du 11 au 13 Novembre 2016 inclus MERCI DE REMPLIR UNE F

MERCI DE REMPLIR UNE FICHE PAR PLONGEUR
Sortie Explo. à L’Estartit - Espagne
Du 11 au 13 novembre 2016
LES HOMMES GRENOUILLES DE CONFLANS
Affiliés à la F.F.E.S.S.M. sous le N° 07 78 0098
Agrément Ministériel N° 78 S 183
SORTIE EXPLO. L’ESTARTIT (Espagne)
du 11 au 13 Novembre 2016 inclus
Fiche à remplir soigneusement et à remettre à Gilbert
(*)
accompagnée d’un chèque à l'ordre du H.G.C. du règlement complet
Avant le 10 juin 2016 Impératif pour confirmation ou annulation si -30 plongeurs
Toute pénalité à la charge du club en cas de désistement non remplacé sera
répercutée à l'adhérent.
CONDITIONS D'INSCRIPTION :
Etre licencié et à jour de sa cotisation HGC saison 2016 / 2017
Etre niveau 1 minimum (prévoir suppl. encadrement si pas assez de moniteurs HGC)
En possession d’un certificat médical de -6 mois
Nombre de places entre 30 personnes (minimum) et limitées à 35 personnes (maximum)
Attention ! Merci de confirmer avant le 10 juin !! La sortie sera annulée si -30 participants.
HEBERGEMENT + REPAS : PENSION COMPLETE
Ce prix comprend l’hébergement en pension complète à l’hôtel « PANORAMA »
Av Grecia GIRONA 17258 L’ESTARTIT
www.hotelpanoramaestartit.com
du vendredi 11 novembre 2016 du petit-déjeuner compris
au dimanche 13 novembre 2016 après le déjeuner.
Pour la confirmation, vite joindre Gilbert par mail = [email protected]
PLONGEUR : Nom : ………………… Prénom : ……………………...
J’ai besoin
Niveau (avant la sortie) : …........
Tel. portable : …...........................
d’une stab.
Taille :
ENCADRANT : Nom : …...................................
Prénom : …...............................
Niveau d’encadrement : ….......
Tel. portable : …........................
d’une stab.
Attention : il n’est pas possible de détailler le prix global de la sortie.
Non inclus : Diner du jeudi 10 soir et du dimanche 13 soir à prendre en route
J'ai besoin
PLONGEES : 4 plongées prévues (selon conditions climatiques)
Du vendredi après midi au dimanche matin.
+ 1 plongée suppl. Mèdes en option le vendredi matin à régler sur place +32,50 €
Avec le club de plongée de l’hôtel : EL REI DEL MAR:
TEL/FAX: 00 34 972 75 13 92
 : www.hotelpanoramaestartit.com
Nom : …………………..……… Prénom : ………………………….. Age : ………
TRANSPORT : Transport A/R en car couchettes
Départ : jeudi 10 novembre 2015 à 18h30 au local HGC de Conflans
Retour : lundi 14 novembre 2015 vers 4-5h au local HGC de Conflans
Merci de réduire le nombre de sacs à transporter.
PRIX GLOBAL / PLONGEUR = 351 € (- contribution club ci-dessous à déduire)
Prix Accompagnateur = 228 €
CONTRIBUTION FINANCIERE DU CLUB A LA SORTIE :
Plongeurs et Encadrants HGC = - 41 €
(si adhésion H.G.C. plein tarif)
LES HOMMES GRENOUILLES DE CONFLANS
tél.: 01 39 19 95 30
- 7, rue du Renouveau -
78700 CONFLANS-SAINTE-HONORINE
Site internet : http://hgc-conflans.com
Taille :
ACCOMPAGNATEUR(S) : (en fonction des places disponibles)
PRIX DE LA SORTIE :
Prix global de la sortie plongeur
= 351 €
Prix global accompagnateur
=
€
- Contribution club HGC à déduire (Voir ci-contre) = - 41 €
Total à payer
Par chèque uniquement à l’ordre du HGC
Le chèque sera débité juste avant la sortie
=
€
Personnes à prévenir en cas d'incident :
Numéros de téléphone :
Allergies :
Groupe sanguin :
Numéro de sécurité sociale :
Tu coches cette case si tu ne souhaites pas être pris en photo lors de cette sortie car les
photos pourraient être diffusées sur le site internet du club.