Cotisation + survêtement club 190 €uros

FICHE D’INSCRIPTION ASMB FOOT – Saison 2016/2017
www.asmbfootball.com
[email protected]
01 30 64 45 15/06 28 51 06 11
Fille
Garçon
Joueur CDM
Educateur Cat
cocher la ou les cases concernées
En lettres capitales SVP
NOM :
NOM :
Dirigeant Cat
PRENOM
_________________________________________________________ PRENOM _________________________________________
Responsable légal si nom différent du nom du licencié
DATE DE NAISSANCE :
NATIONALITE :
LIEU DE NAISSANCE : ____________________________
ADRESSE :
CODE POSTAL :
VILLE :
FR
ETR.
Si changement d’adresse (pour les renouvellements uniquement) METTRE à JOUR ici.
ADRESSE :
CODE POSTAL :
T é l é p h o n e
VILLE
o b l i g a t o i r e
a u
m o i n s
u n
n u m é r o
d ’ u r g e n c e
d u
r e s p o n s a b l e
l é g a l
Ecrire gros et lisiblement
N° d’appel prioritaire + communication via sms, si « 06 » ou « 07 »
n° émetteur du message 06 28 51 06 11
N° d’appel secondaire + reçoit communication via sms si « 06 » ou « 07 »
n° émetteur du message 06 28 51 06 11
Mail 1
Mail 2
Cocher la case qui correspond à la situation du demandeur de la licence au regard de la FFF
RENOUVELLEMENT
Licencié ASMB Football
en 2015/2016
MUTATION
Licencié autre club
en 2015/2016
NOUVEAU
Non licencié FFF
en 2015/2016
Procédure
Procédure
Procédure
Règlement 190 €uros
Règlement 190 €uros
Avant le 01/09/2016 175 €
Frais de mutation ligue de Paris(1)
Règlement 190 €uros
Pas de justificatif d’identité
CNI ou Livret de Famille (mineur)
CNI ou Livret de Famille (mineur)
Photo récente. format identité et couleur. Obligatoire
Renouvellement uniquement : le site du club vous permet de savoir si la photo est nécessaire
(1) Frais de mutation 92 €, pour vétérans, seniors et U19 prise en charge suivant direction du Club
Cotisation + survêtement club 190 €uros
Renouvellement en Juin, Juillet ou Aout 175 €
Nature
Montant
Banque n° chèque
Date débit
Nom débiteur
Totalité
Partiel 1
80€
Partiel 2
Partiel 3
Signature parent ou tuteur pour mineur
3 titres de paiements possibles dont le premier à 80 €uros
activity sport
Equipementier sportif
SURVÊTEMENT
CLUB
ASMB
FOOTBALL
SURVÊTEMENT NIKE ACADEMY 14
Nom
:
Prénom :
Né(e) le :
Les coordonnées concernent le licencié bénéficiaire.
Taille:
Adulte