du grand trochanter (6,5 cm) P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG EXAMENS COMPLEMENTAIRES PONCTION ARTICULAIRE Liquide puriforme • à l’examen direct – Leucocytes à 30 / mm3 – Cellules en voie de lyse • Examen cyto-bactériologique:Pas de germe • Cultures négatives • Radio-transparent P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG CHOIX THERAPEUTIQUE • Explantation / Réimplantation en 2 temps • Implants non descellés, • • • • Pas de métallose Volet fémoral, Extraction du ciment Antibiothérapie probabiliste (vanco + genta) P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG MAIS…… • 5 prélèvements bactériologiques restent stériles • 1 prélèvement anatomopathologique : – Aucune réaction macrophagique – Pas de particule métallique – Infiltrat lymphocytaire périvasculaire Willert, Osteology, P. Mertl CHU Amiens 2000 Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG HYPOTHESE ALLERGIQUE Evolution • Sans antibiotique (arrêté à J15) : – CRP à 11 – GB à 8100 • Cicatrice opératoire propre Tests épicutanés REACTION POSITIVE AU COBALT P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG DIAGNOSTIC FINAL Hypersensibilité au Cobalt TRAITEMENT • Après ponction articulaire itérative négative (aérobie, anaérobie, culture prolongée) • Réimplantation après consolidation du volet fémoral: couple céramique, cupule et pivot titane non cimenté: excellent résultat II aire P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Cas n° 2 • • • • • • Patiente de 48 ans PTH / Coxarthrose Suites simples Contrôle J 45: RAS Rx satisfaisantes Recul 9 mois: – Douleurs +++ Pr. P. Mertl, CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Cas n° 2 • Rx: ostéolyse!!! • Bilan inflammatoire: – Pas d’anomalie • Scanner: pas d’épanchement • Ponction articulaire – Négative • Taux sériques: – Cr: 17 nmol/l Co: 24 nmol/l Interrogatoire: ATCD manif. cutanées / métal Tests épicutanés: explosifs au nickel P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG 3 cas d’allergie après PTG Th. Germonville P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Expérience Janvier 2006 – Aout 2008 9 cas (dont un bilatéral) Type de prothèse : - 1 Evolis - 1 Scorpio - 2 Nex Gen - 4 Tri CCC (???) - 1 Alpina P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Examen clinique Douleur de type « inflammatoire » Pas d’augmentation mécanique de la douleur (sauf si descellement …) Genou sec et stable, parfois « chaud » Pas de limitation de la mobilité +++ Parfois éruptions cutanées « sèches » le long de la crête tibiale (cicatrice : ras) P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Bilan P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Cas n° 1: Evolis (2003) Douleurs sur PTG Evolution II aire ( 4 ans ) Sans épanchement Ponction négative Fixation cimentée Descellement scintigraphique Intolérance aux bijoux fantaisies Patch cutanés positifs au chrome P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Reprise chirurgicale Aucune tenue Aucun débris de ciment sur les pièces P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Reprise chirurgicale •Histologie: RAS •Bactériologie: RAS •1 an va TB (0-110°) Prothèse anodisée cimentée P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Cas ° 2 Prothèse non cimentée Douleur permanente Examen clinique RAS Scintigraphie positive tibia et fémur Intolérance aux bijoux Patchs positifs nickel Pas de défects osseux à l’ablation P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Cas n° 2 • Histologie: RAS • Bactériologie: RAS • 1 an va TB (0-120°) P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Cas n° 3 Prothèse fémorale (Nex Gen) Non cimentée Douleur permanente depuis 2002 Lésions eczématiformes Scintigraphie positive fémur Patchs positifs nickel Ostéolyse condyle externe/ablation P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Cas n° 3: Résultat • Histologie: RAS • Bactériologie: RAS • 2 ans va TB (0-120°) • Genou controlatéral prévu en Titane P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Discussion P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Allergie: historique Benson,BMJ, 1975 • 71 PTH • Evaluation de le sensibilité en post-opératoire par Patch test • Recul moyen de 5 ans Nombre COUPLE ALLERGIES (%) 39 Métal-Métal (Mac Kee-Farrar) 28 % 32 Métal-PE (Charnley) 2,6 % Rapporte 2 descellements, sur MOM, chez 2 patients présentant une hypersensibilité au chrome P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Allergie: historique Evans, JBJS Br, 1974 • 38 PTH MOM évaluées par Patch-test • Evoque la corrélation entre descellement aseptique et sensibilisation Sans descellement Avec descellement P. Mertl CHU Amiens Nombre de patients Pourcentage d’allergie 24 0 (0%) 14 9 (64%) Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Allergie: HYPERSENSIBILITE • Hypersensibilité retardée de type IV (Ingham) • Au métal, décrite depuis le milieu des années 60 – 1ère description par Laugier, en 1966, d’une allergie au Nickel – Puis Chrome, Cobalt, etc – Sur les couples MOM de 1ère génération (McKeeFarrar) • L’hypersensibilité est habituellement la conséquence de l’usure, et de la corrosion, qui concernent tout métal Liden, Academic press, press, 1995 Ingham E, J. Engineering in medicine, medicine, 2000 Willert , Osteology, Osteology, 2000 P. Mertl CHU Amiens Hallab , JBJS Am, 2001 Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG HYPERSENSIBILITE Corrosion du métal Ostéolyse ? Particules métalliques tissulaires Cytokines : Il-2 et IFNγ Complexe Protéine-Métal Allergisant Réaction d’hypersensibil ité P. Mertl CHU Amiens Lymphocytes, IgE, IgA, IgG Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG PTH MOM: Taux sériques Co nmol/l 30,20 (1,5 µ g/l) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 pre-op P. Mertl, Amiens, France 3 months 6 months 9 months 12 months 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG PTG: Taux sériques Co et Cr 3,28µg/l 4,28µg/l 0,98µg/l 0,92µg/l P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Comparaison: Cobalt sérique Brudner (50) PTH 28mm Co:Post-op. Co:1 year 0,6µ g/l 1µ g/l Skippor (14) 0,7µ g/l 2,29µ g/l Gleyzes (41) 1,5µ g/l LFH Durom (23) 1,47µg/l PTG Luetzner P. Mertl, Amiens Co: 3 years Co: 5 years 3,28µ g/l Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Allergie: incidence Sensibilité au métal Population générale 10% Patients avec prothèses stables 25% Patients avec prothèses déscellées 60% Hallab N. et al.: Metal sensitivity in patients with orthopaedic implants. J Bone Joint Surg-Am, 2001 P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Allergie: incidence Chrome Cobalt Nickel Population générale 0,2% 1,8% 1,3% Sensibilisation / implants 2,7% 3,8% 3,8% Désensibilisation / implants 3,8% 2% 2,1% Swiontkowski Marc F and al.: Cutaneous Metal Sensitivity in Patients With Orthopaedic Injuries Journal of Orthopaedic Trauma, 2001 P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Les données du problème Patients porteurs de prothèse Patients ayant une allergie cutanée au nickel (10%) Patients ayant perdu leur allergie cutanée au Ni (2%) Patients ayant acquis une allergie au Ni (4%) P. Mertl CHU Amiens Patients ayant une allergie identifiée pré op au Ni (?) Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Les données du problème Patients porteurs de prothèse DOULEURS INEXPLIQUEES et/ou DESCELLEMENT Patients ayant acquis une allergie au Ni (4%) P. Mertl CHU Amiens Patients ayant une allergie cutanée au nickel (10%) Patients ayant perdu leur allergie cutanée au Ni (2%) Patients ayant une allergie identifiée pré op au Ni (?) Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Take Home Message 1 • En pré-opératoire: Dépistage des patients à risque Interrogatoire: Fiche GECO (patient et chirurgien) • Si manifestations cutanées prouvées: PTH: tige et cotyle titane, couple Al/Al PTG: tests épicutanés • Si PTG avec tests positifs: Discussion: ▪PTG standard: risque précoce ▪PTG revêtue: risque usure < 10 ans P. Mertl CHU Amiens Allergies et douleurs inexpliquées sur PTH et PTG Take Home Message 2 • En post-opératoire: Devant une prothèse douloureuse Sans malposition ni descellement radiologique Questionnaire douleur neuropathique négatif • Si bilan inflammatoire et ponction négatifs Interrogatoire: Fiche GECO (patient et chirurgien) Tests épicutanés • Si tests positifs: Changement implant P. Mertl CHU Amiens
