PRESCRIPTION DRUG

LA MARITIME
MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE NÉCESSITANT UNE AUTORISATION
PRÉALABLE
Liste 1
TRAITEMENT CONTRE L’ACNÉ
Une approbation de La Maritime est requise si la personne
assurée a plus de 30 ans.
RETIN A CR. 0,01 %
RETIN A CR. 0,025 %
RETIN A CR. 0,05 %
RETIN A CR. 0,1 %
RETIN A GEL 0,01 %
RETIN A GEL 0,025 %
RETIN A GEL 0,1 %
RETISOL A CR. 0,0 1 %
RETISOL A CR. 0,025 %
RETISOL A CR. 0,05 %
RETISOL A CR. FORTE 0,1 %
STIEVA-A CR. 0,0 1 %
STIEVA-A CR. 0,025 %
STIEVA-A CR. 0,05 %
STIEVA-A FORTE CR 0,1 %
STIEVA-A GEL 0,01 %
STIEVA-A GEL 0,025 %
STIEVA-A GEL 0,05 %
STIEVA-A SOL. 0,025 %
STIEVA-A SOL. 0,05 %
STIEVAMYCIN FORTE GEL
STIEVAMYCIN GEL
STIEVAMYCIN GEL DOUX
VIT A ACID CR. 0,01 %
VIT A ACID CR. 0,025 %
VIT A ACID CR. 0,05 %
VIT A ACID CR. 0,1 %
VIT A ACID GEL 0,025 %
VIT A ACID GEL 0,05 %
VIT A ACID GEL DOUX 0,01 %
VIT-A ACID GEL 0,025 %
VITINOIN CR. 0,025 %
VITINOIN CR. 0,05 %
VITINOIN CR. 0,1 %
VITINOIN GEL 0,025 %
NUMÉRO D’IDENTIFICATION DU
MÉDICAMENT (DIN)
00897329
00897310
00443794
00870021
00870013
00443816
02243914
02008688
02008696
02008718
02008726
00657204
00578576
00518182
00662348
00587958
00587966
00641863
00578568
00518174
01945262
01905112
02015994
01926497
01926500
01926519
01926527
01926470
01926489
01926462
00673102
02125293
02125307
02125315
02069598
Cette liste de médicaments peut être modifiée à tout moment.
1
LA MARITIME
SCLÉROSE LATÉRALE AMYOTROPHIQUE NUMÉRO D’IDENTIFICATION DU
MÉDICAMENT (DIN)
RILUTEK CO. 50MG
02242763
DERMATITE ATOPIQUE
PROTOPIC POM. 0,1 %
PROTOPIC POM. 0,03 %
ELIDEL CR. 1 %
02244148
02244149
02247238
BOTOX
BOTOX INJECTION
01981501
MALADIE DE CROHN
REMICADE INJ. IV 100MG/FIOLE
02244016
COX-2
BEXTRA 10MG
BEXTRA 20MG
BEXTRA CO. 40MG
CELEBREX CAPS. 100MG
CELEBREX CAPS. 200MG
VIOXX SUSP. 12,5MG/5ML
VIOXX CO. 12,5MG
VIOXX CO. 25MG
MOBICOX CO. 7,5MG
MOBICOX CO. 15MG
02246621
02246622
02246623
02233941
02239942
02241109
02241107
02241108
02242785
02242786
CYCLOSPORINE
NEORAL CAPS. 10MG
NEORAL CAPS. 25MG
NEORAL CAPS. 50MG
NEORAL CAPS. 100MG
NEORAL CAPS. 100MG
NEORAL LIQ.
NEORAL LIQ. 100MG/ML
NEORAL_CAPS. 10MG
NEORAL_CAPS. 25MG
NEORAL_CAPS. 50MG
SANDIMMUNE AMP. 50MG
APO CYCLOSPORINE LIQ. 100MG/ML
RHOXAL-CYCLOSPORINE CAPS. 100MG
02237671
02150689
02150662
00950815
02150670
02150697
00950823
00950792
00950793
00950807
00593257
02244324
02242821
Cette liste de médicaments peut être modifiée à tout moment.
2
LA MARITIME
FIBROSE KYSTIQUE
NUMÉRO D’IDENTIFICATION DU
MÉDICAMENT (DIN)
COTAZYM CAPS. 300MG
00263818
COTAZYM CAPS. 65B
00456233
COTAZYM ECS 4 CAPS.
02181215
COTAZYM ECS 8 CAPS.
00502790
COTAZYM ECS 20 CAPS.
00821373
CREON 5 CAPS.
02239007
CREON 10 CAPS.
02200104
CREON 20 CAPS.
02239008
CREON 25 CAPS.
01985205
PANCREASE CAPS.
00591548
PANCREASE CAPS. MT 4
00789445
PANCREASE MT 10 CAPS.
00789437
PANCREASE MT 16 CAPS.
00789429
PANCREASE EC SR CAPS.
02242374
VIOKASE PDRE
02230020
VIOKASE CO.
02230019
VIOKASE CO. 16
02241933
HÉPATITE C CHRONIQUE
UNITRON-PEG INJ. 50MCG/0,5ML
02242966
UNITRON-PEG INJ. 80MCG/0,5ML
02242967
UNITRON-PEG INJ. 120MCG/0,5ML
02242968
UNITRON-PEG INJ. 150MCG/0,5ML
02242969
NÉPHROPATHIE
RENAGEL CAPS. 403MG
02241701
RENAGEL CO. 400MG
02244309
RENAGEL CO. 800MG
02244310
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
ENBREL INJ. 25MG/FIOLE
02242903
REMICADE INJ. IV 100MG/FIOLE
02244016
KINERET
02245913
TRAITEMENT DE SUBSTITUTION DE LA
TESTOSTÉRONE
ANDROGEL 2,5G GEL
02245345
ANDROGEL 5,0G GEL
02245346
ANDRODERM 12,2MG TIMBRE
02239653
ANDRODERM 24,3MG TIMBRE
02245972
Cette liste de médicaments peut être modifiée à tout moment.
3
LA MARITIME
LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE ET
TUMEUR STROMALE GASTROINTESTINALE
NUMÉRO D’IDENTIFICATION DU
MÉDICAMENT (DIN)
02244725
GLEEVEC
HYPERTENSION ARTÉRIELLE
PULMONAIRE
TRACLEER 62,5MG
02244981
TRACLEER 125MG
02244982
FLOLAN 0,5MG/FIOLE
02230845
FLOLAN 1,5MG/FIOLE
02230848
PRODUITS INJECTABLES À BASE DE
FER
INFUFER
02221780
DEXIRON
02205963
MÉLANOME
MELACINE INJ.
02241211
GREFFE DE REIN
RAPAMUNE SOL. ORALE 1MG/ML
02243237
RAPUMUNE CO. 1MG
02247111
ANTIBIOTIQUES
ZYVOXAM CO. 600MG
02243684
DÉGÉNÉRESCENCE MACULAIRE EN
RAPPORT AVEC L’ÂGE ET MYOPIE
PATHOLOGIQUE
VISUDYNE INJ. 15MG
02242367
AGENTS SCLÉROSANTS ET POUR LE
TRAITEMENT DES VARICES
DEXTROJECT INJ. 25 %
00623563
ETHANOLAMINE OLEATE INJ.
01955195
SALIJECT
00522538
SALIJECT INJ. 570MG/ML
00623571
SCLERODEX INJ.
00394785
SCLERODEX INJ. 25 %
00457108
SCLERODEX IV INJ.
02020939
SCLERODINE INJ. 3 %
00336688
SCLERODINE INJ. 60MG/ML
00592722
Cette liste de médicaments peut être modifiée à tout moment.
4
LA MARITIME
AGENTS SCLÉROSANTS ET POUR LE
TRAITEMENT DES VARICES (suite)
NUMÉRO D’IDENTIFICATION DU
MÉDICAMENT (DIN)
TROMBOJECT INJ. 1 %
00511234
TROMBOJECT INJ. 3 %
00511226
TROMBOVAR THERAPEX SOL. 1 %
00363332
TROMBOVAR THERAPEX SOL. 3 %
00363340
ANTICONVULSIVANTS
TRILEPTAL 150MG COMPRIMÉS
TRILEPTAL 300MG COMPRIMÉS
TRILEPTAL 600MG COMPRIMÉS
TRILEPTAL 600MG/ML SUSPENSION
ORALE
02242067
02242068
02242069
02244673
ANTIANÉMIQUES
(ANÉMIE LIÉE À L’INSUFFISANCE
RÉNALE CHRONIQUE)
ARANESP PF SERINGUE 10MCG – 0,4ML
ARANESP PF SERINGUE 20MCG – 0,5ML
ARANESP PF SERINGUE 30MCG – 0,3ML,
40MCG – 0,4ML, 50MCG – 0,5ML
ARANESP PF SERINGUE 60MGC – 0,3ML,
80MCG – 0,4ML, 100MCG – 0,5ML
ARANESP PF SERINGUE 150MCG – 0,3ML
02246354
02246355
02246357
02246358
02246360
LEUCÉMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE
FLUDARA 10MG CO.
02246226
VACCINS PRÉVENTIFS
DUKORAL VACCIN ORAL
02247208
TEST DIAGNOSTIQUE POUR LE CANCER
DE LA THYROÏDE
THYROGEN INJ. 0,9MG/ML
02246016
VIH/SIDA
FUZEON
02247725
CANCER DU POUMON NON À PETITES
CELLULES
IRESSA 250MG COMPRIMÉS
02248676
MÉDICAMENTS ANTI-OBÉSITÉ
02240325
XENICAL CAPS. 120MG
02243163
MERIDIA CAPS. 10MG
02243164
MERIDIA CAPS. 15MG
Pour Xenical et Meridia, le médecin du patient doit remplir une Demande d’autorisation pour traitement
médicamenteux amaigrissant.
*********************
Cette liste de médicaments peut être modifiée à tout moment.
5
LA MARITIME
Liste 2
TRAITEMENT ANTINÉOPLASIQUE
FLUDARA INJ. 50MG
NUMÉRO D’IDENTIFICATION DU
MÉDICAMENT (DIN)
01989537
AGENTS ANTICANCÉREUX
INTRON A 3M IU PDRE
INTRON A 3M IU-0,5ML-FIOLE
INTRON A 5M IU PDRE
INTRON A 5M IU-0,5ML-FIOLE
INTRON A 5M IU/ML
INTRON A 10M IU PDRE
INTRON A 10M IU-1ML-FIOLE
INTRON A 18M IU M-STYLO MULTIDOSE
INTRON A 18M IU-3ML-FIOLE
INTRON A 18M IU-TROUSSE
INTRON A 25M IU-2,5ML-FIOLE
INTRON A 30M IU M-STYLO MULTIDOSE
INTRON A 60M IU M-STYLO MULTIDOSE
02223384
02238674
02223392
02238675
02223414
02223406
09853995
02240693
09854045
02231651
09854053
02240694
02240695
STÉROÏDES
EN RAISON D’UNE DÉFAILLANCE DE L’HORMONE
DE CROISSANCE
HUMATROPE INJ. 5MG
HUMATROPE INJ. 6MG
HUMATROPE INJ. 12MG
NUTROPIN AQ INJ. 10MG
NUTROPIN PDRE 5MG
NUTROPIN PDRE 10MG
PROTROPIN INJ. 5MG
PROTROPIN INJ. 10MG
SAIZEN PDRE 5MG/FIOLE
SAIZEN PDRE 10 IU (3,3MG FIOLE)
00745626
02243077
02243078
02229722
02216183
02216191
02204584
02204576
02237971
02215136
Cette liste de médicaments peut être modifiée à tout moment.
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