Demandes de règlement pour chaussures et orthèses

Mai 2012
Document de référence
DEMANDES DE RÈGLEMENT POUR CHAUSSURES ET ORTHÈSES
Le présent document de référence est fourni à titre informatif seulement. Les demandes de
règlement pour chaussures et orthèses sont évaluées conformément aux dispositions du
régime collectif d'avantages sociaux en cause. Advenant une divergence entre le présent
document et le régime collectif d'avantages sociaux, ce sont les dispositions du régime collectif
qui s'appliquent.
© Association canadienne des compagnies d'assurances de personnes inc., 2011
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Demandes de règlement pour chaussures et orthèses
TABLE DES MATIÈRES
Introduction ................................................................................................................................ 1
Chaussures – Définitions / exigences ........................................................................................ 2
Modification de chaussures ........................................................................................................ 5
Orthèses – Définitions / exigences ............................................................................................. 6
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Demandes de règlement pour chaussures et orthèses
INTRODUCTION : DEMANDES
ORTHÈSES
DE
RÈGLEMENT
POUR
CHAUSSURES
ET
Le présent document de référence a été élaboré par des sociétés membres de l'Association
canadienne des compagnies d'assurances de personnes (ACCAP) à l'intention des promoteurs
de régimes et des adhérents relativement aux demandes de règlement pour chaussures et
orthèses qui sont présentées au titre de leurs régimes collectifs d'avantages sociaux. Le
document est fourni à titre indicatif seulement.
Le document de référence servira aux adhérents et aux promoteurs de régimes, notamment en
ce qui concerne :
• la terminologie couramment utilisée dans la description des chaussures et des orthèses; et
• les renseignements que pourraient demander les assureurs et les administrateurs de
régimes d'avantages sociaux aux fins de l'évaluation des demandes de règlement pour
chaussures et orthèses.
Les promoteurs de régimes et les adhérents ayant des questions précises sur la
protection offerte par leur régime collectif doivent se reporter à la notice
explicative de leur régime ou à leur livret de garanties, ou contacter directement
l'assureur ou l'administrateur du régime d'avantages sociaux.
En règle générale, les besoins médicaux des patients peuvent être satisfaits par
des chaussures ou des orthèses du commerce bien construites et, par
conséquent, nombre d'entre eux n'ont pas besoin du point de vue médical de
chaussures orthopédiques. La plupart des régimes collectifs d'avantages sociaux
ne couvrent pas les chaussures du commerce bien construites. En cas de doute,
le patient devrait vérifier auprès de son assureur ou de l'administrateur du régime
d'avantages sociaux quels sont les critères précis à satisfaire et si les
chaussures sont couvertes AVANT de les acheter.
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CHAUSSURES – DÉFINITIONS / EXIGENCES
Forme : Pièce pleine sur laquelle sont façonnées les chaussures.
Moule : Modèle du pied qui en donne les contours.
Analyse de la démarche : Observation de la démarche du patient afin d'établir s'il
y a une compensation ou des anomalies.
CHAUSSURES COURANTES / DE SÉRIE / DU COMMERCE
La plupart des chaussures vendues dans les magasins tombent dans la catégorie des
chaussures courantes, chaussures de série ou chaussures du commerce. Ces chaussures ne
sont pas destinées uniquement au patient et sont habituellement fabriquées en série.
Généralement, la plupart de ces produits ne répondent pas aux critères établis par les
assureurs ou les administrateurs de régimes d'avantages sociaux pour être considérés comme
des chaussures « orthopédiques » et ne sont donc normalement pas couverts par les régimes
d'assurance.
CHAUSSURES ORTHOPÉDIQUES
Ce type de chaussures de série ou du commerce est conçu de manière à s'adapter aux
malformations particulières des pieds. Pour être considérées comme orthopédiques, les
chaussures doivent être fabriquées et commercialisées par le fabricant comme étant
« orthopédiques » ou satisfaire à des critères bien précis établis aux fins des règlements. Les
critères peuvent varier d'un assureur et d'un administrateur de régimes d'avantages sociaux à
un autre.
1) Prescripteurs de chaussures orthopédiques
Lorsque ce type de chaussures est couvert, la plupart des assureurs et des administrateurs de
régimes d'avantages sociaux n'acceptent que les ordonnances rédigées par des praticiens
ayant une formation médicale ou spécialisée dans les affections du pied et habilités à établir un
diagnostic et à prescrire un traitement pour ces affections. En général, ces praticiens sont des
médecins, des chirurgiens orthopédistes, des podologues ou des podiatres.
Il est à noter que la plupart des contrats collectifs d'avantages sociaux précisent quels sont les
prescripteurs admissibles.
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2) Fournisseurs de chaussures orthopédiques
De nombreux fournisseurs de services professionnels et commerciaux vendent des chaussures
dites « orthopédiques ». Les patients auraient tout avantage à acheter des chaussures
orthopédiques de praticiens capables de prouver qu'elles sont classées dans la catégorie des
chaussures orthopédiques par le fabricant et vendues comme telles par ces derniers et qu'elles
sont fabriquées de sorte à satisfaire à tous les critères précis établis par leur assureur ou leur
administrateur de régime d'avantages sociaux.
CHAUSSURES SUR MESURE
Les chaussures sur mesure sont fabriquées à partir des mesures et de la forme des pieds du
patient. Elles doivent être fabriquées en fonction de l'ordonnance et de la forme, avec des
matériaux appropriés, compte tenu du diagnostic et/ou de la malformation. Les personnes qui
ont besoin de chaussures sur mesure ne peuvent pas s'en passer.
Les chaussures sur mesure peuvent être indiquées :
•
en cas de malformation structurelle présente à la naissance, ou due à une maladie
systémique, à l'arthrite, à une lésion traumatique, à l'asymétrie ou au vieillissement; ou
•
à la suite d'une intervention chirurgicale (c.-à-d., triple arthrodèse et amputation des
orteils ou de l'avant-pied).
1) Prescripteurs de chaussures sur mesure
Généralement, les régimes collectifs d'avantages sociaux exigent que les chaussures sur
mesure fassent l'objet d'une ordonnance rédigée par un praticien ayant une formation médicale
ou spécialisée dans les affections du pied et habilité à établir un diagnostic et à prescrire un
traitement pour ces affections. En général, ces praticiens sont des médecins, des chirurgiens
orthopédistes, des podologues ou des podiatres. Il est à noter que le contrat collectif
d'avantages sociaux peut préciser quels sont les prescripteurs admissibles.
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2) Fabrication de chaussures sur mesure
La fabrication de chaussures entièrement sur mesure exige des compétences très spécialisées.
Les patients souhaitant présenter une demande de règlement aux termes de leur régime
collectif d'avantages sociaux auraient tout avantage à s'assurer que le fabricant est un praticien
ou un spécialiste agréé en chaussures orthopédiques qui possède une formation poussée dans
la fabrication de telles chaussures.
DOCUMENTS À PRÉSENTER AUX FINS DU RÈGLEMENT DE CHAUSSURES (TOUTES
SORTES CONFONDUES)
Les assureurs et les administrateurs de régimes d'avantages sociaux exigent normalement les
documents suivants aux fins du traitement des demandes de règlement.
•
Demande de règlement remplie, signée et datée
•
Copie de l'ordonnance rédigée par un praticien admissible indiquant :
o
le diagnostic posé et exigeant le port de chaussures orthopédiques ou sur
mesure;
o
le type de chaussures – orthopédiques ou sur mesure – dont le patient a besoin;
o des précisions sur toute modification orthopédique nécessaire.
•
Copie des résultats de l'examen des pieds, de l'examen biomécanique ou de l'analyse
de la démarche
•
Reçu officiel du praticien fournisseur indiquant :
o
le nom et l'adresse du fournisseur;
o
la ventilation des frais associés aux chaussures;
o
la date du paiement intégral des chaussures;
o
la date de réception du produit.
DOCUMENTS SUPPLÉMENTAIRES REQUIS POUR LES CHAUSSURES ORTHOPÉDIQUES
Le reçu officiel du praticien fournisseur doit également indiquer :
o
la marque et le numéro de modèle des chaussures orthopédiques de série;
o
la ventilation de tous frais engagés pour modifier des chaussures.
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DOCUMENTS SUPPLÉMENTAIRES REQUIS POUR LES CHAUSSURES SUR MESURE
•
Copie des reçus de laboratoire indiquant :
o
l'adresse et le numéro de téléphone du laboratoire qui a fabriqué les chaussures;
o
la technique de moulage et les matériaux utilisés dans la fabrication des
chaussures.
MODIFICATION DE CHAUSSURES COURANTES / DE SÉRIE / DU COMMERCE
S'entend de modifications généralement permanentes apportées à des chaussures courantes,
de série ou du commerce pour les adapter à une affection particulière du pied.
Les modifications peuvent être classées comme suit :
o
internes (assise plantaire, doublure ou semelle intérieure);
o
du dessus des chaussures (surface extérieure);
o
de la semelle (semelle intercalaire ou semelle extérieure).
Les frais de modification de chaussures sont fonction de nombreux facteurs, à savoir :
o
la complexité des modifications et la malformation du pied;
o
le type et la quantité de matériaux utilisés;
o
le type de chaussures;
o
le temps requis pour les modifier.
Toute modification de chaussures doit être indiquée en détail sur l'ordonnance du praticien, de
même que sur le reçu du praticien fournisseur.
Certains régimes collectifs d'avantages sociaux couvrant les modifications régleront le coût des
chaussures de même que tous les frais engagés pour les modifications qui s'imposent, tandis
que d'autres régleront uniquement les frais de modification.
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ORTHÈSES – DÉFINITIONS / EXIGENCES
ORTHÈSES SUR MESURE
Les orthèses sur mesure sont des appareillages fonctionnels entièrement fabriqués sur mesure
à partir du moule du pied, selon les caractéristiques particulières au patient. Les orthèses
peuvent être enlevées des chaussures. En règle générale, pour être couvertes par un régime
collectif d'avantages sociaux, les orthèses doivent être prescrites par le professionnel de la
santé approprié avant d'être achetées.
Des orthèses sur mesure peuvent être indiquées en cas :
•
de faiblesse structurelle ou de malformations, d'origine héréditaire ou traumatique;
•
de microtraumatismes répétés;
•
de complications dues à une maladie systémique qui fait que les tissus mous des pieds
présentent un haut risque de dégradation.
Remarque : Généralement, lorsqu'il est possible de remédier à l'affection ou aux affections du
patient à l'aide d'orthèses, ce dernier n'est pas également couvert pour les chaussures sur
mesure ou orthopédiques.
1) Prescripteurs d'orthèses sur mesure
Généralement, la plupart des assureurs et des administrateurs de régimes d'avantages sociaux
n'acceptent que les ordonnances pour orthèses sur mesure rédigées par des praticiens
possédant une formation médicale ou spécialisée dans les affections du pied et habilités à
établir un diagnostic et à prescrire des orthèses. En général, ces praticiens sont des médecins,
des chirurgiens orthopédistes, des podologues ou des podiatres, mais il peut également s'agir
de chiropraticiens ou de physiothérapeutes.
Il est à noter que le contrat collectif d'avantages sociaux peut préciser quels sont les
prescripteurs admissibles.
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2) Fournisseurs d'orthèses sur mesure
De nombreux fournisseurs de services professionnels et commerciaux vendent des orthèses
dites « sur mesure ». Les patients auraient tout avantage à acheter des orthèses sur mesure
d'un praticien garantissant qu'elles sont entièrement fabriquées sur mesure à partir du moule de
leurs pieds.
En général, ces praticiens sont des podologues, des podiatres, des podo-orthésistes ou des
orthésistes.
ORTHÈSES PRÉFABRIQUÉES / TOUTES FAITES
Les orthèses préfabriquées ou toutes faites sont des appareillages qui peuvent être enlevés des
chaussures. Par définition, elles ne sont pas fabriquées à partir du moule du pied du patient ni
entièrement fabriquées sur mesure.
Elles sont parfois modifiées par la chaleur ou par découpage sur mesure. Les orthèses
préfabriquées modifiées d'une façon ou d'une autre ne sont pas considérées comme étant des
orthèses sur mesure et, en règle générale, elles ne sont pas couvertes par les régimes collectifs
d'avantages sociaux.
1) Prescripteurs d'orthèses préfabriquées / toutes faites
La plupart des contrats d'assurance collective ne couvrent pas les orthèses préfabriquées ou
toutes faites.
Toutefois, lorsque les orthèses préfabriquées ou toutes faites sont couvertes, le régime collectif
d'avantages sociaux exige généralement qu'elles fassent l'objet d'une ordonnance d'un praticien
ayant une formation médicale ou spécialisée dans les affections du pied et habilité à établir un
diagnostic et à prescrire des orthèses. En général, ces praticiens sont des médecins, des
chirurgiens orthopédistes, des podologues ou des podiatres.
Il est à noter que le contrat collectif d'avantages sociaux peut préciser quels sont les
prescripteurs admissibles.
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2) Fournisseurs d'orthèses préfabriquées / toutes faites
La plupart des régimes collectifs d'avantages sociaux ne couvrent généralement pas ces types
d'orthèses, disponibles dans de nombreux magasins de détail, y compris les pharmacies.
Toutefois, bon nombre de fournisseurs de services professionnels et commerciaux vendent des
orthèses préfabriquées / toutes faites pouvant être qualifiées à tort de « sur mesure », n'ayant
pas été entièrement fabriquées sur mesure suivant une technique de moulage appropriée.
Les orthèses n'ayant pas été entièrement fabriquées sur mesure suivant une technique de
moulage appropriée ne sont pas remboursables par les régimes couvrant UNIQUEMENT les
orthèses sur mesure.
DOCUMENTS À PRÉSENTER AUX FINS DU RÈGLEMENT DES ORTHÈSES
Les assureurs et les administrateurs de régimes d'avantages sociaux exigent normalement les
documents suivants aux fins du traitement des demandes de règlement pour orthèses.
•
Demande de règlement remplie, signée et datée
•
Copie de l'ordonnance rédigée par un praticien admissible :
•
o
indiquant le diagnostic posé et exigeant le port d'orthèses;
o
copie des résultats détaillés de l'examen biomécanique;
o
copie des résultats de l'analyse de la posture et de la démarche du patient;
o
précisions sur la technique de moulage utilisée.
Reçu officiel du praticien fournisseur indiquant :
o
le nom et l'adresse du fournisseur;
o
une description détaillée du type d'orthèses fournie;
o
la ventilation des frais associés aux orthèses;
o
la date du paiement intégral des orthèses;
o
la date de réception du produit.
À noter que certains assureurs et administrateurs de régimes d'avantages sociaux
pourraient également exiger une copie de la facture du laboratoire.
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