Cytomégalovirus - Moodle

Cytomégalovirus
5A Internat
Anne Goffard
Université Lille 2 Droit et Santé
Faculté des Sciences Pharmaceutiques et
Biologiques de Lille
2014
2.1
Table des
matières
I - Taxonomie et structure
3
II - Épidémiologie des infections à CMV
4
1. Modes de contamination .............................................................................................................. 4
2. Épidémiologie ............................................................................................................................... 4
III - Tableaux cliniques des infections à CMV
5
1. Primo-infections à CMV .............................................................................................................. 5
2. Infections congénitales à CMV ..................................................................................................... 5
3. Infections à CMV chez les immunodéprimés ................................................................................ 6
3.1. Infections à CMV chez les transplantés ..................................................................................................... 6
IV - Diagnostic biologique des infections à CMV
8
1. Diagnostic direct .......................................................................................................................... 8
2. Diagnostic indirect ....................................................................................................................... 8
3. Stratégies diagnostiques pour les infections à CMV ..................................................................... 9
4. Diagnostic de l'infection materno-fœtale ...................................................................................... 9
5. Diagnostic de l'infection chez les immunodéprimés ...................................................................... 9
V - Traitement des infections à CMV
10
1. Stratégie thérapeutiques ............................................................................................................. 10
2. Mécanismes d'action des agents anti-CMV ................................................................................ 10
3. Ganciclovir, DHPG (Cymevan®) .............................................................................................. 11
4. Cidofovir (Vistide ®) ................................................................................................................ 11
5. Acide phosphonoformique ou PFA (Foscarnet ®) .................................................................... 11
VI - QCM
12
Taxonomie et structure
Taxonomie et
structure
I
Le Cytomégalovirus (CMV) est un virus appartenant à la famille des Herpesviridae à la
sous-famille des -herpesvirinae. On peut l'appeler Cytomégalovirus ou HHV-5 ou CMV.
Le CMV est un virus à ADN double brin linéaire, à capside icosaédrique.
La capside est entourée d'un tégument lui-même entourée de l'enveloppe virale dérivée de la
membrane nucléaire.
C'est un virus strictement humain.
Comme tous les Herpesviridae , le CMV est un virus latent. La latence virale s'établit
principalement dans les monocytes-macrophages mais aussi dans les cellules endothéliales.
C'est un virus leucotrope.
3
Épidémiologie des infections à CMV
Épidémiologie des
infections à CMV
II
1. Modes de contamination
Le CMV est un virus enveloppé donc fragile. Il est transmis par des contacts directs étroits :
par voie salivaire : notamment chez les enfants en bas âge et à l'adolescence
par voie sexuelle
par voie sanguine et notamment : lors d'une transfusion de sang non-déleucocyté, lors
d'une greffe d'organes ou de tissu, lors d'un accident avec exposition au sang (AES). La
transmission de CMV par piercing, tatouage ou mésothérapie n'est pas encore décrite.
Enfin, le virus se transmet par voie materno-fœtale ou néo-natale et lors de l'allaitement.
2. Épidémiologie
Le CMV est un virus humain ubiquitaire. Il infecte 50% des populations des pays ià haut niveau
socio-économique et 100% des populations dans les pays à bas niveau socio-économique.
On observe deux pics d'incidence des infections à CMV :
l'un dans la petite enfance lorsque les enfants découvrent les objets en les mettant dans
leur bouche
l'autre à l'adolescence et chez l'adulte jeune lors des premiers rapports sexuels.
Le virus est présent dans la salive, les urines, les larmes, le lait, le sperme, les sécrétions
cervico-vaginales, les leucocytes du sang circulant.
4
Tableaux cliniques des infections à CMV
Tableaux cliniques
des infections à CMV
III
On distingue les primo-infections, les infections congénitales et les infections chez les
immunodéprimés.
1. Primo-infections à CMV
Les primo-infections à Cytomégalovirus sont très souvent asymptomatiques.
Elles surviennent principalement soit chez l'enfant entre 6 mois et 2 ans soit chez l'adolescent et
le jeune adulte. Cependant, elle peut survenir à n'importe quel âge. Après la contamination, l'
incubation est de 20-60 jours (moy. 30 j). Les tableaux cliniques de la primo-infection
peuvent être :
Tableau clinique asymptomatique,
Fièvre prolongée, asthénie, arthralgies, amaigrissement,
Syndrome mononucléosique .
Ces infections guérissent sans séquelle, au bout de quelques jours. En général, ces pathologies
sont bénignes et ne font l'objet d'aucun diagnostic.
Pourtant, le CMV va rester latent dans l'organisme indéfiniment. A l'occasion d'une fatigue,
d'un stress..., la réplication du CMV peut être réactivée et la personne peut excréter du CMV
dans sa salive ou ses urines. La personne devient alors contagieuse. Les réactivations du CMV
sont rarement parlantes sur le plan clinique.
Après une primo-infection à CMV, la personne devient séropositive pour le CMV. Une personne
séronégative pour le CMV n'a jamais fait de primo-infection, elle est "naïve" pour le CMV.
2. Infections congénitales à CMV
Les infections à CMV du nouveau-né sont très fréquentes. Depuis la vaccination contre la
rubéole, les infections à CMV sont devenues la première cause d'infection virale congénitales.
Elles touchent en France 1% des enfants à la naissance. L'infection a lieu in utero à l'occasion
d'une virémie maternelle. Le virus est transmis de la mère à l'enfant par voie sanguine, à travers
le placenta.
Le risque d'atteinte du fœtus est lié au statut de la mère vis-à-vis du CMV : si la mère est
séronégative pour le CMV, les risques d'atteintes du nouveau-né sont plus importantes que si la
mère est séropositive et fait une réactivation à CMV au cours de sa grossesse.
En France, la fréquence des primo-infections maternelles au cours d'une grossesse est de 1%. Par
contre, une réactivation a lieu au cours de 5% des grossesses.
Au cours d'une infection maternelle, la transmission au fœtus a lieu :
dans 30% des cas si c'est une primo-infection maternelle
dans 5% des cas si c'est une réactivation maternelle
Au total, la transmission du CMV au fœtus est secondaire :
à une primo-infection maternelle dans 50% des cas,
à une réactivation dans 50% des cas...
5
Tableaux cliniques des infections à CMV
Lors d'une infection fœtale à CMV, 10 à 20% des enfants sont symptomatiques à la naissance
sous la forme d'une maladie gravissime, la maladie des inclusions cytomégaliques. Elle se
traduit par :
des signes d'infection généralisée chez un enfant de petit poids : ictère, purpura diffus,
gros foie et grosse rate,
des signes d'atteinte céphalique avec des calcifications intracrâniennes.
Ce tableau clinique est associé à une mortalité élevée (30%) et a de lourdes séquelles chez les
survivants. Heureusement, actuellement en France, ce tableau est exceptionnel. En effet, les
atteintes fœtales peuvent être détectées au cours de la grossesse grâce aux différents examens
échographiques.
A côté de ce tableau gravissime, 80 à 90% des enfants sont asymptomatiques à la naissance avec
une virurie est positive. Seulement 5 à 15% de ces enfants auront des séquelles qui peuvent se
traduire par :
perte d'audition uni-ou bilatérale,
retard psycho-moteur qui est exceptionnel.
3. Infections à CMV chez les immunodéprimés
On distinguera globalement deux types d'immunodépressions : l'immunodépression liée à la
transplantation,
aux
chimiothérapies
anticancéreuses
et
autres
traitements
immunosuppresseurs... et l'immunodépression liée à l'infection par le VIH.
Chez les immunodéprimés, quelle que soit la cause de l'immunodépression, il faut distinguer
l'infection à CMV et la maladie à CMV.
L'infection à CMV est dûe à la réplication du virus chez le patient. Elle ne s'accompagne
pas obligatoirement de signes cliniques. Elle est détectée par certains tests diagnostiques
dont nous reparlerons.
La maladie à CMV fait suite à l'infection, elle se traduit par l'atteinte d'un organe (ou
plusieurs) avec des signes cliniques qui alertent le clinicien et orientent le diagnostic.
3.1. Infections à CMV chez les transplantés
Les infections à CMV sont très fréquentes chez les transplantés. Elles peuvent être gravissimes
et entraîner soit la perte du greffon, soit le décès du patient transplanté. Trois modes d'infection
sont possibles :
Une primo-infection : le receveur (R) n'a jamais fait de primo-infection à CMV (sa
sérologie CMV est négative = R-), le greffon provient d'un donneur (D) porteur du CMV
(sa sérologie CMV est positive=D+). Dans les semaines qui suivent la greffe, le CMV
présent dans le greffon va coloniser l'organisme du receveur et déclencher une
primo-infection à CMV. Cette situation est surtout fréquente chez les enfants, elle donne
toujours des tableaux cliniques sévères.
Une réinfection du receveur avec une autre souche de CMV provenant du donneur : le
receveur est porteur du CMV (R+) et greffé avec un greffon provenant d'un donneur
D+. La souche virale présente chez le donneur est différente de la souche du receveur et
va coloniser l'organisme du receveur. La réinfection donne des tableaux cliniques moins
sévère que la primo-infection. Cette situation est plutôt rare.
Une réactivation d'une souche latente à la faveur de l'immunodépression nécessaire pour
la transplantation. Cette situation est fréquente et donne des tableaux cliniques dont la
sévérité est fonction de l'importance de l'immunodépression induite.
Au décours d'une transplantation, une infection à CMV survient le plus souvent entre 1 et 4
mois après la greffe.
Tableaux cliniques observés au cours d'une infection à CMV :
L'infection est symptomatique dans 2 cas/3. Elle se traduit par :
un syndrome fébrile isolé
une hépatite cytolytique
une thrombo-leucopénie
Parfois, l'infection se complique d'une maladie à CMV qui se traduit par :
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Tableaux cliniques des infections à CMV
Ulcérations digestives : colite, œsophagite, gastrite...
Glomérulopathie
Pneumopathie intersticielle grave
3.1.1. Infections à CMV au cours du SIDA
Depuis l'avènement des traitements antirétroviraux, les infections à CMV sont moins fréquentes
chez les patients VIH+. Les infections à CMV sont un des critères de définition du SIDA
maladie. Elles surviennent quand le taux de Lymphocytes TCD4 < 200/mm3.
a) Tableaux cliniques
Les manifestation les plus fréquentes sont la rétinite à CMV et les manifestations digestives.
i Rétinite à CMV
Les rétinites à CMV sont fréquentes : elles touchent 10 à 15% des patients ayant un taux de
CD4<50/mm3. C'est la localisation la plus fréquente des infections à CMV.
Dans 50% des cas, elle est asymptomatique et doit donc être dépistée systématiquement
lors du suivi des patients en SIDA déclaré.
Quand elle est symptomatique, elle se traduit par une baisse de l'acuité visuelle ou un
trouble du champs visuel.
Dans tous les cas, l'avis spécialisé d'un ophtalmologiste est impératif.
Le pronostic des rétinites à CMV est sévère :
Dans 20% des cas, elle est unilatérale et se bilatéralisera en l'absence de traitement.
En l'absence de traitement, les lésions vont s'étendre pour aboutir à la cécité du patient.
Manifestations digestives des infections à CMV
Les manifestations digestives à CMV sont fréquentes : elles touchent 10% des patients ayant un
taux de CD4<100/mm3. Elles sont souvent accompagnées d'une fièvre. Les atteintes peuvent
être :
une œsophagite : brûlures rétrosternales, dysphagie, nausées et vomissements
des gastrites et entérites : troubles digestifs, nausées et vomissements, malabsorption
une colite : douleurs abdominales, diarrhée avec perte de poids importante et altération
de l'état général. C'est la manifestation digestive la plus fréquente des infections à CMV
chez ces patients.
des atteintes hépato-biliaires : hépatite le plus souvent.
Les explorations digestives sont obligatoires : endoscopies digestives avec biopsies des lésions et
analyses anatomo-pathologiques, ponction-biopsie hépatique si nécessaire...
Autres manifestations
D'autres atteintes cliniques sont possibles :
Atteintes neurologiques : encéphalite, myoradiculites...
Pneumopathies (relativement rares)
Pancytopénies.
7
Diagnostic biologique des infections à CMV
Diagnostic biologique
des infections à CMV
IV
Échantillons biologiques
Le diagnostic biologique est systématique en cas :
suspicion d'infection materno-foetale,
formes sévères chez l'immunodéprimé,
peut- être proposé en cas de retard de croissance intra-utérine (RCIU).
Sang (sérum ou sang total) : recherche d'anticorps, ADNémie.
LCR, LA , urines... : pour confirmation d'un diagnostic pré-natal chez un nouveau-né.
1. Diagnostic direct
Recherche du génome viral par PCR sur sang total, LCR, LA ...
Antigénémie pp65.
Recherche de virus par culture.
Recherche de virus par culture
Le CMV est un virus facile à isoler en culture cellulaire.
L'échantillon est inoculé sur des cellules fibroblastiques embryonnaires humaines (MRC5). Après
incubation, la présence du virus dans l'échantillon initial est révélé par l'apparition d'un ECP
qui peut prendre 4 à 6 semaines! On observe un aspect en « banc de poissons »
Antigénémie pp65
C'est une technique qui permet de quantifier le nombre de cellules infectées par le CMV dans le
sang circulant. La présence de CMV dans les cellules du sang (le polynucléaires) est détectée par
IF avec un Ac. monoclonal dirigé contre la protéine de tégument du CMV, la protéine pp65.
A partir d’un prélèvement de sang sur EDTA,
On sépare des leucocytes des autres éléments du sang, on réalise un comptage pour
déposer 2x105 cellules/spot d'IF.
On réalise l'IF avec un Ac. anti-pp65
On fait le décompte des cellules infectées qui apparaissent fluorescentes.
On exprime les résultats en : nb de cellules infectées/ 2x105 cellules
2. Diagnostic indirect
C'est la détermination du statut sérologique du patient vis-à-vis du CMV. Il est indispensable à
réaliser avant une transplantation.
Les sérologies CMV sont un des éléments de la prise en charge diagnostique des infections
congénitales à CMV.
A partir d'un échantillon de sérum, on recherche des IgG ou des IgM anti-CMV. Il existent des
trousses commerciales ELISA détectant les IgG ou les IgM.
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Diagnostic biologique des infections à CMV
Les IgM persistent 16 à 20 semaines après une primo-infection,
Les IgG s'élèvent après une primo-infection et de nouveaux pics peuvent apparaître lors
d'une réactivation
L'interprétation des sérologies CMV est très difficile : il existe des réactions croisées lors
d'autres infections herpétiques, il est difficile de différencier une primo-infection d'une
réactivation...
3. Stratégies diagnostiques pour les infections à CMV
Nous verrons comment faire le diagnostic des infections à CMV chez :
l'immunocompétent,
la femme enceinte et le nouveau-né,
les immunodéprimés.
Diagnostic de l'infection chez l'immunocompétent
Chez l'immunocompétent, le diagnostic des infections à CMV est rarement utile. S'il doit être
réalisé, on recherchera une séroconversion des anticorps anti-CMV :
Séroconversion des IgG sur 2 prélèvements différents
Apparition des IgM qui peuvent aussi apparaître au cours d'une réactivation
4. Diagnostic de l'infection materno-fœtale
Il faut à la fois faire le diagnostic de l'infection chez la mère et faire de bilan d'une atteinte
fœtale.
La diagnostic de l'infection maternelle repose sur les sérologies, selon le même schéma que
précédemment : recherche d'une séroconversion en IgG et mise en évidence d'IgM,
La PCR sur le liquide amniotique permet de confirmer une atteinte fœtale,
La recherche du virus dans les urines de l'enfant dès sa naissance par culture virale dès la
première semaine de vie permet de confirmer une atteinte fœtale si la grossesse est menée
à son terme.
5. Diagnostic de l'infection chez les immunodéprimés
On cherchera à mettre en évidence une réplication virale par la réalisation d'antigénémies pp65
régulières après une transplantation notamment. Cela permet la mise en place d'un traitement
pré-emptif anti-CMV
En cas de signes cliniques, on réalisera des prélèvements au niveau des organes atteintes afin de
confirmer la présence du CMV : biopsies, prélèvement d'humeur aqueuse ...
9
Traitement des infections à CMV
Traitement des
infections à CMV
V
1. Stratégie thérapeutiques
En première intention, on utilise le GCV par voie IV
Traitements d'attaque durent de 2 à 3 semaines
Si besoin, un traitement d'entretien est mis en place.
En cas de résistance (rares) ou d'effets secondaires imposant l'arrêt du GCV , le CDV et le PFA
sont utilsés par voie IV.
2. Mécanismes d'action des agents anti-CMV
Les agents anti-CMV ciblent la polymérase virale.
Mécanismes d'action des anti-CMV
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Traitement des infections à CMV
3. Ganciclovir, DHPG (Cymevan®)
Le principal agent anti-CMV est le ganciclovir (Cymévan®). C'est un analogue nucléosidique
de la guanosine qu inhibe l'ADN polymérase virale.
Il doit tri-phosphorylé pour être actif : la première phosphorylation est réalisée par une
thymidine kinase virale, les deux suivantes sont réalisées par des kinases cellulaires. Ainsi, le
ganciclovir agit principalement sur les cellules infectées. Le composé triphosphorylé a un effet
terminateur de chaîne.
Il a une toxicité hématologique.
4. Cidofovir (Vistide ®)
Le cidofovir est un analogue nucléotidique, il est donc monophosphorylé. Il doit être
tri-phosphorylé pour être actif. Mais dans ce cas, les 2 phosphorylations sont réalisées par des
enzymes cellulaires.
Le composé triphosphorylé inhibe la polymérase virale par un effet terminateur de chaîne.
La toxicité du cidofovir est surtout rénale.
5. Acide phosphonoformique ou PFA (Foscarnet ®)
Le PFA inhibe la polymérase virale mais n'a pas besoin d'être phosphorylé pour être actif. Il
agit par un effet terminateur de chaîne.
Sa toxicité est surtout rénale.
11
QCM
QCM
VI
Exercice 1
Concernant le cytomégalovirus, quelle est la proposition vraie ?
C'est un virus nu à génome de type ADN.
C'est un virus de la famille des Herpesviridae, de la sous-famille des gamma-herpesvirinae.
C'est un virus avec un tégument constitué de protéine p24
C'est un virus qui établit sa latence dans les cellules hépatiques.
C'est un virus à tropisme strictement macrophagique
Exercice 2
Concernant les infections à cytomégalovirus, quelle est la proposition vraie ?
Chez l'immunodéprimé, le tableau de pneumopathie est le plus fréquent.
Elles sont souvent asymptomatiques.
Elles surviennent exclusivement lors des récurrences virales.
Elles surviennent préférentiellement chez les sujets âgés.
Elles nécessitent une confirmation virologique systématique.
Exercice 3
Parmi les propositions suivantes, quel virus est responsable d'infections materno-fœtales ?
Orthomyxoviridae
Virus de l'hépatite A
Virus de la rougeole.
Virus de la poliomyélite.
Cytomégalovirus.
Exercice 4 : QCM
Concernant le cytomégalovirus , quelles sont les réponses vraies ?
Il se réplique dans les monocytes
Il se réplique dans les polynucléaires basophiles
Il se réplique dans les hématies
12
QCM
Il se réplique dans les polynucléaires neutrophiles
Il se réplique dans les macrophages
Exercice 5
Concernant les infections materno-fœtales virales, quelle/s est/sont la/les proposition/s vraie/s?
Le/s virus le/s plus fréquemment retrouvé/s est/sont :
le cytomégalovirus.
le rotavirus A.
le virus de la rubéole
le parvovirus B19.
le virus de la varicelle et du zona.
Exercice 6 : QCMs
Concernant l'antigénémie pp65 du CMV, quelles sont les réponses justes ?
C'est une technique de biologie moléculaire
C'est une technique d'immunofluorescence
Elle est réalisée sur les polynucléaires du sang circulant
Elle est réalisée sur les monocytes du sang circulant
Le résultat est obtenu en 2 à 4 heures
Exercice 7 : QCMs
Parmi les paramètres suivants, lequel/lesquels permet/tent le diagnostic des infections par le
cytomégalovirus chez la femme enceinte ?
La mise en évidence d'antigènes viraux dans le placenta.
La recherche du génome viral par PCR sur le liquide amniotique.
L'isolement viral en culture cellulaire à partir des urines de l'enfant.
La recherche des IgM et IgG anti-Cytomégalovirus.
La mesure de l'avidité des IgG.
Exercice 8
Parmi les propositions suivantes, quel(s est (sont) le (les) micro-organisme(s) responsable(s)
d'infections néo-natales ?
Virus de l'hépatite A.
Entamoeba histolytica.
Herpes simplex virus.
Listeria monocytogenes.
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QCM
Vibrio cholerae.
Exercice 9 : QCM
Concernant la rétinite à CMV, quelles sont les réponses justes ?
Elle survient surtout lors des primo-infections
Elle survient surtout en cas d'immunodépression
Elle est souvent asymptomatique
Elle évolue vers l'atteinte bilatérale en l'absence de traitement
Elle évolue vers la cécité en l'absence de traitement
Exercice 10 : QCM
Concernant le ganciclovir, quelles sont les réponses justes ?
c'est un inhibiteur de polymérase
c'est un inhibiteur de protéase
c'est une prodroque
Le composé triphosphorylé est actif
il est contre-indiqué chez la femme enceinte
Exercice 11 : QCM
Concernant le cidofovir, quelles sont les réponses vraies ?
C'est un inhibiteur de protéase
C'est un inhibiteur d'intégrase
C'est une prodrogue
Le composé actif n'est pas phosphorylé
C'est un analogue nucléotidique
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