Milloncourt

Huitièmes journées Anesthésie-Réanimation
de l’Axe Charleroi Reims
Le 24/11/2013
Lucas MILLONCOURT
CCA Anesthésie-Réanimation
POURQUOI UNE EXCLUSION PULMONAIRE?
LES INDICATIONS
ABSOLUE
Éviter la contamination : Infection ; Hémorragie massive
Contrôler la ventilation :
•Fistule bronchopleurale
•Bulle d’emphysème volumineuse ou kyste géant
•Ouverture de l’arbre bronchique (chirurgicale, traumatique)
•Transplantation pulmonaire
Vidéo-thoracoscopie
EXPOSITION CHIRURGICALE
Pneumonectomie, lobectomie, résection atypique
Anévrisme de l’aorte thoracique
Chirurgie de l’œsophage ; médiastin ; rachis thoracique ;
cardiaque mini-invasive
Benumof J. Alfrey D. Anesthésie en chirurgie thoracique.
Anesthésie. Miller Chapitre 52, pp 1663-1756.
LES DISPOSITIFS
La référence : la sonde double lumière
a = tube de
Robertshaw droit
b = tube de White
c = tube de Carlens
d = tube de
Robertshaw gauche
LES DISPOSITIFS : Mise en place d’une SDL
Présentation SDL lumière bronchique au zénith (ergot vers
la commissure interaryténoïdienne).
Mandrin retiré dès le passage des CV.
Rotation 90° antihoraire si SDL G horaire de 90° si SDL
Dte.
Avancer jusque l’obtention d’une résistance.
Vérification : auscultation ± fibroscopie, ou radioscopie.
Sonde Double Lumière
Taille (French) Ø(mm)
externe
Ø int (mm)
bronche
Ø int (mm)
trachéal
Taille patient
(cm)
35
11,7
4,3
4,5
T<160
37
12,3
4,5
4,7
160<T<170
39
13
4,9
4,9
170<T<175
41
13,7
5,4
5,4
T>175
LES DISPOSITIFS : SDL droite ou gauche?
Exclusion possible du
poumon gauche ou droit avec
les deux types de sonde.
Les sondes droites sont plus
faciles à poser, mais ne sont
pas toujours étanches.
En pratique : SDL gauche
pour toute intervention sauf :
Pneumonectomie G
Sténose bronche souche G
Echec de la SDL G
LES DISPOSITIFS
Bloqueurs bronchiques :
Tube porteur d’un ballonnet gonflable distal.
Sonde Univent ® : tube en PVC à ballonnet avec un canal de 2 mm de diamètre
dans lequel coulisse un bloqueur bronchique.
Bloqueur de Arndt® : introduit à travers une sonde simple lumière standard et
dirigé grâce au fibroscope et à un lasso situé en partie distale.
BLOQUEURS BRONCHIQUES : LE RETOUR
Back To Blockers?
The Continued Search for the Ideal Endobronchial Blocker
Cohen, Edmond M.D.
L’EZ-Blocker™
Dispositif d’exclusion
endobronchique conçu
pour la gestion des VA :
Matériel radio-opaque
introduit à travers une
sonde endotrachéale
standard.
Comporte deux branches
distales dotées d’un
ballonnet gonflable et d’une
lumière centrale.
Des marqueurs imprimés
sur le corps indiquent la
longueur jusqu’à ses
extrémités distales.
Etude (SFAR 2013 (R483)) :
Simulation et évaluation de la mise en place d’un bloqueur bronchique
de type EZ-BLOCKER™ par des internes d’anesthésie réanimation
Etude expérimentale prospective :
Menée au Laboratoire de Simulation de Situations Critiques
(LSSC) de la faculté de médecine de Reims .
Période d’un mois : du 25/02/2013 au 21/03/2013.
But : évaluer la mise en place d’une technique alternative au
tube double lumière dans la gestion des voies aériennes
pour la ventilation uni-pulmonaire en utilisant un bloqueur
bronchique type EZ-Blocker™ par des internes d’anesthésie
réanimation (analyse du taux de succès et du temps moyen
de positionnement).
MATÉRIELS
15 internes volontaires en anesthésie-réanimation du CHU de
REIMS, d’anciennetés diverses dans le cursus (tableau 1) ont
participé à ce travail.
Ancienneté
Nombre d’interne en anesthésie
1ère et 2ième année
4
3ième et 4ième année
8
5ième année
3
5 EZ-Blocker® (Teleflex Incorporated) avec 10 sondes
d’intubation Rüsch® (Teleflex Incorporated) ont été utilisés
pour un total de 92 simulations effectuées.
Reproduction d’un environnement type bloc opératoire avec :
Mannequin « haute-fidélité » type SimMan (Laerdal)
Ventilateur type Julian (Dräger) et écran de scope (Philips).
Fibroscope bronchique (Olympus)
MÉTHODES
Formation théorique initiale (30 minutes) :
Présentation PowerPoint sur les instructions d’utilisation de l’EZBlocker™.
Démonstration vidéo réalisée au laboratoire de simulation de
situations critiques.
Séances de simulation filmées sur caméra fixe.
Maximum 3 sessions sur une période d’un mois avec pose
successive de 3 EZ-blocker™.
Toutes les poses d’EZ-Blocker sont précédées d’une IOT puis
la consigne est donnée d’exclure le poumon gauche.
MÉTHODES (2)
La mesure du temps de positionnement du dispositif (après
vérification par le participant de l’IOT) démarre lors de la mise en place
de l’adaptateur multiport jusqu’au contrôle fibroscopique jugé
satisfaisant par le participant jugé.
Echec de mise en place du dispositif soit :
Temps de pose supérieur à 450 secondes.
Erreur d'exclusion pulmonaire (exclusion du poumon droit).
EZ-Blocker™ mal positionné lors de la vérification.
Un repositionnement du bloqueur bronchique est compté à chaque fois
qu’un nouveau positionnement du dispositif est effectué par le
participant après son contrôle fibroscopique.
Positionnement de l’EZ-blocker™ contrôlé à la fois par :
La mesure du volume expiré en VPC.
Une dernière fibroscopie réalisée par l’investigateur de l’étude.
Mannequin ventilé systématiquement en VPC à 25mmHg de Pinspi.
ANALYSE STATISTIQUE
Les variables quantitatives sont exprimées en moyennes
et écarts-types, et le taux de succès en pourcentage.
Le test de Wilcoxon pour mesures appariées est utilisé
pour comparer les moyennes des temps de
positionnement entre la première tentative et les
suivantes (p<0,05 considéré comme une différence
statistiquement significative).
RÉSULTATS : TAUX DE SUCCÈS
• Taux cumulé de succès lors des
deux premières tentatives est de
60% et atteint 92% après les sept
essais suivants.
• 90 % des échecs se situent lors
des 5 1ères tentatives( les 2
échecs lors des 4 derniers essais
sont des erreurs de
latéralisation).
Au total 18 échecs de mise en place du dispositif sur les 92 tentatives :
10 échecs de pose d’EZ-Blocker™ pour délai dépassé.
4 malpositions lors du contrôle fibroscopique par l’investigateur de l’étude.
4 erreurs d’exclusion pulmonaire.
Par ailleurs, il y a eu deux intubations œsophagiennes sur les 92 poses
d’EZ-Blocker™, mais non comptabilisées comme échec . (Diagnostic fait
avant le début de la procédure et réintubation concluante.)
RÉSULTATS (2): TEMPS MOYEN DE POSITIONNEMENT
Tous les temps moyens de
positionnement à partir de la
cinquième tentative sont
significativement inférieurs
au temps moyen de la
première tentative (p = 0.03).
Le temps moyen lors des 4 tentatives initiales est de 235,5 ± 81 sec. Après 5
essais supplémentaires ce temps est de 106 ± 20 sec.
Tous les temps de positionnement du dispositif qui sont inférieurs ou égaux à
90 secondes ont été réalisés après le quatrième essai.
Le temps de positionnement le plus court est de 58 secondes lors du neuvième
essai d’un des participants.
RÉSULTATS (3) : NOMBRE DE REPOSITIONNEMENTS
Nombre moyen de repositionnements
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tentatives
Le nombre moyen de repositionnements passe de 1,33 lors
de la première pose à 0.16 à la neuvième tentative.
A partir de 6 poses d’EZ-blocker™ sur mannequin « hautefidélité » un repositionnement du dispositif sous contrôle
fibroscopique n’est nécessaire que dans moins d’un tiers des
mises en place.
DISCUSSION
Peu de données de la littérature : 12 références PubMed dont 7
depuis mars 2013.
Elément commun à ces études : le temps nécessaire à la mise en
place d’un bloqueur bronchique est plus long que l’insertion
d’une sonde double lumière.
2 études utilisant les mêmes paramètres mesurés (tps de
l’ouverture de l’adaptateur multiport jusqu’au contrôle
fibroscopique) pour déterminer les durées moyennes de
positionnement du dispositif:
Végh dans Journal of Anesthesia en 2012
Mungroop et al. dans le British Journal of Anesthesia en 2010.
Temps de positionnement respectivement de 76 et 70 secondes.
Comparable à nos données retrouvées une fois l’apprentissage de
la technique de l’EZ-Blocker® effectué en l’occurrence 106
secondes après la cinquième tentative et même 86 secondes après
la septième tentative.
DISCUSSION (2)
Mais disparité des repositionnements nécessaires pour
l’insertion correcte de l’EZ-Blocker™ :
Mourisse et al. constatent dans Anesthesiology 2013 un taux de
positionnement initial correct faible (15% soit 7 sur 49
patients).
NB : dans le groupe contrôle (SDL) l’incidence de
positionnement adéquate est également faible (25%).
A l’inverse Mungroop et al. dans le BJA ne constatent aucune
malposition sur les 11 patients inclus.
Dans l’étude de Vegh de 2012 (sur 10 patients) : 2 malpositions
sur 10 qu’il explique par une intubation oro-trachéale trop
profonde.
DISCUSSION (3)
Dans notre étude expérimentale sur mannequin « hautefidélité », il ressort 2 principales causes de mauvais
positionnement de l’EZ-Blocker™ :
Comme Vegh et al. l’ ont décrit une intubation trop
profonde : l’EZ-Blocker™ s’insérant directement dans la
bronche souche droite.
L’introduction de l’EZ-Blocker™ dans l’adaptateur
multiport puis la sonde d’intubation de manière non
horizontale ou sa rotation dans la sonde, ne permettant pas
une insertion optimale sur la carène.
CONCLUSION
L’apprentissage dans des conditions de simulation proche
de la réalité clinique, de l’accès aux VA pour la chirurgie
uni-pulmonaire, utilisant la technique de l’EZ-Blocker™ est
rapide et presque acquise après 5 procédures :
90 % des échecs se situent lors des cinq premières tentatives.
Tous les temps moyens de positionnement à partir de la
cinquième tentative sont significativement inférieurs au temps
moyen de la première tentative (p = 0.03).
Le temps moyen lors des quatre tentatives initiales est de 235,5
± 81 sec, alors que ce temps lors des cinq derniers essais est de
106 ± 20 sec (temps proche des données de la littérature).
Simulation et évaluation de la mise en place d’un bloqueur bronchique
de type EZ-BLOCKER™ par des internes d’anesthésie réanimation
Lucas Milloncourt 1, Florent Zahles 1, Claire Lepousé 1, Pascal Gallet 1, Alain Léon 1
1Laboratoire
de Simulation de Situations Critiques, UFR Médecine, REIMS, France
SFAR2013
R483
Introduction: En 2012, un rapport de mission de l’HAS [1] sur les pratiques de simulation en médecine préconise dans sa première recommandation un objectif éthique :
« jamais la première fois sur le patient ». Ceci est particulièrement vrai pour l’accès aux voies aériennes en chirurgie uni-pulmonaire, quelle que soit la technique utilisée.
L’objectif de cette étude est l’évaluation de la mise en place d’une technique alternative au tube double lumière pour l’accès aux VA utilisant l’EZ-Blocker™ par des internes
d’anesthésie réanimation.
Matériel et Méthodes:
•Quinze internes en anesthésie-réanimation, volontaires, ont participé à cette étude expérimentale, prospective, réalisée après une formation théorique initiale comprenant une
présentation PowerPoint sur les instructions d’utilisation et une démonstration vidéo.
•Toutes les séances ont été filmées et enregistrées. Elles se sont déroulées en 3 sessions sur une période d’un mois avec pose successive de 3 EZ-blocker™(Teleflex®) dans
un environnement reproduisant un bloc opératoire : mannequin haute résolution type SimMan (Laerdal®), ventilateur type Julian (Dräger®), sonde d’intubation ID 8,0
(Rüsch®) et fibroscope bronchique (Olympus®).
•Toutes les poses d’EZ-Blocker sont précédées d’une intubation oro-trachéale (IOT). La mesure du temps de positionnement du dispositif ne débute qu’après vérification par le
participant de l’IOT. Le mannequin est ventilé en VPC à 25mmHg de P inspiratoire. Le positionnement de l’EZ-blocker est contrôlé à la fois par la mesure du volume expiré en
VPC et par une dernière fibroscopie réalisée par l’investigateur de l’étude.
•Les données sont exprimées en moyennes, écarts-types et pourcentages, le test de Student pour mesures appariées étant utilisé pour comparer les moyennes.
Résultats:
•Le taux cumulé de succès lors des deux premières tentatives est de 60%, et atteint 92% après les sept essais suivants.
•Le temps moyen lors des quatre tentatives initiales est de 199,5 ± 34 sec. Ce temps, après cinq essais supplémentaires est
de 106 ± 20 sec (p<0.001).
•Le nombre moyen de repositionnement passe de 1,33 lors de la première pose à 0.16 à la neuvième tentative.
Discussion: L’apprentissage dans des conditions de simulation proche de la réalité clinique, de l’accès aux VA pour la
chirurgie uni-pulmonaire, utilisant la technique de l’EZ-Blocker™ est rapide et presque acquise après 5 procédures
pour un taux de succès supérieur à 90% et des temps moyen de positionnement proche des données de la littérature
comme le constate Vegh[2] (76 ± 15 s).
L’apprentissage est aisé et rapide. Cette alternative à la mise en place des tubes double lumière apparaît intéressante
et reste à évaluer dans la même population dans des conditions cliniques réelles.
Références: [1] HAS 2012 jvier; Simulation en santé
[2] J Anesth. 2012 Jun;26(3):375-80