Tumeurs urothéliales de vessie

TUMEURS UROTHELIALES DE VESSIE
I – DIAGNOSTIC
1 - DIAGNOSTIC PRECOCE ET DEPISTAGE DES TUMEURS DE VESSIE
La reconnaissance des symptômes précoces de tumeurs de vessie est la condition
d'une amélioration du pronostic lié à cette maladie. Tout patient présentant une
hématurie macroscopique ou une hématurie microscopique associée à des
troubles mictionnels doit faire l'objet d'un examen médical et d'une consultation
auprès d'un urologue à la recherche d'une tumeur de vessie. Concernant
l'hématurie microscopique asymptomatique, seuls les patients à risque
(professions exposées, tabagisme, âge supérieur à 50 ans) avec une hématurie
microscopique permanente devront faire l'objet d'un examen systématique par
un urologue. Egalement, devront être adressés à l’urologue les patients
présentant des symptômes irritatifs sans étiologie évidente ainsi que les
patients présentant une infection urinaire récidivante. Le dépistage de masse
chez les patients asymptomatiques n'est pas recommandé. Par contre, un
dépistage individuel est souhaitable pour les populations exposées aux
carcinogènes.
2 - DIAGNOSTIC POSITIF
A - Examens indispensables :
Enquête sur les facteurs prédisposants (dérivés des amines aromatiques,
goudron de houille, hydrolyse de l'aluminium, tabac). Une suspicion d'origine
professionnelle doit entraîner une déclaration au médecin inspecteur
régional du travail, à la direction régionale du travail et de l'emploi.
Cystoscopie avec description de la tumeur : localisation, taille, aspect,
nombre, (une cartographie doit figurer dans le dossier, cf. exemple de
fiche)
B - Examens optionnels
L'échographie de l’appareil urinaire
a – Intérêt
1er examen à réaliser dans le bilan d'une hématurie, elle permet d'éliminer une
tumeur rénale et d'objectiver une anomalie pariétale vésicale.
b - Techniques et résultats : Plusieurs techniques peuvent être utilisées :
b.1 – L'échographie par voie sus-pubienne, réalisée vessie pleine mais non
distendue.
b.1.1 - Détection tumorale
La sensibilité de l'échographie varie de 61 à 84 % pour les tumeurs polypoïdes
de plus de 5 mm.
Typiquement, il s’agit d’une masse d'échogénéicité moyenne à intense, attachée
à la paroi qui elle, est hyperéchogène.
Les caillots peuvent poser un problème diagnostic mais sont souvent mobiles
aux changements de position.
b.1.2 - Extension locale
L’échographie sus-pubienne ne permet pas de distinguer les différentes
couches de la paroi et donc le degré précis d’infiltration.
L’envahissement de la graisse ne peut être affirmé que si la masse se prolonge
hors des parois de la vessie.
Pour la recherche d'adénopathies pelviennes et l’appréciation de l’extension aux
organes de voisinage, l’échographie est peu performante.
b.1.3 - Etude du haut appareil urinaire
Une urétéro-hydronéphrose témoigne d'une tumeur infiltrante.
b.2 - Echographie endorectale et endovaginale
Elle peut être contributive pour l’analyse du trigone et du col vésical.
L'ECBU
L'UIV a été remplacée par l'uro-scanner
La TDM avec acquisition matricielle en coupes millimétriques ou inframillimétriques replace actuellement l'UIV pour le diagnostic et le bilan
d'extension des tumeurs vésicales. Elle permet des reconstructions 2D, 3D et
des projections en "maximum intensité projection" avec effet urographique. Elle
permet d'explorer tout l'appareil urinaire.
Technique :
Les coupes débutent au niveau du diaphragme et s’étendent à la symphyse
pubienne. La vessie doit être en réplétion mais non distendue (ne pas uriner 1 h
avant l’examen). Il ne faut pas réaliser de préparation digestive.
Plusieurs protocoles d’exploration ont été décrits.
Les 2 principaux sont :
Protocole classique avec 3 passages : sans injection, temps
néphrographique (100 à 120 s) et temps tardif (au minimum 4 mn) pour obtenir
une opacification la plus complète possible de l’appareil urinaire. Cette acquisition
tardive est fondamentale.
100 ml à 150 ml de produit de contraste iodé non ionique (300 mg d’iode/ml)
doivent être injectés avec un débit de 2 à 4 ml/sec.
Une acquisition artérielle à la phase cortico-médullaire peut être rajoutée en
particulier dans un bilan d’hématurie.
Protocole d’injection biphasique (protocole avec «split-bolus»)
Il permet de diminuer l’irradiation en réalisant dans le même temps l’acquisition
néphrographique et tardive : injection de 80 ml de produit de contraste puis
après 5 à 6 mn injection de 60ml.
Amélioration de l’opacification avec hyperhydratation orale (1 l d’eau 20 à 60 mn
avant), intraveineuse (sérum physiologique 500 ml avant et pendant TDM) ou
injection de Furosémide 20 mg immédiatement ou dans les minutes qui précédent
l’injection (sauf CI : allergie aux sulfamides, oligoanurie, troubles
hydroélectrolytiques graves).
Résultats :
La tumeur de vessie peut se présenter comme un syndrome de masse localisé,
une zone d’épaississement pariétal, plus rarement un épaississement diffus de la
paroi vésicale. Il existe des faux négatifs surtout si la lésion est de petite taille
(inférieure à 5 mm) ou si elle siège au niveau de la base de la vessie à proximité
de la prostate et de l’urèthre. Un scanner normal ne dispense pas de cystoscopie.
La taille minimale de détection est le plus souvent de 1 cm. La tumeur se
rehausse plus vite que la paroi vésicale. Pour certains auteurs, il faut réaliser en
plus du protocole classique un temps précoce après injection (60 à 80 s). Les
faux positifs sont également possibles en particulier après traitements locaux ou
après biopsie. Il faut attendre au moins 1 semaine entre la biopsie et le scanner.
L'IRM
Du fait d'une résolution en contraste supérieure, l'IRM apparaît
actuellement supérieure au scanner pour la détection tumorale, l'appréciation de
l'infiltration musculeuse et de l'extension extra-vésicale.
Sur le plan technique
Coupes axiales T2, frontales ou sagittales T2 en fonction de la localisation
tumorale.
Coupes axiales T1 sans et après injection de chélate de Gadolinium, idéalement
en injection dynamique (toutes les 30 sec pendant 5 mn) et en saturation de
graisse.
Des séquences spécifiques d’uro-IRM peuvent être réalisées (pondérées T2 ou
T1 après injection).
Sur le plan diagnostic
A l’état normal : la paroi vésicale est hypo-intense en pondération T2. Sur les
séquences T1 dynamiques, la muqueuse et la sous-muqueuse se rehaussent
précocement alors que la musculeuse reste hypointense.
Ces caractéristiques permettent d’apprécier en IRM le degré d’infiltration.
En pondération T1, la tumeur a un signal intermédiaire identique à la paroi, elle se
rehausse précocement après injection.
En pondération T2, elle est souvent bien identifiée (signal tumoral inférieur à
l’urine et supérieur à l’hyposignal de la paroi vésicale).
Une petite lésion de moins de 1 cm peut passer inaperçue.
Cytologie urinaire
La cytologie urinaire, méthode simple, peu coûteuse, facile à répéter, a démontré
son efficacité dans le diagnostic et surtout la surveillance des tumeurs
urothéliales de haut grade. Elle permet de détecter des lésions mal visibles en
cystoscopie.
Les différents types de prélèvements sont la miction en évitant la première
miction matinale, le sondage vésical, le lavage vésical et uréthral (éventuellement
après cystectomie) et le brossage sélectif. La technique, à partir d'urines
fraîches, sans conservateur est la méthode de choix mais elle doit être faite le
plus rapidement possible. L'attente, aussi courte soit-elle, doit se faire au
réfrigérateur à 4° C (maximum 24 heures). Si le délai d'acheminement est plus
long, une pré-fixation avec de la formaline ou par addition à l'urine d'une
quantité égale de formol à 10 % ou d'alcool éthylique à 50 % est indispensable.
Pour le brossage, la brosse est immergée dans 1 ml maximum de sérum
physiologique et adressée rapidement au Laboratoire. La prescription d'une
cytologie urinaire nécessite une fiche de renseignements relativement précise
destinée au Cytologiste.
Les résultats de l'examen cytologique doivent être interprétés différemment
selon que l'on se place en termes de suspicion de tumeur, de tumeur connue ou de
surveillance d'une pathologie urothéliale connue. Dans le cas où une tumeur est
suspectée, si l'ensemble des examens est négatif (échographie, Uro-TDM,
cystoscopie et cytologie), il est possible d'éliminer de manière formelle une
pathologie tumorale urothéliale. Si les examens sont discordants (cytologie
douteuse ou suspecte et le reste des examens négatifs), la prudence impose de
répéter les cytologies au besoin en effectuant des cytologies urétérales et
vésicales séparées et le cas échéant, de multiplier les biopsies vésicales. Dans le
cas où la tumeur est connue ou s'il s'agit d'une surveillance de la pathologie
urothéliale, la négativité de la cytologie en présence d'une tumeur n'apporte que
peu d'intérêt. En revanche, une cytologie positive permet de préciser la nature
urothéliale ou non de la tumeur et s'il s'agit d'une tumeur urothéliale de haut ou
de bas grade. Elle peut inciter à pratiquer des biopsies à distance de la tumeur
visible.
3 - DIAGNOSTIC D’EXTENSION AVANT LA RESECTION
A - Examens indispensables
Examen physique avec touchers pelviens
B - Examens optionnels d’imagerie
Ces examens apportent peu avant la résection. Ils n’ont de valeur que pour
apprécier l’extension avant la résection si on suspecte une tumeur infiltrante. Ils
seront essentiellement demandés en présence d'une tumeur infiltrante ou
lorsqu'une cystectomie est envisagée.
TDM (thoraco-abdomino)-pelvien
a – Extension locale
La fiabilité du scanner dans le bilan d’extension local est limitée, évaluée de 40 à
60%.
Il n’est pas possible d’apprécier au scanner l’infiltration musculeuse et donc de
distinguer les T1 des T2.
L’existence d’une dilatation urétéropyélocalicielle témoigne d’une lésion
infiltrante.
L’atteinte microscopique de la graisse signant le stade T3a n’est bien sûr pas
objectivée en TDM.
Le stade T3b sera évoqué en cas d’infiltration de la graisse périvésicale.
A un stade avancé, on visualise une extension de la masse en dehors des limites
de la vessie.
L’envahissement prostatique est difficile à affirmer sauf s’il est massif avec
prises de contraste hétérogènes intra-prostatiques identiques à la tumeur
(intérêt des reconstructions sagittales).
De même, il est souvent impossible de distinguer simple accolement au
rectosigmoïde et infiltration en l’absence d’envahissement patent. La disparition
du liseré graisseux de sécurité ne suffit pas à affirmer l’envahissement.
De même, l’infiltration de la paroi pelvienne ne peut être affirmer de façon
certaine que s’il existe une masse fixée non mobile aux changements de position
avec disparition de la graisse et rehaussement intramusculaire.
b – Recherche d'autres sites tumoraux au niveau du haut appareil urinaire car les
localisations multiples ne sont pas exceptionnelles (2 à 6 % des patients).
c – Extension ganglionnaire
L'analyse des sites ganglionnaires iliaques internes, iliaques externes, iliaques
primitifs, inguinaux, pré- et latéro-aortiques doit être systématique, elle est
facilitée par l'injection de produit de contraste.
On conclut à une adénomégalie si le petit diamètre du ganglion est supérieur à 1
cm (ovalaire) ou 8 mm (rond.).
Ce critère de taille ne permet malheureusement pas de différencier hyperplasie
simple, inflammation ou métastases et méconnaît bien sûr les ganglions envahis
restant de petite taille.
d- Bilan métastatique
Les métastases peuvent être hépatiques, pulmonaires, surrénaliennes, rénales et
plus rarement péritonéales.
IRM
L’analyse comparative des séquences T2 et T1 dynamiques aide à apprécier
l’infiltration pariétale.
T1 : couche musculaire hypo-intense en T2 et T1 dynamique intacte.
T2a : irrégularité de la partie tout interne de la couche musculaire.
T2b : interruption de l’hypo-intensité de la couche musculaire mais sans
infiltration de la graisse péri-vésicale.
T3b : lésion irrégulière avec infiltration de la graisse périvésicale.
Pour l’extension pelvienne, l’IRM est supérieure au scanner. En effet, le scanner
a tendance à entraîner une sur-stadification de la lésion.
Pour le bilan ganglionnaire, les performances sont identiques à celles du scanner.
Scintigraphie osseuse
Echographie hépatique
4 - REMARQUES IMPORTANTES
a - La place des marqueurs urinaires diagnostiques (BTA, NMP22, télomérases,...
) et la place des marqueurs pronostiques (KI 67, P 53, ploïdie, ... ) sont en cours
d’évaluation.
b - Le diagnostic de certitude repose sur la résection trans-uréthrale de vessie
qui sera également le traitement des tumeurs superficielles.
c – La détection et la résection des tumeurs de vessie avec l'aide de la
fluorescence semblent intéressantes notamment pour les tumeurs avec cytologie
de haut grade.
II – CLASSIFICATION
L’utilisation de la classification TNM-UICC 2002 est recommandée.
T Tumeur primitive (ne concerne que les carcinomes urothéliaux)
Tx Tumeur primitive ne pouvant être classée
T0 Absence de tumeur primitive
Ta Carcinome papillaire superficiel (respectant la membrane basale)
Tis Carcinome in situ (plan, respectant la membrane basale)
TI Carcinome envahissant le chorion ou tissu conjonctif sous-épithélial (T1a :
tumeur envahissant la moitié interne du chorion et T1b : tumeur envahissant
jusqu’à la moitié externe du chorion).
T2 Carcinome envahissant le muscle :
T2a Carcinome envahissant la partie superficielle du détrusor (moitié interne)
T2b Carcinome envahissant le muscle profond (moitié externe)
T3 Carcinome envahissant le tissu péri-vésical (graisse)
T3a Envahissement microscopique
T3b Envahissement extra-vésical macroscopique
T4 Carcinome envahissant une structure péri-vésicale
T4a Prostate, utérus ou vagin
T4b Paroi pelvienne ou abdominale
N Ganglions régionaux (la latéralité n'intervient pas)
Nx Ganglions régionaux non évaluables
NO Absence de métastase ganglionnaire régionale
NI Ganglion unique ≤ 2 cm
N2 Ganglion unique de 2 à 5 cm, ou ganglions multiples tous < 2 cm
N3 Ganglion(s) > 5 cm
M Métastases à distance
Mx Métastases à distance non évaluables
MO Absence de métastase à distance
MI Présence de métastase à distance
III - COMPTE-RENDU ANATOMO-PATHOLOGIQUE
UROTHELIALES DE VESSIE
DES
TUMEURS
Il s’agit de constituer la trame d’un compte-rendu qui comporte tous les
éléments diagnostiques et pronostiques nécessaires aux cliniciens pour la prise
de décision thérapeutique.
Cette trame peut être commune aux pièces opératoires, résections transuréthrales ou biopsies.
Il appartient alors à chaque pathologiste de l’adapter en ne conservant que les
éléments pertinents eu égard à la nature du prélèvement examiné.
1 - LES ELEMENTS DU COMPTE-RENDU :
a- Nature du prélèvement : (résection transuréthrale de vessie, cystectomie
partielle, cystectomie totale, etc...). Cet élément peut constituer un titre et
reste toujours bien apparent.
b- Les renseignements cliniques sont repris tels que donnés par le clinicien. Ils
comportent :
- l’histoire brève de la maladie.
- la notion de prélèvements antérieurs.
- l’aspect cystoscopique pour les biopsies et résections.
c- La description macroscopique :
- renseignements relatifs à l’identification du lot.
- description du lot (biopsies étagées avec indices, pièce opératoire complexe
avec indices, etc...).
- état du prélèvement à l’arrivée (matériel frais, fixé, ouvert, etc...).
- description de tous les organes présents.
- poids de la pièce ou des échantillons.
- dimensions pour les pièces opératoires.
- description des lésions visibles et leur topographie.
- si un marquage à l’encre est effectué, en préciser les modalités.
- préciser au besoin le siège des prélèvements effectués et le nombre de
blocs pour le matériel de résection.
d- La description histologique quelle qu’en soit la forme comporte les éléments
suivants :
Type de la tumeur (classification OMS) et le grade (haut ou bas) pour les
tumeurs à cellules transitionnelles.
L’extension de la tumeur :
dans la paroi selon les critères de la classification TNM citée
précédemment.
emboles vasculaires si indiscutables.
extension aux autres organes présents sur la pièce.
Les lésions épithéliales associées telles que définies dans la classification
de l’OMS (dysplasie, carcinome in situ, etc...) :
contiguës à la tumeur.
à distance de la tumeur.
Limites d’exérèse :
sur l’urèthre.
sur chaque uretère.
éventuellement péri-vésicales lorsque cela est possible.
Les pathologies autres associées :
de la vessie (cystite, cystite granulomateuse, etc...).
des autres organes annexés à la pièce (carcinome prostatique, etc...).
Les métastases dans les ganglions lymphatiques :
préciser le nombre de métastases.
préciser la taille du plus gros ganglion métastatique (moins de 2 cm, 2 à
5 cm, plus de 5 cm).
2 - EXEMPLE DE MODALITES DE PRELEVEMENTS :
a- Matériel de résection : il est souhaitable d’inclure le matériel en totalité.
b- Pièce de cystectomie : pour une bonne prise en charge de la pièce de
cystectomie, il est souhaitable qu’elle arrive fraîche au laboratoire et que la
prostate et les limites latérales proches de la tumeur soient encrées.
La mesure de la taille de la vessie a une valeur relative du fait du caractère
naturellement extensible de l’organe et de la rétraction due à la fixation.
Les prélèvements pour une pièce de cystectomie intéressent :
la vessie :
Au niveau de la tumeur, réalisation de nombreux prélèvements au sein de la
tumeur (pour évaluer le grade) et dans les zones les plus infiltrantes (pour
évaluer le stade).
Au niveau de la paroi vésicale en dehors de la tumeur, prélèvements dans les
différents secteurs (1 à 2 prélèvements de la taille d’une cassette par
secteur) pour effectuer une cartographie : face latérale droite et gauche,
face postérieure et antérieure, dôme, trigone, col vésical, orifices urétéraux.
On peut étudier une grande surface de la muqueuse en prélevant de longs
fragments de muqueuse sans toucher au reste de la paroi.
le col vésical :
Il peut se poser des problèmes de repérage sur pièce fixée.
On peut remédier à cette difficulté en prenant à ce niveau, des coupes
verticales à cheval sur le col vésical et l’urèthre proximal.
la prostate et l’urèthre :
Dans ce contexte, il est important de bien visualiser l’urèthre. On peut même
être amené pour des études particulières à étudier l’urèthre en totalité.
L’étude du parenchyme prostatique est annexe. Des coupes horizontales
étagées passant par l’urèthre (féminin ou urèthre prostatique : 2 ou 3) et la
prostate sont effectuées (3 ou 4), centrées sur l’urèthre.
La prostate peut être étudiée sur les coupes de l’urèthre et sur les
prélèvements latéraux avoisinants, repérés.
On étudie parfois l’urèthre sur coupes longitudinales mais il est souvent
difficile de passer par l’urothélium. Il est intéressant de connaître la
longueur de l’urèthre qui peut être très variable notamment chez la femme.
Les structures péri-vésicales :
Tout nodule suspect dans la graisse, ouraque, vésicules séminales, déférents,
vagin, utérus et la zone de la graisse péri-vésicale où la tumeur est la plus
infiltrante.
Les sections chirurgicales :
Urétérales, uréthrales. Les prélèvements sur la limite uréthrale sont souvent
délicats. Le revêtement épithélial a souvent disparu à cet endroit. Pour les
limites latérales dans la graisse, les prélèvements sont effectués
systématiquement en regard de la tumeur.
D’autre techniques d’études de pièce existent probablement et restent à
préciser.
L’utilisation d’une fiche systématisée est recommandée (Cf Annexe 1).
Cette fiche peut remplacer le compte-rendu traditionnel d'anatomie
pathologique mais doit être accompagnée d'une conclusion en clair.
Cette fiche recense tous les items à évaluer lors de l'examen d'une pièce de
cystectomie, en étant le plus complet possible. Elle a pour but de faciliter les
études anatomocliniques ultérieures.
3 – REMARQUES
Une cytologie positive de grade élevé en présence d'une tumeur superficielle de
bas grade (type Ta) doit faire rechercher une association lésionnelle non
reconnue au moment du diagnostic et multiplier les prélèvements afin d'éliminer
la présence d'un carcinome in situ.
Une cytologie positive à distance de l’intervention impose la recherche d'une
émergence tumorale après avoir éliminé les difficultés d'interprétation dues à la
chimiothérapie, la B.C.G.thérapie ou la radiothérapie.
IV - CONDUITE A TENIR
1 - Tumeurs superficielles de vessie
1-1
Traitements recommandés
Prévenir le patient de l'intérêt de l'arrêt du tabagisme et de l'exposition
à des carcinogènes.
Résection endoscopique complète suivie en l'absence de contre-indication
d'une instillation post-opératoire précoce d'Amétycine.
1-2
Puis, en fonction du risque attribué à la tumeur
a – à faible risque (Ta unique, bas grade ou LMP, diamètre inférieur à 3 cm, non
récidivé)
⇒ RTU puis surveillance simple
b - à risque intermédiaire (Ta et T1 bas grade ou LMP multifocal et/ou
récidivant)
⇒ Discussion d’instillations intra-vésicales adjuvantes en fonction du profil de
la tumeur.
c - à risque majeur (Ta haut grade, T1 récidivant, T1G3, Tis)
⇒ TDM optionnelle (recherche d’adénopathies pelviennes. La spécificité de
cet examen est très médiocre, en particulier en post-opératoire).
⇒ RTU suivie d’une immunothérapie intra-vésicale.
⇒ (Une réévaluation endoscopique peut être effectuée un mois après la
résection initiale, avant la mise en route du BCG).
⇒ Après le protocole d’immunothérapie (une instillation par semaine
d’Immucyst pendant 6 semaines, puis 6 semaines de repos, puis une
instillation par semaine pendant 3 semaines), des biopsies vésicales, sous
anesthésie, seront effectuées systématiquement.
⇒ Le traitement d’entretien est souhaitable à condition qu’il ne pose pas de
problème de tolérance. Ce traitement consiste en une instillation par semaine
pendant 3 semaines tous les 6 mois pendant 3 ans
⇒ Si récidive identique, après immunothérapie, nécessité d’un traitement
radical (cystectomie, radiothérapie).
2 - Tumeurs infiltrantes de vessie (tumeurs T2-T4 N0 M0)
La cystectomie est le traitement de référence pour les tumeurs non
métastatiques
♦ Nécessité d’un bilan d’extension
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne (ou IRM)
- Scintigraphie osseuse
♦ Une lymphadénectomie ilio-obturatrice doit être effectuée comme
premier temps (éventuellement séparée) de la cystectomie
- si pas d’envahissement, cystectomie
- si envahissement, chimiothérapie première ou cystectomie première en
particulier si tumeur symptomatique
♦ La dérivation urinaire sera discutée avec le patient en tenant compte plus
de l’état général (donc du risque opératoire), que de l’atteinte locale
probable
♦ Si une conservation de la prostate est envisagée, il convient d’effectuer
un dosage de PSA et, au moindre doute, des biopsies prostatiques.
♦ Uréthrectomie si envahissement prostate, urèthre membraneux chez
l’homme ou col vésical chez la femme.
Radio-chimiothérapie (radiothérapie avec chimiothérapie sensibilisante).
2 cas de figure :
- patient ne souhaitant pas une chirurgie d'emblée après l'avoir informé
que la cystectomie est l'intervention de référence (protocole de
préservation vésicale).
- Patient inopérable.
Protocole de préservation vésicale
Indications
Patient opérable, ne souhaitant pas une chirurgie d'emblée
M0
Fonction rénale conservée
Bonne observance prévisible de la surveillance
Indications favorables : RTUV complète, éventuellement vérifiée par un
second look (si possible identification du lit tumoral) dans les 6 semaines
précédentes, pas d'hydronéphrose, pas de CIS associé, petite tumeur
solitaire < 5 cm, T2.
La cystectomie radicale reste le traitement de référence.
A discuter : statut ganglionnaire N1-N2.
Protocole de radio-chimiothérapie en 3 étapes (après RTUV dans les 6
semaines précédent)
1ère étape : radio-chimiothérapie semaines 1 à 5
- radiothérapie : 5 semaines, 45 Gy sur pelvis en 25 fractions de 1,8 Gy,
5 séances par semaine.
- Chimiothérapie : Cisplatine, 100 mg/m², unidose ou fractionné sur 4
jours (25 mg/m²/jour) semaines 1 et 5.
ème
2
étape : semaines 6 à 8 : réévaluation
Cystoscopie avec biopsies systématiques du lit tumoral avec analyse
anatomo-pathologique.
3ème étape en fonction de la réévaluation
- Si résidu tumoral macroscopique ou microscopique : reproposer
chirurgie
- Si réponse histologique complète, poursuite du traitement de
préservation : semaines 9 à 10 :
o Radiothérapie : Boost sur vessie seule 20 Gy en 10 fractions de 2
Gy, 5 séances/semaine.
o Chimiothérapie : Cisplatine, 100 mg/m², unidose ou fractionné sur 4
jours (25 mg/m²/jour) semaine 9.
Patient inopérable
Indications
Patient inopérable, tumeur invasive T2-T3-T4, N0, non métastatique
A discuter : statut ganglionnaire N1-N2
Protocole
Patient inopérable, fonction rénale conservée (clairance > 60 ml/min)
o Radiothérapie : J1 à J49
Pelvis : 45 Gy en 25 fractions de 1,8 Gy, 5 séances/semaine, 5
semaines.
Puis boost vessie seule 20 Gy en 10 fractions de 2 Gy, 5
séances/semaine, 2 semaines.
o Chimiothérapie concomitante
Cisplatine, 100 mg/m², unidose ou fractionné sur 4 jours (25
mg/m²/jour) semaines 1, 4 et 7 ; ou hebdomadaire (30 mg/m²)
semaines 1 à 7 selon état clinique et biologique.
Patient inopérable, fonction rénale altérée clairance < 60 ml/min
o Radiothérapie : J1 à J49
Pelvis : 45 Gy en 25 fractions de 1,8 Gy, 5 séances/semaine, 5
semaines
Puis boost vessie seule 20 Gy en 10 fractions de 2 Gy, 5
séances/semaine, 2 semaines
o Chimiothérapie
Carboplatine hebdomadaire 60 mg/m² semaines 1 à 7.
Cystectomie partielle
♦ elle n’est justifiée que dans le cas particulier d’une tumeur très
localisée d’accès chirurgical facile chez des patients pour lesquels la
cystectomie totale présente des risques importants.
♦ elle doit être précédée de trois séances de radiothérapie de 3 Gy
♦ elle peut être associée à une curiethérapie
♦ elle se discute par rapport à la radio-chimiothérapie
Chimiothérapie néo-adjuvante
♦ Le rationnel de la chimiothérapie est basé sur les résultats de la
chirurgie seule estimée entre 30 à 45 % et d'une chimiosensibilité de la
maladie métastatique.
♦ L'objectif étant d'être actif par voie systémique sur les métastases
occultes chez des patients sélectionnés, avant la chirurgie.
♦ Dans un large essai randomisé (Grossmans HB et al, NEJM 2003)
comparant chez 317 patients, une chimiothérapie néoadjuvante + chirurgie
vs chirurgie seule, on note une médiane de survie de 46 mois dans le
groupe cystectomie vs 77 mois dans le groupe chimiothérapie associé à la
chirurgie et de façon significative l'absence de maladie résiduelle dans le
groupe combiné (38 % vs 15%, p < 0,001).
♦ Un autre essai prospectif randomisé de l'EORTC comparant la
chimiothérapie à base de platine associé à une cystectomie ou
radiothérapie chez des patients ayant une néoplasie vésicale avec atteinte
de la musculeuse retrouve une amélioration de la survie à 5 ans de façon
significative dans le bras chimiothérapie comparé à ceux qui ne l'ont pas
selon les dernières données de 2002.
♦ La mise à jour d'une méta-analyse (ABC Metaanalysis Collaboration
European Urology 2005) concernant 11 essais et 3005 patients démontre
5 % d'amélioration de la survie à 5 ans pour les patients ayant une
chimiothérapie à base de platine en néoadjuvant.
♦ Enfin Winquist (J Urol 2004) a démontré que le seul facteur prédictif
indépendant pouvant modifier la survie globale est l'absence de tout
élément tumoral sur la pièce de cystectomie.
♦ Ainsi les chimiothérapies à base de platine et notamment le protocole
MVAC
(Méthotrexate,
Vinblastine,
Adriamycine,
Cisplatine)
éventuellement sous sa forme accélérée ou l'association Gemcitabine
Cisplatine sont validées pour la chimiothérapie néoadjuvante.
Chimiothérapie adjuvante
♦ Contrairement à la chimiothérapie néoadjuvante, l'avantage du
traitement par des drogues adjuvantes est la connaissance avec précision
du staging et donc cela permet de mieux sélectionner les patients. Par
contre, le principal inconvénient est de retarder la thérapie systémique
pour les micrométastases.
♦ Le rôle de la chimiothérapie adjuvante après cystectomie n'est pas
claire. Une méta-analyse (Advanced Bladder Cancer Méta-analyse
Collaboration Euro Urol 2005) concernant 491 patients dans 6 essais
représentant 90 % de tous les patients
randomisés utilisant la
chimiothérapie à base de platine ne permet pas de conclure par
insuffisance de données.
♦ Néanmoins un essai de l'EORTC 30994 est en cours afin de tenter de
répondre à la question.
♦ Actuellement l'indication de traitement peut être guidée par le calcul
de risque de progression métastatique évalué selon des nomogrammes.
3 - Tumeurs métastatiques
L'extension initiale du cancer de la vessie est typiquement loco-régionale avec
une atteinte ganglionnaire puis apparaissent les métastases au niveau du poumon,
des os, mais aussi du foie et du cerveau.
Le carcinome transitionnel d'origine vésical est chimiosensible le plus souvent. La
combinaison Gemzar + Cisplatine (GC) tous les 28 jours dans 3 études chez 116
patients a donné une réponse de 42 % à 66 % et une rémission complète chez 18
à 28 % des patients. La médiane de survie est de 12,5 à 14,3 mois (Von der
Maase JCO 2002). La comparaison avec le MVAC qui était le traitement de
référence ne permet pas de mettre en évidence de différence significative. Par
contre, on note en faveur du bras GC une diminution des effets secondaires
notamment hématologiques.
Ainsi les deux types de chimiothérapie restent les standards de chimiothérapie
chez les patients en bon état général avec une clairance > 60 ml/min. Il est
recommandé d'effectuer une dérivation urinaire si elle est nécessaire pour
l'administration du Cisplatine .
Le remplacement du Cisplatine par le Carboplatine donne de moins bons résultats
mais peut être utilisé chez des patients en mauvais état général ou si la fonction
rénale est altérée (clairance < 60 ml/min).
En cas d'échec de la première ligne de chimiothérapie, il est possible d’utiliser
des drogues de mécanisme différent. La combinaison de doublets Paclitaxel et
Gemzar, Cisplatine et Docetaxel, Gemzar et Cisplatine, Cisplatine et Paclitaxel
ainsi que les triplets Gemzar, Paclitaxel, Cisplatine ou Paclitaxel, Gemzar,
Carboplatine donnent une meilleure réponse qu'avec les drogues utilisées en
monothérapie comme Gemzar seul , Cisplatine seul, Paclitaxel seul.
D'autres combinaisons de drogues ou de nouveaux traitements sont à l'étude
dont la Vinflunine qui a une indication en deuxième ligne après échec d’une
chimiothérapie utilisant un sel de platine.
La chirurgie des métastases peut être envisagée après une réponse partielle ou
stabilisation de longue durée sous chimiothérapie. Il est recommandé de
s'assurer de l'absence d'apparition de métastases à d'autres niveaux. La
chirurgie radicale de la vessie peut être envisagée dans des cas exceptionnels
après contrôle de longue durée des métastases.
L'intérêt des thérapies ciblées est d'interférer avec les événements
moléculaires en relation avec la croissance tumorale. Les exemples des thérapies
sont le Cetuximab, un anticorps monoclonal anti-EGFR, Gefitinib et Erlotinib, des
inhibiteurs de tyrosine kinase anti-EGFR, Trastuzumab, un anticorps monoclonal
anti-EGFR type 2 (Her 2); Lapatinib, un inhibiteur de tyrosine kinase et un
inhibiteur EGFR et le Bevacizumab, un anticorps monoclonal anti-VEGF.
A la fois EGFR et Her2 sont des cibles identifiées sur les cellules cancéreuses
alors que le VEGF est une cible qui interagit sur le micro-environnement de la
tumeur. Des essais sont en cours pour valider les différentes thérapies.
4 - Traitement à visée palliative
⇒
de la douleur
• radiothérapie sur métastase osseuse douloureuse
• consultation spécialisée
⇒
des signes fonctionnels mictionnels invalidants
• dérivation urinaire et/ou digestive
• cystectomie de “ propreté ”
⇒
de l’hématurie
• dérivation urinaire
• embolisation des hypogastriques
• résection palliative
• radiothérapie
⇒
de l’hypercalcémie
• correction de la déshydratation intracellulaire ou globale
• augmentation de l’excrétion urinaire de calcium (furosémide)
• mithramycine, biphosphonates, calcitonine, corticoïde, indométhacine
⇒
de l’insuffisance rénale
• dérivation urinaire
V - SUIVI ET SURVEILLANCE
1 - Tumeurs superficielles de vessie
a - à faible risque (Ta unique, bas grade ou LMP, diamètre < à 3 cm, non récidivé)
• endoscopie vésicale et cytologie à 4, 8, 12 mois, puis tous les ans pendant 5
ans.
• après 5 ans, même bilan tous les deux ans.
b - à risque intermédiaire (Ta et T1 bas grade ou LMP multifocal et/ou
récidivant)
• endoscopie vésicale et cytologie à 4, 8, 12, 18, 24 mois puis tous les ans
pendant au moins 15 ans.
• UIV chaque fois qu’apparaît une récidive dans la vessie si le contrôle
préalable date de plus de 2 ans (si résection orifice, contrôle
systématique à un an).
c - à risque majeur (Ta haut grade, T1 récidivant, T1 G3, Tis), après la
vérification de la guérison par le BCG,
• endoscopie vésicale et cytologie à 4, 8, 12, 18, 24 mois puis tous les ans
pendant au moins 15 ans (idem risque intermédiaire),
• urographie intra-veineuse systématique à 1 an, puis en cas de récidive.
2 - Tumeurs infiltrantes
• examen physique avec touchers pelviens,
• thoraco-uro-TDM,
• contrôles effectués à 3, 12, 24 mois après l’intervention, puis une fois par
an pendant 5 ans, puis tous les 2 ans,
• Si traitement conservateur, la surveillance locale sera la même que dans
une tumeur T1G3 (cf. ci-dessus),
• contrôle urèthre si laissé en place avec fibroscopie et lavage tous les 6
mois pendant 1 an, puis une fois par an pendant 10 ans.