DOSSIER D`INSCRIPTION – Saison 2016 / 2017


DOSSIER D’INSCRIPTION
GEMS CHEERLEADING
SAISON 2016 / 2017
BIENVENUE CHEZ LES GEMS !!
Si vous lisez ceci c'est que vous avez choisi de rentrer dans l'univers précieux des GEMS...
Pour faciliter votre inscription et accélérer votre adhésion, suivez ces quelques instructions avant de rendre
votre dossier.
FICHE D'INSCRIPTION
-Remplir les renseignements adhérents
-Remplir les renseignements parents même si l’adhérent est majeur. Attention, les coordonnées des deux parents
doivent être renseignées
-Pour le certificat médical, nous vous invitons à vous munir de ce dossier afin de montrer à votre médecin traitant
ce qu’est la pratique du cheerleading
-Cochez le ou les tarif(s) d’adhésion(s) qui concerne(nt) la section de l'adhérent
-L'uniforme est obligatoire à l'achat ou à la location. Vous devez donc vous acquitter de l'une des deux sommes et
cocher la case correspondante a votre choix
-Le pack d’entraînement est obligatoire à l'achat, cependant vous avez le choix entre le Pack CLASSIQUE ou le
Pack PREMIUM
-Si plusieurs personnes d'une même famille s'inscrivent, vous pouvez bénéficier d'une réduction a valoir
exclusivement sur la cotisation annuelle :
− soit 30% pour une inscription de 2 membres d'une même famille, à déduire sur la cotisation la moins chère
des deux
− soit 1 cotisation gratuite pour une inscription de trois membres d'une même famille. La cotisation gratuite
sera la moins chère des trois
Avant de faire votre règlement, vous devez donc faire la somme :
-du montant de la cotisation
-du montant de l'uniforme selon votre choix d'achat ou de location
-du montant du pack selon votre choix entre le CLASSIQUE ou le PREMIUM
-du montant du Tee Shirt GEMS (non obligatoire)
-du montant de la Veste GEMS (non obligatoire)
-du montant de la serviette ou des tongs GEMS (non obligatoire)
-de la majoration de 45€ si vous remettez le dossier après le 15/10/2016
N'oubliez pas le chèque de caution de 150€ pour la tenue
Trois chèques maximum (octobre-novembre-décembre)
AUTORISATIONS ET DROIT A L'IMAGE
-Remplissez et signez la fiche de renseignements ainsi que les autorisations de pratique du cheerleading, de prise en
charge en cas d'accident, de transport et de droit à l'image
REGLEMENT INTERIEUR
Lisez et signez le règlement intérieur qui devra être respecté tout au long de la saison sous peine de sanction
pouvant aller jusqu'à l'exclusion de l'association
DEMANDE DE LICENCE
-Remplissez en totalité la demande de licence qui est ensuite transmise à la Fédération par nos soins.
MUTUELLE SPORTMUT
-Nous avons obligation de vous proposer la mutuelle SPOTMUT. Si vous n'êtes pas intéressé par celle-ci vous
devez tout de même compléter le document en indiquant votre refus et nous le rendre.
Les dossiers d'inscription sont à rendre COMPLETS avant le 23/09/2016. Au-delà la pratique sera interdite.
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FICHE INSCRIPTION 2016-2017
SANNOIS GEMS CHEERLEADING
[email protected]
06.74.07.38.24
EMERAUDE : Baby cheer 2011-2010-2009
RUBY : Youth 2008-2007-2006
SAPHIR : Junior 2005-2004-2003-2001
DIAMOND : Senior 2000 et avant
ADHERENT (adulte ou enfant)
Photo
NOM ................................................................................... Prénom .................................................
Date de naissance................................................................Nationalité............................................
Adresse .............................................................................................................................................
CP ...............................Ville ........................................... Téléphone..................................................
Mail ou Facebook (OBLIGATOIRE) ..............................................................................................
PARENTS (pour les mineurs)
RENSEIGNEMENTS PERE
NOM ............................................................................................Prénom .......................................................
Adresse.............................................................................................................................................................
CP ..................................Ville ................................................Téléphone ........................................................
Mail ou Facebook (OBLIGATOIRE) .............................................................................................................
RENSEIGNEMENTS MERE
NOM ............................................................................................Prénom .......................................................
Date de naissance ......................................................................... Nationalité ..................................................
Adresse.............................................................................................................................................................
CP ..................................Ville ................................................Téléphone ........................................................
Mail ou Facebook (OBLIGATOIRE) .............................................................................................................
Personne à contacter en cas d'urgence :
Mr/Mme ..................................................................................................................................................................................
Lien avec l'adhérent : ..............................................................................................................................................................
Numéro de téléphone :..............................................................................................................................................
Personne a contacté pour toutes diffusions d'informations :
Mr/Mme : ................................................................................................................................................................................
Lien avec l’adhérent : .............................................................................................................................................................
Mail (OBLIGATOIRE) :...........................................................................................................................................
SANTE :
Problèmes médicales ou allergies : .........................................................................................................................................
AUTORISATIONS :
Je soussigné(e)...............................................autorise mon enfant à pratiquer le cheerleading au sein de l'association des GEMS.
Je soussigné(e).....................................................autorise SANNOIS GEMS CHEERLEADING à prendre toutes les
dispositions nécessaires en cas d'accident survenu à mon enfant durant les cours, les compétitions et animations.
Je soussigné(e).....................................................autorise entraîneurs ou son représentant mandaté à transporter mon enfant dans
son véhicule personnel ou véhicule loué par l'association.
Je soussigné(e).....................................................autorise que mon image ou celle de mon enfant filmée ou photographiée soit
utilisée dans le cadre strict de la communication inhérente à l'association
Je certifie bénéficier d'une assurance responsabilité pour dégâts causés à un tiers.
Fait à
Le
Signature de l’adhérent ou du représentant légal pour les mineurs précédée de la mention « lu et approuvé »
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TARIFS COTISATIONS
Les chèques doivent être libellés à l'ordre des GEMS. Indiquez au dos le nom de l'adhérent et sa section.
COTISATION
COCHER
EMERAUDE
125,00 €
RUBY
150,00 €
SAPHIR
150,00 €
DIAMOND
165,00 €
MONTANT AVANT REDUCTION EVENTUELLE
Réduction famille 2 adhérents -30% (sur la licence la moins chère
des deux)
Réduction famille 3 adhérents 1 gratuite sur la moins chère des
trois)
MONTANT APRES REDUCTION
TAILLE
LOCATION UNIFORME + POMPOM
25,00 €
ACHAT UNIFORME
75,00 €
PACK ENTRAINEMENT CLASSIQUE OBLIGATOIRE
EMERAUDE ET RUBY (ZEPHS)
30,00 €
PACK PREMIUM (classique + teddy) EMERAUDE et RUBIS
40,00 €
PACK PREMIUM avec prénom sur le teddy
5,00 €
PACK ENTRAINEMENT CLASSIQUE OBLIGAOIRE SAPHIR
ET DIAMOND (legging + serviette brodé)
40,00 €
PACK PREMIUM (classique + teddy) SAPHIR et DIAMOND
40,00 €
5,00 €
PACK PREMIUM avec prénom sur le teddy
45,00 €
MAJORATION RETARD 15/10/2016
MONTANT TOTAL A PAYER
Guide des Tailles : 5/6 7/8 9/10 11/12 13/14 ou
XS S M L XL XXL
RAPPEL DES PIECES A FOURNIR
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
le dossier d'inscription complété et signé
une enveloppe timbrée a votre adresse
un certificat médical autorisant la pratique du cheerleading en compétition datant de moins de 3 mois
le règlement intérieur daté et signe
le règlement total + chèque de caution à l’ordre des GEMS
1 photo d’identité OBLIGATOIRE
photocopie de la pièce d’identité
Port des lunettes interdit en compétition. Les athlètes ne pouvant se passer des leurs devront soit porter des
lentilles soit des lunettes de sports spécifiques (dans ce cas, rapprochez vous du bureau)
3
REGLEMENT INTERIEUR DES GEMS
1/ Sont membres de l'association des « GEMS » toutes personnes ayant :
− réglé un droit d’adhésion et une cotisation dont le montant est fixé par l'association et payable en
début de saison. Majoration de 45€ pour tout renouvellement de licence au-delà du 15/10/2016
− fourni un certificat médical de non contre-indication à la pratique du cheerleading en compétition
− signé le présent règlement intérieur et avoir rempli le dossier d’inscription ci-joint
2/ Le Bureau Directeur se réserve le droit d'expulser tout membre ou bénévole ne satisfaisant pas aux
conditions exigées par l'association ou toute personne qui perturberait le bon déroulement des
entraînements et des rencontres.
3/ Aucune cotisation ne sera remboursée aux licenciés pour quelque raison que ce soit.
4/ Les entraînements auront lieu chaque semaine. Ils seront fixés à un ou plusieurs jours par semaine et
précisé en chaque début de mois via un planning qui sera distribué.
Ils pourront être annulés exclusivement par le Bureau ou par décision de la Mairie.
5/ Il appartient aux licenciés d'installer et de ranger le matériel avant et après chaque entraînement.
6/ Il est demandé aux parents de rester dans les gradins le temps de l’entraînement.
7/ La tenue d’entraînement prévu dans le pack doit être obligatoirement portée lors des entraînements tant
par les pratiquants que par les coachs.
8/ La présence aux entraînements sera minutieusement suivie au cours de l'année. Les devoirs scolaires ne
représentent pas une excuse valable pour rater un entraînement. Bien que la réussite scolaire soit
importante à nos yeux, votre athlète doit apprendre à gérer son temps. Les athlètes doivent arriver à
l'heure à l’entraînement.
9/ Nous attendons de votre enfant qu'il soit présent aux entraînements, sauf si il est contagieux ou dans un
état fébrile. Les athlètes blessés sont également tenus d'être présents aux entraînements pour observer. Un
certificat médical ainsi qu'une estimation du temps de convalescence doivent être remis à l’entraîneur. En
cas de reprise anticipée de l’athlète, un certificat médical devra être transmis. Sans ce document, l’athlète
ne sera pas autorisé à pratiquer.
10/ Le staff technique sous couvert du Bureau peut à tout moment décider de retirer un athlète de la
routine de compétition si des absences sont répétées et injustifiées ou si l'attitude de l’athlète est en
contradiction avec nos valeurs.
11/ Le Bureau se réserve le droit d'exclure un entraîneur et/ou un pratiquant si celui-ci ne se soumet pas à
ses obligations.
12/ La demande surclassement de catégorie ne pourra être faite que par le coach et le responsable
technique. Cette sera soumise à validation par le Bureau et le Médecin du sport.
13/ La participation des adhérents qu’ils soient coachs ou athlètes est obligatoire aux animations qui
auront lieu pendant la saison sportive (voir condition 5 ou 6 du contrat d’engagement).
14/ Les chèques de caution seront encaissés le 8 juillet 2017, sans préavis, en cas de non restitutions du
matériel, ou en cas de dégradation non imputable à la pratique du cheerleading.
Signature du licencié ou de son représentant légal :
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GEMS CHEERLEADING
2016-2017
CONTRAT D'ENGAGEMENT
Je soussigné(e), certifie être le parent ou représentant légal de …........................................................
Les GEMS s'engagent à enseigner le cheerleading de compétition de manière adéquate, en développant
les compétences des athlètes en gymnastique, cheer, portés et danse pour les préparer aux compétitions.
Ce contrat de cheerleading de compétition définit les termes et conditions de participation de l’athlète à la
saison de cheerleading de compétition 2016-2017 des GEMS.
Veuillez parapher devant chacune des conditions et signer en bas du document :
_____ Je suis conscient(e) d'agir en tant que représentant des GEMS et de ses membres. J'aurais un
comportement respectueux, notamment sur les réseaux sociaux et représenterais mon équipe et mon club
de manière convenable. Les GEMS feront preuve de bon esprit sportif en toute occasion.
_____ J'ai lu et compris les règles de présences. Les athlètes s'engagent à être présent à tous les
entraînements. Toutes les absences doivent être signalées au Coach référent de la section.
_____ Je suis conscient que la tenue d’entraînement est obligatoire et doit être portée à tous les
entraînements.
_____ Je reconnais que le cheerleading est un sport dangereux et j'accepte que mon enfant y participe, à
ses propres risques.
_____ Je m’engage en qualité de pratiquante à participer au minimum à trois animations sur la saison
sportive.
_____ Je m’engage en qualité de coach à encadrer au minimum une animation sur la saison sportive
(hors journée des associations et VITAL SPORT).
Nous acceptons les termes et conditions ci-dessus. Nous comprenons que le non respect de ces termes et
conditions peut conduire à des sanctions disciplinaires ou à l'exclusion de la compétition voir de
l'association.
Nous sommes conscients que les GEMS se réservent le droit de changer, modifier ou réévaluer les règles
et procédures définies, si nécessaire, au cas par cas.
Nom de l’athlète.................................................................
Signature de l’athlète..........................................................
Signature des parents..........................................................
Date
5
VISUEL DES PRODUITS GEMS
!
!
6
PLANNING DES ENTRAINEMENTS
EMERAUDE
vendredi 17h45 – 19h15 salle Lorcy a Jean Claude Boutier
RUBY
mardi 19h- 20h30 à la tour du Mail
vendredi 18h – 19h30 salle Lorcy à Jean Claude Boutier
SAPHIR
mardi 19h – 21h à la Tour du Mail
1 mercredi sur deux (cf planning) 20h-22h CDFAS
vendredi 18h – 19h45 salle Lorcy à Jean Claude Boutier
DIAMOND
lundi 20h - 22h à Pasteur
1 mercredi sur deux (cf planning) 20h-22h CDFAS
vendredi 20h- 22h salle Lorcy a Jean Claude Boutier
ANIMATION
samedi 17h45 – 19h45 salle 200 à Jean Claude Boutier
Adresse des Gymnases
PASTEUR : rue Alphonse Duschesne, 95110 Sannois
TOUR DU MAIL : rue de l'ermitage, 95110 Sannois
JEAN CLAUDE BOUTIER : 88 rue du Poirier Baron, 95110 Sannois
CDFAS : 64 rue des Bouquinvilles, 95600 Eaubonne
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DEMANDE DE LICENCE - FFFA
SAISON 2016/2017
Club :
INFORMATION DU DEMANDEUR
Nom :
Prénom :
Sexe :
M
F
Adresse :
Code postale :
Ville :
Téléphone :
Courriel :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Département :
Nationalité :
JAF :
Oui
Non
LICENCE
Signature du demandeur (ou de son représentant légal s'il est mineur) :
A remplir en cas de renouvellement
Numéro de licence :
CHOIX DE LA LICENCE
FOOTBALL AMERICAIN
Catégorie
FLAG
Case à Tarif
cocher fédéral
Catégorie
CHEERLEADING
Case à Tarif
cocher fédéral
Catégorie
Case à Tarif
cocher fédéral
Loisir U10
12,11 Loisir U8
12,11 Loisir U8
12,11
Loisir U12
12,11 Loisir U11
12,11 Loisir U11
12,11 adhére. De plus il reconnait avoir reçu une notice établie par un assureur attirant son
Compétition U12
21,83 Compétition U11
12,11 Compétition U11
12,11 attention sur l'intérêt à souscrire une assurance de personne couvrant les dommages
U12 surclassé U14
21,83 U11 surclassé U13
12,11 U11 surclassé Junior
12,11
Loisir U14
12,11 Loisir U13
12,11 Loisir Junior
Compétition U14
21,83 Compétition U13
12,11 Compétition Junior
12,11 proposée par la Fédération, il doit cocher la case suivante et faire parvenir à son club et à la
12,11 fédération, une attestation d'individuel accident couvrant sa pratique sportive.
U14 surclassé U16
54,76 U13 surclassé U15
12,11 Junior surclassé en seniors
24,32
Loisirs U16
12,11 Loisir U15
12,11 Loisir senior
12,11
Compétition U16
54,76 Compétition U15
12,11 Compétition senior
24,32
U16 surclassé U19
54,76 U15 surclassé U17
24,32 Entraineur
18,11
Loisirs U19
30,44 Loisir U17
12,11 Dirigeant
18,11
Compétition U19
54,76 Compétition U17
24,32 Juge
27,84
U19 surclassé senior
60,87 U17 surclassé + 17 ans
24,32
Loisirs Senior
30,44 Loisir + de 17 ans
12,11
Compétition Senior
60,87 Compétition + de 17 ans
24,32
Issus d'un championnat majeur
371,44 Entraineur
18,11
Entraineur
18,11 Dirigeant
18,11
Dirigeant
18,11 Arbitre
27,84
Arbitre
27,84
€
Total :
€
Total :
Total :
TOTAL REVERSE A LA FEDERATION :
Le demandeur est informé qu'il doit être assuré avant de pratiquer la discipline à laquelle il
coporels, ainsi qu'un formulaire de souscription lui offrant plusieurs formules de garanties et
avoir été informe de leurs modalités. Si le licencié ne souhaite pas souscrire à l'assurance
Visa du club (date / tampon /signature) :
€
€
Le : __ __ / __ __ / __ __ __ __
CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL PREALABLE A LA PRATIQUE EN COMPETITION OU EN LOISIR
Je soussigné(e), Docteur
certifie avoir examiné le demandeur de la présente licence, et n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents
contre-indiquant la pratique du : FOOTBALL AMRICAIN
en tant que :
Joueur :
en tant que :
Joueur :
Signature et cachet du médecin :
Arbitre :
FLAG
Arbitre :
CHEERLEADING
en tant que :
Joueur :
A ______________________________ , le _______________
DEMANDE DE SURCLASSEMENT DU MEDECIN DU SPORT
Si le sujet présente un développement suffisant et une aptitude physiologique particulière (catégorie 1 de la classification médico-sprtive), un médecin diplômé peut l'autoriser à pratiquer la discipline en compétition dans la catégorie d'âge
immédiatement supérieur, en respect du réglement médical de la FFFA et sous réserve de pouvoir présenter un éléctrocardiogramme de repos
Je soussigné(e), Docteur ________________________________________________________________________________________
Signature et cachet du médecin :
diplômé de traumatologie du sport, titulaire de la capacité de médecine du sport ou titulaire du Certificat d'Enseignement Spécialisé, certifie
après avoir procédé aux examens prévus par la réglementation en vigeur, que le demandeur de la présente licence est apte à pratiquer
dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur de la discipline en compétition sous toute réserve de modification de l'état actuel.
A ______________________________ , le _______________
Les signataires de la présente demande de licence certifient l'exactitude de tous les renseignements portés. Ils s'engagent, en outre, à respecter les Statuts et Réglements de la FFFA. et la réglementation applicable au dopage et à subir
en conséquence tous les examens et prélèvements. La communication de ces informations est le préalable obligatoire à l'ottention d'une licence fédérale. Le défaut total ou partiel, de réponse, entrainera l'annulation de la demande.
Conformément à la loi "Informatique et Liberté" No 79-17, du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Ce droit d'accès et de rectification peut être exercé à
l'adresse de la FFFA indiqée ci-dessous. Par notre intermédiaire, vos coordonnées peuvent être diffusées à des partenaires commerciaux de la fédération. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.