Les traumatismes de la cornée réduit-AFOV-20-11

Journée AFOV 2010
Sabine Chahory
Firmin Wéverberg
Motif de consultation fréquent d’urgence
oculaire
Causes variées selon les espèces :
Griffures de chat
Corps étrangers
Caustiques
Traumatismes
Lésions cornéennes
superficielles à profondes
⇒ perforation
Notions générales
Démarche clinique
Démarche thérapeutique : médicale / chirurgicale
Situations cliniques
Griffure de chat
Corps étranger
Brûlure chimique
Test à la fluorescéine
Collyre en
unidose
Bandelette
imprégnée de
colorant
Test à la fluorescéine : colorant hydrosoluble qui
se fixe sur le stroma cornéen
Ulcère profond
S.Chahory
Ulcères superficiels
F.Wéverberg
Test à la fluorescéine : examen en lumière
bleue
F.Wéverberg
Test à la fluorescéine : colorant ne fixe pas la
membrane de Descemet
S.Chahory
S.Chahory
Test de Seidel : perforation ?
Instillation de plusieurs gouttes de fluorescéine pure
sans rincer
Perforation ⇒ le colorant va être dilué par la fuite
d’humeur aqueuse ⇒ apparition d’une coloration
verte à la surface de la cornée
Test négatif : aucune fuite d’humeur
aqueuse n’est observée
F.Wéverberg
F.Wéverberg
Démarche clinique
Test à la fluorescéine : quelques situations
difficiles à interpréter
Kératomalacie
S.Chahory
Démarche clinique
Test à la fluorescéine : quelques situations
difficiles à interpréter
Lacération / scalp cornéen
! peut masquer une perforation
Test de Seidel
F.Wéverberg
Prélèvements
⇒ analyse cytologique et bactériologique /
mycologique
Lors d’ulcères à collagénases chez les CNVs
Tout ulcère chez le CV
⇒ Coloration « Diff Quick »
⇒ Coloration de Gram
⇒ Analyse bactériologique et antibiogramme, mycologique
Supprimer la cause : corps étranger,
caustique…
Traitement médical : primordial !
Traitement chirurgical
Nettoyage oculaire pour éliminer les
sécrétions et résidus accumulés à la surface
oculaire
! A faire avec précaution lors de perforation ou de
kératomalacie
Lutter contre l’infection bactérienne : dépend du
contexte et de l’aspect de l’ulcère
Première intention : AB à large spectre
Néomycine-polymyxine B
Chloramphénicol (bactériostatique)
Rifamycine : couramment prescrit chez le CV
Lutter contre l’infection bactérienne :
dépend du contexte et de l’aspect de l’ulcère
Infection à bâtonnets gram – : AB ciblé
Aminoglycosides
Gentamicine : collyre renforcé (1 amp de
gentalline à 160 mg/2ml dans 10 ml de Viskyal :
≈ 14 mg/ml)
Tobramycine : collyre renforcé à 14.5 mg/ml
Lutter contre l’infection bactérienne :
dépend du contexte et de l’aspect de l’ulcère
Infection à bâtonnets gram – : AB ciblé
Fluoroquinolones
Norfloxacine
Ciprofloxacine
⇒ A réserver aux Pseudomonas résistants
aux aminoglycosides
Dilater la pupille et lever le spasme ciliaire:
selon l’intensité du myosis et le risque de perforation
Atropine collyre : 1 instillation toutes les 30-60 min.
jusqu’à obtention de la mydriase, puis toutes les 12-24h
Effets indésirables :
Hypersalivation chez le chat
Diminution de la sécrétion lacrymale
Ralentissement du transit intestinal chez le CV ?
Contre-indications : hypertension oculaire / CNVs
Contrôler la lyse du stroma cornéen :
inhibiteurs à collagènases
N-acétylcystéine (NAC collyre ND)
EDTA 1 à 2%
Tétracyclines : Oxytétracycline par voie topique,
Doxycycline PO
Sérum autologue/hétérologue : α2-macroglobuline,
α1-antitrypsine
⇒ Instillations très fréquentes !
Limiter l’inflammation intra-oculaire : libération
de neuromédiateurs suite à stimulation des nerfs
ciliaires de la cornée
Par voie générale :
AINS : uvéite ant. => perforations
Corticostéroïdes : peu d’effets sec sur la cicatrisation
cornéenne. Indiqués dans les uvéite ant. => brûlures
chimiques
Limiter l’inflammation intra-oculaire : libération
de neuromédiateurs suite à stimulation des nerfs
ciliaires de la cornée
Par voie topique :
AINS ? Retards de cicatrisation, favorisent infections bact.,
kératomalacie en méd. hum.,
Corticostéroïdes : augmentent l’activité lytique des
enzymes protéolytiques, favorisent le développement des
agents infectieux
Cas spécifique des infections mycosiques
Fréquentes chez le cheval => intérêt des prélèvements
Agents les plus fréquemment incriminés : Aspergillus,
Fusarium, Candida
Cas spécifique des infections mycosiques
Différentes molécules décrites dans la littérature mais peu
accessibles en France (pas de spécialité ophtalmo, coût élevé
des préparations à usage hospitalier)
Miconazole : GYNO DAKTARIN capsule gyn.
Préparation à base de fluconazone sol. inj. à 2 mg/ml
Pommade dermatologique : terbinafine (LAMISIL ND)
=> intolérance locale possible
Per os : Itraconazole 10 mg/kg CN, 5 mg/kg CT
Povidone iodée diluée à 2%
Ulcères superficiels : abrasion de l’épithélium et
perte minime du stroma
Ulcères « non compliqués » : cicatrisation en 2 à 6 j
Ulcères « réfractaires » : absence de cicatrisation
sans complication infectieuse ⇒ « déficit épithélial
chronique superficiel »
Ulcères qui évoluent défavorablement : contexte
infectieux, paralysie faciale, insuffisance lacrymale…
S.Chahory
⇒ ulcère à collagénases
Ulcères à collagénases : libération
d’enzymes protéolytiques par les agents
infectieux et les neutrophiles endogènes ⇒ lyse
rapide du stroma ⇒ risque élevé de perforation
F.Wéverberg
Traitement médical intensif : en hospitalisation
Evaluation à 24h :
Amélioration clinique ⇒ poursuite du traitement médical
Absence d’amélioration ⇒ traitement chirurgical
Traitement chirurgical sans anesthésie générale
La désépithélialisation manuelle
Les lentilles-pansement
Traitement chirurgical avec anesthésie générale
-Sans instrumentation spécifique
La colle cyanoacrylate
Le recouvrement par la membrane nictitante
Le recouvrement conjonctival sur 360°
-Avec instrumentation de microchirurgie
(lunettes-loupe ou microscope)
La greffe conjonctivale
La greffe de cornée congelée
La greffe de Vet Bio Sys T®
La greffe de membrane amniotique
se fait sous anesthésie locale en employant un
écouvillon imbibé ou non de produit caustique
teinture d’iode, acide triacétique
permet de débarrasser la cornée de l’épithélium
non adhérent au stroma
permet la croissance d’un nouvel épithélium pourvu
de cellules basales qui pourront venir s’ancrer sur le
stroma sous-jacent
La désépithélialisation
manuelle
F.Wéverberg
Lentilles non résorbables
(AcrivetPat® Acrivet)
Lentilles résorbables
(VetShieldtm 72 Dioptrix)
Traitement chirurgical avec anesthésie
-Sans instrumentation spécifique
La colle cyanoacrylate
Le recouvrement par la membrane nictitante
Les recouvrements conjonctivaux sur 360°
Anesthésie nécessaire
Pouvoir adhésif vis-à-vis des tissus
Propriétés antiseptiques
Inhibe enzymes protéolytiques.
Utilisations diverses:
Stoppe l’évolution d’un ulcère
Comble un ulcère profond mais pas trop large,
Réparation provisoire (si perforation complète)
Colle et applicateur
F.Wéverberg
F.Wéverberg
F.Wéverberg
F.Wéverberg
1e technique
Fixation de la membrane nictitante à la paupière
supérieure
Le recouvrement n’est pas solidaire des mouvements
du globe qui se font dessous
B. Clerc
2e technique
Suture la membrane nictitante à la conjonctive
bulbaire.
La membrane nictitante se déplace en même
temps que le globe oculaire et présente alors
quasiment les mêmes avantages qu’un
recouvrement conjonctival.
Recouvrement par la membrane
nictitante
K.N. Gelatt
G. Payen
Avantages:
Facile à réaliser (sauf chez les brachycéphales)
Bon soutien de la cornée en annulant les effets de la
pression intraoculaire (effet mécanique)
Permet l’application de produits topiques en collyre
Contact permanent de la cornée avec le film lacrymal
En plus: Apport de facteurs sanguins si ponctuations
même effet que sérum autologue
Avant fermeture de la paupière: faire quelques ponctuations avec une aiguille
25G sur la face postérieure de la MN en contact avec la cornée
Laissée en place de 10 à 20 jours
(sauf suspicion d’ulcère à collagénases)
Inconvénients
Empêchent la surveillance de la cornée et les
structures intraoculaires (sauf par échographie).
Ne délivrent pas un apport sanguin comme lors de
greffe conjonctivale pédiculée
A éviter en cas d’ulcère infecté, d’ulcère à
collagénases et de descemetocèle.
Recouvrement total de la cornée par la
conjonctive bulbaire.
Les conjonctives sont suturées au centre.
Avantages:
pas de sutures à la cornée
fil non spécifique à l’ophtalmologie (4/0)
Inconvénients:
résultat parfois imparfait - cicatrices
risque de déhiscence
B.Clerc
Avec instrumentation de microchirurgie
(lunettes-loupe ou microscope)
La greffe conjonctivale
La greffe de cornée congelée
La greffe de Vet Bio Sys T®
La greffe de membrane amniotique
L’équipement
F.Wéverberg
< 3mm: un îlot de conjonctive suffit
> 3mm: lambeau conjonctival pédiculé
Lambeau fixé aux marges de l’ulcère
fil résorbable ou non (8-0 ou 9-0)
Inconvénient : cicatrice opaque sur la cornée.
• prélèvement d’un lambeau
de conjonctive
• suture avec du 8/0 ou 9/0
• section du pédicule après 3
semaines
B. Clerc
Greffe conjonctivale
F.Wéverberg
Biomatériau, (sous-muqueuse porcine)
Colonisation du greffon par les cellules
épithéliales cornéennes
Greffon intégré parfaitement à la cornée.
Très bien toléré par la cornée
Cicatrice peu importante
Facile à manipuler et à conserver.
F.Wéverberg
4 mois post chirurgie
F.Wéverberg
Lors de descemetocèle ou perforation
Greffe de cornée congelée : ! donneur
Greffes de cornées homologues, congelées
- 30°C
Max. 1 an
solution AB (néomycine et bacitracine)
Décongélation lente du greffon
Enlever l’endothélium
Suturer le greffon
1-prélever le greffon
2- fixer le greffon par 4
points cardinaux
3-6 surjet au fil 9/0
B.Clerc
Si large perte
kératomalacie, kératite bulleuse, après kératectomie
Avantages:
propriétés anti-fibroblastiques, anti-protéases et antiinflammatoires de la membrane amniotique
greffe hétérologue est possible.
Inconvénients:
difficulté de prélèvement,
la conservation (- 80°C)
manipulation de l’amnios.
Kératopathie bulleuse
secondaire à une piqûre
d’insectes
S.Chahory
Les griffures de chats
Non pénétrantes
Pénétrantes
F.Wéverberg
F.Wéverberg
Lacération de la cornée
! Iridocyclite possible
-> chirurgie
Parage de la plaie avec une
lame de Beaver 65
Colle cyanoacrylate ou
Vet Biosys® ou
Greffe conjonctivale
F.Wéverberg
SCALP
F.Wéverberg
TRAITEMENT A LA COLLE
F.Wéverberg
F.Wéverberg
F.Wéverberg
Lors d’injection de tPA, la fibrine peut disparaître en quelques heures
F.Wéverberg
Corps étranger cornéen
F.Wéverberg
F.Wéverberg
Corps étranger végétal
« imbriqué » dans la cornée
F.Wéverberg
F.Wéverberg
Epillet à la jonction scléro-cornéenne
F.Wéverberg
Corps étranger intraoculaire
Cas particulier du plomb intra-oculaire
Malveillance ou accident de chasse
F.Wéverberg
F.Wéverberg
! Ne pas énucléer d’emblée :
Les plombs sont bien tolérés par les tissus
mous en général, et l’œil en particulier
Ils se recouvrent d’une couche d’oxyde de
plomb neutre.
-> Eviter les manœuvres chirurgicales
intempestives !
F.Wéverberg
Perforation avec iridocèle
F.Wéverberg
F.Wéverberg
F.Wéverberg
F.Wéverberg
• parage de la plaie et remise en place de l’iris
• rinçage de la chambre antérieure
• suture (greffe conjonctivale)
F.Wéverberg
F.Wéverberg
Brûlure cornéenne chimique
Les brûlures cornéennes par agents chimiques
les plus fréquentes sont
acides (sulfurique ou vitriol, acide de batterie)
bases (soude caustique, eau de javel, chaux vive,
ciment des maçons, alcali).
Attention : les bases provoquent des brûlures
pénétrantes, graves et évolutives alors que
les acides provoquent des brûlures
superficielles et peu évolutives.
Brûlure chimique
F.Wéverberg
Acide: spray de « défense »
G. Payen
G. Payen
G. Payen
Conclusion
Une seule urgence absolue : brûlure par produit
caustique
->rinçage pendant plus de 20 minutes
(->pH normal de 7,4 )
Urgences relatives : réparation dans la journée
Pas de fuite d’humeur aqueuse ni de vitré car l’iris et la fibrine
limitent la fuite ->un œil perforé ne se vide jamais
Le pronostic dépend de
la rapidité avec laquelle l’œil est réparé
de l’importance du traumatisme initial.
! Importance du traitement médical d’urgence