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Franquia:
QUESTIONÁRIO PARA COTAÇÃO E
EFETIVAÇÃO DE SEGURO DE AUTO.
Branco: Cotação
Cinza: Efetivação
DADOS DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO / SEGURADO
Nome completo:
Estado Civil:
Endereço:
Cep:
CPF / CNPJ:
Nascimento:
Profissão:
RG:
Órgão Emissor:
Data de Expedição:
E-mail:
Telefone:
DADOS DO RESPONSÁVEL FINANCEIRO
Nome completo:
Estado Civil:
Endereço:
Cep:
Nascimento:_____/____/_____ Profissão:
CPF / CNPJ:
RG:
Órgão Emissor:
Formas de Pagamento:
Débito em Conta
Data de Expedição:
Boleto
Cartão
Vezes
Parcelamento:
Banco:
Agência:
Conta:
Bandeira:
Nº Cartão:
Validade:
Melhor dia de pagamento: ______/______/______
DADOS DO SEGURO
Seguro Novo
Seguradora Atual:
Renovação
Número de Apólice:
Código CI:
Quantidades de Sinistros na Apólice Atual:
Bônus da Apólice ATUAL:
1
2
3
4
Data do fim da vigência da apólice atual: ______/______/______
5
6
7
8
9
10
Comissão para Cotação:
DADOS DO VEÍCULO
CEP Circulação:
CEP Pernoite:
Ano Fabricação:
Ano Modelo:
Fabricante:
Modelo:
Renavan:
Placa:
Chassi:
Veículo ZERO KM
Não
Kit de gás
natural veicular
Não
Sim
Veículo Financiado
Sim
Cor:
Sim
Não
Valor:
Financeira:
Sim
Veículo
Blindado? Valor:
Não
Data da Emissão da Nota Fiscal:_____/______/______
Nº da Nota Fiscal:
Data da Saída:_____/______/______
Dispositivos de segurança em funcionamento instalados no veículo
(Marque mais de uma opção se necessário)
Sim
Não
Ar condicionado
Chave codificada
Dispositivo corta ignição e combustível
Direção hidráulica
Trava Carneiro e Similares
Bloqueador
Câmbio automático
Alarme Sonoro
Direção elétrica
Rastreador: Marca/Modelo: _____________________________________________________
Câmbio manual
DADOS CONDUTORES DO VEÍCULO
Banco de maior relacionamento:
Nome completo do Condutor Principal:
CPF:
Nascimento:_____/_____/_____
Estado Civil:
Profissão:
Nº Registro CNH:
Validade:
Nome completo do Condutor Secundário:
CPF:
Nascimento:
Estado Civil:
Profissão:
Nº Registro CNH:
Validade:
DADOS DO PERFIL
Relação Segurado / Proprietário:
Filhos
Cônjuge
Prop. / Sócio
Tipo de Residência
Apartamento
Casa Condomínio Fechado
Existe garagem?
Casa
Na:
Outros
Trabalho
Residência
Qual é o tipo de garagem/estacionamento na residência?
Escola
No trabalho?
Garagem ou estacionamento sem portão automático
Não existe garagem ou estacionamento
Garagem ou estacionamento com portão automático
Quantos veículos existem na residência?
1
2
3
Como usa o carro?
Outros:
Km rodado no mês:
Somente Lazer
Ida e Volta ao trabalho
Estudo / Colégio / Faculdade / Pós
Profissional
(uso comercial)
Vendas / Representação comercial
Visita a clientes e/ou Fornecedores
Assistência técnica (engenheiros, eletricista, bombeiros
e técnicos para assistência especializada)
Prestação de serviço
Existem residentes e/ou dependentes entre 17 e 25 anos?
Sim (mas não utilizam o veículo)
Quer garantia de seguro para qualquer condutor eventual até 25 anos?
Sim
Não existem
Sim (mas utilizam o veículo)
Não
Masculino
Feminino
Ambos
COBERTURAS
Tipo de cobertura:
Compreensiva (Seguro Total)
Franquia
Reduzida
Normal
RCF (Somente terceiros)
Majorada
% Tabela FIPE:
Danos Morais:
Danos Materiais:
Danos Corporais:
Morte Passageiros:
Invalidez Passageiros:
Vidros e/ou Retrovisores
Cobertura de vidros
Assistências 24 horas
Carro Reserva:
Sim
7 dias
DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS
PARA EFETIVAÇÃO:
Vidros, Retrovisores, Faróis e Lanternas
Guincho: Km
Não
15 dias
Incêndio/Roubo
30 dias
Ilimitado
Ilimitado
DUT DO VEÍCULO
CNH DO PROPRIETÁRIO
1ª FOLHA DO CONTRATO SOCIAL EM CASO DE JURÍDICA