EXOCET LEMAN SIEGE SOCIAL ET SECRETARIAT CLUB DE

EXOCET LEMAN
CLUB DE PLONGEE SUBAQUATIQUE
Affilié FFESSM n° 14740061
Affilié Jeunesse et Sports n° 74-S-157
SIEGE SOCIAL ET SECRETARIAT
MAISON DES SPORTS
14 avenue Henri Barbusse
74100 ANNEMASSE
e-mail: [email protected]
Agrée D.R.A.S.S.M.
Siret 419 103 841 000 13 - APE 926 C
http://exocet.leman.free.fr
ECOLAGE EN LAC
Tougues
74140 CHENS SUR LEMAN
Accès au compte Facebook: [email protected]
MERCI D'ETABLIR UN DOSSIER D'INSCRIPTION PAR ADHERENT (pas de regroupement sur une même fiche)
TARIFS APPLICABLES POUR LA SAISON 2015-2016
(pour une simplification administrative, les tarifs sont arrondis à l'euro supérieur et les paiements ne se font que par chèque)
NOM:
Prénom:
Nom et prénom du premier adulte (si 2ème adulte ou plus):
TOUT COURRIER DOIT ETRE ENVOYE AU SECRETAIRE
Philippe CORDIN
330 chemin des Grivaz
74130 CONTAMINE-SUR-ARVE
[email protected]
POUR PRATIQUER LA NAGE AVEC PALMES IL EST IMPERATIF D'ETRE TITULAIRE D'UN NIVEAU 1 MINIMUM
ATOUT JEUNE: RENSEIGNEMENTS EN MAIRIE D'ANNEMASSE
MRA: RENSEIGNEMENT REGION RHONE-ALPES (www.rhonealpes.fr/675-accueil-mra.htm)
16 ans et plus
Prestations de base
PREPARATION
NIVEAU
(cocher les cases)
c
Cotisation club Exocet Léman
c
Cotisation autre club (mettre une croix+photocopie licence)
c
Licence (tarifs FFESSM)
c
Ecolage Niveau 1, 2, 3 ou 4
c
Ecolage Initiateur (prise en charge par le club)
c
S/TOTAL 1
c
115
entre 14 ans et moins de 16 ans
AUCUNE
PREPARATION
c
39
150
304
c
-50
-50
-15
c
-30
c
c
c
PMT OU HS
c
115
c
c
60
c
c
39
-
c
c
39
-
c
c
-
c
99
c
c
-30
c
c
c
PMT OU HS
c
60
c
24
150
234
Passager
Tarif unique
AUCUNE
PREPARATION
c
60
c
c
c
154
PREPARATION
NIVEAU
60
c
c
24
-
c
24
c
c
c
-
c
84
c
41
c
-
c
84
41
Réductions sur cotisation club (non cumulatives)
(cocher les cases)
Demandeur d'emploi ou étudiant (joindre justificatif)
c
2ème personne même famille > 16 ans et suivant
c
Résident de Chens sur Léman
c
c
c
-50
-50
-15
Réductions MRA/Atout jeune
(cocher les cases)
MRA (joindre photocopie avec numéro)
ATOUT JEUNE (joindre photocopie justificatif) montant
variable en fonction de vos revenus
c
c
-30
c
c
-30
c
c
c
-30
c
c
-30
c
Réductions sur écolage
(cocher les cases)
c
-50
12
70
70
c
12
c
12
12
c
12
c
12
2ème enfant et suivant (le 1er faisant écolage)
S/TOTAL 2
Passerelles PADI/FFESSM
(cocher les cases)
Passerelle Openwater/Niveau 1
c
Passerelle Advance/Niveau 2
c
c
Passerelle Rescue/Niveau 3
12
70
70
c
12
c
c
c
S/TOTAL 3
DIVERS
Renouvellement de cartes (RIFAP, niveaux, …)
c
Passage Nitrox
Passage Nitrox confirmé
Assurances complémentaires facultatives
50
50
50
50
100
100
100
100
RAPPEL: La licence FFESSM vous couvre uniquement en responsabilité civile
Assurances individuelles d'accident (voir détail cabinet Lafont/AXA)
Loisir 1 (Tarifs Lafont)
c
Loisir 2 (Tarifs Lafont)
c
Loisir 3 (Tarifs Lafont)
c
Piscine (Tarifs Lafont)
c
S/TOTAL 4
20
31
54
12
c
c
c
c
c
20
31
54
12
c
c
c
c
c
20
31
54
12
c
c
c
c
c
20
31
54
12
c
c
c
c
c
20
31
54
12
c
c
c
c
c
20
31
54
12
c
c
c
c
c
20
31
54
12
c
Assurances dito ci-dessus + spécial voyage plongée
Loisir 1 Top (Tarifs Lafont)
c
Loisir 2 Top (Tarifs Lafont)
c
Loisir 3 Top (Tarifs Lafont)
c
39
50
83
c
c
c
39
50
83
c
c
c
39
50
83
c
c
c
39
50
83
c
c
c
39
50
83
c
c
c
39
50
83
c
c
c
39
50
83
S/TOTAL 5
TOTAL
STAGE ENFANTS DE - de 13 ANS (Forfait)
c
50
Sous réserve de l'organisation à mettre en place avec les nouvelles structures
PIECES A FOURNIR POUR L'INSCRIPTION
A/ Le ou les chèques du montant total (possibilité paiement en 3 chèques), libellé à l'ordre de EXOCET LEMAN
B/ 1 photo d'identité avec votre nom au verso (pour les nouveaux et pour les anciens qui ne l'ont pas encore donnée - voir fiche d'inscription)
C/ 1 certificat médical de moins d'un an au jour de l'inscription (ce dernier devra rester inférieur à un an tout au long de la saison), de non contre indication à la plongée en scaphandre,
délivré par un médecin généraliste ou fédéral selon le cas, sur le formulaire de la FFESSM, joint avec votre dossier d'inscription. ( garder l'original qui peut vous être utile et joigniez
une photocopie lisible)
D/ 1 photocopie de votre dernier diplôme (si obtenu hors du club)
E/ 1 photocopie de votre licence FFESSM 2015-2016 (si vous l'avez prise en dehors du club)
F/ Merci d'écrire de façon lisible, entre autre votre adresse internet ou chaque ponctuation à son importance
G/ DOSSIER COMPLET SINON NON TRAITE
FOURNIR UNE PHOTOCOPIE DU CERTIFICAT MEDICAL ET IMPERATIVEMENT GARDER
L'ORIGINAL
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE.
ETABLIR UN DOSSIER D'INSCRIPTION PAR ADHERENT (pas de regroupement d'une seule fiche et d'un seul chèque pour plusieurs adhérents)
Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données vous concernant.