Vacances 2

LES SEJOURS DU 1er SEMESTRE 2016
DEMANDE(S) D’INSCRIPTION(S)
Le Home du Cotentin à AGON COUTAINVILLE en Basse Normandie (50)
du 3 au 10 avril 2016
L'hôtel et Résidence des Bains à VIC SUR CERE en Auvergne (15)
du 21 au 28 mai 2016
Les Rivages du Ponant à NOIRMOUTIER BARBATRE en Vendée (85)
du 18 au 25 juin 2016
Si vous êtes intéressé(s) par l'une de ces destinations, veuillez cocher la case correspondante.
Si vous souhaitez participer à plusieurs séjours, veuillez indiquer ci-dessous vos choix par ordre de préférence :
1.
2.
3.
…........................................................................................................................
…........................................................................................................................
…........................................................................................................................
Ces séjours sont réservés en priorité aux retraités et pensionnés miniers, âgés de 60 ans et plus, ou 55 ans
pour les personnes en situation de handicap. Il est possible, dans la mesure des places disponibles, d’être
accompagné(e) par une personne non bénéficiaire de l’ANGDM mais sans participation financière de l’Agence.
BENEFICIAIRE :
N° Sécurité Sociale :
AYANT-DROIT OU ACCOMPAGNATEUR :
N° Sécurité Sociale :
Nom - Prénom :
Nom - Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Numéro de téléphone portable :
Adresse Mail :
Lieu :
Date de Naissance :
Adresse :
Lieu :
Numéro de téléphone :
Numéro de téléphone portable :
Adresse Mail :
HEBERGEMENT
Si vous souhaitez une chambre individuelle, cochez ici 
Attention : la chambre individuelle ne peut vous être accordée que dans la limite des disponibilités du centre
de vacances. Dans ce cas vous devrez régler un supplément de :
98€ pour le séjour à AGON COUTAINVILLE, Le Home du Cotentin
 77€ pour le séjour à NOIRMOUTIER BARBATRE, Les Rivages du Ponant
 77€ pour le séjour à VIC SUR CERE, L'Hôtel des Bains

Si vous souhaitez partager votre chambre avec une personne non inscrite sur cette feuille, indiquez ci-après
ses nom et prénom : _______________________________________________________________________

Informations particulières que vous souhaitez porter à notre connaissance pour le bon déroulement du séjour :
(ex : allergies, régime alimentaire, dispositif médical, difficultés à se déplacer, déficience visuelle.....)
TRANSPORT
Votre voyage vers le(s) séjour(s) de votre choix se fera en Autocar Grand Tourisme. Si votre demande
d’inscription est confirmée, les horaires exacts du départ et du point de ramassage vous seront indiqués par le
transporteur 8 jours avant votre départ.
Si vous souhaitez vous y rendre par vos propres moyens, cochez ici 
Le présent formulaire d’inscription doit être retourné impérativement pour le 26 février 2016 à l'adresse suivante :
ANGDM
Mme Virginie LANCEL
239 rue Philibert Robiaud
CS 60159
62253 HENIN BEAUMONT CEDEX
Il devra être obligatoirement accompagné :
- de la copie de toutes les pages de votre avis d'imposition ou de non-imposition 2015 sur les revenus
2014
- une copie recto verso d'une pièce d'identité en cours de validité de tous les participants.
Votre demande d’inscription sera prise en compte uniquement à réception de l'ensemble des documents
demandés ci-dessus et vous sera confirmée à la clôture des inscriptions, par une notification vous
indiquant le montant à payer
ATTENTION : attendez cette confirmation d’inscription pour nous adresser votre règlement.
Si vous avez déjà participé à un séjour organisé par l’ANGDM en partenariat avec l’ANCV, l’Agence est
susceptible de ne pas retenir votre demande dans un souci d’équité envers les personnes qui n’ont pas encore
bénéficié de nos offres de séjours.
Si vous avez déjà participé à un ou plusieurs séjours organisés par l’ANGDM, veuillez cocher la case ci-après 
et nous indiquer le lieu du ou des séjours que vous avez effectué(s): ___________________________________
__________________________________________________________________________________________
Vous pouvez joindre Mme LANCEL au 03 21 08 88 39 (répondeur) ou par mail : [email protected]
pour toutes demandes d’informations complémentaires. En cas d'absence vous pourrez demander à être
recontacté en appelant au 03 21 79 48 48.
J’atteste sur l’honneur,
Fait à :
 avoir pris connaissance des informations ci-dessus,
 l’exactitude des renseignements portés sur ce document.
Le :
Signature :
COMMENT CALCULER LE COUT DE VOTRE SEJOUR
Munissez-vous de votre avis d'imposition 2015 sur les revenus déclarés en 2014
Calculer votre revenu fiscal 2015 pour déterminer votre tranche de revenu et connaitre le prix de votre séjour :
Revenu fiscal annuel = Pensions, retraites et rentes avant abattements et déductions éventuelles + les revenus des capitaux
mobiliers et les revenus fonciers.
Attention : Nous vous rappelons que l’aide de l’ANCV (tarif non imposable) pour le dispositif « Seniors en Vacances » ne
peut être accordée qu’une seule fois par année civile. Si vous avez déjà participé à un séjour « Seniors en Vacances » en
2016 (avec l’ANGDM ou un autre organisme (association, CCAS, mairie, caisse de retraite complémentaire, ..)) cochez ici 
Dans ce cas, c’est le montant « personne imposable » qui vous sera appliqué pour ce séjour, mais l’aide de l’ANGDM pourra
être déduite.
Tranches
Coût du séjour
Coût du séjour par
par personne
personne pour une
pour une
personne seule ou un
personne seule couple IMPOSABLE ou
ou un couple
pour une personne ayant
NON
déjà participé à un séjour
IMPOSABLE
ANCV en 2016
Coût du Transport aller et retour
par personne
Hôtel et
résidence des
bains à Vic sur
Cere en
Auvergne
0
1
2
3
4
5
6
7
8
21,00 €
42,00 €
73,00 €
94,00 €
146,00 €
177,00 €
177,00 €
177,00 €
208,00 €
39,00 €
79,00 €
138,00 €
177,00 €
275,00 €
334,00 €
334,00 €
334,00 €
393,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
78,00 €
78,00 €
122,00 €
148,00 €
174,00 €
174,00 €
9
208,00 €
393,00 €
174,00 €
Le Home du
Cotentin à
Les Rivages du
Agon
Ponant à
Coutainville en
Noirmoutier
Basse
Barbatre
Normandie
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
56,00 €
72,00 €
56,00 €
72,00 €
87,00 €
112,00 €
106,00 €
135,00 €
125,00 €
159,00 €
125,00 €
159,00 €
125,00 €
159,00 €
 Revenu annuel avant
abattement d’une personne
seule 1 part
 Revenu annuel avant
abattement d’une personne seule
1,5 part
 Revenu annuel avant abattement
du couple 2 parts
2016
2016
2016
0
 à 9 612 € 
 à 13 332€
 à 14 916 €
1
De 612,01 à 10 668 €
De 13 332,01€ à 15,300€
De 14 916,01 € à 18 552 €
2
De 10 668 € à 11 424€
De 15 300,01€ à 16 368€
De 18 552,01€ à 19 800 €
3
De 11 424€ € à 12 900€
De 16 368,01€ à 18 312 €
De 19 800,01€ à 21 684 €
4
De 12 900€ à 15 132€
De 18 312,01€ à 21 216€
De 21 684,01 € à 24 336 €
5
De 15 132,01 € à 15 828€
De 21 216,01€ à 22 152€
De 24 336,01€ à 25 260 €
6
De 15 828,01€ à 17 676€
De 25 152,01€ à 24 420 €
De 25 260,01€ à 26 976€
7
De 17 676,01 à 20 220€
De 24 420,01€ à 27 792€
De 26 976,01€ à 30 312€
8
De 20 220,01€ à 25 068€
De 27 792,01€ à 34 152€
De30 312,01€ à 36 348€
9
 à 25 068 €
 à 34 152€
 à 36 348 €
Tranches