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Réparation tendineuse - e
Réparation tendineuse en urgence Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 Doigt en maillet sans ouverture cutanée Doigt en maillet avec ouverture cutanée Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 Les pièges de l’examen clinique Zone 5 Particularité de la zone Pouce Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 Doigt en maillet sans ouverture cutanée Doigt en maillet avec ouverture cutanée Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 Les pièges de l’examen clinique Zone 5 Particularité de la zone Pouce Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Anatomie Réparation tendineuse I I II III II IV V III VI IV V VII VIII © Ph. Pélissier, 2011 Palmaire Anatomie générale des tendons de la main Dorsal Anatomie Réparation tendineuse Système fléchisseur © Ph. Pélissier, 2011 Les caractéristiques essentielles du système fléchisseur sont : - Un corps musculaire en grande partie commun à plusieurs doigts (doigts ulnaires ++) - Le diamètre des tendons qui permet des sutures solides - La présence d'une gaine synoviale - La présence de poulies de réflexion au niveau du canal digital qui plaquent le tendon contre l'os et démultiplient la force de tension. Le caractère commun des corps musculaires des fléchisseurs explique le "phénomène du quadrige ». Une adhérence du système fléchisseur sur un rayon empêche l'enroulement de ce dernier, mais également celui du rayon adjacent. Anatomie Réparation tendineuse Système fléchisseur © Ph. Pélissier, 2011 Lorsque les poulies sont intactes, la mise en tension du tendon fléchisseur provoque un enroulement harmonieux du doigt au niveau de chaque articulation. Lorsque les poulies sont sectionnées, la mise en tension du tendon devient moins efficace et le tendon prend la "corde de l'arc". Cela se traduit cliniquement par une perte d'enroulement et de force, ainsi qu'une tendance à l'ulcération cutanée en regard de la bride tendineuse. Lésion de la poulie A2.La flexion du doigt est encore possible, mais elle est limitée, en particulier pour ce qui concerne le fléchisseur profond. Pourtant, lorsque l'on teste séparément les deux systèmes, superficiel et profond, ils restent fonctionnels. Anatomie Réparation tendineuse Système extenseur Interosseux palmaires Interosseux dorsaux © Ph. Pélissier, 2011 Aspect du système extenseur sur la face dorsale de la phalange proximale où il contracte une insertion. © Ph. Pélissier, 2011 Anatomie Réparation tendineuse Système extenseur © Ph. Pélissier, 2011 Disposition générale du système extenseur et relations avec le système intrinsèque Anatomie Réparation tendineuse Système extenseur © Ph. Pélissier, 2011 La dossière des interosseux à la face dorsale de la MP Le rétinaculum des extenseurs à la face latéro-dorsale de l'IPP Anatomie Réparation tendineuse Système extenseur © Ph. Pélissier, 2011 La bandelette terminale du système extenseur, réunion des bandelettes latérales individualisées au niveau de l'IPP Anatomie Réparation tendineuse Système extenseur © Ph. Pélissier, 2011 La mise en tension du système extenseur extrinsèque permet avant tout une extension de la phalange proximale, ce qui est sa fonction principale. Ce n'est que par une mise en tension extrême que l'on provoque une extension de l'IPP et de l'IPD. Etude dynamique de la relation extenseur - intrinsèques Le repère vert permet de visualiser la mobilisation du système extenseur extrinsèque. Le repère rouge permet de visualiser la mobilisation du système intrinsèque Anatomie Réparation tendineuse Système extenseur © Ph. Pélissier, 2011 La mise en flexion de la MP provoque un avancement du repère vert. Le repère rouge ne bouge pas. Ceci confirme que le système extenseur extrinsèque est responsable de l'extension de P1, sans action spontanée sur l'IPP ou l'IPD. La mise en flexion de l'IPP ne déplace pas le repère vert. En revanche, on observe un avancement du repère rouge. C'est donc le système intrinsèque qui est majoritairement responsable de l'extension de l'IPP. La mise en flexion de l'IPD ne déplace pas le repère vert. En revanche, on observe un avancement du repère rouge. C'est donc le système intrinsèque qui est majoritairement responsable de l'extension de l'IPD. Anatomie Réparation tendineuse Fonction globale Test fléchisseur superficiel Test fléchisseur profond Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 Doigt en maillet sans ouverture cutanée Doigt en maillet avec ouverture cutanée Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 Les pièges de l’examen clinique Zone 5 Particularité de la zone Pouce Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 Doigt en maillet sans ouverture cutanée Doigt en maillet avec ouverture cutanée Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 Les pièges de l’examen clinique Zone 5 Particularité de la zone Pouce Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone I © Ph. Pélissier, 2005 Section distale du tendon fléchisseur profond (serrage d’une lame de couteau). L’extrémité proximale est rétractée. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone I © Ph. Pélissier, 2005 Le passage d’une tige de silicone (conformateur taille unique - AREX® dans le canal digital permet d’évaluer la localisation de l’extrémité proximale du tendon. La sonde est introduite jusqu’au contact avec le tendon. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone I © Ph. Pélissier, 2005 Le niveau de butée est marqué et reporté sur la face antérieure du doigt. Voie d’abord complémentaire en regard du niveau de projection de l’extrémité tendineuse. Le tendon est repéré dans le canal digital, mis sur lac et prêt à être extrait. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone I © Ph. Pélissier, 2005 La traction doit être douce, car il s’agit en fait ici du tendon fléchisseur superficiel (qui ne doit pas être arraché en force. Le tendon fléchisseur profond est en fait rétracté dans la paume de la main. L’ouverture du canal carpien permet de retrouver le tendon fléchisseur profond de l’index. Noter la rétraction spontanée du tendon dès le stade précoce de la section. Les geste d’extraction est néfaste pour le tendon qui perd ainsi toute vascularisation externe. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone I © Ph. Pélissier, 2005 Un conformateur de silicone est introduit sur le trajet anatomique du tendon. L’extrémité tendineuse est amarrée par un point lâche à la tige. Première extraction de la tige dans le pli palmaire de flexion distal. Elle est ensuite introduite dans le canal digital jusqu’à la plaie distale. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone I © Ph. Pélissier, 2005 La traction douce sur la sonde permet la réintégration du tendon dans son canal. Extraction du tendon par la plaie distale et blocage temporaire avec une aiguille. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone I © Ph. Pélissier, 2005 La suture tendineuse ne peut se faire par la technique classique. Elle utilise ici la technique décrite par Mantero (point de type Kleinert sur l’extrémité distale et appui pulpaire du fil de suture sur bouton). Fin de la suture tendineuse. Vérification de la solidité du montage par traction sur le tendon au niveau du canal carpien. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone I © Ph. Pélissier, 2005 Aspect à deux mois. Noter le jeu pris par le bouton d’amarrage distal (qui aurait dû être enlevé vers la 5 ème semaine, la patient ayant échappé à la surveillance). Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 Doigt en maillet sans ouverture cutanée Doigt en maillet avec ouverture cutanée Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 Les pièges de l’examen clinique Zone 5 Particularité de la zone Pouce Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone II © Ph. Pélissier, 2005 Présentation clinique d’une section de fléchisseur négligée à la suite d’une plaie par arme blanche à la base de l’index. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone II © Ph. Pélissier, 2005 Voie d’abord en ligne brisée selon Brunner. Repérage et protection des pédicules vasculo-nerveux et ouverture du canal digital. Le canal est vide, témoignant de la rétraction des extrémités tendineuses. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone II © Ph. Pélissier, 2005 Récupération atraumatique de l’extrémité proximale du tendon. Prolongation de l’incision à la partie distale pour visualiser l’extrémité distale du tendon. Blocage temporaire par aiguille. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone II © Ph. Pélissier, 2005 Extraction de l’extrémité proximale du tendon et blocage temporaire par aiguille. Mise en place du point central de suture tendineuse (ici point de Kleinert). Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone II © Ph. Pélissier, 2005 Technique de suture tendineuse. Un point central prenant appui sur les face latérales du tendon (fil non résorbable 3/0). Les différentes techniques utilisent un ou deux fils. Complément de fermeture de la gaine tendineuse par une surjet de fil non résorbable 5/0. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone II © Ph. Pélissier, 2005 Suture tendineuse complète. Association d’un point central prenant appui sur les face latérales du tendon (fil non résorbable 3/0). Complément de fermeture de la gaine tendineuse par une surjet de fil non résorbable 5/0. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone II © Ph. Pélissier, 2005 Protection par attelle pendant un mois. Poignet en flexion à 30 , MP à 50 , phalanges en extension. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Rééducation Protocole de rééducation des fléchisseurs J1 – J15 Mobilisation passive dans l’attelle dorsale. x10 Mobilisation passive analytique des IPP et IPD, biquotidienne x5 Enroulement passif en triple flexion (MP, IPP, IPD) J1 – J15 Mobilisation en flexion active protégée (par kiné +++) x5 Flexion analytique IPP et IPD sans résistance Secteur protégé (30-50 flexion/IPP et 10-20 flexion/IPD) J30 – J45 Sevrage progressif de l’attelle J45 – J 60 Mobilisation active Contre résistance modérée Auto-rééducation par pétrissage de pâte à modeler molle Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 Doigt en maillet sans ouverture cutanée Doigt en maillet avec ouverture cutanée Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 Les pièges de l’examen clinique Zone 5 Particularité de la zone Pouce Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone II + fracture de P2 © Ph. Pélissier, 2005 Ecrasement digital par plaque de métal. Section du système fléchisseur et fracture de P2. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone II + fracture de P2 © Ph. Pélissier, 2005 Le squelette est stabilisé par fixateur externe avant la suture tendineuse. La stabilité du montage permet une rééducation précoce. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Section en zone II + fracture de P2 © Ph. Pélissier, 2005 Résultat à 10 mois. Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 Doigt en maillet sans ouverture cutanée Doigt en maillet avec ouverture cutanée Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 Les pièges de l’examen clinique Zone 5 Particularité de la zone Pouce Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Jersey finger © Ph. Pélissier, 2005 Patient de 25 ans, douleur pulpaire lors d’un match de rugby. Aspect à 3 semaines. Impotence fonctionnelle du fléchisseur profond. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Jersey finger 1 2 3 4 © Ph. Pélissier, 2005 1 – Récupération du fléchisseur profond dans la paume de la main. Extraction par un conformateur silicone taille unique AREX ®. Instillation locale de gel antiadhérences (Medishield®). 2 – Récupération distale du tendon et réinsertion sur la phalange distale par une ancre intra-osseuse (MITEK ®) 3 – Aspect après réinsertion et rétablissement de la cascade digitale. 4 – Vérification de la solidité du montage par traction proximale sur le tendon. Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 Doigt en maillet sans ouverture cutanée Doigt en maillet avec ouverture cutanée Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 Les pièges de l’examen clinique Zone 5 Particularité de la zone Pouce Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Jersey finger + fracture P3 Pre-op © Ph. Pélissier, 2005 Lésion de type « jersey-finger » du 4 ème doigt, vue à la troisième semaine. Association à une fracture comminutive de la base de P3. Stabilisation osseuse par fixateur externe. Réinsertion du fléchisseur profond. Tendons fléchisseurs Réparation tendineuse Jersey finger + fracture P3 © Ph. Pélissier, 2005 Aspect à six mois. L ‘IPD est peu mobile. La force de serrage est correcte. La large exposition nécessaire à la récupération tendineuse est vraisemblablement responsable d’adhérences. Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 Doigt en maillet sans ouverture cutanée Doigt en maillet avec ouverture cutanée Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 Les pièges de l’examen clinique Zone 5 Particularité de la zone Pouce Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Système fléchisseur Réparation tendineuse Greffe en un temps © Ph. Pélissier, 2011 La technique utilisée ici est celle décrite par A. Belmahi sous le nom de "piège à fibroblastes". Déficit fonctionnel six mois après une section des fléchisseurs de l'index, traitée en urgence et ayant bénéficié d'un protocole de rééducation adapté. Système fléchisseur Réparation tendineuse Greffe en un temps © Ph. Pélissier, 2011 L'exploration retrouve une élongation des cals de suture tendineux et une adhérence majeure du système fléchisseur dans le canal digital. Le tendon fléchisseur profond est identifié par l'insertion du lombrical. Le fléchisseur superficiel est prélevé jusqu'à l'insertion musculaire pour servir de greffon tendineux. Système fléchisseur Réparation tendineuse Greffe en un temps © Ph. Pélissier, 2011 Le greffon tendineux est suturé au fléchisseur profond. L'anastomose est réalisée au niveau du canal carpien pour éviter les adhérences dans le canal digital. Le greffon est tunnelisé dans le canal digital dont les poulies ont été préservées. Un tube de silicone, ouvert latéralement vient recouvrir la face palmaire du tendon, ce dernier étant fixé sur la phalange distale par un ancrage trans-osseux. Système fléchisseur Réparation tendineuse Greffe en un temps © Ph. Pélissier, 2011 Le tendon est tunnélisé dans l’enveloppe de silicone puis fixé sur la phalange distale par une ancre de Mitek. Aspect en fin d'intervention. L'enveloppe de silicone est extériorisée au niveau de la pulpe pour permettre son ablation ultérieure. Système fléchisseur Réparation tendineuse Greffe en un temps © Ph. Pélissier, 2011 Aspect à l'ablation de l'enveloppe de silicone à huit semaines. L'orifice cicatrisera en trois semaines. L'écoulement séreux observé laisse penser qu'un film biologique s'est formé autour du corps étranger. Système fléchisseur Réparation tendineuse Greffe en un temps © Ph. Pélissier, 2011 Résultat à 15 mois. Le patient a gagné en amplitude de flexion, mais celle-ci reste déficitaire, notamment au niveau de l'IPD. On note un effet de corde d'arc à la base de la phalange proximale, faisant suspecter une rupture de poulie. Système fléchisseur Réparation tendineuse Greffe en un temps © Ph. Pélissier, 2011 L'exploration objective la rupture de poulie qui sera reconstruite par une plastie telle que décrite par Michon et utilisant un greffontendineux de palmaris longus . Système fléchisseur Réparation tendineuse Greffe en un temps © Ph. Pélissier, 2011 La rééducation est effectuée sous protection de la poulie reconstruite par une orthèse en anneau. A droite, résultat à six mois. Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 Doigt en maillet sans ouverture cutanée Doigt en maillet avec ouverture cutanée Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 Les pièges de l’examen clinique Zone 5 Particularité de la zone Pouce Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Système fléchisseur Réparation tendineuse Greffe en deux temps © Ph. Pélissier, 2011 Déficit fonctionnel du troisième doigt, cinq ans après une suture des fléchisseurs. Il s'agit en fait d'une rupture de la suture entre les poulie A2 et A4, associée à une fibrose extensive du canal digital. Système fléchisseur Réparation tendineuse Greffe en deux temps © Ph. Pélissier, 2011 Le fléchisseur superficiel est ténolysé. Le canal digital est reperméabilisé par un conformateur silicone taille unique (Arex), à la partie distale, reconstruction de la poulie A4 et enfouissement de l'extrémité du conformateur dans les parties molles pulpaires. Au niveau du canal carpien, l'extrémité distale du fléchisseur profond (réséqué en zone saine) est suturé avec le tendon fléchisseur superficiel du quatrième doigt, qui sera utilisé secondairement comme greffon tendineux. L'anastomose est enfouie dans le canal carpien et sera récupérée lors du deuxième temps, selon la technique de Paneva-Holevitch. Système fléchisseur Réparation tendineuse Greffe en deux temps © Ph. Pélissier, 2011 Le conformateur de silicone est en général laissé en place pendant deux mois, délai nécessaire à la formation d'une membrane périphérique (ou film biologique de type réaction "à corps étranger"), qui constituera le plan de glissement du greffon tendineux. Dans l'intervalle, le patient doit entretenir la souplesse des articulations. Le deuxième temps ne peut se faire que si les amplitudes de flexion et d'extension passives sont proches de la normale. Système fléchisseur Réparation tendineuse Greffe en deux temps © Ph. Pélissier, 2011 Le deuxième temps de la reconstruction débute par un repérage et une libération de la suture tendineuse réalisée lors du premier temps. Le fléchisseur superficiel du quatrième doigt est sectionné à la base du doigt et extériorisé au niveau du canal carpien. Il est ensuite solidarisé au conformateur, dont l'extrémité distale est repérée au niveau de la pulpe, puis tunnelisé dans le canal digital à la suite du conformateur. Système fléchisseur Réparation tendineuse Greffe en deux temps © Ph. Pélissier, 2011 Résultat à 8 ans. Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 - Doigt en maillet sans ouverture cutanée - Doigt en maillet avec ouverture cutanée - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 - Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 - Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale - Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 Les pièges de l’examen clinique Zone 5 Particularité de la zone Pouce Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 - Doigt en maillet sans ouverture cutanée - Doigt en maillet avec ouverture cutanée - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 - Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 - Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale - Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 - Les pièges de l’examen clinique Zone 5 - Particularité de la zone Pouce - Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 1 - Doigt en maillet fermé © Ph. Pélissier, 2011 Déformation en maillet après un choc direct sur la pulpe. Traitment par immobilisation sur attelle 8 semaines. La récupération fonctionnelle sera bonne. L’attelle peut consister en une simple tuile postérieure sur l’IPD. Ce modèle présente l’avantage d’accentuer la mise en hyper-extension de l’IPD. Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 - Doigt en maillet sans ouverture cutanée - Doigt en maillet avec ouverture cutanée - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 - Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 - Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale - Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 - Les pièges de l’examen clinique Zone 5 - Particularité de la zone Pouce - Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 1 - Doigt en maillet ouvert © Ph. Pélissier, 2011 Plaie par cutter de la face dorsale de l’interphalangienne distale. Déficit d’extension partiel. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 1 - Doigt en maillet ouvert © Ph. Pélissier, 2011 La lésion aurait pû être traitée par immobilisation par attelle. C’est le respect du dogme de l’exploration obligatoire d’une plaie de la main qui fait proposer ici une suture de type ténodermodèse. Immobilisation par attelle 8 semaines. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 1 - Doigt en maillet ouvert © Ph. Pélissier, 2011 Résultat à 6 mois. Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 - Doigt en maillet sans ouverture cutanée - Doigt en maillet avec ouverture cutanée - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 - Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 - Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale - Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 - Les pièges de l’examen clinique Zone 5 - Particularité de la zone Pouce - Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 1 - Doigt en maillet avec arrachement osseux – Traitement orthopédique © Ph. Pélissier, 2005 Déformattion en maillet après un choc direct sur la pulpe. Arrachement osseux à la face dorsale de la base de P3. La patiente refusera toute intervention chirurgicale. Traitment par immobilisation sur attelle 8 semaines. La récupération fonctionnelle sera bonne. Toutefois, le traitement orthopédique dans cette forme doit rester exceptionnel. Il est préférable de réaliser une ostéosynthèse du fragment, qui permet un traitement véritable de la lésion tendineuse associée. Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 - Doigt en maillet sans ouverture cutanée - Doigt en maillet avec ouverture cutanée - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 - Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 - Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale - Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 - Les pièges de l’examen clinique Zone 5 - Particularité de la zone Pouce - Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 1 - Doigt en maillet avec arrachement osseux – Traitement chirurgical © Ph. Pélissier, 2005 Lésion de type « doigt en maillet » avec arrachement osseux associé à la face dorsale de la base de P3. Réinsertion chirurgicale en raison du déplacement du fragment qui a perdu contact avec P3. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 1 - Doigt en maillet avec arrachement osseux – Traitement chirurgical © Ph. Pélissier, 2005 Voie d’abord transversale dorsale dans le pli d’extension de l’IPD. Incisions de décharge obliques et latérales. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 1 - Doigt en maillet avec arrachement osseux – Traitement chirurgical © Ph. Pélissier, 2005 Soulèvement des lambeaux cutanés et exposition directe du système extenseur. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 1 - Doigt en maillet avec arrachement osseux – Traitement chirurgical © Ph. Pélissier, 2005 Embrochage de l’extrémité tendineuse proximale par un barb-wire de Jening. Le fil est ensuite passé dans la base de P3, sur le site d’arrachement osseux. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 1 - Doigt en maillet avec arrachement osseux – Traitement chirurgical © Ph. Pélissier, 2005 Mise en compression du montage par traction distale et blocage par plomb sur rondelle d’élastomère. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 1 - Doigt en maillet avec arrachement osseux – Traitement chirurgical © Ph. Pélissier, 2005 Extériorisation du brin proximal du barb-wire pour permettre son ablation ultérieure. Fermeture cutanée simple. Penser à laisser dépasser l’extrémité proximale du fil métallique pour l’ablation ultérieure … Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 1 - Doigt en maillet avec arrachement osseux – Traitement chirurgical © Ph. Pélissier, 2005 Résultat à 3 mois Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 - Doigt en maillet sans ouverture cutanée - Doigt en maillet avec ouverture cutanée - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 - Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 - Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale - Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 - Les pièges de l’examen clinique Zone 5 - Particularité de la zone Pouce - Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 2 – Plastie de retournement © Ph. Pélissier, 2005 Patient de 23 ans, travailleur manuel. Perte de substance cutanée et tendineuse de la face dorsale de P1 et IPP du 2e doigt, et de P2 du 3e doigt. Amputation subtotale dorsale du pouce. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 2 – Plastie de retournement © Ph. Pélissier, 2005 Réparation tendineuse par plastie de retournement d’un lambeau de bandelette médiane (Plastie de Foucher). L’extenseur est dédoublé en zone 5 et 6, retourné au dessus de la dossière des interosseux à laquelle il est solidarisé. Procédure identique sur les deux doigts. Mobilisation d’un lambeau de rotation à la face dorsale du 3e doigt. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 2 – Plastie de retournement © Ph. Pélissier, 2005 Mobilisation d’un lambeau digito-métacarpien dorsal sur l’index. Aspect au lâcher du garrot. Fermeture du site donneur de première intention. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 2 – Plastie de retournement © Ph. Pélissier, 2005 Aspect post-opératoire à 10 mois. Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 - Doigt en maillet sans ouverture cutanée - Doigt en maillet avec ouverture cutanée - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 - Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 - Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale - Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 - Les pièges de l’examen clinique Zone 5 - Particularité de la zone Pouce - Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 3 – Boutonnière – Réinsertion de bandelette médiane © Ph. Pélissier, 2005 Déformation en boutonnière après une plaie négligée de la face dorsale de l’IPP. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 3 – Boutonnière – Réinsertion de bandelette médiane © Ph. Pélissier, 2005 L’exploration retrouve un cal de cicatrisation distendu sur la bandelette médiale de l’extenseur. Avivement osseux de la base de P2, insertion d’une ancre osseuse puis réinsertion de l’extenseur. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 3 – Boutonnière – Réinsertion de bandelette médiane © Ph. Pélissier, 2005 Résultat à 12 mois. Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 - Doigt en maillet sans ouverture cutanée - Doigt en maillet avec ouverture cutanée - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 - Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 - Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale - Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 - Les pièges de l’examen clinique Zone 5 - Particularité de la zone Pouce - Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 3 – Boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales © Ph. Pélissier, 2005 Exploration d’une déformation en boutonnière apparue après un choc direct sur la face dorsale de l’IPP il y a quelques semaines (poing contre mur). La bandelette médiale a été rompue et s’est rétractée. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 3 – Boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales © Ph. Pélissier, 2005 Tentative de réinsertion malgré la perte de substance tendineuse après parage. Avivement osseux de la base de P2, insertion d’une ancre osseuse. . Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 3 – Boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales © Ph. Pélissier, 2005 Réinsertion de l’extenseur par un point inversé (pour éviter sa perception sous la peau). Lors de la réinsertion, la mise en tension dud système extenseur lié à la perte de substance tendineuse fait apparaître une détente des bandelettes latérales. Celles-ci seront médialisées par un suture centrale pour protéger la réinsertion sous-jacente. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 3 – Boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales © Ph. Pélissier, 2005 Immobilisation de l’IPP sur attelle pendant 4 semaines. Rééducation active en flexion-extension de l’IPD. Résultat à 6 mois. Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 - Doigt en maillet sans ouverture cutanée - Doigt en maillet avec ouverture cutanée - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 - Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 - Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale - Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 - Les pièges de l’examen clinique Zone 5 - Particularité de la zone Pouce - Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 4 – Les pièges de l’examen clinique © Ph. Pélissier, 2005 Plaie du système extenseur en zone 4 par verre. Le testing pré-opératoire n’objective aucun déficit moteur, que ce soit sur l’extenseur commun ou l’extenseur propre (à droite). Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 4 – Les pièges de l’examen clinique © Ph. Pélissier, 2005 L’exploration systématique de plaie permet de révéler un section complète du système extenseur. Réparation par points en croix séparés. Immobilisation par attelle palmaire pour 4 semaines, puis mobilisation active. Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 - Doigt en maillet sans ouverture cutanée - Doigt en maillet avec ouverture cutanée - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 - Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 - Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale - Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 - Les pièges de l’examen clinique Zone 5 - Particularité de la zone Pouce - Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Tendons extenseurs Réparation tendineuse Zone 5 © Ph. Pélissier, 2005 Plaie du système extenseur en zone 5 par scie. Le décollement et la manipulation du système extenseur doivent être limités possible afin d’éviter les adhérences ultérieures. Dans cette zone où le moignon proximal a tendance à se rétracter, il est possible de l’immobiliser par un aiguille pour faciliter le temps de la suture. Immobilisation par attelle palmaire pour 4 semaines, puis mobilisation active. Chapitre Réparation tendineuse • Anatomie • Tendons fléchisseurs - Section en Zone I - Section en Zone II - Section en Zone II + fracture P2 - Jersey finger - Jersey finger + fracture P3 - Greffe tendineuse en un temps (Belmahi « piège à fibroblastes ») - Greffe tendineuse en deux temps (Hunter) • Tendons extenseurs Zone 1 - Doigt en maillet sans ouverture cutanée - Doigt en maillet avec ouverture cutanée - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement orthopédique - Doigt en maillet avec arrachement osseux – traitement chirurgical Zone 2 - Plastie de retournement du système extenseur Zone 3 - Déformation en boutonnière – Réinsertion de la bandelette médiale - Déformation en boutonnière – Médialisation des bandelettes latérales Zone 4 - Les pièges de l’examen clinique Zone 5 - Particularité de la zone Pouce - Transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce Tendons extenseurs Réparation tendineuse Pouce – Transfert de l’extenseur propre de l’index © Ph. Pélissier, 2005 Section par lame du tendon du long extenseur du pouce au niveau de la tabatière anatomique. Dans cette zone, ce tendon a tendance à se rétracter fortement, rendant sa récupération difficile, si ce n’est au prix d’une dissection étendue. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Pouce – Transfert de l’extenseur propre de l’index © Ph. Pélissier, 2005 Repérage du tendon de l’extenseur propre de l’index au dos de la MP. Il s’agit du tendon le plus ulnaire. Il sera sectionné au niveau de la dossière des interosseux. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Pouce – Transfert de l’extenseur propre de l’index © Ph. Pélissier, 2005 Extraction de l’extenseur propre de l’index à la face dorsale du poignet. Il sera ensuite dérouté selon le trajet physiologique du long extenseur du pouce. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Pouce – Transfert de l’extenseur propre de l’index © Ph. Pélissier, 2005 Suture des extrémités tendineuses se selon la technique de Pulvertaft. Immobilisation un mois, colonne du pouce en extension. Puis, mobilisation active. Tendons extenseurs Réparation tendineuse Pouce – Transfert de l’extenseur propre de l’index © Ph. Pélissier, 2005 Résultat à 4 mois.
