Formulaire

Code client
Génétique CHIEN
37, rue Mittelhauser · F-67630 Lauterbourg
Tél: 09 67 32 85 80 · Fax: 03 88 09 43 82
Mél: [email protected]
Heures d'ouverture : lundi-vendredi: 8h-12h et 14h-19h, samedi :8h-12h
Donneur d’ordre - Vétérinaire:
Nom:
Facturation à:
clinique
_______________________________________ propriétaire
Prénom:
_______________________________________
Rue:
_______________________________________
Propriétaire / détenteur de l'animal
(coordonnées complètes)
(en majuscules s.v.p.)
Signature du
propriétaire/détenteur
+ + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + +
Demande d´analyses
CP, Ville: _______________________________________
Date de naissance:
_________________________
________________
Fax/e-mail:
_________________________________________________(si le propriétaire /détenteur de l' animal est destinataire de la facture:ses Signataire et destinataire de la
adresse complète et signature sont obligatoires)
facture doivent être identiques
Numéro de T.V.A.
_________________________________________________
Fax/e-mail:_______________________________________
Coursier
Date et signature
_________________________________________________
Téléphone:_______________________________________
Résultats par:
e-mail
fax
Courrier
Copie au propriétaire
8105
Certificat 9,00 €
1) Vérification obligatoire de l’identité de l’animal par un vétérinaire (numéro de transpondeur, tatouage ou/et d’inscription au L.O.F.)
2) Pas de certificat pour les tests génétiques réalisés par un laboratoire partenaire
3) Empreinte /profil ADN et contrôle de filiation : certificat inclus
En signant ce document, je certifie l’exactitude des informations ci-dessous relatives à l‘identité des animaux et à l‘origine des prélèvements.
Nom:
____________________________________________________Signature / cachet du vétérinaire:
____________________________________________________EDV Nr:_________________________________________
Date de prélèvement:
_________________________________________________
Mention de la race obligatoire. Merci !
ANIMAL N° 1: (Ecrire en lettres majuscules, SVP)
Matériel:
0,5 ml sang EDTA
frottis buccal
buvard (avec sang)
Sexe:
F
M
Nom complet:________________________________________________________________
Date de naissance: ______________________________
Race:
Robe:
________________________________________________________________
N° d’inscription ________________________________________________________________
L.O
Tatouage n°:
______________________________
______________________________
Transpondeur n°
________________________________________________________________
:
Identification du prélèvement: ___________________________
ANIMAL N° 2: (Ecrire en lettres majuscules, SVP)
Matériel:
0,5 ml sang EDTA
frottis buccal
buvard (avec sang)
Sexe:
F
M
Nom complet:________________________________________________________________
Date de naissance: ______________________________
Race:
Robe:
________________________________________________________________
N° d’inscription ________________________________________________________________
L.O
Tatouage n°:
______________________________
______________________________
Transpondeur n°
:
Identification du prélèvement: ___________________________
________________________________________________________________
ANIMAL N° 3: (Ecrire en lettres majuscules, SVP)
Matériel:
0,5 ml sang EDTA
frottis buccal
buvard (avec sang)
Sexe:
F
M
Nom complet:________________________________________________________________
Date de naissance: ______________________________
Race:
Robe:
________________________________________________________________
N° d’inscription ________________________________________________________________
L.O
Tatouage n°:
______________________________
______________________________
Transpondeur n°
________________________________________________________________
:
Identification du prélèvement: ___________________________
Attention: vous trouvez les tests génétiques pour chat et cheval sur les demandes d'analyses
"Génétique Chat" et "Génétique Cheval"

000150610010
+ + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + +


8259
8219
voir aussi nos forfaits avantageux pour plusieurs tests en p. 4
€
75,00
Adult Onset Neuropathy* (AON)
8449
(English Cocker Spaniel)
ataxie héréditaire
(Bobtail, Setter Gordon)
57,50
Brachyourie congénitale (queue courte)
8481
(Berger australien, Australian Stumpy Tail Cattle Dog, Braque du Bourbonnais,
Ichthyose*
Epagneul breton, Terrier brésilien, Dansk-Svensk Gardshund, Hrvatski Ovcar, Jack
Russel Terrier, Chien d'ours de Carélie, Mudi, Pisncher autrichien, Nizinny, Berger des
(Golden Retriever)
8462
Pyrénées, Berger savoyard, Schipperke, Chien d'eau espagnol, Vallhund suédois,
Welsh Corgi)
8012
Déficit d'adhérence leucocytaire (CLAD)
(Setter irlandais rouge et blanc)
8120
Anomalie de l'oeil du Colley (CEA)* OPTIGEN
57,50
145,00
(Berger australien, Bearded Collie, Border Collie, Boykin Spaniel, Hokkaido, Colley à
poil court et à poil long, Lancashire Heeler, Whippet à poil long, Retriever de la
nouvelle Écosse, Berger des Shetland)
8434
Hypothyroїdie congénitale (CHG)
(Chien d'eau espagnol)
8013
8485
8158
Cystinurie
Myélopathie dégénérative - Exon 1 (DM)
Myélopathie dégénérative-Exon 2 (DM)
75,00
Dry Eye Curly Coat -Syndrom
57,50
Episodic Falling
57,50
Myopathie centronucléaire(CNM)
57,50
(Cavalier King Charles)
8073
(Labrador Retriever, Dogue allemand)
8152
Collapsus induit par l'exercice (EIC)
75,00
Déficit en Facteur VII
57,50
(Bobtail, Boykin Spaniel, Chesapeake Bay Retriever, Curly Coated Retriever,
Labrador Retriever, Deutsch Drahthaar,Welsh Corgi Pembroke)
8151
57,50
(Bouvier bernois)
("syndrome de l'oeil sec & du pelage bouclé") (Cavalier King Charles)
8202
57,50
(Terre Neuve, Landseer,Australian Cattle Dog, Labrador Retriever, Pinscher nain)
(toutes races)
8406
57,50
Néphropathie familiale* (FN)
(Cocker Anglais)
8192
Néphropathie familiale (FN)
(English Springer Spaniel, Samoyède)
8016
8215
Fucosidose
Ostéogénèse imparfaite (maladie des os de verre)
8156
Leucodystrophie à cellules globoides (Krabbe)
Glycogénose de type IIIa
Glycogénose de type II (GSD II, maladie de Pompe)
(Chiens suédois et finnois de Lapponie, Lapponian Herder)
8066
8154
Hémophilie B (déficience en facteur IX)
75,00
Parakératose nasale héréditaire (HNPK)
100,00
Neuropathie Héréditaire (GHN)
Hyperuricosurie (SLC)
57,50
Maladie de Imerslund-Gräsbeck (IGS)
57,50
Dégénérescence des cônes (CD) OPTIGEN*
(Alaskan Malamute, Berger australien, braque allemand)
8467
Ataxie cérébelleuse du chien courant finlandais
(chien courant finlandais)
8260
57,50
57,50
Maladie de surcharge du Lagotto
57,50
(Lagotto Romagnolo)
syndrome de persistance des canaux de Müller
(PMDS)
57,50
Syndrome de Fanconi *
75,00
Epidermolyse bulleuse jonctionnelle (EBJ)
57,50
Epilepsie juvénile
75,00
Toxicose au cuivre
57,50
(Basenji)
8198
(Braque allemande à poil court)
8459
(Lagotto Romagnolo)
8034
8493
(Bedlington Terrier)
Ataxie d'apparition tardive (LOA)
57,50
Acidurie glutarique type 2 (L-2-HGA)
75,00
Hyperthermie maligne
57,50
Sensibilité à l'ivermectine* (gène MDR1)
57,50
Mucopolysaccharidose Type VII (MPS)
57,50
Dystrophie musculaire liée à l'X
57,50
(Parson Russel Terrier)
8125
(Staffordshire Bull Terrier)
8062
(toutes races)
8032
(Berger Australien, Bobtail, Border Collie, Berger Allemand, Elo, Colleys à
poil court et à poil long, Berger des Shetland, Whippet à poil long, Mc
Nab, Silken Windhound, Wäller, Berger Blanc Suisse)
8069
(Berger Allemand, Terrier Brésilien)
8068
8411
Musladin-Lueke Syndrome (MLS)
57,50
Mutation du gène de la myostatine
57,50
Myotonie congénitale
57,50
(Beagle)
8220
hypertrophie musculaire, „bully whippet")
8022
8011
8067
(Schnauzer nain)
Cécité nocturne (héméralopie, CNSB)
Narcolepsie
57,50
Méningo-Encéphalite Nécrosante (MEN)
57,50
Abiotrophie cérébelleuse (NCCD)
57,50
Encéphalopathie néonatale (NEWS)
57,50
Lipofuscinose neuronale céroide (NCL)
57,50
Cataracte héréditaire (HSF4)
57,50
Cataracte héréditaire (HSF4)*
57,50
Démyélinisation/Shaking Puppy Syndrom
57,50
Rétinopathie multifocale canine (CMR)* OPTIGEN
85,00
Canine Multiple System Degeneration (CMSD)
57,50
Hyperkératose digitée (DH)
57,50
Dysplasie ectodermique/syndrome de fragilité
cutanée (ED/SFS)
57,50
Polyneuropathie du Léonberg (LPN1)
57,50
Complexe polyneuropathie et paralysie laryngée
(JLPP)*
75,00
(Carlin)
8457
(Beagle)
8155
(Grand Caniche)
8075
57,50
(Berger de Brie)
(Dobermann, Labrador Retriever)
8429
(Berger australien, Border Collie,American Bulldog,, Teckel, Setter Anglais, Terrier du
Tibet, Am.Staffordshire Terrier)
8157
(Berger australien, Wäller)
8576
(Boston Terrier, Bouledogue français, Staffordshire Bull Terrier)
8443
(Braque de Weimar)
8519
( Berger australien, Cane Corso, American Bulldog, Boerboel,
8575
(Chien chinois à crête, Kerry Blue Terrier)
8472
(Irish Terrier, Kromfohrländer)
8484
155,00
Malformation de Dandy-Walker (DWLM)
(Eurasier)
8270
75,00
( Greyhóund)
(Border Collie, Beagle)
8256
57,50
75,00
(toutes races)
8475
57,50
Hémophilie A (déficience en facteur VIII)
(Labrador Retriever)
8179
57,50
57,50
(Rhodesian Ridgeback)
8421
57,50
Neutropénie cyclique canine
(Bichon Havanais)
8221
57,50
57,50
(Syndrome du Colley gris, Colley)
8232
57,50
GM1-Gangliosidose
(Husky, Shiba Inu, Chien d'eau portugais)
8098
75,00
(West Highland White Terrier, Cairn Terrier,Irish Terrier)
(Curly Coated Retriever)
8513
57,50
(Cavalier King Charles, Golden Retriever, Landseer)
(English Springer Spaniel)
(Teckel à poil court et Teckel à poil dur)
8007
57,50
(Schnauzer nain)
8272
(Airedale Terrier, Alaskan Klee Kai, Beagle, Schnauzer géant, Scottish Deerhound)
8131
€
(Chesapeake Bay Retriever)
8487
(Léonberg)
8272
(Rottweiler, Terrier noir russe)
*laboratoire partenaire
Les tarifs préférentiels convenus avec les clubs de races sont réservés aux membres des clubs. La qualité de membre
est attestée par l'emploi du formulaire d'analyse du club ou, à défaut, par la fourniture d'une copie de l'attestation
d'appartenance au club à joindre à la demande d'analyse. Il ne pourra pas être accordée de remise a posteriori.

000000000001

voir aussi nos forfaits avantageux pour plusieurs tests en p. 4
€
8017
Déficit en phosphofructokinase (PFKD)
(Cocker Américain, English Springer Spaniel, Whippet, Wachtelhund)
8479
Polyneuropathie de l'Alaskan Malamute
57,50
Polykystose rénale (PKD)
57,50
(Alaskan Malamute)
8476
(Bull Terrier)
8226
57,50
Luxation primaire du cristallin (PLL)
57,50
(American Eskimo Dog, American Hairless Terrier, Australian Cattle Dog, Chien chinois
à crête, Chinese Foo Dog, Jack Russel Terrier, Lakeland Terrier, Lancashire Heeler,
Lucas Terrier, Bull Terrier, Bull Terrier miniature, Parson Russel Terrier,
Norwich Terrier, Teddy Roosevelt Terrier, Norfolk Terrier, Yorkshire Terrier, Patterdale
Terrier, Rat Terrier, Sealyham Terrier, Tenterfield Terrier, Terrier du Tibet, Volpino
8483 Italiano, Welsh Terrier, Jagd Terrier)
Dyskinésie Ciliaire Primitive (DCP/PCD)
57,50
Glaucome primaire à angle ouvert (GPAO)
57,50
Déficit en pyruvate déshydrogénase phosphatase 1
(PDP1)
57,50
(Bobtail)
8452
(Beagle, Elkhound)
8104
8492
8015
8150
8191
(Soft Coaten Wheaten Terrier)
Dysplasie rétinienne (OSD) OPTIGEN*
155,00
Hyperexplexie ou maladie de « Startle »
75,00
Syndrome de séquestration des neutrophiles
(Trapped Neutrophil Syndrom,TNS)
57,50
Ataxie spinocérébelleuse (SCA)
57,50
Thrombopathie
57,50
Nanisme (Skeletal Dysplasia 2)
57,50
Nanisme
75,00
Immunodéficience sévère liée à l' X
57,50
(Irish Wolfhound)
8143
57,50
(Basenji, Beagle, Labrador Retriever, Carlin, Cairn et West Highland White Terriers)
(Retriever du Labrador, Samoyède)
(Border Collie)
8537
(Jack Russell Terrier, Parson Russell Terrier)
8486
(Basset Hound, Landseer)
8456
(Labrador)
8142
(Berger allemand, Chien-loup de Saarloos, Chien-loup tchécoslovaque)
8063
(Basset, Welsh Corgi)
(Clumber Spaniel, Sussex-Spaniel)
Néphropathie avec perte de protéines (PLN)
Déficit en pyruvate kinase (PK)
€
75,00

€
8574
APR Basenji
(Basenji)
8135
Dysplasie des photorécepteurs (cdr-PRA)
75,00
APR-forme dominante
57,50
APR généralisée
57,50
(Teckel à poil dur)
8042
(Bullmastiff, English Mastiff)
8451
(Schapendoes)
8200
8573
57,50
57,50
GR_PRA
(Golden Retriever)
Pap_PRA1
(Papillon,Phaléne)
8127
Réalisation du test par OPTIGEN*
Réalisation par un laboratoire partenaire*
8042
Dysplasie des photorécepteurs (rcd-1 PRA)
57,50
Dysplasie des photorécepteurs (rcd-1a PRA)
57,50
Dysplasie des photorécepteurs (rcd2- PRA)
OPTIGEN *
155,00
Dysplasie des photorécepteurs (rcd 3- PRA)
57,50
Dysplasie des photorécepteurs (rcd 4- PRA)
57,50
(Irish Setter, Irish Red and White Setter)
8042
(Sloughi)
8153
(Colley)
8042
(Welsh Corgi, Chien chinois à crête)
8435
(Australian Cattle Dog, Setter Anglais, Setter Gordon, Setter irlandais rouge et blanc,
Setter irlandais, Petit Epagneul de Münster, Polski Owczarek Nizinny, Terrier du Tibet)
57,50
8445
Dégénérescence des photorécepteurs (prcd-PRA)
8094
€
APR liée à l'X (XL-PRA) OPTIGEN *
155,00
APR-type A OPTIGEN
155,00
(Samoyede, Siberian Husky)
155,00
75,00
8444
(Schnauzer nain)
(Cocker Américain, American Eskimo Dog, Australian Cattle Dog, Berger australien,
Australian Stumpy Tail Cattle Dog, Chesapeake Bay Retriever, Chien chinois à crête,
Cocker Anglais, Bouvier d'Entlebuch, Chien finnois de Laponie, Golden Retriever,
Kuvasz, Labradoodle, Retriever du Labrador, Lapponian Herder, Markiesje, Chien
d'Elan Norvégien, Retriever de la nouvelle Écosse, Chien d'eau portugais, Silky
Terrier,
Spitz, Bolonka Zwetna, English Shepherd, chien d'ours de Carélie, Wäller, Chien d'eau
espagnol, Chien suedois de Laponie, Yorkshire Terrier, Caniche (nain)

€
8210
Maladie de von-Willebrand
(Kooiker hollandais)
8119
75,00
Maladie de von Willebrand type 1
100,00
Maladie de von Willebrand type 2
75,00
(Bouvier Bernois, Coton de Tulear,Deutscher Pinscher, Papillon, Drentse Patrijshond,
Dobermann, Kerry Blue Terrier, Labradoodle, Manchester Terrier, Papillion, Welsh
Corgi Pembroke, Caniche, Stabyhoun)
8014
8233
(Deutsch Drahthaar, Braque allemand à poil court)
Maladie de von Willebrand type 3
(Scotch Terrier, Berger des Shetland)
100,00
*laboratoire partenaire
Les tarifs préférentiels convenus avec les clubs de races sont réservés aux membres des clubs. La qualité de membre
est attestée par l'emploi du formulaire d'analyse du club ou, à défaut, par la fourniture d'une copie de l'attestation
d'appartenance au club à joindre à la demande d'analyse. Il ne pourra pas être accordée de remise a posteriori.

000000000002
+ + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + +

+ + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + + Facturation au propriétaire + + +

€
Maladies héréditaires (échantillon : sang EDTA 0,5- 1 ml ou 2 frottis buccaux)
8447
Myélopathie dégénérative (DM) Exon 1 + Exon 2
85,00
Dry Eye Curly Coat (CCS) + Episodic Falling (EF)
60,00
Epilepsie juvénile + Furnishing
85,00
Ataxie d'apparition tardive (LOA) + Ataxie spinocérébelleuse (SCA)
85,00
(Bouvier bernois)
8407
(Cavalier King Charles Spaniel)
8590
(Lagotto Romagnolo)
8570
(Jack Russell Terrier, Parson Russel Terrier)
8571
105,00
Ataxie d'apparition tardive (LOA) + Ataxie spinocérébelleuse (SCA) + Luxation primaire du cristallin (PLL)
(Jack Russell Terrier, Parson Russel Terrier)

€
€
8144
8023
8196
8136
8018
8458
57,50
Locus A-Agouti
Locus B (marron, chocolat, foie)
57,50
Curly
57,50
Locus D (dilution)
57,50
Locus E-Extension (jaune, lemon, rouge crème,
abricot)
57,50
Locus EG (couleurs grizzli et domino)
57,50
Improper coat
57,50
Locus EM – allèle masque noir
57,50
8195
8124
8599
8145
(Chien d'eau portugais)
57,50
Nudité ("powderpuff")
75,00
Locus K (uniquement les allèles KB et ky)
57,50
Zibeline (locus EH)
57,50
Locus S (panachure blanche, "piebald")*
57,50
Locus H (Harlequin)
57,50
Locus M * (merle)
57,50
(Cocker anglais)
(races: nous demander)
8254
8146
longueur du poil (poil court/long)
(ce test ne recherche pas l'allèle kbr du bringé)
8438
8405
57,50
(Chien chinois à crête, Chiens nus du Mexique et du Pérou)
8180
(Saluki, Lévrier Afghan)
Furnishing
(Dogue allemand)
8188
Pour une commande de 2 "color tests" ou plus, le premier test est à 57,50 E et les tests suivants sont à 25,00 E (sauf laboratoire
partenaire)

8107
8109
8212
€
Profil ADN (identification génétique, empreinte génétique)
les prélèvements destinés à une identification génétique
doivent être réalisés et authentifiés de manière officielle par un professionnel indépendant (par ex. un vétérinaire).
42,00
par parent
par produit
42,00
60,00
Contrôle de filiation - (test de paternité)
Dans le cadre d'un contrôle de filiation (vérification de parenté), il est nécessaire de disposer des profils ADN des deux parents.
Si un seul des 2 parents est disponible, merci de nous contacter avant l'envoi des prélèvements.
115,00
Probabilité d'ascendance ("likelihood ratio)
Ce test de généalogie entre 2 chiens d'une même race n'est possible que pour certaines races.
Pour plus d'informations: voir www.laboklin.com ou par téléphone
8211
115,00
Test d'affectation raciale (rapport de vraisemblance)- profil ADN inclus
seules les races disponibles dans notre base de données seront utilisables pour ce test .
Pour plus d'informations: voir www.laboklin.com ou par téléphone
*laboratoire partenaire
Les tarifs préférentiels convenus avec les clubs de races sont réservés aux membres des clubs. La qualité de membre
est attestée par l'emploi du formulaire d'analyse du club ou, à défaut, par la fourniture d'une copie de l'attestation
d'appartenance au club à joindre à la demande d'analyse. Il ne pourra pas être accordée de remise a posteriori.
Commande de matériel de prélèvement
1
2
3a
4
10
80
Tube sec
Tube citrate
(coagulation)
Tube hépariné
Tube fluoré (NaF)
Pochettes d’expédition
Code-barre
3
7
6
6a
12
11
Tube EDTA
Flacon pour urine
Ecouvillon avec milieu
Ecouvillon sec
Porte-lames
Boîtes pour tubes
13
14
5
6b
Formulaires
Milieu à Chlamydies
Pot histologie (formol)
Pot à coproculture
Tubes pour écouvillons
100
110
170
190
180
Allergie
Général
Génétique Chien
Génétique Chat
Génétique Cheval
160
120
130
140
Hygiene
Pathology
Equine
Reptiles
Conditions générales de vente (extraits):

000000000003
Cette demande d'analyses renseignée et signée par le donneur d'ordre a valeur de contrat. J'autorise l'utilisation des résultats
d'analyses rendus anonymes et des échantillons d'ADN dans le cadre d'études scientifiques.
LABOKLIN se réserve le droit déffectuer toute modification de prestations ou de prix. Pour plus de renseignements: voir
www.laboklin.com
F - 015.007 15/07