INSCRIPTION 2016 / 2017 COUTURE Activité : Couture

INSCRIPTION 2016 / 2017
COUTURE
Adhérent
Nom : ….................................................................
Prénom : ………………………………………………………
Sexe : ( ) Féminin ( ) Masculin
Date de naissance : ... / ... / …....
Adresse : …................................................................................................................................................
C.P. :
…............
Ville : …..............................................................................
Tel : ….............................................
Adresse Mail : …...............................................@...................
Si l'adhérent est mineur
Nom et prénom du responsable légal : …........................................................................................
Adresse mail du responsable : …...............................................@...................
En cas d'urgence :
Personne à prévenir : ….............................................................
Tel : ….............................................
Activité :
Couture ….......................................
Adhésion au Foyer Rural
Adhésion normale
15,00 €
Si l'adhérent est déjà inscrit à une autre activité au sein du Foyer Rural
gratuit
ADHESION DÛE
Cotisation pour l'activité
Cours couture
165,00 €
Temps libre (Couture, Broderie, Tricot)
40,00 €
COTISATION DÛE
…..........€
…..........€
…..........€
…..........€
Règlement
Adhésion :
Cotisation :
( ) Espèces
( ) 1 chèque (maintenant)
( ) Espèces
( ) 1 chèque (maintenant)
( ) 3 chèques (maintenant, 1er janvier, 1er avril)
Banque : ………………………………….......
Titulaire du compte …………………………………………….........
Adhésion :
N° Chèque
…......... Montant : …..........€
Cotisation :
N° Chèque 1: …......... Montant : …..........€
N° Chèque 2 : …......... Montant : …..........€
N° Chèque 3 : …......... Montant : …..........€
Je soussigné(e), ……………………………………………………………………………………………………………………………………,
déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du Foyer Rural de Saint-Gély-du-Fesc
Date et Signature (précédées de la mention « lu et approuvé »)
Foyer Rural de Saint-Gély du Fesc – 7 rue Fontgrande – 34980 Saint-Gély du Fesc
www.foyer-rural-saint-gely.fr
Siret: 33111833100015
Agrément Préfecture: 1658 du 24/01/1968