BILAN EN LORRAINE ET NATIONAL

EFFETS INDESIRABLES RECEVEURS
(INCIDENTS TRANSFUSIONNELS)
BILAN EN LORRAINE ET NATIONAL
Réunion Régionale d’Hémovigilance DRASS
26 octobre 2007
Xavier TINARD-EFSLC
1
FEIR 2006 – EFS-LC - LORRAINE
339 en Lorraine (384 en EFS-LC)
3,67 FEIR /1000 PSL (3/1000 au plan national
en moyenne)
Réunion Régionale d’Hémovigilance DRASS
26 octobre 2007
Xavier TINARD-EFSLC
2
FEIR 2006 = 314
FEIR 2005 = 295
FEIR 2006 = 339
G1
G2
G3
G4
TOTAL
I0
24
2
0
0
26
I1
98
2
4
0
104
I2
103
5
0
0
108
I3
28
25
1
0
54
I4
5
33
1
0
39
TOTAL
258
67
6
0
331
8 FEIR DE GRADE 0
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26 octobre 2007
Xavier TINARD-EFSLC
3
FEIR 2006- LORRAINE
300
258
250
200
150
104108
98103
100
67
54
50
28
24
25
5
2 2 5
39
33
26
0 4 0 1 1 6
I0
I1
I2
I3
I4
TOTAL
0 0 0 0 0 0
0
G
1
G
2
G
3
G
4
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26 octobre 2007
Xavier TINARD-EFSLC
TA
O
T
L
4
331 FEIR toutes imputabilités confondues
incidents retardés
67
incidents immédiats
264
0
50
100
150
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26 octobre 2007
Xavier TINARD-EFSLC
200
250
300
5
93 FEIR d ’imputabilité > ou = à 3
incidents retardés
58
incidents immédiats
35
0
10
20
30
40
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50
60
70
6
FEIR 2006 INCIDENTS IMMEDIATS
de grade 3 et 4
-6 DE GRADE 3
4 I douteux (OAP et ALLERGIE)
1 I vraisemblable (IBTT)
1 I certaine (OAP)
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7
FEIR 2006 INCIDENTS IMMEDIATS
7
20
84
6
93 Suspicion d’incident bactérien
déclarations OAP
surcharges volémiques
allergies mineures
incidents d ’incompatibilité HLA (frissons et présence
Anticorps Anti-HLA)
46 pathologies intercurrentes
FEIR
HEMO
Culture PSL
77
-
-
13
+
-
2
-
+
1
+
+
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8
INCIDENTS RETARDES DE GRADE 2
7 déclarations sérologie
7 VHC
I3 = on retrouve un donneur positif
I2 = enquête impossible ou donneur retrouvé
I1
I0 = donneurs négatifs
60 déclarations d ’anticorps irréguliers (information du CH)
Imputabilité 3 (phéno de la poche inconnu)
Imputabilité 4 ( phéno connu le plus souvent dans le système
rhésus)
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9
FEIR
Surcharge volémique
1/4789
Allergie
1/1717
Dysfonctionnement (8)
1/12299
Par type de PSL
1/541 CGR
1/120 plaquettes
1/6250 Plasma
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10
FEIR
PSL en %
FEIR en %
PUBLIC
72
75
PSPH
14
13
PRIVE
10,5
8
MILITAIRE
1,5
4
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11
FEIR -BILAN NATIONAL
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12
FEIR 2005 (NATIONAL - données EFS)
7303en 2005/
3147 soit 43,1% d ’imputabilité forte 3 et 4
1875 immédiats (143 grade 0)
1272 retardés (99, 4% AC ; 4 VHC ; 1 CMV)
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13
FEIR 2005 NATIONAL (données EFS)
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14
FEIR 2005 NATIONAL (données EFS)
suspicions ITCB
103 en 2005
159 en 2004
194 en 2003
3 incidents confirmés
1 Staphylococcus
1 Enterobacter
1 Klebsiella (grade 4)
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15
IBTT
2000
2001
2002
2003
2004
2005
G3
10
6
9
5
5
2
G4
2
1
1
3
0
1
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16
PREVENTION DES RISQUES BACTERIENS
1995 - Circulaire relative à la conduite à tenir en cas
d’incident bactérien
1996 – Recommandation sur l’hygiène du
prélèvement
1998 – Deleucocytation systématique des PSL
2000 – Mise en place de la dérivation des premiers
35 ml des dons
2003 – Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS du 15
décembre
2005 – Comité de Pilotage Détection Bactérienne
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17
FEIR 2005 NATIONAL
13 INCOMPATIBILITES ABO
19 en 2001 ; 22 en 2002 ; 12 en 2003 ; 13 en 2004
CGR
CPA
TOTAL
GRADE 1
6
4
10
GRADE 3
2
0
2
GRADE 4
1
0
1
TOTAL
9
4
13
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18
FEIR 2005 NATIONAL
13 INCOMPATIBILITES ABO
Lieu des premières erreurs
ES
7
EFS
2
LABM
1
CAS PARTICULIER
3
TOTAL
13
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19
FEIR NATIONAL
ABO
EVOLUTION
2000 2001
2002
2003
2004
2005
G 1 à 3 26
22
21
11
17
12
G4
1
1
1
1
1
2
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20
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21
ACCIDENTS ABO
Diminution des accidents ABO
Importance de la formation
Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS N° 3/582 relative à la
réalisation de l’acte transfusionnel
Défaillance du contrôle d ’identité
Erreurs de patients
Le CULM est réalisé mais mal interprété ; le personnel est
d ’ailleurs focalisé sur sa réalisation et le contrôle d ’identité
passe en second plan
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FEIR 2005 AU PLAN NATIONAL
FEIR DE GRADE 0
143 dysfonctionnement avec transfusion de PSL
mais sans manifestation clinique ni biologique
73 avec dysfonctionnements ES
33 avec dysfonctionnements ETS
33 avec dysfonctionnement dépôt
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TRALI (transfusion-related acute lung
injury) ou SDRA 2005
OAP lésionnel (insuffisance respiratoire), non
cardiogénique qui apparaît dans les 6 heures
suivant la transfusion (2heures)
Rôle des Ac Anti-HLA et antigranuleux en
général présents chez le donneur (femmes)
5 à 10 % de décès
35 suspicions dont 20 d’imputabilité forte et 10
sont prouvés immunologiquement
Recommandations et enquête sur le TRALI
Elaboration d’un document officiel AFSSAPS
Prélèvement (20 ml sur citrate ;
10 ml
EDTA ; 10 ml tube sec)
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TRALI
Trois éléments déterminants sont à retenir dans la
survenue du TRALI
1. Le receveur : presque toujours des sujets en
état précaire
2. Le donneur : c'est une donneuse immunisée dans
la majorité des cas
3. Les PSL : certains facteurs dont la durée de la
conservation favorisent la survenue d'un TRALI
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TRALI
1. Démontrer la présence d'un anticorps
Receveur (rare)
Donneur (fréquent)
2. Démontrer la présence de l'antigène chez la
contrepartie
Typage receveur à prévoir
Typage donneur à réaliser si l'anticorps est
chez le receveur
Réaction de compatibilité croisée (nonindispensable pour HLA?)
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26
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27
TRALI
(groupe de travail Champagne)
Prélèvements à effectuer chez le patient :
après contact téléphonique avec le responsable du laboratoire d’immunologie référent,
et organisation du transport des prélèvements
Enquête HLA : 2 tubes secs de 7 ml pour la recherche d’anticorps anti HLA I et II
2 tubes de 7ml sur héparine ou ACD (à défaut 3 tubes de 5 ml) pour le typage HLA et
l’épreuve de compatibilité
Enquête granulocytaire : 1 tube sec de 5 ml (Ac anti-granuleux) 2 tubes de 5 ml sur
EDTA ou 1 tube de 10 ml (typage granuleux et épreuve de compatibilité).
Actions :
Ordonnance et fiche de prélèvement(en particulier antécédents de grossesse
éventuels) et en spécifiant « enquête TRALI »,
lister les PSL incriminés (nature et numéros d’identification),
informer les CHV de l’ ES et de l’ EFS,
envoyer les tubes enquête TRALI au laboratoire d’immunologie référent
Le CHV de l ‘ES remplit la FEIR et la fiche annexe spécifique TRALI, puis envoie le
tout sous 48 heures au site transfusionnel et au CHV de l’ETS, au CRH et à l’Afssaps.
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Incidence des incidents d’imputabilité forte
1/812 PSL
L’incidence des incidents transfusionnels, calculée pour
l’année 2005 seule,montre :
une échelle de risque 10 fois plus étendue pour les CGR que pour les
plaquettes (1/15 000 à 1/700 000)
Avec les CGR comme avec les plaquettes, des risques similaires pour les
grades 0 et les surcharges (bien plus élevés que pour les autres types
d’incidents) ;
Avec les plaquettes, un risque plus important que les CGR
14 fois pour leTRALI,
15 fois pour les décès
4 fois pour les incompatibilités ABO (celles-ci étant dues dans 75 % des
cas à des indisponibilités en CPA,donnant toujours lieu à des incidents
de grade 1).
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RISQUE
RISQUE ABO
RISQUE VIRAL
VHC
RISQUE ESTIME
1999
1/50000
1/1300
RISQUE ESTIME
2004
1/100000
1/4500000
RAPPORT RISQUE 2
1500
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30
e-FIT
Utilisateurs concernés :
des correspondants hémovigilance des
établissements de santé (24/55)
Correspondants hémovigilance des EFS
régionaux
Coordonnateurs régionaux d’hémovigilance
Cellule hémovigilance de l’EFS siège
Unité hémovigilance de l’Afssaps
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31
e-FIT
Guide de remplissage
Validation des FEIR
Pièces jointes (FEIR 0 et FIG)
Messages
Validation des FEIR
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