AES Nancy inscription - ASPTT Nancy Meurthe et Moselle

Votre Club Omnisports accueille vos enfants
Animations Estivales Sportives 2015
Inscriptions- Renseignements
tél. : 03 83 53 55 55 ou fax : 03 83 57 15 41 ou [email protected]
Téléchargement de l’imprimé sur www.nancy.asptt.com
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Renseignements pour les Animations
Estivales Sportives 2015
Semaine d’animations sur Nancy (enfants de 8 à 13 ans)
Périodes
Semaine n° 28
du
06
au
10
Juillet
Semaine n° 29 *
du
13
au
17
Juillet
Semaine n° 30
du
20
au
24
Juillet
Semaine n° 34
du
17
au
21
Août $
Semaine n° 35
du
24
au
28
Août $
$ (Nous nous réservons le droit d’annuler, en cas d’inscriptions insuffisantes)
Activités proposées
Qu’elles soient collectives ou individuelles, les activités sont toujours sportives !
Horaires
Les rendez-vous pour l’accueil et la restitution des enfants
Arrêts
Lycée LORITZ 23, rue des Jardiniers
Nancy
SNCF
Bld, Joffre (parking bus, cour SNCF) Nancy
CFR
12 Bld Cattenoz
Villers
Matin
8h15
8h30
8h45
Soir
18h00
17h45
17h30
Prix
Semaines => 28 - 30 – 34 - 35 => 155 €
29 * => 124 €
(assurance ASPTT responsabilité civile + transport + repas + goûters)
Cotisation forfaitaire statutaire : 34 € pour les non-adhérents ASPTT
Les adhérents ASPTT : 9 €
Merci de joindre : Photo d’identité + Certificat médical
Renseignements : tél. 03 83 53 55 55 ou 03 83 53 91 24
fax : 03 83 57 15 41
[email protected] ou [email protected]
Téléchargement de l’imprimé sur www.nancy.asptt.com.
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Inscription pour les Animations
Estivales Sportives 2015
Enfant
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à:....................................
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : Dom. : . . . . . . . . . . . . . . . . Port. : . . . . . . . . . . . . . . . . Bur. : . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @. . . . . . . . . . . . . . . . . . Newsletter du club : oui - non
Parents
Père : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . Port. : . . . . . . . . . . . . . .
Mère : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . Port. : . . . . . . . . . . . . . .
Employeurs : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Service : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Assurance : Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Semaines choisies
Juillet : 28 – 29* – 30
Août : 34 - 35
Pour Nancy : le matin je dépose mon enfant (à cocher) :
Lycée LORITZ
23 rue des Jardiniers
Nancy
SNCF
Bld Joffre (parking bus, cour SNCF) Nancy
CFR
12 Bld Cattenoz
Villers
8h 15
8h 30
8h 45
Le soir je viens chercher mon enfant (à cocher) (si l’enfant rentre seul, fournir un justificatif)
CFR
12 Bld Cattenoz
Villers
17h 30
SNCF
Bld Joffre (parking bus, cour SNCF) Nancy
17h 45
Lycée LORIT Z
23 rue des Jardiniers
Nancy
18h 00
Règlement
Par (entourer le choix) :
chèques vacances – chèque bancaire – espèces – CE -
Semaine(s) : NANCY : 28 - 30 - 34 - 35
155 € x . . . = . . . . . . . . . . . €
Semaine(s) : NANCY : 29* (4 jours)
124 € x . . . = . . . . . . . . . . . €
Cotisation forfaitaire obligatoire pour nouvel adhérent ASPTT
=
Adhérent ASPTT : Précisez la section : ……………………Complément « Loisir » =
Pour
TOTAL
Désirez-vous une attestation : oui - non
En cas de désistement, la somme de 31 € sera conservée
Date :
Signature :
34 €
9€
........... €
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Autorisations pour les Animations
Estivales Sportives 2015
Certificat d’aptitude à la pratique d’activités sportives
A remplir par le médecin
Je soussigné, Docteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CACHET
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Après avoir examiné, ce jour, l’enfant :
Nom et Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né le : . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domicilié . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° sécurité sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mutuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Certifie qu’il est apte à pratiquer des activités sportives.
Emet les réserves suivantes quant à la pratique de(s) activité(s) suivante(s) :
......................................................................
et préconise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autorisation d’hospitalisation
A remplir par les parents (rayer la mention inutile)
Je soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . autorise en cas d’urgence, la direction du centre
d’Animations Estivales, à faire soigner ou hospitaliser mon enfant.
Le :
Signature :
Autorisation de photographier
Dans le cadre des activités, l’ASPTT Nancy Meurthe & Moselle est amenée à photographier les enfants.
Ils pourront ainsi consulter les photos des activités en ligne sur le site du club. Selon votre choix, l’ASPTT
Nancy Meurthe & Moselle, vous demande de remplir le paragraphe, ci-dessous.
A remplir par les parents
A compléter et à signer obligatoirement (rayer la mention inutile)
J’accepte - Je n’accepte pas - que l’ASPTT Nancy Meurthe & Moselle photographie mon enfant en vue
de la réalisation de brochures, de dépliants ou d’autres supports de promotion du club ; et que ces
photos, ou prises de vue, soient publiées et diffusées dans les presses écrites, dans les livres, sur le site de
la Fédération des ASPTT (www.asptt.com), sans avoir le droit à une compensation.
Le :
Signature du responsable légal :
Renseignements supplémentaires
Votre enfant sait-il nager ?
oui
non
Date de rappel du TETRACOQ : le . . . . . . . . . . . . . . . . . . .