contraception et ivg

Transcription

La prolifération
du VIH / SIDA
dans le Pacifique
Calédonien & Polynésien
CONTRACEPTION ET IVG
Association ÉPIGONES:
les grossesses peu ou
pas suivies en NC
N° 23 - NOVEMBRE 2001
A.D.I.M-N.C. - BP 14 999
98 803 NOUMEA Cédex
Tel: ( 687 ) 26.46.47.
Fax: ( 687 ) 25.92.62.
Email: [email protected]
http:// www.bmc.nc
A.D.I.M-P.F.
Email: [email protected]
- Papeete - TAHITI
4 ème année
Bimestriel
Prix au numéro : 500 cfp
C
ontraception et IVG, un sujet qui arrive à point avec la campagne
entreprise par la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de
Nouvelle-Calédonie. Nous en avons repris les personnages pour
l’illustration de la couverture. Un sujet aux implications politico-religieuses
(nous privant de l’éditorial attendu), mettant en porte-à-faux le professionnel de santé aux prises avec de réels drames qu’il lui faut négocier. Le chiffre du nombre d’IVG, cité par le Dr Caillard (25
000), mesure l’ampleur du besoin de la population. Certes ce chiffre est à
pondérer avec le nombre d’années qu’il couvre (28 ans), et la
récente modernisation des réglementations (ici précisée), devrait
répondre aux attentes.
Nous travaillons déjà sur le numéro suivant couvrant l’exercice en
pharmacie, un secteur qui lui aussi évolue ; démarche qualité et nouvelles
technologies obligent. En parlant de technologie, vous avez dû recevoir
par E-mail, la proposition d’un laboratoire vous offrant les outils pour
créer votre site Internet professionnel, si vous ne l’avez pas encore…De
nouveaux horizons faits pour nous faire rêver, ou nous inquiéter ?
La fin d’année est dans quelques semaines, notre contrat 2001 sera
rempli avec la parution du dernier numéro en janvier. Pour 2002 nous
vous accompagnerons en vous souhaitant les meilleurs vœux de réussite
professionnelle, avec de nouveaux sujets (dans le désordre), comme le
Laser, les dépendances, le rôles des associations dans le domaine de la
santé, pathologie thyroïdienne dans le Pacifique, correspondants
spécialistes hors Territoire… Et bien sûr vos suggestions tellement
attendues !
JM Tivollier
RÉACTIONS A VIF
Alcoologie: mise en place d’une action de
santé publique par la Nouvelle Calédonie
Christian Michel: « Mon parcours
professionnel m'a en effet amené à
travailler dans le champ du curatif
en milieu hospitalier et extra hospitalier, mais également dans le champ
du préventif et de l'éducatif avec de
nombreux partenaires. Les missions
du poste proposé corres-
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L’Association Prévention Santé est susceptible de recruter pour le Centre d’ Éducation
Diabétique et Diététique, courant 01/2002:
Une diététicienne DE à plein temps - Une secrétaire à mi-temps
Les profils de poste, les renseignements complémentaires et les candidatures peuvent être
obtenus ou adressés auprès du Dr B Rouchon – DASS-NC BP 3278 - 98846 tel : 243713.
Directeur de la publication : J. M. Tivollier.
Secrétaire de Rédaction : P. Nicot. Conception, Maquette, Mise en page : J. Nicot
***
Comité de Rédaction de Nouméa pour le B.M. n° 23:
S. Barny, E. Lancrenon, G. Lefebvre, Y. M. Page, F. Regnier, B. Rouchon, J. L. Tabaste, F. Vangheluwe.
***
Comité de Rédaction de Papeete pour le B.M. n° 23:
E Beaugendre, Ph Costes, Ph-E Dupire, A. Fournier, F. Marjou, E Parrat, J-F Roche, G Soubiran, A Valence.
***
Les articles signés sont publiés sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
***
Tiré à 2 100 exemplaires par ARTYPO. Distribué à 1500 exemplaires en Nouvelle Calédonie
+ Wallis et Futuna, et à 500 exemplaires en Polynésie Française.
Arrivé
très récemment
à Nouméa,
le Dr Christian Michel
est interviewé
par Bernard Rouchon
BM :Vous avez 54 ans, après 25
ans d'exercice libéral en médecine
générale et de nombreuses années
consacrées à l'alcoologie tant en
secteur associatif qu'hospitalier,
quelles sont les motivations qui
vous ont poussé à proposer votre
candidature au poste d'alcoologue
en Nouvelle Calédonie?
RÉACTIONS A VIF
Alcoologie
Une première année de médecine à Nouméa
DOSSIER
Édito: Temps, tant de contraception (s)
La contraception du 21ème siècle An II
La contraception d’urgence
Les implants progestatifs
Que penser de ces « nouvelles contraception » ?
25 000 IVG pour la liberté de conscience des femmes
Stérilisation tubaire: pratiques calédoniennes
Contraceptifs oraux et problèmes cardio-vasculaires
Le mot du Centre de Conseil Familial
LA VIE DES ASSOCIATIONS
Étude sur les grossesses peu ou pas suivies en NC
FICHE TECHNIQUE n° 9
Réglementation en matière d’IVG,
applicable en Nouvelle Calédonie et en Polynésie Française
COMITE DE PRÉVENTION
Le Bon Usage du Médicament : Questions – Réponses.
ASSOCIATION MÉDICALE
Dermatologie au quotidien
CONSEIL DE L’ ORDRE
Quelques rappels du Code de Déontologie Médicale
EXERCER AUJOURD’HUI
Les résistances bactériennes aux antibiotiques
Bacillus Anthracis & la maladie du charbon
La prévention du dopage
GTV – GROUPEMENT TECHNIQUE VÉTÉRINAIRE
La kératite floconneuse de Nouvelle Calédonie...
PACIFIQUE
La prolifération du VIH/SIDA dans le Pacifique
-pondaient tout à fait à ma façon de prévention, même si l'équipe est
concevoir l'alcoologie et la prévention rattachée structurellement au CHS
du risque alcool ».
Albert BOUSQUET.
Cette équipe est donc chargée :
BM : Quelles est la vocation - de mettre en œuvre un programme
principale de l'équipe dont vous de prévention et de lutte contre les
allez être responsable ?
abus d'alcool, dont elle assurera la
finalisation et le suivi pour l'ensemble
C M: « Je crois qu'il est utile de de la Nouvelle Calédonie.
rappeler que la création de cette - de définir, structurer et évaluer le
équipe est la conséquence des réseau de prévention et de soins en
nombreux travaux menés sur la alcoologie.
problématique de l'alcool en - de former des partenaires, spécialisés
Nouvelle Calédonie, notamment ou non, afin de leur permettre de
ceux du groupe "lutte contre les abus proposer des réponses précoces,
d'alcool" du comité de prévention. coordonnées et de proximité devant
Cette action a pu être mise en place des situations diverses.
grâce à des budgets spécifiques de - d'animer et accompagner les actions
Novembre 2001 - N° 23
de communication du programme,
notamment les campagnes d'information.
- de participer à l’évolution de l’élaboration du programme de prévention en
BM : Quelle est la composition
de cette équipe ?
C M: « Un infirmier, un animateur
de prévention en alcoologie et moimême, pour un budget annuel
estimé à 35 millions de CFP. Ceci
est une bonne base de démarrage
pour une action aussi nouvelle. Des
évolutions pourront sûrement être
envisagées à la suite de l'évaluation
de celle-ci ».
RÉACTIONS A VIF
Une première année de médecine à Nouméa
Mme Catherine Bucherer-Guillermin interviewée par F Vangheluwe*
3 places réservées au CHU de la Pitié – Salpetrière,
si le niveau est respecté!
BM : Madame, vous êtes universitaire,
spécialisée en biophysique. Vous avez été
détachée par le CNRS à l’ Université de Nouvelle Calédonie pour coordonner la mise en
place de la première année de médecine
(PCEM1). Avec quelles autorités administratives
cette création a t-elle été possible ?
MmeCatherine BuchererGuillermin, coordinatrice
de la 1ère année des études
médicales (PCEM1)
Catherine Bucherer-Guillermin : « Pour favoriser
l’émergence de médecins calédoniens, le Ministre
de l’ Éducation Nationale a décidé avec le Secrétaire
d’ État à l’ Outre Mer de créer une première
année de médecine à l’ Université de Nouvelle
Calédonie (UNC) à Nouméa. L’idée de création
d’un PCEM1 à Nouméa revient à Mme le
Dr LACOMBE, médecin et biophysicienne à la
Pitié-Salpêtrière ainsi qu’à M. PUZENAT, Directeur
Adjoint des Affaires Économiques, Sociales et
Culturelles au Secrétariat d’État à l’ Outre Mer.
Les autorités politiques du Territoire ont bien
évidemment été consultées et ont donné leur
accord sur le principe. L’idée maîtresse est de
donner une chance à des étudiants qui n’auraient
pas pu partir en métropole tenter le PCEM1 ».
BM : Quels seront les critères d’inscription Centre Hospitalier Territorial, les 30 % restants
seront partagés entre les enseignements filmés au
en PCEM 1 ?
CHUPS et visionnés en cours à l’UNC et ceux
C B-G : « Nous pensons retenir trois critères effectués par les missionnaires qui viendront du
ouvrant droit à l’inscription :
CHUPS ».
Tout d’abord, comme partout en métropole,
l’ Académie d’origine : ne pourront s’inscrire que BM : Combien y aura t-il de places au
les étudiants disposant d’un baccalauréat calédonien. concours pour les étudiants de l’UNC ?
Ensuite le niveau scolaire: une copie du carnet
scolaire devra être fournie ainsi que l’avis, notamment C B-G : « Il a été créé un Numerus Clausus de
sur la motivation, du professeur principal. Les 3 places maximum pour le concours 2002-2003.
dossiers de candidature seront étudiés par un Ces places ne seront pourvues que si les lauréats
comité d’inscription dont le rôle est essentiellement ont un niveau équivalent à celui exigé pour les
d’éviter que ne s’inscrivent des jeunes qui à priori étudiants de Paris VI. Les sujets de concours
n’auraient pas un niveau suffisant ».
seront posés et corrigés par les enseignants
BM : En deuxième année, à quelle faculté les
parisiens et le dernier reçu en Calédonie ne
étudiants de Nouméa seront ils rattachés ?
BM : Qui composera ce comité ?
pourra avoir des notes inférieures au dernier reçu
de l’année précédente au CHU de la PitiéC B-G : « Les étudiants de Nouméa seront C B-G : « Ce comité sera formé d’universitaires et
Salpêtrière ».
rattachés en deuxième année au CHU de la Pitié- d’un enseignant du secondaire ».
Salpêtrière (CHUPS) de l’Université Paris VI ».
BM : Est –il prévu une porte de sortie en
BM : En pratique comment s’inscrire ?
cas d’échec ?
BM : Quand pensez vous faire démarrer la
C B-G : « Il faut retirer un dossier d’inscription C B-G : « Oui, nous proposons aux étudiants
première promotion ?
à l’Université, au Service de la Scolarité à dès la rentrée prochaine une double inscription
C B-G : « En février 2002. Afin d’utiliser au Magenta, à partir du 15 janvier et le retourner le PCEM1 – DEUG Sciences, qui permettra, d’une
mieux le décalage existant entre le calendrier austral 25 janvier à midi au plus tard. Ensuite le comité part, une meilleure préparation des jeunes au
et métropolitain, il est proposé aux étudiants de se réunira et donnera son avis avant la rentrée uni- concours, et d’autre part, pour les bons étudiants
s’inscrire préalablement à un semestre préparatoire versitaire. La capacité d’accueil est estimée à une non recrutés au concours, l’obtention d’un DEUG
au PCEM, ce semestre se déroulant de février à vingtaine de places ».
en deux ou trois années. Pour cela, les étudiants
juin 2002 et portant sur des enseignements du
devront suivre, à l’issue de le l’année PCEM1, un
BM : Comment se dérouleront les cours ?
DEUG Sciences, mention Sciences de la Vie.
semestre complémentaire du DEUG Sciences
L’année universitaire sera calquée sur celle de C B-G : « Le nombre total d’heures de cours est mention Sciences de la Vie ».
métropole mais décalée par rapport à celle-ci. Le bien sûr le même que celui de Paris VI. Les enpremier semestre se déroulera de juin à octobre seignements seront effectués à 50 % par les en- BM : Le niveau sera le même qu’en métropole ?
et le deuxième semestre de février à mai ».
seignants de l’UNC, à 20 % par des médecins du
C B-G : « Bien sûr, tout est mis en oeuvre pour
ORGANISATION DU PCEM1
Échec au concours: redoublement possible et cela. Nous aurons recours aux nouvelles technoloFev 02 -Juin 02 : suivi des enseignements du semestre réinscription en Juin 2003 au 1er semestre du gies (visioconférence, vidéo, informatique) et
préparatoire, correspondant au 1er semestre de la PCEM1 (la réussite du concours pour un redoublant mettons en place un système de tutorat qui apparaît
indispensable si l’on veut donner aux étudiants du
1ère année de DEUG.
nécessitera 2 ans et demi).
Juin 02 - Oct. 02: suivi des enseignements du 1er Si échec au concours et note > 10: possibilité territoire les mêmes chances qu’aux étudiants mésemestre du PCEM1.
d’inscription au 2ème semestre de la 2ème tropolitains de réussir ce concours si difficile. EnFev 03 – Mai 03: suivi des enseignements du 2nd année de DEUG en vue d’obtenir le DEUG fin, nous avons l’assurance par Mr le Doyen, M.
semestre du PCEM1.
Mention Sciences de la Vie.
SAILLANT, du soutien de toute l’équipe enseiALTERNATIVES
RÉPARTITION DES ENSEIGNEMENTS
gnante du CHUPS ».
Réussite au concours: inscription en PCEM2 à UNC (280h): 52 %, UNC/CHT (98h): 18 %,
l’Université Paris VI en septembre 2003.
CHUPS/films (80h): 15 %, CHUPS/missions (78h): 15 %
* NDLR: une première interview sur ce sujets a été publiée dans le
BM N° 18 de Nov / Dec 2000.
03
DOSSIER
CONTRACEPTION & IVG
TO
I
D
É
Temps, tant de contraception (s)
N
ous vivons une époque formidable ! 35 ans après avoir travaillé dans
les premiers centres de « planning », un regard circulaire et surtout
rétrospectif peut donner l’impression d’avoir parlé dans le désert.
Certes, pas scientifique : que de progrès dans les molécules et la
galénique des différents contraceptifs ! Toutes nos patientes peuvent
bénéficier d’une méthode à la carte et à moindre risque.
Que de certitudes acquises :
- Les oestro-progestatifs régulièrement utilisés ont un effet
protecteur à terme vis à vis du cancer de l’endomètre et du bien plus
redoutable cancer de l’ovaire. Pour ce dernier, la ligature des trompes
joue le même rôle ( à quand son autorisation sur le territoire comme dans
la loi du 4 juillet 2001 ?). Que dire alors de la stagnation d’un nombre
élevé d’IVG en France ? Du non-remboursement des pilules de 3ème
génération existant depuis 1983. Quelle frilosité des décideurs ! Qu’en
conclure ? Que ces grossesses indésirées correspondent à l’absence de la
couverture contraceptive la plus « basique », le préservatif masculin et
son volumineux, onéreux et peu attractif homologue féminin, quoiqu’on
veuille démontrer à ce sujet. Elles correspondent aussi, dans une vie
La contraception
pour choisir le bon moment
Certains courants de pensée estiment
que contraception et IVG se résument
au même acte. Pourtant ce sont deux
actions aux implications psychologiques
bien éloignées.
A l'instar du dossier de ce BM, ces
deux pôles extrêmes de la planification
des naissances sont trop souvent associés.
Il est vrai que l'IVG est la plupart du
temps la conséquence d'un échec
de la contraception. Mais stigmatiser
ainsi cet échec par une cohabitation
quelque peu ambivalente n'est
probablement pas la meilleure
approche de communication auprès du
public.
Chaque s ituation d'échec se
caractérise par une association
complexe de nombreux facteurs dont la
part respective de responsabilité est
variable selon la situation.
En Nouvelle Calédonie, les différentes
études réalisées et les constats des
équipes de terrain ont permis de mettre
en év idence un bes oin r éel de
dédramatisation du concept même de
contraception.
04
rythmée par des P.O.M. ( Partenaires Occasionnels Multiples, et non Pays
d’ Outre-Mer), à des risques de MST ruineuses en matière de fertilité,
encore plus ruineuses en traitements et potentiellement mortelles par
certains virus.
Ce ne sont pas les dernières Journées Mondiales sur le SIDA qui
prouveront l’inverse.
Q’en déduire ?
- Que toute consultation médicale d’une femme en âge de procréer
devrait intégrer ces notions et non les négliger ?
- Que la notion de double protection vis à vis de la grossesse et des
MST est un message qui passe mal ou qui lasse ?
- Qu’à tout point de vue nous avons baissé la garde trop tôt, car ce
n’est pas en 1/4 de siècle qu’on fait disparaître trois siècles de tradition
religieuse monothéiste. Car ce n’est pas en rendant au quotidien la plus
discrète possible, la plus grave des épidémies mondiale (c’est l’ONU et
l’OMS qui le disent) que nous protègerons nos partenaires et nos
descendants. Le mal est insidieux, il doit être dénoncé très fermement.
Il est plus universel que l’anthrax ou la vache folle.
La campagne inter-collectivité 2001
de promotion de la contraception s'est
terminée à la fin du mois de novembre,
après deux mois de diffusion
télévisuelle et radiophonique associées
à de nombreux encarts dans la presse
écrite.
JL Tabaste
Ces actions de communication
permettent d'apporter un éclairage
particulier sur un thème spécifique pendant
une courte durée, potentialisant ainsi
l'action de terrain effectuée au quotidien
depuis de longues années.
Dans cette optique, une brochure a
été éditée, afin d'aider les professionnels
de santé dans la promotion de la
contraception.
Elle permet, grâce à l'apport de
notions de base sur les appareils
génitaux des deux sexes, et une revue
des différents moyens de contraception,
d'engager un dialogue permettant de
comprendre la femme et son environnement avant la prescription d'un
contraceptif.
Elle est disponible ainsi que
les affiches de la campagne, sur
demande :
Cette campagne avait pour but de
poursuivre l'action engagée par celle
de 1998, à savoir, favoriser l'évolution
des représentations sociales vers un
contexte plus favorable à la contraception.
- au bureau d'éducation sanitaire et
de promotion de la santé de la province
Sud au 24 25 98,
- à la DPASS PS Nord, 47 72 30,
- à la DACAS Îles Loyauté, 24 27 40.
Cette campagne ainsi que la précédente ont
été réalisées par l'agence CONCEPT.
CONTRACEPTION & IVG
La contraception du 21ème siècle AN II:
Le règne des progestatifs
JL Tabaste
Ce constat n’est pas une révolution mais une confirmation du rôle
éminent des progestatifs de dernière génération. En revanche font
florès certains progrès toujours annoncés comme : le vaccin anti
grossesse, la contragestion par le R.U. 486, la pilule mensuelle ou celle intégrant du 17 bêta estradiol (pour demain ou après demain ?).
Enfin persistent de fausses
bonnes idées dont la persistance
ne favorise guère l’acceptabilité
de ces méthodes :
- L’absence d’A.M.M. pour
contraception de l’association
ethinyl estradiol (E.E)—acétate
de cyprotérone (Diane®)
- La «sécurité » des micro
Les nouveaux
progestatifs
Ils sont largement utilisés..
pilules progestatives qui ne
contiennent que des produits
fortement androgéniques à faible
dose avec leurs risques connus
depuis 40 ans ;
- Enfin, pour nous limiter,
l’onéreux préservatif féminin qui
donne bonne conscience à ceux
qui acceptent l’abus sexuel «sans
risques…».
Surtout n’oublions pas que
toutes les pilules oestroprogestatives (E.P.) contiennent
de l’E.E, même à très faible
dosage, dont le risque cardio
vasculaire est dose dépendant.
Celles de dernière génération
(3 G) comme les autres, ont donc
les mêmes contre indications.
Cette constatation confirme
que nous ne disposons, à l’heure
actuelle, d’aucun marqueur biologique fiable et peu onéreux du
risque vasculaire en dehors d’un
interrogatoire très soigneux et
d’une clinique exemplaire.
particulièrement adaptée aux terrains
acnéiques avec hypertrichose en
association avec le traitement
dermatologique. Mais tous les
progestatifs récents jouent positivement sur cette disgrâce et la
légende des boutons de la pilule
a bien vécu avec les 3G.
mais le message passe lentement ;
- Pourquoi continuer à
prescrire une 1 G à 50 gammas
d’E.E. pour traiter les kystes
fonctionnels de l’ovaire alors
qu’on dispose de produits à composante très antigonadotrope ? ?
- Pour la même raison la nonassociation avec certains anti
épileptiques semble peu logique.
Une CERTITUDE: la prise
prolongée d’E.P fait chuter très
nettement le risque de survenue
des cancers ovariens et de l’endomètre post-ménopausiques.
tolérance ils n’ont pas l’A.M.M.
en contraception sur des schémas
de 20 à 25 jours/mois (plus
simple 2 boîtes ½ par mois).
Leurs horaires de prise doivent être plus rigoureux que pour
les E.P. et les aménorrhées ou le
bleeding sont plus fréquents.
Comme les précédents leur
risque thrombo embolique ou cardio
vasculaire est évoqué et pourtant
ce sont ces produits qui sont la
partie progestative du traitement
hormonal substitutif ? ? ?
Les oestro-progestatifs Problèmes cependant :
La première pilule E.P 3 G*
date de 1983 (Varnoline®) et
comme les autres elle associe la
dose d’E.E. inférieure à 50 gammas
(maintenant jusqu’à 15) des 2 G
précédentes à de nouveaux progestatifs peu androgèniques mais
fortement anti gonadotropes
(norgestimate, desogestrel,
gestodène). Ils assurent ainsi
l’essentiel de l’action contraceptive, l’E.E. jouant surtout sur
l’équilibre du cycle ainsi obtenu.
Les plus faiblement dosées
semblent les mieux adaptées aux
âges extrêmes de la contraception.
Diane 35® sans A.M.M.
(gênant pour une patiente sous
rétinoïdes) reste contraceptive et
- La controverse sur les risques vasculaires induits qui seraient supérieurs à ceux des 2G.
Sans «bibliographier » à outrance constatons que selon les statistiques les E.P. seraient d’autant plus à risques qu’elles sont
récentes et qu’on a trop souvent
tendance à les prescrire lorsque
les 2G sont contre indiquées
la vigilance doit rester la même ! ! ! !
[NDLR: La commission transparence (cf Vidal) vient de retenir
le risque thromboembolique veineux
supérieur pour les 3 G (x 1,7)]
- De plus en plus elles sont
utilisables, après évaluation poly
disciplinaire dans certaines formes
de diabète et de cardiopathie,
Les progestatifs retard
Les progestatifs seuls
Dérivés de la nor-progestérone,
généralement à noyau prégnane,
ils sont peu androgéniques, très
antigonadotropes et limitent entre
autre le risques de kystes ovariens
fonctionnels de leurs prédécesseurs.
Ils s’appellent : promogestone
(à 0,250 ou 0,500 mg), chlormadinone à 5 mg, nomegestrol à 5
mg, médrogestone à 5 mg.
Mais malgré efficacité et
1 - L’utilisation de la
médroxy-progestérone (à 150 ou
500 mg), par voie intra musculaire est ancienne en contraception de masse
Comme tous les progestatifs
utilisés en continu elle favorise :
aménorrhée et / ou bleeding,
kystes ovariens, inconfort
physique / psychologique.
*: pilules contraceptives 3G = Pilule contenant
un progestatif de 3éme génération (désogestrel ou
gestodéne ou norgestimate) dont les effets
androgéniques sont réduits.
05
CONTRACEPTION & IVG
2 - Les implants progestatifs,
avec la mise sur le marché français de l’Implanon®, comportant
un meilleur profil progestatif, est
appelé à se développer car cette
dernière présentation, moins
volumineuse est mieux tolérée si
ce n’est plus facile à enlever
(montre-moi ton pli du coude et
je te dirai ce qui te protège).
Leur durée est de 5 ans et leur
retentissement sur le cycle est
« classique » de ces produits.
Les progestatifs
locaux
Si nous attendons depuis
longtemps les efficaces et discrets
anneaux à la progestérone, actifs
par coagulation de la glaire et
sans effets systémiques, le stérilet
à la progestérone est une vieille
connaissance, remis à la mode
par sa présentation active 5 ans
(Mirèna 52® levonorgestrel).
Atrophie endométriale et coagulation de la glaire lui donnent
une efficacité digne des meilleures
E.P. bien prises. Le retentissement
systémique n’est que théorique.
Il apporte une réduction du
volume et de la durée des règles
(pertes en fer), des classiques
manifestations douloureuses des
D.I.U. classiques et dans un 5 ème
des cas une aménorrhée quasi totale.
Le stérilet,
les DIU
Toujours d’actualité les D.I.U.
au cuivre doivent comporter au
moins 325 mm2 de cuivre à leur
surface pour garder leur efficacité
entre 3 et 4 ans.
Certains modèles possèdent
des branches horizontales moins
agressives pour la muqueuse et
le myomètre et nous entrons
dans l’ère des D.I.U. génériques.
Le débat sur la sécurité
contraceptive, les G.E.U. où le
risque infectieux persiste mais
n’est-il pas plus celui de la qualité
de la pose et de la surveillance et
ne vaut-il mieux pas un D.I.U.
qu’une pilule mal prise ?
Parmi les C.I. très nombreuses,
n’oublions pas la nulli gestité /
parité, ni la ou les césariennes
antérieures qui sont des C.I.
relatives. De même le diabétologue
n’exclut pas le DIU, s’entourant
de strictes conditions d’insertion.
SURTOUT l’infection génitale
ascendante n’est pas le fait du
D.I.U mais du vagabondage
sexuel de l’un ou l’autre ou des
deux membres d’un couple en
l’absence de l’utilisation du
condom.
La contraception
locale
Les 3 à 4 premiers mois de
A : à tout seigneur…Qu’il
port peuvent comporter la même
soit
parfumé à la fraise ou à la
gène sur le cycle que les mêmes
vanille, japonais ou prolétaire
produits par voie générale.
son efficacité est indéniable
Il est maintenant démontré mais, finalement, plus contre
une action contre les infections les M.S.T. bactériennes locales
génitales ascendantes qui le rend ou virales que contre la
intéressant en cas de cardiopathie grossesse.
En ces temps de SIDA il est
ou de diabète, d’hyperplasie
non
seulement le compagnon des
muqueuse, d’utilisation d’anticoagulant et sur les métrorragies rapports imprévus mais aussi le
complément d’une contraception
des dialysées chroniques.
par ailleurs efficace.
Enfin plus récemment on sait
qu’il lutte contre les hyperplasies
endométriales induites par le
Nolvadex® chez les femmes non
ménopausées traitées pour cancer
du sein par cette molécule.
06
B : les spermicides doivent
accompagner capes et diaphragmes
mais sont aussi efficaces seuls,
moins sur la grossesse que le
condom, possiblement fortement
antimicrobiens. Quant à leur
action anti-virale supposée sur le
V.I.H, personne n’a jamais
raisonnablement voulu en faire
la preuve par une étude clinique.
Attention aux savons qui font
l’amour propre mais annulent
leur couverture, sauf celui adapté
à ces molécules. La crème est
adaptée aux faibles imprégnations
hormonales des muqueuses, le
tampon aux assauts itératifs.
Cas particuliers
On peut y classer toutes les
méthodes dites physiologiques
qui ont tant fait pour le babyboom des années 50 mais il existe des circonstances physiologiques particulières avec leurs
contraceptions adaptées.
Le post-partum
le retour de couches.
Le post-abortum
Ne réclame pas l’utilisation
des vieilles pilules séquentielles,
les E.P. en l’absence de C.I.
peuvent être débutées le jour même, la pose du D.I.U. per I.V.G. a
une valeur de « sauvetage » pour
l’avenir plus que de rigueur sur
la qualité de la pose.
L’adolescence
Il faut chez ces toutes jeunes
femmes tout faire pour que le
premier rapport ait sa contraception, favoriser l’utilisation
des 3 G les plus pauvres en E.E
et insister sur l’adhésion prolongée
à la méthode choisie sans oublier
la fréquente nécessité d’une assurance locale.
Quelques principes simples :
Enfin les conseils anti- Fertilité faible/nulle dans tabagiques ne doivent pas
tous les cas dans le premier mois passer à la trappe…
qui suit l’accouchement.
- Fertilité faible/nulle tant
que persistent au moins 5 tétées
par jour d’au moins 5 minutes
chacune.
- En dehors de ces critères la
prudence s’impose même si les
risques sont relatifs après la fin
du premier mois. On peut alors
proposer : les E.P. 3 G en
l’absence de C.I., les progestatifs
récents seuls et non les micro
progestatifs, enfin les crèmes
spermicides. Ces dernières sont
appropriées à la faible fertilité du
moment et à l’atrophie de la
muqueuse vaginale.
- Le D.I.U. peut être posé
immédiatement après la délivrance
ou lors de la sortie de la maternité
quand on n’est pas sûr de revoir
la patiente (de petites astuces
limitent le risque d’expulsion
lors du retour de couches). Le
moment de pose idéal reste le
premier épisode de règles après
La femme de
plus de 40 ans
Aux U.S.A. elle a pu
continuer à prendre la pilule grâce aux 3 G, c’est bien mais :
- Attention au tabagisme aux
veines des membres inférieurs
etc….
- Il est illogique chez ces
patientes, et même dangereux de
la prescrire quand le B.M.I est
supérieur à 27 et ça existe avant
40 ans ;
- Les 3 G à 15 gamma y
trouvent une excellente indication.
Il est vrai que l’on trouve
dans cette tranche d’âge
beaucoup plus d’adeptes du
D.I.U. ou de « ça ne peut plus
m’arriver, j’arrête tout ».
CONTRACEPTION & IVG
La contraception d’urgence
A.M. Mestre
La contraception d’urgence (dénomination reconnue par l’OMS) ou post-coïtale ou du
lendemain, est une méthode contraceptive à utiliser après tout rapport non protégé ou mal
Contraception hormonale
Utilisée depuis longtemps, la
CPC a connu une nouvelle jeunesse
avec la mise sur le marché de
nouvelles spécialités et le débat
qu’ a suscité la mise en vente
libre, sans prescription médicale,
du Norlevo® dont les dernières
dispositions législatives autorisent
l’administration en cas de besoin
par les infirmières des collèges
et lycées.
Le mode d’action de la CPC
hormonale est :
- soit de perturber le déroulement de l’ovulation,
- soit d’altérer la qualité de
l’endomètre qui devient alors
impropre à la nidation.
Les pilules disponibles
- Tetragynon® 50 mg d’éthinylestradiol et 0,50 mg de norgestrel.
Prendre deux fois deux comprimés à 12 heures d’intervalle.
Sur prescription médicale
(remboursée).
- Norlevo® 0,75 mg de levonorgestrel.
Prendre deux fois un comprimé à 12 heures d’intervalle.
Vente libre ou sur prescription médicale (remboursée).
Administration possible par
les infirmières d’établissements
scolaires.
Dans tous les cas, la prise d’une
CPC hormonale doit être effectuée
L’efficacité de la méthode est
au plus tard dans les 72 heures de 75 % à 85 % selon les études
qui suivent la relation à risque.
et elle est d’autant plus élevée
qu’elle a été prise tôt par rapport
au rapport à risque.
La CPC hormonale
- N’interrompt pas une grossesse déjà implantée.
- Doit être prise quel que soit
le moment du cycle où a lieu le
rapport non protégé, l’ovulation
pouvant se décaler.
- Ne protège pas les rapports
suivants, des précautions locales
doivent être prises jusqu’aux
règles suivantes.
- Ne remplace pas une
contraception habituelle.
Les règles pourront survenir
plus tôt ou plus tard qu’habituellement et leur abondance sera
variable. L’absence de règles dans
les trois semaines qui suivent le
recours d’une CPC doit faire
pratiquer un test de grossesse.
Le stérilet
L’insertion d’un stérilet peut
Il pourra rester en place et
être faite dans les 5 jours qui fournir une contraception
suivent une relation non protégée. efficace ultérieure ou être retiré
lors des règles suivantes.
risques de MST non plus que
L’insertion d’un stérilet n’est chez les nullipares. L’efficacité
pas conseillée chez une femme à de cette méthode est de 99 %.
Conclusion
La contraception d’urgence doit être facile d’accès si l’on souhaite que cette méthode soit utilisée.
Elle peut éviter nombre de grossesses indésirées qui dans la moitié des cas se terminent par une IVG.
Les implants progestatifs
J.L. Tabaste
L’IMPLANON®, contraceptif progestatif contenu dans une
gaine plastique « poreuse » en sous cutané est disponible en
Nouvelle Calédonie. C’est la première fois que ce dispositif
est accessible à nos patientes.
Il contient de l’Etonorgestrel (68
mg) et est efficace trois ans.
Il a l’A.M.M. chez les femmes
de 18 à 40 ans.
Son efficacité est comparable à
celle des autres, vrais, contraceptifs.
Il est particulièrement adapté aux
patientes ayant une contre indication
aux E.P et aux D.I.U., sans contre
indication aux progestatifs prégnanes.
Il pourra être recommandé aux
femmes qui ne souhaitent pas de
D.I.U. et ont du mal à s’adapter
à la prise régulière des formes
orales et oublient les réinjections des
progestatifs retards.
Il conserve néanmoins les éventuelle repose ;
inconvénients possibles des contra- S’il y a désir de grossesse avec
ceptions progestatives (bleeding et reprise très rapide de la fertilité ;
aménorrhée).
- En cas d’incident.
Remboursé comme tout médicaSa pose se fait sous A.L grâce à ment, ses mentions légales sont celun impressionnant applicateur :
les de ce type de produit :
- En début de cycle en l’absence
- Il ne semble pas favoriser l’H.T.A.
de contraception.
- ni une maladie thromboemboli- A tout moment quand une que. ( mais dans ces deux cas une
contraception est en cours, que l’on pathologie connue demande exploraarrête le jour même.
tion).
- En per I.V.G.
- Son retentissement métabolique
- Ou encore trois semaines après semble sans risque en l’absence de
un accouchement.
facteurs préexistants.
L’ablation du tube est faite sous
anesthésie locale :
- Soit au bout des trois ans, avec
ALORS UNE CORDE DE
PLUS À L’ ARSENAL
CONTRACEPTIF. À SUIVRE.
07
CONTRACEPTION & IVG
Que penser des « nouvelles contraceptions »?
V Goulon
Le stérilet MIRENA®
C’est un DIU standard sur lequel est inséré
une capsule de progestatifs à libération
prolongée pendant 5 ans.
A apporté un réel « plus » pour les
femmes qui ne toléraient pas le DIU en
raison de ménorragies et qui ne supportaient
pas les oestroprogestatifs.
Principaux avantages
- Entraîne une hypoménorrhée voire une
aménorrhée.
- Sécurité contraceptive équivalente à
celle des OP.
- Peut convenir en cas d’antécédent de
GEU du fait de l’effet du progestatif sur la
glaire.
Principaux inconvénients
- Entraîne assez volontiers, par le biais
du passage sanguin de la progestérone,
une hyperoestrogénie réactionnelle avec
kyste de l’ovaire fonctionnel et mastodynies. (D’après le laboratoire 5 % seulement
des patientes ont des effets systémiques secondaires, en pratique ces signes sont assez
fréquents et imposent parfois le retrait du
DIU).
- Entraîne des petites métrorragies quotidiennes ou spotting qui peuvent durer
pendant 3 mois avant l’aménorrhée. La
patiente doit donc être dûment prévenue car
ces effets secondaires sont souvent bruyants
et mal tolérés.
L’IMPLANON ®
Les pilules de
dernière génération
(Minesse®, Mélodia®) oestroprogestatifs
(OP) faiblement dosés à 15 d’Ethynil Oestradiol
prescrites 28j/mois et les quatre derniers
jours correspondent à quatre comprimés
placebo pour éviter les erreurs de prise. Le
progestatif (Gestodène) est le même pour les
deux spécialités.
Principaux avantages
- Peuvent répondre aux intolérances aux
OP minidosés à 30 ou 20 essentiellement
dans le cas de nausée, de troubles de l’humeur ou
de céphalées et de migraines cataméniales,
ainsi que pour une insuffisance veineuse
symptomatique.
A tester pour évaluer leur efficacité sur
ces symptômes. Résultats variables suivant
les patientes.
Principaux inconvénients
- Au même titre que les 20 donnent
volontiers des spotting et n’offrent pas pour
autant une disparition des signes classiques
d’intolérance aux OP.
- Restent chères.
- Sont remboursables après accord préalable
auprès des médecins conseils de la CAFAT
en cas d’intolérance aux OP remboursés.
Implant de progestatif (Etonogestrel)
sous cutané à libération prolongée
pendant 3 ans.
Pour celles qui détestent les cachets,
détestent les OP, détestent les DIU, ont
moins de 40 ans.
En réalité créneau relativement limité car :
- C’est un progestatif donc métrorragies
ou spotting toujours possibles.
- Mise en place un peu lourde nécessitant une anesthésie locale et une incision.
- L’AMM n’a pas été accordé après 40
ans ce qui aurait été le plus utile.
- Le retrait impose une nouvelle incision.
En conclusion
- Aucune nouvelle contraception
miracle.
- Toujours à tester après un bon interrogatoire sur les antécédents de la patiente et
ce qu’elle souhaite vraiment afin de
déterminer le choix le plus adapté.
- Toujours prévenir des inconvénients
afin que ceux-ci soient tolérés au mieux et
éviter de se trouver dans une "impasse"
contraceptive.
MEDI - SERVICES
—Médical-Laboratoire-Dialyse—
En conclusion
Tel: 27. 20. 00 Fax: 27. 66. 54
Le MIRENA répond à un créneau
contraceptif intéressant dans la mesure où il
n’était pas comblé précédemment. Les
effets secondaires les trois premiers mois
sont suffisamment gênant et fréquents pour
en faire une contraception de deuxième
intention et nécessite une bonne information
préalable des patientes. Il peut toutefois être
proposé d'emblée si la patiente souhaite
bénéficier d’une hypoménorrhée ou qu’elle
souhaite l’efficacité contraceptive supérieure à
celle du DIU standard.
08
Médicaments et produits pharmaceutiques
Matériel et instruments médicaux
Réparation et entretien de matériel
DC
V
médico-chirurgical
eMatériel pour hospitalisation à
rc
domicile
e
v
Appareils et fournitures
Re
e
pour laboratoire
u
Traitement des eaux
,r
8
éa
m
u
o
-N
Tel: 26. 18. 40
VENTE
LOCATION
ENTRETIEN DE
MATERIEL POUR
KINÉSITHÉRAPIE
PERSONNES HANDICAPÉES
HOSPITALISATION À DOMICILE
CONTRACEPTION & IVG
25 000 IVG pour la liberté de conscience de la femme
Interview du Dr Jean-Paul Caillard par JM Tivollier
BM : Dr Caillard, vous êtes
connu pour pratiquer des IVG
depuis de nombreuses années,
expliquez-nous votre parcours ?
Jean-Paul Caillard : « Je me
suis installé à Nouméa en 1973 à
la suite de mon père après
l’avoir remplacé deux fois.
J’avais constaté l’étendue du
problème sur place. Le besoin
était criant. Je vous rappelle
qu’en 1972 – 73, en métropole,
on était en plein forcing pour la
loi Veil. J’étais alors interne à
Paris et je pratiquais ce geste
selon la toute nouvelle «méthode
Kerman». Je sortais de nombreuses
années de stages en réanimation
(1963 – 72) pendant lesquelles
j’avais été choqué par les suites
catastrophiques d’IVG « sauvages »
envo yant de no mbreuses
femmes à la mort. J’avais aussi le
souvenir douloureux, lors d’un
remplacement de mon père, du
décès d’une jeune femme des
suites d’un avortement pratiqué
par son mari médecin avec des
moyens artisanaux ».
Aussi, tout naturellement, quand
je suis revenu sur le Territoire,
connaissant la technique, j’ai
commencé à pratiquer quelques
IVG en clinique. La demande a
rapidement augmenté : de 30 par
mois en 1975, on est passé au
chiffre impressionnant de 110
par mois en 1978 (1340 pour
l’année). Je n’étais plus seul
mais en association avec un
médecin à qui cette situation a
d’ailleurs inspiré un livre plus ou
moins autobiographique ».
BM : Vous faisiez le geste à la
clinique ?
JPC : « Oui. La prise en charge se faisait sous l’intitulé
«fausse – couche, curetage». Les
considérations politicoreligieuses faisaient obstacle à la
légalisation de la loi Veil. Je
pratiquais aussi en cabinet car ce
n’était pas toujours nécessaire
d’hospitaliser ».
BM : Une position bien
inconfortable somme toute ?
BM : Racontez-nous comment JPC : « Bien sûr, jusqu’en
se déroulaient les IVG en 1973 ? 1995, alors que l’IVG était strictement interdite, on s’est reposé
JPC : « Une sonde était posée sur moi pour réaliser 80 à 90 %
à la vallée du Tir par des personnes des IVG ! J’étais taillable et
sans formation médicale, corvéable à merci. Il fallait
moyennant une somme de s’occuper des cas sociaux. Il
30000 CFP (à l’époque une fallait parfois intervenir dans
consultation médicale coûtait l’urgence, au dernier moment
800 CFP, soit 3 fois 1/2 de avant les 12 semaines, et c’était
moins qu’aujourd’hui en francs d’autant plus délicat. Cependant
constants). Quelques jours après, les gynécologues du privé et du
les complications infectieuses public me soutenaient en cas de
et/ou hémorragiques étaient la difficulté ».
règle et la femme était hospitalisée
plusieurs jours avec prise en BM : Et les gynécologues,
charge par les caisses d’assurance quelle était leur action ?
maladie, à qui cela coûtait encore 50 à 60 000 F (toujours de l’éJPC : « Ils pratiquaient aussi
poque). Il y avait environ 10 dédes IVG, mais seulement pour
cès par an et une centaine d’hysleur clientèle. En septembre
térectomies.
1974, j’ai eu un mo ment de
10
ras-le-bol et j’ai arrêté trois
mois. Je me disais qu’il y aurait
une pression qui ferait changer
les choses. Le résultat le plus net
a été qu’un nouveau gynécologue
a été appelé en renfort dans le
privé et que les dégâts liés aux
manœuvres sauvages sont réapparus pire qu’avant. Finalement
en janvier 1995, j’ai recommencé
avec le soutien de la plupart des
médecins. Avec certains d’entre
eux, de 1975 à 1980, nous avons
tenté d’alerter l’opinion et de
mettre en place un planning
familial. Les relations étaient
donc bonnes avec les gynécologues,
qui m’envoyaient aussi des cas,
de même les sages-femmes et
surtout les médecins généralistes
qui m’adressaient la moitié des
patientes.
À partir de 1993, après les
évènements, avec la multiplication
des médecins en général et des
spécialistes en particulier,
l’ambiance a changé. Ils étaient
plus choqués que les anciens par
la situation et ils n’avaient pas
tort. Personnellement, depuis 15
ans, 2 ou 3 fois par an, j’avais
l’occasion de demander dans les
journaux, à la radio ou à la télé,
la création d’un centre d’orthogénie, mais, à l’époque, je ne
pouvais pas trop me répéter sans
être taxé de faire de la publicité
pour l’avortement et donc pour
moi. Cependant, grâce à l’action
discrète mais efficace du Dr
K…, gynécologue qui a pu avoir
les bons appuis administratifs,
un Centre de Conseil Familial a
été créé en 1995. Un bon début
mais sans unité de lieu et avec
trop de freins divers et variés.
Le 1 er janvier 2001 un texte
réglementaire reprenant la loi
Veil a été adopté obligeant, en
contrepartie de la gratuité des
soins, à un contrôle administratif
(qui n’existe plus en Métropole) et au passage en clinique
(qui n’existera bientôt plus en
France). Cette procédure résout
la plupart des cas mais pas
tous : il s’agit d’une « liberté
conditionnelle » encore gênante
pour la femme dans beaucoup
de cas. Il faut une procédure et
un contrôle simples et préservant
l’anonymat ».
BM : Comment a évolué le
geste sur ces 25 ans ?
JPC : « Un tournant important
a été pris en 1990 avec l’échographie et l’hypnovel. Avant c’était l’époque «héroïque», douloureux pour la femme et pénible
pour moi, avec le risque d’une
erreur de terme, d’une GEU,
d’un cloisonnement, d’une rétention, etc.… Avec l’échographie, les choses sont devenues
beaucoup plus sûres. L’hypnovel
a rajouté le confort de la narcose.
La conjonction des deux a légèrement raugmenté la demande
d’IVG sans hospitalisation, en
rendant l’acte carrément bénin et
CONTRACEPTION & IVG
facile, du moins avant 8 semaines (elle l’a fait dans la voiture). Je
de grossesse ».
n’ai jamais utilisé d’oxygène,
pourtant à portée de main ».
BM : Quelle est votre attitude BM : Y a-t-il eu surconsomdevant la patiente qui vous mation parfois ?
consulte pour une IVG ?
JPC : « Ma ligne de conduite
est de culpabiliser certaines trop
désinvoltes, et de déculpabiliser
celles qui le sont trop. Il m’arrive, après discussion et examen,
de faire changer d’avis la patiente, (6 à 7 % ressortent avec une
d éclar atio n d e grossesse).
Toutes repartent avec une
contraception ».
JPC : « Quelques femmes ont
fait plus de 10 IVG en 20 ans mais
j’ai relevé que c’était toutes des
grandes multipares. En 28 ans,
pas seulement par moi, près de
25 000 IVG ont été pratiquées sur
13 800 femmes soit une moyenne
de 1,8 IVG par femme ».
BM : Vous avez persisté à faire des IVG après 1995, date de
la mise en place du centre de
BM : Devant un tel nombre
planning familial, pour quelles
de gestes, vous devez avoir eu raisons ?
des complications ?
JPC : « Non, pratiquement
pas : aucune stérilité connue et
moins de 1 % d’infection en 20
ans. Il y a souvent un syndrome
douloureux dans les jours
suivants, parfois intense mais
sans gravité. Aucune femme, sur
près de 14 000, n’est venue se
plaindre, bien qu’ayant parfois
souffert, et la moitié est revenue.
Si j’ai été accepté si longtemps
c’est probablement grâce à une
pratique compétente. Il a fallu
des années pour cela. Les perforations utérines sont du passé.
Sous échographie, il n’y a plus
de fausse route, plus d’erreur de
terme et un meilleur suivi, ce qui
permet le geste en ambulatoire
sans aucun vrai risque. En 28
ans, je n’ai pas appelé une seule
fois une ambulance, sauf pour
une femme en train d’accoucher
JPC : « La demande restait
supérieure à l’offre et, bien que
moins forte qu’auparavant et
avec moins de stress. J’étais
donc toujours sollicité, d’autant
que le Centre donnait parfois
l’impression plutôt de dissuader
que d’aider, et que la clinique
n’était pas encore gratuite. C’est
à partir de 2001, avec la mise en
place d’une réglementation locale
complète et la gratuité, que cette
demande a fortement baissé ».
BM : Où en est-on en NouvelleCalédonie actuellement ?
JPC : « Je crois qu’un quart
des actes ont lieu au CHT et le
reste dans le privé, dont les 3/4 en
clinique. Le problème de discrétion
rend nécessaire plusieurs intervenants. Ce qui n’exclut pas un
centre d’orthogénie pour lequel
je me suis toujours battu en tant
qu’unité de lieu pratique pour les
femmes et moins coûteux pour la
collectivité. La procédure ne doit
pas compliquer la vie de la femme et rester discrète pour des
raisons surtout familiales, car le
pays est petit ».
BM : 25000 IVG, devant ce
chiffre colossal, que vous dit
votre conscience ?
JPC : « Ce chiffre accumulé
sur plus d’un quart de siècle est
une réalité dont personne ne peut
être fier. Il y a longtemps que je
me suis posé ce problème de
conscience. J’ai été catholique
pratiquant jusqu’à l’âge de 20
ans et je suis toujours croyant.
Les Églises ont raison de
condamner moralement l’IVG. Il
ne manquerait plus qu’elles
l’approuvent ! Quelle honte ce
serait pour elles et pour tous
ceux, dont je fais partie, qui
pensent que c’est une mauvaise
chose, très négative. On doit lutter
en permanence contre l’IVG.
Mais il faut respecter la liberté
de conscience et donc pour moi
développer la contraception qui
doit être bien enseignée et souvent
répétée. C’est là que je ne suis
pas d’accord avec les religieux
qui l’empêchent ou la freinent.
Si la société veut davantage
d’enfants, il faut, du moins en
ville, davantage de logements
décents et d’emplois durables,
donc de sens du partage, ce
que les églises ont le mérite
d’essayer de développer mais
c’est plus difficile que d’interdire.
Quand on voit l’état de la solidarité,
c’est triste.
L’avortement a existé de tout
temps, avec les mêmes dégâts et
les mêmes chiffres partout en
fonction de l’éducation et du
développement. Les chiffres calédoniens ne sont pas aberrants,
avec une estimation de 33 avortements pour 100 naissances en
1995, (plus de 50 % en 1975) en
diminution progressive, espérons-le,
vers un taux de 20 % qui paraît
actuellement incompressible
dans les pays les plus évolués.
Pour mémoire en France : 31 %
en 1995 , 50 % en 1970.
Nous, médecins et soignants,
nous devons écouter et examiner
le patient, l’éclairer voire le guider si la demande s’en fait sentir,
pour toujours faire en sorte qu’il
ait un libre choix et donc aussi
une responsabilité dans ce qui lui
arrive. C’est ce que j’ai essayé
de faire ».
BM : D’autres réflexions ?
JPC : « Sans doute le sujet est
inépuisable, et la route est
longue… Je voudrais juste dire
que la campagne actuelle sur
la contraception est une bonne
campagne et que c’est en la répétant, avec des actions dans toutes
les classes terminales, que le
nombre d’IVG diminuera. Pas par
les interdits, les remontrances et
la culpabilisation excessive. Et si
on veut davantage d’enfants,
agrandissons les logements et
augmentons les revenus des
ménages ».
Stérilisation tubaire: pratiques calédoniennes
C Merger
La stérilisation humaine
d’indication médicale à visée
contraceptive, est pratiquée de
longue date en Nouvelle Calédonie.
Réglementairement seules les
stérilisations d’indication médicale étaient autorisées avant la
modification de la loi et des
règles ordinales.
En conformité avec les
demandes légitimes des femmes
et les recommandations de
l’OMS, la grande majorité
des gynécologues obstétriciens
pratiquent régulièrement la
ligature des trompes (LDT).
Selon un processus fréquent,
c’est la loi qui s’est adaptée, par
nécessité, à cette pratique
médicale courante et nécessaire.
Et pour cause, l’ordre judiciaire,
l’ordre médical, et l’autorité
administrative ne prennent
aucune mesure répressive à
l’égard des contrevenants.
En Nouvelle-Calédonie, la
stérilisation tubaire existe depuis
le début de l’exercice chirurgical.
11
CONTRACEPTION & IVG
Les anciens médecins, généralistes-chirurgiens, comme les
Drs Duron, Ferrand, Pierson,Tiburzio, stérilisaient par
laparotomie. Il existait à cette
époque une pratique en usage :
l’exécution d’une césarienne, non
obstétricalement indiquée, mais
remboursée par les caisses permettait la prise charge de la ligature ! Cet exemple est démonstratif de l’excès auquel peut conduire une inadéquation entre une
pratique médicale justifiée et
une réglementation rétrograde.
Puis le Dr P.Bourgoin,
premier gynécologue moderne
du territoire a introduit la stérilisation tubaire endoscopique vers
les années 1978. Plus de laparotomie, une hospitalisation de
jour ou de 24 heures. Les
calédoniennes lasses de la pilule
et du stérilet se précipitèrent.
Les générations suivantes de
gynécologue pratiquèrent tous la
stérilisation tubaire endoscopique.
Les stérilisations à visée contraceptives étaient théoriquement à
la charge des demandeuses. Mais
quelques algies pelviennes pour
suspicion d’endométriose justifiaient l’indication médicale
d’endoscopie, permettant ainsi la
prise en charge de la stérilisation.
Au CHT dès 1983 un constat
s’imposait, celui de la carence
d’éducation contraceptive et du
difficile accès à la contraception.
Cet état était responsable de
familles pléthoriques, de grossesses non désirées, rapprochées,
et mal ou non suivies, qui généreraient de mauvais indicateurs
sanitaires pour la périnatalité. En
accord avec les associations de
femmes, nous avons entrepris
une politique d’acceptation
facile des ligatures de trompes
des accouchées.
Cette politique allait dans le sens
d’une meilleure maîtrise de la
fécondité. Elle devait obéir à certains critères de faisabilité,
conditionnant sa continuité.
Aussi avons-nous mis au point,
avec les Drs Marchand et Perdu
une technique de stérilisation
tubaire du post-partum sous
anesthésie locale. Elles furent
faites du 3eme au 4eme jour du
post-partum, sans aucune incidence pour les caisses. En effet,
cet ac te n ’a llo n g e p as la
durée d’hospitalisation, de plus
elle n’oblige pas le médecin
anesthésiste à participer à cet acte illégal. La mère pouvait é g a le me nt poursuivre l’allait e m e n t et les soins de son enfant. L’opérateur entraîné réalise
ce geste en 6 minutes. Avec cette
technique au CHT de magenta
plus de 2000 LDT ont été faites.
Plus tard, avec la venue des
« nouveaux médecins » aux habitudes plus métropolitaines, et
la nouvelle loi, le nombre de
LDT sous anesthésie locale régresse au profit de l’anesthésie
générale. De ce changement résultent médicalisation et risque
supplémentaire, sacrifiant aux tendances médicales actuelles: compliquer le simple au nom du
principe de précaution !
En 15 ans, et surtout depuis 5
ans, l’éducation et l’accès à la
contraception ont progressé. Cette avancée liée à l’évolution générale de la société, fait reculer à juste titre la stérilisation tubaire, méthode définitive, au
profit des contraceptions
temporaires. Ce phénomène
sociologique évolutif traduit
l’émancipation des femmes qui
augure des changement sociaux
à venir importants.
Contraceptifs oraux et problèmes cardio-vasculaires
G Lefebvre
Les contraceptifs oraux (CO) sont disponibles depuis 1960 et de nos jours sont utilisés par plus de 100 M de femmes dans le monde. Les complications cardiovasculaires ne furent connues qu’après leur mise sur le marché.
(thromboses veineuses et artérielles). En 1997 l’OMS a organisé une conférence de consensus sur le sujet à Genève. La conclusion générale en était que pour les contraceptifs oraux, l’incidence et la létalité secondaires aux
accidents cardiovasculaires chez les femmes en âge de procréation est très bas.
Base biologique des effets
cardio-vasculaires
Interférences multiples et complexes avec ; le métabolisme des
lipoprotéines, les régulateurs humoraux
tel l’insuline, les facteurs de coagulation, les mécanismes de la fibrinolyse, le système rénine angiotensine
et les fonctions de l’endothélium
(augmentation des triglycérides, de
la lipoprotéine A, du cholestérol total,
modification de nombreux facteurs
de coagulation et de la fibrinolyse).
La mutation du facteur 5 de Leiden
et un déficit en antithrombine III
prédisposent aux thromboses
veineuses. Cependant avec les pilules
contraceptives associant progestatif
et œstrogènes à faible dose, les
modifications sont actuellement très
peu marquées.
Thromboses veineuses
ère
risque est plus important la 1
année, il augmente avec l’âge, l’obésité,
une chirurgie récente, et certaines
anomalies de la coagulation d’origine
héréditaire. Par exemple, les porteurs
de la mutation du facteur 5 de Leiden
ont un risque 35 fois supérieur, mais
même avec l’augmentation de ce risque
relatif le risque absolu reste faible
(de 3 cas pour 1000 patiente par an).
Infarctus du myocarde
Les femmes qui ne fument pas,
qui n’ont pas d’hypertension n’ont
pas de risque accru sous CO. En cas
d’hypertension le risque est x 3.
Chez les fumeurs, il est x 10.
En cas de diabète, d’anomalie
lipidique et d’hérédité coronarienne,
les données actuelles ne permettent pas
de conclure à une majoration du risque.
Hémorragies cérébrales
Risque absolu très faible, mais
Le risque en est x 10 chez les
malgré tout 3 à 6 fois supérieur, le hypertendues, x 3 chez les fumeurs
12
plus grand risque de mort par
accident cardiovasculaire que celle
qui utilise la CO et ne fume pas.
En conclusion
et il augmente progressivement avec
Les précautions usuelles pour
l’âge. Pour les autres, le risque n’est
choisir les candidates aux CO doivent
pas augmenté.
être appliquées (OMS, 1996). Les
fumeuses, les femmes obèses, les
Au total
hypertendues, les diabétiques ou celles
Le nombre d’évènements cardio- qui ont des antécédents personnels
vasculaires est très faible. Surtout ou familiaux de thrombose, devront
chez les non fumeurs et même chez faire l’objet d’une évaluation indiviles jeunes qui fument. Toute duelle des risques cardiovasculaires.
augmentation relative du risque doit C’est après cette évaluation qu’elles
être évaluée avec l’efficacité pourront prendre les décisions
incontestée des CO.
contraceptives en connaissance de
L’absence de contraception orale cause et modifier les facteurs de
ou les méthodes moins fiables, ex- risque si cela est possible. Un examen
posent au risque de maternité qui spécialisé de la coagulation ne doit
est, elle, un facteur de risque majeur être envisagé que s’il y a des antécéde thrombose veineuse bien supérieur dents personnels ou familiaux de
à la CO.
thromboses veineuse idiopathique.
Le risque pour les non fumeurs
La contraception avec la
et celles qui n’ont pas de facteur de nouvelle génération de stérilet est
risque cardiovasculaire est de 2 possible en cas de pathologie
morts par Million de 20 à 24 ans, 2 à cardiovasculaire, de valvulopathie,
5 / M de 30 à 34 ans, de 20 à 25 / M si le suivi et la compliance des
de 40 à 44 ans.
malades en cas de suspicion d’inA tout âge une femme qui fume fection pelvienne est possible.
mais qui n’utilise pas de CO est à
CONTRACEPTION & IVG
Le mot du Centre de Conseil Familial
L Sarte, H Huyard
Le centre de Conseil Familial est une structure
crée en 1992 à l’initiative de la Mission aux Droits
des Femmes et rattachée à la DPASS SUD. Une
des missions de cette structure est d’accueillir les
femmes en situation de demande d’IVG sur le plan
médical et pour l’entretien social pré-IVG.
209 femmes ont été reçues en
consultation médicale pré-IVG du
1er janvier 2001 au 31 octobre
2001. De son côté l’assistante
sociale assure entre 40 à 60 entretiens sociaux pré-IVG par mois.
La consultation
médicale
Lorsqu’une femme s’adresse à
son médecin habituel (secteur
privé ou dispensaire) en vue d’un
avortement, cette première consultation médicale est primordiale
dans la mesure où elle permet
d’informer la personne sur
l’ensemble de la procédure. C’est
le rôle du médecin de préciser les
conditions de l’IVG (terme légal,
semaine de réflexion, entretien
social) mais également d’expliquer
le déroulement des consultations
suivantes, la méthode utilisée et
l’hospitalisation. Il est indispensable
de remettre le dossier guide qui
reprend et complète les éléments
de base donnés par le médecin.
Toutes ces informations évitent
aux patientes de se retrouver
désorientées et angoissées face à
l’inconnu.
" Informer et
convaincre"
peut être jamais osé poser auparavant.
C’est dès cette première consultation
médicale qu’il est important de la
convaincre de la nécessité de se
protéger elle-même à l’avenir. Le
projet de contraception élaboré à
ce moment là sera mis en route
dès la réalisation de l’IVG et
revu lors de la consultation de
contrôle prévue 15 jours après.
Cette consultation médicale
comprend aussi un temps clinique
qui permet de vérifier le terme de
la grossesse ainsi que de réaliser le
Frottis Cervico Vaginal tout en
expliquant sa nécessité. C’est
l’occasion d’inciter à un suivi
gynécologique des personnes
habituellement peu ou mal prises
en charge sur ce plan.
La procédure IVG prévoit une
semaine de réflexion qu’il est
important de respecter quelles
Une partie de l’équipe du CCF. De gauche à droite sur la photo:
Mirna Wongsodikromo, Lauretta Sarte et Myriam Reault.
que soient les raisons invoquées
par la patiente. Seule la constatation
d’un terme avancé proche du délai
légal peut faire raccourcir ce
temps de réflexion.
L’entretien social
Durant ce laps de temps a lieu
l’entretien social, étape également
obligatoire. Cet entretien peut être
effectué par l’assistante sociale du
lieu de résidence ou par l’assistante sociale du Centre de Conseil
Familial. La personne y fait le
point sur sa décision d’IVG.
L’assistante sociale assure une
écoute dans un esprit de stricte
neutralité et de non jugement.
Quelle que soit la décision de la
patiente, celle-ci est respectée. Cet
entretien donne aussi lieu à un
échange où la femme peut s’exprimer
sur sa situation tant conjugale, familiale que sociale ou professionnelle. Il
peut représenter l’amorce d’une prise
en charge ultérieure lorsqu’ émergent
d’autres problématiques (alcoolisme,
violences, précarité...). Par ailleurs la
réflexion sur une contraception dans le
futur peut être continuée. Dans un
contexte non médical, au-delà de
l’aspect technique, c’est le respect de
son corps et la prise en charge de sa
propre vie qui sont valorisés. L’action
de l’assistante sociale vient ici
renforcer l’action du médecin.
Dans le souci d’éviter une
redondance la deuxième consultation médicale (réalisée 8 jours
après la 1ère consultation médicale
et 2 jours après l’entretien social,
et confirmant la décision d’IVG)
aura lieu de préférence auprès du
praticien qui réalisera l’IVG.
INTERMED
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VOTRE ESPACE
SANTÉ AU QUOTIDIEN
Un autre temps important de la
consultation médicale est l’information en matière de contraception. Il est essentiel de comprendre
d’où vient l’échec de l’utilisation
de la contraception, de lever toutes
les peurs relatives à la pilule ou au
stérilet, d’amener la patiente à
poser les questions qu’elle n’avait
13
L A V I E D E S A S S O C IAT I O N S
Étude sur les grossesses peu ou pas suivies en Nlle Calédonie
S. Barny
De nombreuses études ont montré le rôle important que pouvait jouer une surveillance insuffisante
de la grossesse sur la prématurité et le poids de naissance des enfants. La Nouvelle Calédonie ne
disposant d’aucune donnée épidémiologique fiable sur ce problème aux conséquences humaines,
médicales et sociales lourdes, il est apparu indispensable et urgent de réaliser une première étude
sur ce sujet afin d’en confirmer ou non l’importance et d’en identifier les facteurs étiologiques. C’est
dans ce contexte que l’association ÉPIGONES et son groupe de travail ont été constitués.
Les données
métropolitaines
En métropole, une réflexion a
été menée au niveau des maternités pour identifier les facteurs
de risque de ces grossesses peu
ou pas suivies et une étude a été
réalisée en 1993 par l’INSERM
(Unité 149)* dans 21 départements.
Les résultats de ce travail ont permis
d’estimer la fréquence des grossesses peu ou pas suivies à 1,1 %,
avec un risque de prématurité
multiplié par 4 et un risque de petit
poids de naissance multiplié par 3
par rapport aux femmes mieux
suivies. Une autre étude,
descriptive, menée en 1997 en
Hte-Normandie a permis d’estimer
à 3,5 % la fréquence des grossesses
peu ou pas suivies selon les mêmes
critères (à savoir : 3 consultations
ou moins au cours de la grossesse
et/ou la première consultation au
cours du 3ème trimestre, quel que
soit le terme de l’accouchement).
Les résultats de cette dernière étude
mettaient en évidence que la surveillance insuffisante de la grossesse
était liée à des obstacles lors l’accès
aux soins, ainsi qu’à certaines caractéristiques personnelles des femmes
enceintes (caractéristiques sociales,
déni de la grossesse…).
Les données
existantes en NC
Depuis plus de 10 ans, des
mesures de santé publique ont
été prises en Nouvelle-Calédonie
afin d’améliorer le suivi des
grossesses et la sécurité des naissances. Parallèlement, on a pu
observer une nette amélioration
des indicateurs de périnatalité
avec une baisse de la mortalité
néonatale (9,1 pour 1000 en
1981, 5 pour 1000 en 1990 et 2,4
pour 1000 en 2000).
A la maternité du centre
hospitalier de Magenta, qui
accueille des grossesses provenant
de l'ensemble de la NouvelleCalédonie, les équipes médicales
ont observé une augmentation
relativement sensible du nombre
de grossesses peu ou pas suivies
et du nombre d’hospitalisations
dans le service de néonatalogie
d’enfants prématurés ou de petit
poids de naissance. L’association
ÉPIGONES a été créée a la suite
de toutes ces constatations. Une
pré-enquête a permis d’estimer
cette fréquence à 19,2 %, soit
près de 20 fois la fréquence nationale et a confirmé la nécessité de poursuivre par une
étude plus détaillée (résumé des
résultats page ci-contre).
Les objectifs
de l’étude
En 2000, les demandes de
subventions pour réaliser ce
second travail, ont été adressées
à la Nouvelle-Calédonie et aux 3
provinces. Dans la mesure où les
premiers fonds ont été reçus plus
tardivement que prévu, il a été
décidé de ne démarrer cette étude qu’à partir du premier trimestre 2002.
Les objectifs principaux
seront donc de décrire le suivi et
le vécu des grossesses, de
confirmer l’estimation de la
fréquence des grossesses peu ou
pas suivies obtenue en 1999,
d’en déterminer les facteurs de
r isq u e a f i n d ’o p ti mi s er l es
* - INSERM: Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale.
- Unité 149: Santé de la mère et de l’enfant
14
politiques sanitaires et sociales
en Nouvelle-Calédonie, de
comparer ces résultats à d’autres
études avec une méthode
standardisée (mêmes critères de
définition**, standardisation des
questions).
Les objectifs secondaires seront
de sensibiliser la population, en
particulier les femmes en âge de
procréer à l’utilité d’un suivi
médical de la grossesse, de
se n sib il i ser le s p art e nai r es
sociaux, administratifs et politiques
aux difficultés rencontrées par
les femmes pour avoir un suivi
normal, promouvoir la planification des grossesses.
** : à savoir toute grossesse
ayant eu 3 consultations ou
moins, ou une première consultation à p a rti r d e la 2 8 è m e
semaine d’aménorrhée.
L’association ÉPIGONES
L’association a été créée en 1999
Ses objectifs sont les suivants :
- Constitution d’un groupe d’étude sur les grossesses peu ou
pas suivies
- Réalisation d’une pré-enquête sur les grossesses peu ou
pas suivies afin d’obtenir une première estimation de cette fréquence
- Mise en place d’une étude détaillée sur les grossesses peu
ou pas suivies visant à en identifier tous les facteurs de risque,
ainsi que ceux plus spécifiques en Nouvelle-Calédonie
- Élaboration du protocole et du questionnaire de cette étude, réunir les fonds nécessaires à sa mise en place
- Suivi et coordination de l’étude
- Exploitation des données et communication des résultats
aux différents partenaires (rapport, colloque).
Le tout en partenariat avec l’unité 149 de l’INSERM
Bureau de l’association : J-E. Demory, P. Coueron, S. Barny
Membres d’honneur : M. Germain, F. Luc, J.L. Tabaste
Composition du groupe d’étude : J-E. Demory, P. Coueron, S.
Barny, J. Nicot, E. Genty, J. Pauwels.
De Gauche à droite: JE Demory, J Nicot et S Barny
préparent l’enquête qui débutera au premier trimetre 2002...
A l’issue de cette étude, dès
publication des résultats, l’association Épigones prévoit de
mettre en place une formation
continue sur ce sujet et d’organiser
un colloque sur la périnatalité
(Naître en Nouvelle-Calédonie).
Méthodologie
de l’enquête
La méthodologie de l’étude
est basée sur celle mise au point
par l’INSERM en métropole
et dans les DOM. Les données
seront recueillies à l’aide de
d eux q uestio n naires ( un
questionnaire et un questionnaire
social). Le questionnaire social a été
établi à partir du questionnaire
de l’INSERM et a été adapté par
le groupe d’étude en tenant
compte des spécificités de la
Nouvelle-calédonie. Il comporte
des questions sur la surveillance
prénatale, le déroulement de la
grossesse, les difficultés
rencontrées au cours de la
grossesse, ainsi que des
q uestio ns d ’ordre so cio démographiques. Il sera rempli
au cours d’un entretien avec la
femme, après son accouchement
par une enquêtrice ou la sage
femme, dans la structure médicale
d’accueil. Le questionnaire
médical, établi également à
partir du questionnaire de
l’INSERM et adapté par le groupe d’étude porte sur le suivi médical de la grossesse, l’accouchement, l’enfant à la naissance. Il
sera rempli à partir du dossier
médical par le médecin ou la sagefemme du lieu d’accouchement.
La durée
de l’étude
La durée de l’étude a été
initialement prévue sur une
période de 12 mois au cours de
laquelle seront étudiées toutes les
grossesses peu ou pas suivies. Un
échantillon représentatif des
grossesses normalement suivies
sera constitué par tirage au sort
de plusieurs périodes où seront
étudiées toutes les grossesses,
quel que soit leur suivi. La coordination de l’étude sera effectuée
par le groupe d’étude, auprès des
équipes relais dans chaque structure
ou province (A Nouméa, 1 médecin
et une sage-femme par maternité ; en province Nord, 1 sagefemme par centre hospitalier:
pour les 3 provinces, une sage
femme coordinatrice par
DPASS). Cette étude fera l’objet
d’une déclaration à la CNIL et
respectera les règles éthiques de
toute étude épidémiologique. Le
financement sera essentiellement
supporté par la Nouvellecalédonie et les 3 provinces.
L’exploitation des données
sera réalisée en partenariat avec
l’unité 149 de l’INSERM et fera
l’objet d’un rapport qui sera
adressé aux principaux partenaires
et personnes concernées par ce
problème. Il est prévu ensuite de
diffuser ces résultats d’une manière
plus large au cours d’un colloque
qui portera sur la périnatalité, et
sera l’occasion de réunir les
différents secteurs ayant un rôle
à jouer dans l’amélioration du
suivi des grossesses, et de mettre
en place des sessions de formation.
Quelques indicateurs périnataux en Nouvelle Calédonie
Année
1980
1981
1985
1990
1991
1992
1993
1995
1996
1997
1998
1999
Mortalité Mortalité Poids de
Terme de
Naissance néonatale périnatale naissance naissance <
(/1 000)
(/1 000)
< 2 500 g 37 semaines
4012
3651
4419
4538
4460
4375
4284
4445
4524
4393
4344
13,9
9,1
5,0
5,0
4,7
3,9
5,5
4,5
3,4
3,3
2,3
3,0
31,7
22,9
12,3
13,4
11,9
15,0
13,7
12,6
13,0
9,5
11,4
8,7
Résumé de la pré-enquête
L’objectif était d’obtenir une
première estimation de la
fréquence des grossesses peu ou
pas suivie en Nouvelle Calédonie afin de confirmer ou
non l’importance de ce problème
de santé publique. En 1999, au
cours d’une période de 2 mois,
un questionnaire relativement
simple a été rempli dans chaque
structure où avaient eu lieu les
accouchements (maternités,
dispensaires). Les informations
suivantes ont été recueillies
après chaque accouchement pour
tous les accouchements, quelle
qu’en ait été l’issue : date de
l’accouchement, lieu d’accouchement, âge de la mère,
province de résidence (plus de 6
mois par an), communauté
d’appartenance, terme de la 1ère
consultation, nombre total de
consultations, type de grossesse,
issue de la grossesse.
Toutes les maternités et
centres médicaux ont renvoyé
Variables qualitatives
N
% de GNS (n)
Population concernée
656
19.2 (126)
Lieu accouchement 2
Centres hospitalier Nord
Cliniques privées
Dispensaires
Magenta
79
159
26
392
38.0 (30)
5.0 (8)
34.6 (9)
20.2 (79)
S ***
Secteur
Privé
Public
159
497
5.0 (8)
23.7 (118)
S ***
Communauté
Asiatique
Divers
Européenne
Mélanésienne
Polynésienne
23
20
135
354
118
4.3 (1)
20.0 (4)
4.4 (6)
25.7 (91)
19.5 (23)
S ***
Province de résidence
Hors Territoire
Iles Loyautés
Nord
Sud
2
80
129
445
0.0 (0)
17.5 (14)
27.9 (36)
17.1 (76)
S*
Age de la mère
Moins de 20 ou 40 et +
21 ans à 39 ans
73
582
27.4 (20)
18.2 (106)
NS
6,0 %
8,3 %
8,5 %
7,3 %
7,9 %
8,6 %
Test
N
Moyenne (écart-type)
Test
Age
Grossesses peu ou pas suivies (GNS)
Grossesses suivies
126
529
25.9 (5.8)
27.5 (5.6)
S **
Nombre de consultations
GNS
G suivie
125
524
2.2 (1.7)
7.9 (2.5)
S ***
Variables quantitatives
6,7 %
7,0 %
6,2 %
7,1 %
8,2 %
7,8 %
7,9 %
7,4 %
le questionnaire, le taux de
réponses calculé par le rapport
entre le nombre d’accouchements
renseignés et le nombre de
naissances déclarées à l’état
civil, auxquels ont été ajoutés les
enfants morts in utero, était tout
à fait satisfaisant (91,9 %).
Ainsi, nous avons obtenu des
informations sur 691 accouchements. 84,2 % ont eu lieu
dans les maternités de la province
Sud, 11,4 % dans les hôpitaux de
la province Nord et 4,4 % dans
les centres médicaux de brousse
ou hors structure médicale. Lorsque
la province de résidence était
indiquée, 68,4 % des femmes
résidaient dans la province sud,
contre 19,3 % dans la province
Nord et 12 % dans la province des
Iles loyautés. 54,7 % des femmes
étaient d’origine mélanésienne,
21,2 % d’origine européenne,
17,5 % d’origine polynésienne.
Il s’agissait d’une grossesse
gémellaire dans 1,3 % (suite au verso)
Résultat du test statistique
NS:
S *:
non significatif
significatif avec p < 0,05
S **: significatif avec p < 0,01
S ***: significatif avec p < 0,001
15
des cas et l’issue de la grossesse
a été une enfant vivant pour 98,4 %
des accouchements. Ces femmes
étaient âgées en moyenne de 27
ans, 8,7 % avaient moins de 20
ans et 2,2 % au moins 40 ans.
La grossesse peu ou pas suivie
a donc été définie selon les mêmes
critères que ceux retenus par
l’unité 149 de l’INSERM
(*B. Blondel, risques des grossesses
peu ou pas suivies, Ed Masson,
Paris, La presse médicale,
17/06/95-24, n°22, pages 10151016), à savoir toute grossesse
ayant eu 3 consultations ou moins,
ou une première consultation à
partir de la 28ème semaine d’aménorrhée. Le terme de la première
consultation a été enregistré de 2
manières différentes: soit le terme était indiqué en clair, soit les
dates de la première consultation et
des dernières règles étaient inscrites. Le terme calculé à partir de
ces deux dates a été privilégié
pour estimer la fréquence de
grossesses peu ou pas suivies
(GNS) à 19,2 Cette fréquence
était plus élevée dans les établissements publics (23,7 % versus
5 %), ainsi que dans les centres
médicaux de brousse (34,6 %) et
les maternités de la province
Nord (38 %). On a observé des
différences selon les communautés,
avec une fréquence de GNS plus
(importante dans la communauté
d’origine mélanésienne (25,7 %),
puis dans la communauté d’origine polynésienne (19,5 %). Les femmes ayant eu une GNS étaient en
moyenne plus jeunes (25,9 ans)
que celles dont la grossesse avait
été suivie normalement (27,5 ans).
Ce travail, même s’il ne
s’agissait que d’une pré-enquête,
a rempli son objectif principal
qui était d’obtenir une 1ère estimation
de la prévalence des GNS en
Nlle-Calédonie et a confirmé
le sentiment des médecins sur la
fréquence de ce problème de santé
publique. Cette fréquence semble
relativement élevée: 19,2 % (IC à
95 % : 16,2 - 22,2), alors qu’elle
n’est que de l’ordre de 3 % en
métropole (selon les mêmes critères). Ces résultats confirment
donc l’importance de ce problème de santé publique, malgré les
moyens mis à disposition et justifient sans aucun doute la nécessité d’une étude cas-témoin, sur
un échantillon plus grand, qui permettra de dégager les facteurs de
risque de suivi insuffisant des
grossesses en nouvelle-Calédonie
ÉPIGONES: l’étude débutera au premier trimestre 2002...
Le président de l’association ÉPIGONES, JE Demory précise les objectifs de cette étude. La
pré-enquête montre que 19 % des grossesses sont mal suivies. Une interview de JM Tivollier.
BM : Quelles sont les origines territoriale montrant que 19 %
de l’association ÉPIGONES ? des grossesses ont été mal suivies,
alors que le taux reconnu en
Jean Etienne Demory : « La métropole est de 3 % ».
constatation au sein du service
des suites de couche de l’hôpital BM : Qu’ entendez-vous par
de Magenta, que de nombreuses grossesses mal suivies ?
grossesses n’étaient pas suivies, J E D : « On a repris la définous a conduit naturellement à nition de INSERM 149 (étude
vouloir préciser le problème, similaire aux Antilles): 3 consulpour mieux le contrer ».
tations ou moins pendant la grossesse ou première consultation
ème
semaine ».
BM : Qui sont les acteurs de au-delà de la 28
l’Association ?
J E D : « Nous sommes trois,
Sylvie BARNY comme épidémiologiste et représentante de la
DASS – NC, un pédiatre, le Dr
Pierre COUERON et moi-même
en tant que gynécologue».
BM : Quels sont vos moyens ?
J E D : « Les subventions de
la Nouvelle-Calédonie principalement, mais aussi les 3 provinces
avec un effort particulier de la
Province Sud, sans oublier les
laboratoires pharmaceutiques ».
BM : Par quelle action avezvous débuté ?
J E D : « Par une pré-enquête
16
BM : Parlez-nous de cette
étude.
J E D : « Cette étude épidémiologique débutera en mars
2002, prospective sur 6 mois,
prenant en compte toutes les
grossesses non ou mal suivies.
Un groupe de grossesse suivie
servira de témoin. Son budget
sera de 4 millions, le questionnaire
aura 2 volets, un volet social et
un volet médical. Ainsi, nous
pourrons explorer l’impact médical, social et économique. Le
questionnaire social sera rempli
par un organisme de sondage
dans les structures où les accouchements sont nombreux, ailleurs
nous comptons sur la bonne
volonté des sages-femmes et
des médecins gynécologues, qui
remp liro nt égale me nt le
questionnaire médical ».
BM : Pensez-vous que les
résultats dévoileront des
surprises ?
J E D : « On ne sait pas :
d’où cette étude. Mais aux Antilles, ils avaient mis en évidence
une augmentation du taux de
prématurité chez les grossesses
mal suivies. Il serait surprenant
pour la communauté médicale, et
le bon sens commun, que cette
enquête ne montre aucun avantage à suivre les grossesses !
L’enquête sociale explorera
plutôt les causes, l’enquête
médicale plutôt les conséquences.
Autant d’arguments pour améliorer
la situation ».
BM : Les
quand ?
résultats
pour
J E D : « Fin 2002, plus
probablement début 2003 ».
BM : Vous
théâtre pour
contraception
grossesses non
mal suivies ?
avez pensé au
promouvoir la
et éviter des
désirées et donc
J E D : « En effet, je souhaitais
utiliser le théâtre pour communiquer
sur ce sujet. Ce souhait a pu être
réalisé grâce au Dr Genty et
Isabelle de Haas. La pièce a pu
être écrite par Anne Bihan. Elle
est construite sur des témoignages,
c’est du vécu ! Les gens peuvent
retrouver leur histoire. C’est un
moyen efficace de toucher toutes
les communautés ».
BM : D’autres projets ?
J E D : « S’appuyer sur les
conclusions de l’étude épidémiologique pour proposer et peutêtre mettre en œuvre des solutions en coopération avec les différents partenaires. Réaliser une
bande dessinée adaptée localement pour toucher le public jeune sur la contraception. Et nous
verrons pour d’autres études
épidémiologiques ».
Fiche technique N° 9
RÉGLEMENTATION APPLICABLE
en matière d’interruption volontaire de grossesse
en Nouvelle Calédonie et en Polynésie Française
Depuis le 1er janvier 2001, la filière I.V.G. antérieurement légalisée en Polynésie Française a été légalisée
et rendue plus accessible en Nouvelle-Calédonie.
Elle s’accompagne parallèlement de mesures visant à faciliter la contraception avec remboursement
sans avance de frais :
- des contraceptifs hormonaux et des dispositifs intra-utérins à un taux de 80 %,
- de la consultation suivant l’interruption volontaire de grossesse à un taux de 100 %.
Rappel de la procédure réglementaire
L’I.V.G. pratiquée par un médecin doit avoir lieu exclusivement dans un établissement d’hospitalisation
remplissant les conditions réglementaires prévues.
Elle doit faire l’objet d’une déclaration anonyme adressée à la direction des affaires sanitaires et sociales
de Nouvelle-Calédonie ou aux services de santé de Polynésie.
Cette réglementation a évolué en 2001
Avec des modifications portant sur les points suivant :
► Report du délai légal de l’I.V.G. qui doit être réalisée avant la fin de la douzième semaine de grossesse.
► Possibilité d’effectuer une I.V.G. chez une mineure non émancipée sans autorisation parentale sous réserve :
- que le médecin se soit efforcé d’obtenir son consentement pour que le ou les titulaires de l’autorité parentale, soient consultés,
- d’un entretien social préalable permettant de la conseiller sur la personne majeure pouvant l’accompagner,
- d’un accompagnement de la mineure, dans sa démarche, par la personne majeure de son choix,
- qu’après l’intervention, une 2ème consultation médicale à visée contraceptive lui soit proposée.
► Le consentement des titulaires de l’autorité parentale n’est plus requis pour la prescription, la délivrance ou
l’administration de produits contraceptifs aux mineures.
► Dans les établissements d’enseignement du second degré, si un médecin n’est pas immédiatement accessible, les infirmiers peuvent, à titre exceptionnel, administrer aux élèves majeures et mineures une
contraception d’urgence en application d’un protocole précis.
► La délivrance aux mineures des contraceptifs d’urgence soumis à prescription médicale obligatoire
pourra s’effectuer à titre gracieux dans les pharmacies selon des conditions qui seront définies par voie
réglementaire.
Chantal Donnet, Médecin Inspecteur de Santé Publique – DASS-NC
IVG : attention aux délais
La réalisation d’une IVG à 14 SA pose des problèmes techniques en rapport avec la taille du fœtus. La dilatation du
col et le passage d’une canule d’aspiration ne suffisent pas toujours à obtenir une bonne vacuité utérine. Préalablement à
l’IVG, des prostaglandines qui font mûrir le col dans un délai de 24 à 48 h sont nécessaires avec des conséquences
variables, l’expulsion se fait alors spontanément ou nécessite une révision utérine.
Au vu des complications plus fréquentes il est important que la prise en charge des patientes demandant une IVG
soit le plus rapide possible en respectant les délais légaux et en prévenant les patientes que la précocité du geste
est le meilleur garant d’un moindre risque.
L’IVG entre 12 et 14 SA est autorisée par les nouveaux textes, elle ne doit pas être considérée comme un dû.
Le rôle du généraliste est capital dans l’information et dans l’orientation de ses patientes pour privilégier une prise en
charge avant 12 semaines d’aménorrhée.
V Goulon, C Donnet
17
Fiche technique N° 9
Tarifs publics (en fcfp) des contraceptifs hormonaux remboursables & la part restant à la charge des patientes
(communiqués par la CAFAT)
Désignation
du produit
(1 plaquette = 1 mois)
PRIX UNITAIRE
(Nouméa)*
Restant à la charge
de la patiente
(20 %)
ADEPAL® 1 plaquette
ADEPAL® 3 plaquettes
485
1 166
97
233
DEPOPROVERA®
541
108
MICROVAL® 1 plaquette
MICROVAL® 3 plaquettes
272
615
54
123
MILLI ANOVLAR® 1 plaquette
MILLI ANOVLAR® 3 plaquettes
203
299
40
60
MINIDRIL® 1 plaquette
MINIDRIL® 3 plaquettes
485
1166
97
233
MINIPHASE® 1 plaquette
MINIPHASE® 3 plaquettes
277
509
55
102
MINIPHASE DOM TOM®
1 plaquette
MINIPHASE DOM TOM®
3 plaquettes
304
121
568
113
NORISTERAT®
686
137
STEDIRIL® 1 plaquette
STEDIRIL® 3 plaquettes
272
615
54
123
TETRAGYNON®
637
127
TRENTOVLANE® 1 plaquette
TRENTOVLANE® 3 plaquettes
181
304
36
61
TRIELLA® 1 plaquette
TRIELLA® 3 plaquettes
267
1166
53
232
Tarifs (en fcfp) des dispositifs intra-utérins & leurs coûts restant à la charge de la population
DIU
Tarif public
(Nouméa)*
CAFAT
(80 %)**
CAFAT +
Mutuelle
(100 %)**
CAFAT +
AMB
(90 %)**
GINE-T 380 ®
6680
3500
2704
3101
GYNELLE 375 ®
4760
1579
784
1181
MULTILOAD CU STD ®
6190
3009
2214
2611
MULTILOAD 250 SHORT ®
6190
3009
2214
2611
MULTILOAD 375 CU STD ®
5770
2589
1794
2191
MULTILOAD 375 SL ®
6190
3009
2214
2611
NOVA-T ®
6190
3009
2214
2611
SERTALIA CUIVRE ®
7010
3829
3034
3431
UT 380 SHORT ®
6100
2919
2124
2521
UT 380 STANDARD ®
5770
2589
1794
2191
MIRENA ®
20162
4032
0
2016
*: pour l’intérieur, + 10 %. **: Taux de remboursement par rapport à la base de remboursement (3976 fcfp)
18
LE BON USAGE
DU MÉDICAMENT
Comité de Prévention
De Nouvelle-Calédonie
EDITO
J
e profite de ce numéro « contraception » pour rappeler l’une des devises de la revue Precrire :
« Pas de précipitation » (quand ce n’est pas : « Gare à la précipitation ! »).
Dans la première moitié des années 80 sont apparues les pilules oestro-progestatives dites de « 3ème génération ». Il
s’agit de pilules dans lesquelles la molécule progestative de l’association contraceptive a été remplacée par un
progestatif de « dernière génération », jusqu’ici le gestodène ou le désogestrel.
Tous les contraceptifs oestroprogestatifs augmentent le risque thromboembolique veineux des patientes
utilisant ces produits. Cependant, la majoration de ce risque apparaît sensible (1,5 à 2 fois plus élevé) avec les
associations comportant un progestatif de 3 ème génération par rapport à celles basées « classiquement » sur le
lévonorgestrel. Les premiers doutes, évoqués au milieu des années 90, sont désormais largement confirmés. Il
n’est pas prouvé que les dosages en éthinylestradiol inférieurs à 20 µg des pilules contraceptives de 3ème génération
les plus récentes minorent ce risque (il apparaît identique pour des dosages de 20 et 30 µg).
Selon l’Agence Européenne du Médicament, cette augmentation de risque, bien que certaine, demeure cependant
acceptable en regard du bénéfice apporté par la contraception. Cependant, sachant que le risque thromboembolique
veineux sera plus important chez la femme recevant une pilule de « 3ème génération », que leur efficacité n’est
pas meilleure, de sorte que leur rapport bénéfice/risque est moins bon que celui des pilules de « 2ème génération » et
qu’en outre, elles ne sont pas remboursables, quel peut bien être l’intérêt de prescrire « une 3ème génération » ?
Le pilote de la commission BUM
Pascal PICHON
QUESTIONS
Question N° 1 : Depuis les mesures prises en 1997 pour mieux assurer l’information sur le risque
tératogène de l’isotrétinoïne par voie orale (Roaccutane ®) auprès des patientes, des expositions à ce
médicament en cours de grossesse existent-elles encore en France ?
Questions n° 2 : Chez l’enfant, les spécialités par voie orale à visée immunostimulante, composées d’un
mélange de différentes fractions bactériennes, ont -elles démontré une activité spécifique dans
la prévention des infections respiratoires ?
Question N°3 : L’intérêt de la réhydratation orale dans le traitement de la diarrhée aiguë a -t-il été démontré ailleurs que dans les pays pauvres et chez les enfants malnutris ?
Question N°4 : Hors allaitement, les contraceptifs progestatifs microdosés, exposent-ils à un risque de
grossesse non désiré supérieur à celui des contraceptifs estroprogestatifs ?
Question N°5 : En cas d’oubli de prise d’un contraceptif estroprogestatif combiné en fin de plaquette (un
des 7 derniers comprimés sur les 21 contenant l’association hormonale), faut-il débuter une plaquette
aussitôt après le 21ème comprimé, sans marquer l’interruption habituelle entre les deux plaquettes ?
Question N°6 : Le traitement d’un abcès dentaire localisé nécessite-t-il toujours une antibiothérapie par
voie générale ?
Réponses au verso
19
Comité de Prévention
LE BON USAGE
DU MÉDICAMENT
De Nouvelle-Calédonie
REPONSES
RÉPONSE N° 1
L
’isotrétinoïne par voie orale (Roaccutane®) est tératogène. En mars
1997, son autorisation de mise sur le marché a imposé information des
patients, test de grossesse et contraception efficace.
Une étude du centre de pharmacovigilance de Tours a retrouvé en France,
après cette date, 37 grossesses exposées à l’isotrétinoïne par voie orale du
fait d’un échec de contraception (28 %), d’une contraception incorrectement
suivie (52 %) ou non prescrite (20 %). L’incidence des grossesses exposées
à l’isotrétinoïne pendant la durée à risque a été évaluée à environ 0,6/1 000
femmes en âge de procréer, incidence très proche de celle qui avait conduit
en 1997 aux modifications des conditions de prescription. Sur 169 ordonnances
comportant cette spécialité, tirées au sort dans 105 pharmacies, 34 % ne
portaient pas les mentions requises. 18 % des femmes seulement avaient
reçu une prescription conforme, c'est-à-dire avec une contraception recommandée
par le RCP et une information correcte. 12 % des femmes prenaient de
l’isotrétinoïne sans contraception et 16 % avec une contraception non
recommandée par le RCP.
Les effets tératogènes de l’isotrétinoïne sont pourtant formellement établis.
Rev Prescr 2000, 20 (208) 517-518
RÉPONSE N° 2
E
n France (et en Nouvelle-Calédonie), trois spécialités destinées à la
voie orale composées d’un mélange de différentes fractions bactériennes
sont commercialisées pour la « prévention des infections récidivantes de la
sphère respiratoire haute ». Il s’agit de Biostim®, Imocur® et Ribomunyl®.
Les essais cliniques relatifs à ces spécialités sont de qualité méthodologique
discutable, leur interprétation repose parfois plutôt sur des extrapolations ;
les conclusions sont contradictoires. Tout ce que l’on peut dire est qu’elles
semblent exposer à peu de risques d’effets indésirables.
En résumé, on est encore dans l’attente d’une évaluation clinique probante
pour ces médicaments, utilisés surtout par habitude et avec un objectif
placebothérapeutique qui n’est pas forcément toujours inutile.
RÉPONSE N° 4
P
our la contraception orale hormonale, un estroprogestatif constitue la
référence. Mais l’éthinylestradiol est déconseillé durant l’allaitement et
contre-indiqué dans certaines circonstances. Les femmes pour lesquelles un
estrogène n’est pas indiqué et qui souhaitent néanmoins une contraception
orale peuvent envisager un contraceptif progestatif microdosé non associé.
Selon les résultats des essais cliniques, hors allaitement, l’efficacité contraceptive des progestatifs microdosés est globalement plus faible que celle
des estroprogestatifs dans les mêmes conditions (0,5 grossesses pour 100
femmes traitées un an, versus moins de 0,1). Dans les conditions habituelles
d’utilisation, le pourcentage d’échecs contraceptifs peut être plus
important, notamment en cas de mauvaise observance.
Rev Prescr 2001, 21 (216) : 249-251
RÉPONSE N° 5
E
n cas d’oubli de pilule estroprogestative, 12 heures ou plus après
l’heure normale de la prise, la sécurité contraceptive n’est plus
assurée, surtout s’il s’agit des premières pilules de la tablette. Il faut alors
utiliser un moyen contraceptif local supplémentaire (préservatif ou autre)
durant 7 jours, tout en poursuivant la prise quotidienne normale de la pilule.
Si l’oubli concerne un des 7 derniers comprimés, il faut débuter une nouvelle plaquette, sans marquer l’interruption habituelle entre deux plaquettes. Dans le cas de Varnoline continu®, présentée en plaquettes de 28
comprimés, il faut débuter une nouvelle plaquette dès la fin des comprimés
blancs ; les 7 derniers comprimés verts étant des placebos, ils sont à rejeter
dans cette situation.
En pratique, une contraception postcoïtale est à conseiller en cas de rapport
non protégé survenu dans les 7 jours suivants un oubli de pilule d’estroprogestatif combiné. S’il s’agit de pilules dosées à 15 µg d’éthinylestradiol, la
prudence est de proposer une contraception postcoïtale suite à tout rapport
non protégé survenu après un oubli de pilule.
Quoi qu’il en soit, toute femme prenant la pilule doit être bien informée lors
de la prescription et de la dispensation, afin qu’elle prenne conscience des
situations à risques de grossesse non désirée.
Rev Prescr 2001, 21 (217) : 394-395
Rev Prescr 2000, 20 (207) : 424
RÉPONSE N° 6
RÉPONSE N° 3
L
a déshydratation est la complication la plus immédiate d’un épisode de
diarrhée aiguë. En France, chaque année, des nourrissons décèdent par
déshydratation, ou souffrent de séquelles graves.
En cas de déshydratation cliniquement patente, la réhydratation est
essentielle et prioritaire. La plupart des études ont eu lieu dans les pays de
fortes endémicité de maladies diarrhéiques. Plusieurs études pratiquées
dans des pays industrialisés ont également montré que la réhydratation orale par solution glycoélectrolytique était efficace. Ce moyen de
réhydratation est aussi efficace que la voie intraveineuse.
Les sachets de poudre pour réhydratation orale doivent être présents à
domicile. Leur prescription et leur dispensation doivent s’accompagner de
consignes écrites pour guider les parents et l’entourage d’un nourrisson
diarrhéique.
Rev Prescr 2000, 20 (207) : 448-458
20
E
n l’absence d’étude clinique comparative pertinente, on ne connaît pas
avec précision la place de l’antibiothérapie dans le traitement des
abcès d’origine dentaire.
En cas d’abcès dentaire aigu localisé, un traitement dentaire local est
généralement suffisant, sans antibiothérapie.
Le traitement chirurgical des abcès d’origine dentaire est bien codifié. Le
traitement comprend un drainage de la collection purulente éventuelle, et la
« désinfection » de la dent causale, voire son extraction si un traitement
conservateur est impossible.
L’adjonction d’un antibiotique à l’acte dentaire approprié peut s’envisager
pour traiter les complications cellulaires d’un abcès dento-osseux aigu qui
s’accompagne de signes généraux (fièvre, adénopathies satellites, etc.) ; il
faut alors considérer la prescription antibiotique comme le traitement
d’accompagnement de l’acte dentaire, lequel est primordial au succès
thérapeutique.
Rev Prescr 2001, 21 (219) : 521-530
A S S O C I AT I O N M É D I C A L E
LES MARDIS DE L’ ASSOCIATION
Dermatologie au quotidien
Soirée du 03 juillet 2001.
E. Lancrenon
Les lésions dermatologiques du quotidien sont fréquentes chez nos patients. La pathologie de
la peau est très variée et nombreuses sont les maladies rares ou de diagnostic difficile,
impliquant soit la réalisation d’examens complémentaires, ou d’une biopsie pour histologie.
Malgré les progrès tant dans le diagnostic que dans les traitements proposés, les patients
sont parfois déçus d’une thérapeutique inadaptée par méconnaissance ou erreur, alors
qu’un simple intérêt de base dans ce domaine est gage de leur confiance et de
leur reconnaissance. C’est donc le but des 130 diapositives qui ont été présentées, au
fond afin d’éviter au maximum la consultation spécialisée du quotidien.
Actuellement avec les progrès
des immunomarquages de
nombreuses lésions peuvent être
diagnostiquées plus spécifiquement
(sarcomes, lymphomes, différence entre tumeurs bénignes ou
malignes…). La médecine interne
aussi est souvent confrontée à
des signes cutanés et il n’est pas
rare que la peau permette le
diagnostic d’une maladie plus
générale.
De nombreuses thérapeutiques
locales (même si la
« Cortisone » reste notre égérie
première…) existent (vitamine D,
rétinoïdes, immunomodulateurs /
Aldara®….) et vont continuer
d’apparaître surtout dans le
domaine de l’immunomodulation
(tacrolimus).
Par voie générale de nombreuses
familles se côtoient ou reviennent
en force (thalidomide, sulfones,
anti-paludéens de synthèse,
immunosuppresseurs…).
Néanmoins au quotidien
toutes ces belles idées sont assez
loin de la réalité et l’atteinte
cutanée fréquente dans une
consultation de base, surtout en
pays chaud et humide.
Quelques idées simples peuvent guider le regard à la peau
Il faut analyser la lésion, son contour, sa limite avec la peau adjacente
Un grain de beauté atypique
est mal limité souvent. Un
eczéma est aussi souvent accompagné de lésions satellites,
ou de lésions folliculaires
périphériques, au contraire d’une
mycose plus limitée comme un
« herpes circiné » caractéristique
par sa bordure active et son
centre qui se « bistre ». Les
classiques dartres des joues qui
gênent tant les parents sont mal
limitées et seulement dues à la
sécheresse cutanée si fréquente
ici, alors que le Pytiriasis
Versicolor est en confettis
si caractéristiques et plutôt sur
le tronc.
Eczéma nummulaire. La lésion est bien
limitée et s’étend à toute la surface.
Herpès circiné (épidermomycose). La
bordure est active, squameuse, papuleuse
ou vésiculaire. Le centre guérit.
* : La lèpre, traitée en première partie de la soirée par le Dr Crouzat, fera l’objet d’un article dans le numéro 24.
22
A S S O C I AT I O N M É D I C A L E
La topographie est essentielle
Caractéristique est l’eczéma
atopique de l’enfant avec ses lésions des plis (coudes, genoux,
oreilles…), le lupus cutané du visage, ou le psoriasis aux coudes,
genoux et cuir chevelu. Mais le
psoriasis existe « inversé » avec
l’atteinte des plis (nombril, fesses, inguinaux…). Il faut savoir
déshabiller son patient pour dé-
l’atteinte extérieure d’un prurigo,
l’atteinte des zones photoexposées pour une toxidermie
aux diurétiques ou anti inflammatoires, contrastant avec
un tronc sain. Une atteinte de 10
ou 20 ongles a toute chance d’être
un psoriasis ou un lichen plus
qu’un champignon n’en touchant
habituellement que quelques-uns.
Psoriasis unguéal et non onychomycose
Le nombre et l’évolution des
lésions tranchent souvent
Une éruption en deux jours
de dizaines d’éléments qui
ressemblent à des champignons
est un Pityriasis Rosé de Gibert,
soit une simple maladie virale,
qu’il est inutile de traiter 2 mois
avec des anti-mycosiques. Une
lésion qui ne guérit pas après
plusieurs semaines de traitement
anti-mycosique peut-être un
lymphome, un carcinome épidermoïde in situ (« Bowen »), une
maladie auto immune… ainsi les
lésions chroniques doivent faire
discuter l’imputabilité des
médicaments du patient ou une
maladie plus compliquée.
Enfin quelques mots pour insister sur la nécessité d’un diagnostic et d’une prise en charge
précoce des cancers cutanés (carcinomes)...
...Trop souvent vus à un stade
obligeant à des actes de reconstruction lourds à tout niveau
(financier, rançon cicatricielle,
invalidité, séquelles…).
Environ un Calédonien blanc
sur quatre va faire un cancer
cutané dans sa vie (un sur trois
pour les Australiens) et laisser
ses patients attendre en regardant
grandir leur tumeur, n’est jamais
une bonne idée. Les carcinomes
épidermoïdes (font environ 10 %
de métastases ganglionnaires)
sont extrêmement fréquents au
contraire de la France ou 6 y ont
été dépistés lors de la journée
« cancers cutanés 2001 » pour 37
000 patients examinés, alors que
plus de 150 sont opérés chaque
année ici, pour environ 30 000
consultations spécialisées annuelles.
Quant au mélanome...
...Le cancer dont la croissance
est la plus forte sur la planète
terre, le diagnostic n’est pas
toujours facile, mais des idées
simples doivent nous guider :
- «l’ABCD », on n’aime pas
l’asymétrie (A), la bordure pas
nette (B), les couleurs multiples,
qui se mélangent et le noir (C),
et on surveille les taches de plus
de 6 mm (D).
- et bien sûr toute évolution
d’une tache pigmentaire doit
inquiéter sans délai.
L’incidence annuelle calédonienne est environ 30 / 100 000 pour
les phototypes clairs, contre en
France 8 / 100 000, et en Australie
30 / 100 000 à 60 / 100 000
(Queensland), et la mortalité
d’environ 25 %, mais 0 %
pour un mélanome « in situ »,
c’est-à-dire dépisté tôt.
Carcinome épidermoïde
(spino cellulaire) 10 % de
métastases ganglionaires.
Les risques d’un épithélioma
basocellulaire que l’on a
laissé évoluer...
On n’aime pas:
A = Asymétrie, B = Bordure irrégulière,
C = Couleurs multiples ou foncées, D = Diamètre > 6 mm.
23
CONSEIL DE L’ORDRE
INFORMATION
INFORMATION
Quelques rappels du Code de Déontologie Médicale :
L’article 56
Les médecins doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité. Un
médecin qui a un différend avec un confrère doit rechercher une conciliation, au besoin
par l’intermédiaire du conseil départemental de l’Ordre.
Les médecins se doivent assistance dans l’adversité.
Confraternité et adversité
Si l’exercice de la médecine est pour le praticien éminemment personnel
(art. 5, 69), le malade ou le patient ne peut être toujours suivi, ni accompagné, ni traité par le médecin de façon individualiste. Le médecin est au
regard de la médecine l’élément d’un corps qui le rend dépendant des autres
membres auxquels le rattachent des liens indispensables, confraternels.
Ainsi le corps médical doit vivre dans la confraternité. Il est uni profondément par un état d’esprit commun, celui d’une profession de responsabilité et d’action, par une formation intellectuelle particulière, alliant
science et humanisme, par une communauté d’idéal.
Il ne s’agit pas d’une manifestation de corporatisme mais d’une solidarité et d’une entraide nécessaire à l’accomplissement de la mission médicale. Les médecins ont besoin les uns des autres, en complémentarité, non
seulement au chevet des malades, mais aussi dans le domaine de la
prévention, dans l’accès aux avantages sociaux, dans le reconnaissance
des droits de leurs patients. Les médecins doivent donc se connaître et
savoir travailler ensemble, sans qu’une bonne entente entre eux devienne
jamais une connivence au détriment du malade. L’expérience a montré que
lorsque des différends existent entre les praticiens qui s’occupent d’un
même malade, celui-ci risque d’en pâtir.
L’entraide se manifeste aussi dans le domaine matériel (aussi bien vis
à vis du médecin que de sa famille en cas de difficultés : maladie, accident,
décès) et sous l’égide de l’Ordre (art. L. 382 du Code de la santé publique).
Parfois, cette solidarité se manifeste sous la forme d’une tontine,
participation financière individuelle de principe des membres d’un groupe
en faveur de l’un des leurs confronté à des difficultés.
Les rapports de bonne confraternité permettent aussi de garantir
que les intérêts des patients seront assurés. Comment l’efficacité d’une
équipe médicale pourrait-elle se manifester en dehors de ces principes ?
Il faut que les médecins se connaissent. Au moment de son installation – ou d’une réinstallation - le médecin a intérêt à se présenter à ses
confrères voisins, généralistes et spécialistes. Il lui est conseillé de
nouer des relations avec les établissements d’hospitalisation de la région.
Les rencontres entre médecins, dans les réunions scientifiques ou amicales,
sont toujours bénéfiques.
Cette confraternité de principe doit être explicite par des attitudes,
des comportements qui soient clairs, en particulier, vis-à-vis des patients ;
lorsqu’un médecin croit découvrir une erreur commise par un confrère, la
meilleure conduite consiste à entrer en rapport avec lui. Il en est de même en bien d’autres circonstances. Le patient ne doit jamais être ni l’objet ni même le témoin d’affrontement entre praticiens qui se disent
confrères. Le médecin ne doit jamais se faire l’écho de propos de nature
à nuire à un confrère dans l’exercice de sa profession, mais plutôt
prendre sa défense, s’il est injustement attaqué.
Malgré les difficultés - en particulier économiques - qui atteignent un
grand nombre de médecins, la dignité et la retenue restent aux yeux des
patients des sources de considération, de confiance qui valent mieux que
quelques blessures d’amour propre.
Commentaires du Code de Déontologie Médicale, édité par le Conseil National de l’ Ordre des Médecins – 1996
Création de la Chambre de Discipline de l’ Ordre des médecins.
Le 30 octobre 2001 s’est tenu au siège de l’ Organe de l’ Ordre
des Médecins de Nouvelle Calédonie l’élection du Bureau de la
Chambre de Discipline.
Inscrits
524
Votants
201
Suffrages exprimés
190
Bulletins nuls
11
Après la mise en place d’une délibération par le congrès de la
Nouvelle Calédonie il comportera, en outre, une Section des
Assurances Sociales compétente quant « aux autres fautes, abus,
fraudes et tout fait intéressant l’exercice de la profession relevée à
l’encontre des médecins à l’occasion des soins dispensés aux
assurés sociaux ».
24
Ont été élus comme :
Membres TITULAIRES : Dr DOTTE Jean-Paul (121voix),
Dr LALLEMAND François (118 voix), Dr ARMAND Paul (116 voix),
Dr ROUVREAU Philippe (112 voix) et Dr LEVEQUE Jean-Michel
(107 voix).
Membres SUPPLEANTS :: Dr POUGET Bertrand (106 voix),
Dr GOULON Renaud (102 voix), Dr CALANDREAU Bruno (97 voix),
Dr PAUL Bernard (88 voix) et GUILLAUME Philippe (87 voix).
Le 20 novembre 2001 ont été élus
Président de ce bureau le Dr ARMAND Paul,
Vice-président le Dr DOTTE,
Secrétaire le Dr ROUVREAU,
Trésorier LE Dr LALLEMAND.
Le Dr ARMAND est membre du conseil départemental depuis
1968, il en a été vice-président à plusieurs reprises et le président
pendant plus de 7 ans. Son expérience en matière disciplinaire sera
essentielle à la mise en place de cette nouvelle structure.
Les résistances bactériennes aux antibiotiques
B Garin – Institut Pasteur NC
Une histoire ancienne... Les mécanismes
d’action des antibiotiques
Ère pré-antibiotique
Bien avant que l’homme ne les découvre
et s’en serve comme réservoir de nouvelles
molécules, les bactéries et d’autres microorganismes, comme par exemple Streptomyces
ou Penicillium, synthétisaient des antibiotiques
et les diffusaient dans l’environnement. En
réponse à cette présence naturelle d’antibiotiques, des gènes de résistance sont apparus
dans de nombreux genres bactériens.
L’existence de bactéries résistantes aux
antibiotiques n’est donc pas une situation
nouvelle.
Développement
de l’antibiothérapie
La découverte de substances naturelles
d’activité antibactérienne, leur synthèse, leur
commercialisation et leur utilisation à large
échelle a entraîné un accroissement des souches
résistantes par sélection de clones résistants
préalablement présents. Cette sélection est la
conséquence de diverses attitudes inappropriées des prescripteurs et des malades.
Ce n’est pas l’antibiotique qui crée la
résistance mais il la sélectionne et permet
ainsi son émergence.
Deux écosystèmes parmi d’autres sont
propices à la sélection de bactéries résistantes:les établissements de soins et les filières
agro-alimentaires.
Dans les hôpitaux, d’une part la pression
sélective des antibiotiques (du fait de l’intensité
de leur utilisation) entraîne l’émergence de
souches résistantes et d’autre part, le personnel soignant assure leur dissémination.
Des mesures d’isolement des malades et des
procédures d’hygiène sont indispensables
pour prévenir ces transmissions internes à
l’hôpital.
Dans les filières agro-alimentaires, les
antibiotiques sont prescrits pour améliorer la
croissance des animaux. Ces antibiotiques
sont des molécules proches de celles utilisées
en médecine humaine et les bactéries
résistantes ainsi sélectionnées, peuvent être
transmises, par la suite, de l’animal à l’homme.
Les cibles des antibiotiques sont situées
soit dans la paroi soit dans le cytoplasme
bactérien.
Paroi
Minimale Inhibitrice (CMI), qui est un résultat
quantitatif en un résultat qualitatif : Sensible,
Intermédiaire, ou Résistant, plus facilement
interprétable par le clinicien.
Les mécanismes
de résistances
Définitions
La paroi des bactéries est en perpétuel
renouvellement.
Les deux principales familles qui agissent
sur la paroi sont les bêta-lactamines et les
glycopeptides. Les bêta-lactamines ont pour
cible les Protéines Liant la Pénicilline (PLP).
Ce sont des enzymes liées à la paroi et
impliquées dans la synthèse d’un de ces
constituant, le peptidoglycane.
On dit qu’une bactérie est résistante à un
antibiotique lorsque la concentration de l’antibiotique in vivo ne peut pas atteindre la
concentration capable d’inhiber la croissance
bactérienne.
Les résistances bactériennes se définissent par leur caractère naturel ou acquis, leur
mécanisme et leur type de support génétique.
Cytoplasme
Types de résistances
Les cibles intra-cytoplasmiques sont soit
l’ADN pour les Fluoroquinolones et les Sulfamides,
soit les ribosomes pour les Aminosides (sousunité 30s) et les Macrolides, Lincosamines,
Synergistines (sous-unité 50s).
L’antibiogramme
Les bactéries ont développé des résistances
en miroir des modes d’actions des antibiotiques. Ceux-ci, afin de pouvoir lyser la
bactérie, doivent passer à travers la
membrane, se concentrer au voisinage de
leur cible, intra ou extra-cytoplasmique et
conserver une bonne affinité pour elle de
façon à pouvoir s’y fixer.
Objectifs
Imperméabilité membranaire
Sur un plan individuel, il permet au médecin
de débuter un traitement antibiotique ou de
le poursuivre, après éventuelle modification.
Sur un plan collectif, il évalue la prévalence
des résistances des germes aux antibiotiques
ce qui permet un ajustement ultérieur des
attitudes thérapeutiques.
Il ne doit pas être réalisé de façon systématique mais seulement en fonction du germe, de sa densité, du site infectieux et de l’état du patient.
La membrane externe des bactéries
gram négatif est une barrière hydrophobe
(lipidique) qui s’oppose partiellement à la
diffusion des antibiotiques hydrophiles
(bêta-lactamines, aminosides, quinolones)
qui cependant peuvent aussi utiliser les
porines (canaux transmembranaires) pour
leur passage. Par contre, elle est
imperméable aux antibiotiques hydrophobes
(macrolides, glycopeptides).
Principes
Efflux actif
L’antibiotique pénètre dans un premier
Que ce soit par la méthode des disques ou temps dans la bactérie mais en est ,
par une technique en galerie API dans un second temps, rejeté par un système
(bioMérieux), le principe est le même. enzymatique.
Il consiste à transformer une Concentration
25
Sécrétion enzymatique
Évolution des résistances de 1995 à 2000
La bactérie synthétise des enzymes qui
inactivent la molécule d’antibiotique par
altération de sa structure. Par exemple, les
bêta-lactamases et les bêta-lactamines ou les
aminosides-transférases et les aminosides.
% de souches bactériennes sensibles aux antibiotiques
Bactéries à gram négatif
Le recrutement du laboratoire de bactériologie de l’Institut Pasteur est principalement
Modification de la cible
hospitalier. En l’an 2000, nous avons cependant
distingué les souches d’origine hospitalière
La bactérie modifie qualitativement ou des souches d’origine communautaire pour
quantitativement la cible de l’antibiotique
qui ne la reconnaissant plus, perd son activité.
GERME
Molécule
Par exemple les PLP et les bêta-lactamines,
antibiotique
les ribosomes et les aminosides.
Il peut être chromosomique ou extrachromosomique et alors porté par un
plasmide ou un transposon. Un plasmide est
un ADN circulaire bicaténaire situé soit en
dehors du chromosome, soit inséré dans ce
dernier, mais autonome pour sa réplication.
Un transposon est une séquence d’ADN qui
s’intègre dans un plasmide ou un chromosome
et qui n’est pas autonome pour sa réplication.
Il est le support des résistances naturelles
ou acquises.
Une résistance est dite naturelle lorsque
le gène de résistance est présent dans le
patrimoine génétique de la souche
« sauvage ».
Une résistance est dite acquise lorsque le
gène responsable de cette résistance est un
gène muté. Ces mutations apparaissent
spontanément lors de la multiplication bactérienne, environ toutes les 106 à 109 divisions.
Les résistances chromosomiques sont stables
et se transmettent verticalement à leur
descendance.
(extra-
Vecteurs de résistances acquises uniquement.
La transmission verticale est moindre que
pour les résistances chromosomiques, mais
une transmission horizontale est possible,
d’une espèce à une autre, d’une bactérie à
une autre, entre gram + et gram -, uniquement dans le sens gram + vers gram -.
2000
Hospitalière Non Hospitalière
N=963
N=271
Amoxicilline
46%
49%
49%
Amox + ac. Clav.
55%
59%
59%
N=279
N=68
Proteus mirabilis
Amoxicilline
58%
65%
50%
Amox + ac. Clav.
76%
82%
82%
Cefotaxime
96%
100%
100%
N=303
N=61
Cefalotine
73%
82%
93,4%
Cefotaxime
93%
94%
98%
N=311
N=66
Klebsiella pneumoniae
Le chromosome
26
1995
Escherichia coli
Support génétique
de la résistance
Plasmide, transposon
chromosomique)
observer des différences éventuelles de
sensibilité aux antibiotiques, ce distinguo
n’avait pas été réalisé en 1995. Nous ne
donnerons que les résultats des principaux
couples bactérie / antibiotique.
Enterobacter cloacae
Piperacilline
76%
69%
74%
Cefotaxime
77%
79%
86%
Pefloxacine
95%
93%
92%
N=202
N=84
Haemophilus influenzae
Amoxicilline
72%
68%
70%
Amox + ac. Clav.
92%
91%
94%
Cefotaxime
95%
100%
100%
Correspondance des molécules et des noms pharmaceutiques :
Amoxicilline : Clamoxyl 
Amoxicilline – acide clavulanique : Augmentin 
Piperacilline : Piperacilline
Cefalotine : Keflin
Cefotaxime : Claforan
Pefloxacine : Péflacine
Nous pouvons remarquer l’absence
générale d’aggravation de la sensibilité des
bactéries gram négatif aux antibiotiques
depuis 1995. La différence de sensibilité
entre les germes d’origine communautaire et
hospitalière est faible, le plus souvent non
significative. Pour Proteus mirabilis et
l’amoxicilline, la différence significative de
sensibilité (p < 0,001) pourrait s’expliquer
par un plus grand usage en pratique de ville
de cet antibiotique. La sensibilité de
Escherichia coli à l’association amoxicilline
+ acide clavulanique reste faible en dessous
de 60 %. Les céphalosporines de troisième
génération restent très actives sur les
bactéries à gram négatif.
GERME
Molécule
antibiotique
1995
Staphylococcus aureus
2000
Hospitalière Non Hospitalière
Oxacilline
Acide fusidique
76 %
79 %
N = 885
79 %
78 %
Pénicilline
Oxacilline
Acide fusidique
14 %
58 %
59 %
N = 527
18 %
60 %
55 %
N = 101
30 %
81,2 %
44 %
84 %
97 %
N = 182
92 %
89 %
N = 33
94 %
97 %
N = 148
80 %
78,4 %
82,4 %
N = 73
90 %
89 %
91,8 %
Staphylococcus non aureus
Enterococcus faecalis
Ampicilline
Gentamicine
Streptococcus pneumoniae
Pénicilline
Erythromycine
Sulfamides
93,1%
N = 358
85 %
75 %
Bactéries à gram positif
Comme pour les bactéries à gram négatif,
nous pouvons dire que les sensibilités sont
statistiquement inchangées depuis 5 ans.
Les différences de sensibilité entre souches
hospitalières et communautaires n’apparaissent
que pour l‘oxacilline vis à vis des staphylocoques, qu’ils soient aureus ou non aureus
(p < 0,05). Il faut noter que les staphylocoques
en Nouvelle Calédonie sont très résistants à
l’acide fusidique, environ dix fois plus qu’en
métropole. Il se pourrait que ce soit
secondaire à une trop large utilisation de cet
antibiotique sous la forme de pommade.
L’association amipicilline + gentamicine
reste efficace sur les entérocoques.
En ce qui concerne le pneumocoque, les
souches non sensibles à la pénicilline sont
dites intermédiaires (Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) entre 0,1 et 1 µg/ml).
Pour ce germe la différence entre souches
hospitalières et communautaires est à la limite de la signification (p = 0,058).
Oxacilline ou Méticilline : Bristopen 
Acide fusidique : Fucidine 
Résistances associées
L’exemple le plus connu et celui de
Staphylococcus aureus dont la résistance à
l’oxacilline (méticilline R) influe sur sa
sensibilité à deux autres familles d’antibiotiques
que sont les aminosides et les macrolides.
Sensibilité à la gentamicine en fonction de l’origine et de la résistance à la méticilline de
Staphylococcus aureus.
Hospitalisés (n=885)
Non Hospitalisés
(n=358)
OXA S
98%
99%
OXA R
81%
86%
Sensibilité aux macrolides en fonction de l’origine et de la résistance à la méticilline de
Staphylococcus aureus.
Le caractère OXA R des souches est
Hospitalisés
OXA R (n=186)
associé à la résistance aux macrolides de
(n=885)
OXA S (n = 699)
façon significative (p < 0,001) quelle que
Non Hospitalisés OXA R (n=51)
soit l’origine de la souche.
(n=358)
OXA S (n=307)
Érythromycine Lincomycine Pristinamycine
83 %
76 %
> 99 %
94 %
94 %
> 99 %
76 %
65 %
100 %
94 %
94 %
> 99 %
Pristinamycine : Pyostacine
Conclusion
Pour les bactéries gram négatif, les
céphalosporines de troisième génération
restent actives.
Pour les staphylocoques, la résistance à la
méticilline est de l’ordre de 20 % exceptée
pour les staphylocoques non aureus hospitaliers
pour lesquels la résistance est de 40 %.
La pristinamycine est parfaitement active
même pour les souches résistantes à la
méticilline, par contre en ce qui concerne
l’acide fusidique une limitation de son usage
sous forme de pommade est impératif si nous
voulons qu’il retrouve une activité vis à vis
de ce germe et une place en traitement per os
ou parentéral.
Les entérocoques restent tout à fait sensibles
à l’association ampicilline – aminosides.
La pénicilline et l’amoxicilline sont
toujours efficaces sur le pneumocoque.
Finalement, que ce soit en ville ou dans le
cadre hospitalier, les résistances des bactéries
aux antibiotiques n’ont pas globalement
changé depuis 5 ans.
27
Bacillus Anthracis & la maladie du charbon
B Garin – IPNC
Dénommée anthrax en anglais la maladie du charbon est une anthropozoonose due à Bacillus anthracis, en
français, ce terme signifie infection staphylococcique. Ce bacille gram positif est sous forme sporulée dans
l’environnement et sous forme végétative chez son hôte, il est virulent par le biais de secrétions de toxines. La
contamination des animaux se fait par ingestion de spores présentes dans le sol des pâturages. L’homme se
contamine par voie cutanée, par inhalation ou par ingestion de spores au contact d’animaux malades ou de
produits d’animaux contaminés (vétérinaires, agriculteurs, tanneurs). Il n’existe pas de transmission inter humaine.
Les formes cliniques
Trois formes cliniques sont
décrites, d’inhalation, cutanée et
gastro-intestinale.
La forme «pulmonaire», d’incubation variable de 1 à 40 jours,
présente un syndrome infectieux
initial suivi d’une défaillance respiratoire avec syndrome septicémique.
La radiographie pulmonaire montre
un élargissement du médiastin avec
des adénopathies. Des hémoptysies
et une hémorragie méningée peuvent
compléter le tableau. La létalité varie de 80 à 100 % et le délai moyen
entre le début des symptômes et le
décès est de 3 jours.
La forme gastro-intestinale, d’incubation de 1 à 7 jours, débute par
une gastro-entérite aiguë qui peut
évoluer vers une diarrhée sanglante
et un syndrome septicémique. La
létalité varie de 25 à 60 % et peut
survenir en quelques heures.
La forme cutanée, la plus
fréquente, d’incubation de 1 à 12
jours, débute par une papule prurigineuse suivi de vésicules qui
s’ulcèrent puis la lésion évolue vers
une escarre noire, non douloureuse
avec un œdème local. Un syndrome
septicémique peut apparaître et la
létalité atteindre 20 %.
Le traitement prophylactique des personnes exposées et le
traitement des malades durent 8 semaines et s’administrent
selon le protocole suivant :
Au laboratoire
En première intention, ciprofloxacine 1g / jour en 2 prises ou
ofloxacine 800 mg / jour en 2 prises.
En deuxième intention, doxycycline 200 mg / jour en 2 prises ou
amoxicilline 3 g / jour en 3 prises.
Les prélèvements sont manipulés
sous hotte bactériologique, cultures
et antibiogramme sont réalisés à partir
de prélèvements humains (nasal,
cutané, LCR, hémocultures) ou à
partir du produit incriminé (lettre,
aliment, eau, surface) et les résultats
obtenus en 48 heures.
Il existe une technique de
diagnostic par PCR qui n’est pas
disponible en Nouvelle Calédonie.
Les traitements
Adulte
Enfants (moins de 15 ans)
En première intention, ciprofoxacine 25 mg / kg / j en 2 prises
sans dépasser 1 g / jour.
En deuxième intention, doxycycline 4 mg / kg / j en 2 prises
(contre indiqué en dessous de 8 ans) sans dépasser 200 mg / jour
ou amoxicilline 80 mg / kg / j en 3 prises sans dépasser 3 g / jour.
Sites internet : Ministère de la Santé : http://www.sante.gouv.fr/
La prévention du dopage
F Lallemand
Les cas de dopage involontaire sont malheureusement assez
courants dans le sport actuel. Manque d’informations ? Volonté
délibérée ? Des athlètes ? Des médecins ?
du médicament, en particulier la
rubrique «mise en garde» pour éviter
l’utilisation des médicaments de
«l’armoire à pharmacie familiale»..
Il convient que les praticiens se
sans information.
renseignent lors de l’interrogatoire
du niveau de pratique de leurs patients
sportifs, tout sportif licencié étant
susceptible d’être contrôlé, inopi- Les produits...
nément, à l’entraînement ou en
compétition.
Certains produits sont soumis à
Il appartient à chaque médecin certaines restrictions qui nécessitent
d’éviter, dans la mesure du possible, une « justification thérapeutique ».
la prescription de produits interdits
- Le Salbutamol ou autres Béta-2(la pharmacopée est assez imposante mimétiques, nécessite la présentation
pour éviter cette pratique) et de mettre par le sportif, lors du contrôle
en garde les sportifs contre l’usage antidopage, d’un certificat du
abusif de certaines molécules.
pneumologue. Ce document doit avoir
Il doit également attirer l’attention été réalisé dans l’année en cours.
du patient sur la lecture de la notice
- Les corticoïdes, que beaucoup
Les rôles du médecin
28
de sportifs utilisent «larga manu» ne
peuvent être prescrits, avec justificatif
(l’ordonnance du médecin) que
lorsqu’ils sont administrés par voie
locale (inhalation buccale ou nasale,
instillation oculaire et auriculaire ou
topique cutané, ainsi que les infiltrations et la mésothérapie) mais sont
interdits par injections (IM ou IV),
par voie orale ou rectale.
Dans le cas de prescription qu’il
jugerait vraiment incontournable,
le médecin doit renseigner son
ordonnance en précisant la durée de
l’exemption sportive (en fonction de
la persistance supposée du produit
dans l’organisme).
Un nombre de plus en plus
important de compétiteurs profitent
de certaines ambiguïtés de la loi
concernant les corticoïdes «justifiés»
pour utiliser volontairement des
produits interdits et préjudiciables à
leur santé future. Il est clair que
certains praticiens se rendent complices d’un tel détournement de la
loi et de l’éthique; ils risquent d’être inquiétés comme toute personne qui favorise ou encourage le
dopage et peuvent être passible de
condamnation.
Le bureau de la SMSPS
Pour tous renseignements complémentaires, vous pouvez contacter
l e D r D O N N A D IE U R i c h a r d M é d e c i n d u C M S (2 5 2 6 6 8 ) e t / o u l e
Dr LALLEMAND François Médecin Inspecteur Régional JS (27 27 89).
GTV
- GROUP EMEN T TECH N IQUE VÉTÉRIN AIRE
GROUPEMENT
TECHNIQUE
VÉTÉRINAIRE
TERRITORIAL
AFFILIE
A LA
S.N.G.T.V.
La kératite floconneuse de Nouvelle-Calédonie
ne serait pas due aux fourmis électriques …
J-Ch Vivier et F Régnier, vétérinaires
En Nouvelle-Calédonie, les vétérinaires sont
confrontés à cette kératite fréquente chez le chien
et le chat, attribuée jusqu’ici à des piqûres de
fourmis électriques (Wasmania auropunctata), faute d’étiologie connue. Cette théorie, accréditée par
une prévalence supérieure chez les animaux vivants en brousse et à l’extérieur, est largement diffusée par le grand public, qui ne connaît que trop
bien les cuisantes agressions de cette fourmi.
Cependant, même si la lésion revêt l’aspect
d’une zone cicatricielle stable posttraumatique, comment expliquer que l’on
n’observe jamais le stade initial inflammatoire ?
D’autre part, certains anciens disent avoir déjà
observé cette lésion avant l’apparition de la
fourmi électrique sur le territoire…
Le docteur vétérinaire Maurice Roze,
spécialisé en ophtalmologie, exerçant à Marseille, nous a fait part de ses observations sur
le sujet, à l’occasion de sa venue en novembre en Nouvelle-Calédonie, pour animer le
séminaire d’ophtalmologie. Seul le stroma
cornéen est atteint, l’épithélium étant quant à
lui intact. Cette absence de lésion de l’épithélium
cornéen élimine les causes traumatiques par
un agent extérieur du type fourmi électrique.
L’aspect de la lésion serait plus en faveur d’une origine mycosique, avec stabilisation secondaire de la progression de l’agent pathogène, chaque lésion ne semblant pas dépasser les
6 mm de diamètre. Le Dr Roze n’a observé des
lésions identiques qu’aux Antilles (indemnes
de fourmis électriques) ou sur des animaux
provenant des Antilles. Dans la littérature, un
seul cas similaire est décrit : la kératite cotonneuse de Floride, dont les prélèvements
cornéens n’ont pas permis d’identifier l’agent
pathogène en cause, les dernières hypothèses
étant en faveur d’une mycobactérie.
On observe bien, en bas à droite, les lésions rondes
encore bien distinctes.
Les lésions
La coalescence des lésions
rend la vision difficile...
La lésion typique est ronde, blanchâtre, de
taille variable (0,5 – 3 mm de rayon), avec
une opacité décroissant de façon centrifuge.
Plusieurs lésions proches peuvent devenir
coalescentes jusqu’à former une taie
cornéenne complète.
L’évolution est strictement non inflammatoire, l’œil n’est jamais réactif.
Le stroma cornéen est atteint sur une
profondeur n’excédant pas 0,3 mm soit la
moitié environ de l’épaisseur de la cornée des
carnivores domestiques. L’épithélium cornéen
est par contre intact. Des analyses histologiques
sont en cours.
La vision ne semble affectée que dans les
cas les plus importants.
Le traitement
et de recouvrer une cornée parfaitement
translucide. Mais cela n’empêche
Une kératectomie lamellaire superficielle pas la récidive, pas obligatoirement sur
(profondeur d’environ 0,3 mm) pratiquée la zone initiale. Le faible nombre
sous microscopie opératoire permet de d’animaux opérés ne permet pas
faire disparaître totalement les lésions d’établir de statistiques.
Un appel est lancé :
Mais alors pourquoi les animaux vivant en plein air sont-ils plus sujets à cette affection ? Comment se fait-il que cette pathologie
soit si peu connue dans le monde et n’ait été décrite que sous certaines latitudes ? Le mystère reste entier. C’est pourquoi
le Groupement Technique Vétérinaire de Nouvelle-Calédonie (GTV-NC), en collaboration avec le Dr Roze, lance un appel à
tous les vétérinaires ayant observé des cas similaires, afin de mieux connaître la répartition de cette pathologie dans le Pacifique
Sud et d’en élucider l’étiologie. Le GTV-NC reste à votre disposition pour récolter toutes vos informations
(commémoratifs, statistiques, photos, prélèvements en vue d’analyses de cornées complètes conservées dans du liquide de
Bouin ou du glutaraldéhyde …) et les transmettre au Dr Roze, aux coordonnées suivantes :
GTV-NC, BP 4249 - 98 847 Nouméa - Nouvelle Calédonie. Tel / fax : (687) 24. 07. 82
e.mail : [email protected] ou [email protected]
29
ACTUALITÉS
DU COTE DE L A CPS
PACIFIQUE
Secrétariat Général de la
Communauté du Pacifique
La prolifération du VIH/SIDA dans le Pacifique
Ch. Lepers
Devant la croissance du nombre de cas de VIH/SIDA dans la région, les États et
territoires océaniens doivent agir collectivement pour combattre la pandémie.
La région est parvenue à un stade alarmant
de la pandémie du VIH/SIDA. Le nombre de
cas peut être relativement faible si on le
compare à d'autres régions et continents du
monde, notamment l'Afrique, mais il est très
élevé par rapport à l'exiguïté des pays
insulaires, et le nombre de cas signalés est en
hausse. En Papouasie-Nouvelle-Guinée, le
nombre de cas signalés de VIH a doublé en
deux ans, passant de 1 541 cas en mai 1999 à
3 901 cas en juin 20011. La NouvelleCalédonie et la Polynésie française sont
également touchées par la pandémie.
Certains États et territoires océaniens
n'ont pas encore enregistré de cas de VIH
(voir le tableau), mais cela ne signifie pas
qu'ils ne sont pas atteints. Des problèmes de
confidentialité et les difficultés à obtenir les
trousses d'analyse peuvent être en partie
responsables de la déclaration incomplète du
nombre de cas de VIH/SIDA.
Nombre cumulé de cas de SIDA et de séropositivité
signalés dans les États et territoires du Pacifique
Total HIV
États &
Territoires
Estimation de
la population
à mi - 2001
Date
Incidence
cumulée
SIDA
Nbre de cas notifiés
(y compris le SIDA)
Iles Cook
19 303
13/05/01
0
0
États fédérés
de Micronésie
119 834
25/01/00
7
5
Iles Fidji
824 281
12/09/01
77
15
Guam
157 630
24/04/01
144
68
Kiribati
88 490
14/09/01
38
17
Iles Mariannes
du nord
72 000
13/03/01
38
11
Iles Marshall
52 476
31/08/00
9
2
Nauru
12 725
24/09/99
1
0
Niue
1 877
26/06/01
0
0
Nouvelle
Calédonie
216 860
01/10/01
237
86
Palau
20 007
04/07/01
4
2
Papouasie
Nouvelle Guinée
5 236 878
06/01
3 901
1 336
Pitcairn
40
31/10/00
0
0
Polynésie
Française
239 674
31/10/01
216
77
Iles Salomon
421 966
21/12/00
1
0
Samoa
170 919
03/01
12
9
Vous y trouverez :
Samoa américaines
58 752
15/05/01
0
0
Tokelau
1 500
15/11/00
0
0
- les derniers chiffres concernant le VIH/SIDA en
Océanie,
Tonga
99 303
03/01
12
9
Tuvalu
9 989
25/06/99
2
0
Vanuatu
194 632
15/02/99
0
0
Wallis & Futuna
14 702
16/10/00
2
1
Source : Site Web du projet CPS de lutte contre le VIH/SIDA et des MST, page Web de statistiques sur le VIH/SIDA
<http://www.spc.int/aids/General_Info/hivcases.htm>, 31 octobre 2001.
Programme Démographie/Population de la CPS, pour l'estimation de la population mi-2001.
http://www.spc.int/aids/
Visitez le site Web du projet CPS de lutte contre
le VIH/SIDA et les MST.
- des supports éducatifs sur le SIDA et les MST,
- des informations sur les préservatifs,
- des publications, etc…
1 L'augmentation du nombre de cas déclarés peut être imputable à l'amélioration du système de surveillance en Papouasie-Nouvelle-Guinée au cours des dernières années.
30
ACTUALITÉS
DU COTE DE L A CPS
PACIFIQUE
Secrétariat Général de la
Communauté du Pacifique
Le moment est venu de se concerter...
Un atelier de consultation, juin 2001.
Une action généralisée et concertée de la région revêt une
importance particulière pour la lutte contre la pandémie .
Réunions et ateliers de consultation, 2001.
U
Assemblée générale des Nations Unies (UNGASS)
sur le VIH/SIDA, juin 2001.
U
ne délégation océanienne a assisté à la session extraordinaire
de l'Assemblée générale des Nations Unies (UNGASS) sur le
VIH/SIDA à New York, du 25 au 27 juin 2001. Les trois sousrégions, la Mélanésie, la Micronésie et la Polynésie, étaient représentées. L'AusAID, la NZODA et divers organismes de l'ONU ont
apporté leur concours financier et administratif. L'équipe de la CPS
était composée du Dr Jimmie Rodgers, premier directeur général
adjoint (Suva) et d'Andrew Peteru, coordonnateur/chargé de la
formation du projet de lutte contre le VIH/SIDA et les MST. Le
principal objectif que poursuivaient les délégués à l'UNGASS était
de faire ressortir les problèmes particuliers auxquels doivent faire
face les îles du Pacifique confrontées à la prolifération du
VIH/SIDA; en effet, les travaux de la conférence étaient en grande
partie consacrés à d'autres régions, notamment l'Afrique. Les
délégués océaniens ont dû convaincre le reste du monde que leurs
problèmes étaient suffisamment importants pour ne pas être négligés.
Les délégués ont profité de l'occasion pour se réunir et convenir
d'une approche commune à la lutte contre le VIH/SIDA.
n atelier de consultation pour l'élaboration d'un programme
régional de lutte contre le VIH/SIDA/IST, parrainé par l'Agence australienne pour le développement international (AusAID), avec
la participation directe de la CPS, s'est déroulé à Nadi (Îles Fidji),
du 13 au 15 août 2001. Il réunissait des secrétaires d'État et des
hauts-fonctionnaires des ministères de la Santé, du Plan et des Finances, ainsi que des représentants des ONG de dix États et territoires océaniens.
Sixième Congrès International sur le SIDA en Asie
et dans le Pacifique (ICAAP), octobre 2001.
L
e Sixième Congrès International sur le SIDA en Asie et dans le
Pacifique s'est déroulé à Melbourne (Australie), du 5 au 10
octobre 2001. Le thème de ce sixième Congrès était ‘Faire tomber
les barrières’. La CPS a coparrainé et participé à l'organisation du
Congrès avec d'autres organismes régionaux et des organismes
bailleurs de fonds.
Toutes ces réunions ont été très utiles. Elles ont permis
une mise au point sur la situation du VIH/SIDA dans le
Pacifique. Une nouvelle stratégie régionale de lutte
contre le VIH/SIDA et les MST est en cours de production
et la deuxième conférence régionale sur le SIDA et les
MST est prévue pour l'année 2002.
PUBLICATIONS
A l'occasion de la
journée mondiale
du SIDA (1er décembre), "BISES",
le Bulletin
d'Informations Sanitaires
et Epidémiologiques
de Polynésie française
a publié un numéro
Contact:
Bureau d'Épidémiologie et de Statistiques Sanitaires - Direction de la Santé Ministère de la Santé de la Fonction Publique et de la Rénovation Administrative
BP 611 - 98713 PAPEETE - TAHITI - Polynésie Française
Tél.: (689) 46 00 56 - Télécopie: (689) 46-00-59 ou 43-00-74
La dernière
lettre
d'information
du projet de
lutte contre le
VIH/SIDA et
les MST de la
CPS contient
des informations sur l'Assemblée Générale des Nations Unies. Elle
contient également, entre autres, un article sur l'allaite-
31
EXPEDITEUR: A.D.I.M.- N.C.,
EXPEDITEUR:
ZOMIGOROTM 2,5 MG. Comprimé orodispersible. COMPOSITION: Zolmitriptan. 2,5 mg par comprimé orodispersible.
FORME PHARMACEUTIQUE: Comprimé orodispersible.
DONNEES CLINIQUES: INDICATIONS THERAPEUTIQUES: traitement de la phase céphalalgique de la crise de
migraine. POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION:
Le zolmitriptan ne devra pas être utilisé à visée prophylactique. Il est recommandé de prendre le comprimé le plus tôt
possible dès l'apparition de la céphalée migraineuse.
Cependant, le zolmitriptan est aussi efficace lorsqu'il est
administré plus tard. Le zolmitriptan est inefficace lorsqu'il
est administré au moment de l'aura. Il est déconseillé de
l'administré au moment de l'aura. Adulte: dose recommandée pour le traitement de la crise de migraine : un comprimé
à 2,5 mg. Le comprimé orodispersible se dissout rapidement dans la bouche et peut être avalé sans eau, permettant une administration précoce. Le comprimé orodispersible peut être utilisé lorsqu’une boisson n’est pas disponible,
ou pour éviter les nausées et les vomissements qui peuvent
accompagner la prise de comprimé avec du liquide.
Efficacité significative dans l’heure suivant la prise du
comprimé. Apparition retardée de l’effet pour certains
patients en raison de l’absorption plus lente du zolmitriptan
sous forme de comprimé orodispersible comparativement
au comprimé pelliculé. Autres détails. Cf Vidal. Enfants : Cf
Vidal. Sujet âgé : Cf Vidal. Insuffisant hépatique,
insuffisant rénal : Cf Vidal. CONTRE-INDICATIONS : Ce
médicament NE DOIT JAMAIS ETRE utilisé dans les cas
suivant : Hypersensibilité à l’un des constituants.. Antécédents d’infarctus du myocarde ou pathologie cardiaque
ischémique, vasospasme coronarien (Angor de Prinzmetal),
pathologie artérielle périphérique ou symptômes de
pathologie cardiaque ischémique ou signes compatibles
avec pathologie cardiaque ischémique. Antécédents
d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’accident ischémique transitoire (AIT). Syndrome de Wolf Parkinson White ou
troubles du rythme liés à une voie de conduction accessoire, connus. Hypertension modérée ou sévère et hypertension légère non contrôlée. Association à l’ergotamine ou au
dérivé de l’ergotamine (y compris méthysergide) et
association aux autres agonistes des récepteurs 5HT1D. En
cas de phénylcétonurie (présence d’aspartam). Association
aux inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO). MISES
EN GARDE ET PRECAUTIONS PARTICULIERES
D’EMPLOI : Le zolmitriptan ne doit être utilisé qu’après un
diagnostic certain de migraine. Le zolmitriptan n’est pas
indiqué dans le traitement des migraines hémiplégiques,
basilaires ou ophtalmoplégiques. Autres détails : cf Vidal.
INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MEDICAMENTS ET
AUTRES FORMES D’INTERACTIONS : L’association du
zolmitriptan au propranolol est à l’origine d’une légère
augmentation des paramètres pharmacocinétiques
(concentration maximale, aire sous la courbe) du zolmitriptan sans retentissement au plan hémodynamique ou en ce
qui concerne la tolérance. Autres détails : Cf Vidal. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : CF Vidal. EFFET SUR
L’APTITUDE A CONDUIRE ET A UTILISER DES MACHINES : L’attention des conducteurs de véhicules et des
utilisateurs de machines sera attirée sur les risques de
somnolence ou de vertiges dus à la migraine ou au
traitement par le zolmitriptan. EFFETS INDESIRABLES : Cf
Vidal. SUDOSAGE : Cf Vidal. PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES : ANALGESIQUES / AUTRES MEDICAMENTS ANTIMIGRAINEUX. Cf Vidal. PROPRIETES
PHARMACOCINETIQUES : Absorption : Cf Vidal.
Distribution : Cf Vidal. Métabolisme : Cf Vidal. Elimination : Cf Vidal. Forme comprimé orodispersible : Cf Vidal.
Populations particulières : Cf Vidal. DONNEES DE
SECURITE PRECLINIQUES : Cf Vidal. DONNEES
PHARMACEUTIQUES : Durée de conservation : Cf Vidal.
Précautions particulières de conservation : Cf Vidal.
Instructions pour l’utilisation, la manipulation et l’élimination :
Cf Vidal. PRESENTATION ET NUMERO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE - CLASSIFICATION EN MATIERE DE DELIVRANCE. Liste I. Pour un comprimé pelliculé :
347 344-3. 2 comprimés sous plaquette thermoformée. 344
539-8. 6 comprimés sous plaquette thermoformée. 353 3636. 2 comprimés sous plaquette thermoformée. 353 364-2. 6
comprimés sous plaquette thermoformée. 353 366-5. 12
comprimés sous plaquette thermoformée. EXPLOITANT :
ASTRAZENECA 1, Place Renault – 92 844 Rueil Malmaison Cedex – Tel : 01 41 29 40 00 DATE DE REVISION :
Août 20005 ZOMIGpelliculé & orodispersible/MLC/1000.1
BP 14 999 - 98 803 NOUMEA Cedex
LAURÉAT DU CHALLENGE QUALITÉ 1999
3ème prix – catégorie entreprise de moins de 10 personnes.
PHARMACAL, DÉPARTEMENT DENTAIRE:
L’EXPÉRIENCE, LA COMPÉTENCE, LE SERVICE.
Show room et accueil: 210 rue de Gervolino, Tel: 35 23 23 Fax: 35 49 51
Contact: Éric Pelé: 79 27 61
COMMUNIQUÉ
Certificat d’ Université
DROIT MÉDICAL ET DE LA SANTÉ.
Année 2002.
Entre le 25 Février et le 02 mars 2002 sera organisé
dans les locaux de l’ Université de Nouville, en coopération
avec l’université d’Aix Marseille, un diplôme d’université du DROIT MÉDICAL ET DE LA SANTÉ (*).
Il est ouvert aux médecins mais aussi aux autres
professions médicales de Nouvelle Calédonie et de
Tahiti. L’inscription sera de 15 000 F CFP.
La semaine suivante (du 4 au 9 mars) auront lieu
des conférences ouvertes à tous.
La confirmation des dates et les modalités d’inscription
vous seront communiquées ultérieurement.
PROGRAMME PRÉVISIONNEL
Du Certificat d’ Université
(analyse historique, positive et prospective, examen séparé de
deux thèmes: la responsabilité médicale et le secret médical).
MERCREDI
L'ordre des médecins (Histoire de l'institution,
organisation actuelle de l'ordre, rôle et compétences des
juridictions ordinales).
JEUDI
Le médecin et les institutions sanitaires et sociales
(le système hospitalier public et privé, la sécurité sociale).
VENDREDI
La profession pharmaceutique (Le monopole
pharmaceutique, la responsabilité des pharmaciens au
titre de l'exécution des prescriptions médicales).
SAMEDI
Les associations de médecins. La médecine libérale et
le droit fiscal.
LUNDI
Programme des
Les droits du médecin (le monopole de l'exercice de
la médecine, la liberté d'installation, la liberté de prescrip- SOIRÉES CONFÉRENCES DROIT DE LA SANTÉ,
qui suivront la formation DU.
tion et la protection contre l'exercice illégal de la médecine).
- La responsabilité médicale.
MARDI
- Le secret médical.
- Les ordres professionnels dans le domaine de la
santé publique .
- Le droit face à l'altération des capacités mentales.
- D'Hippocrate à la bioéthiques: vingt-quatre siècles
de controverses médicales et juridiques à propos de la
procréation.
(*): Le Professeur Antoine Leca ( de la Faculté de Aix
Marseille ) sera le principal intervenant. Les
cinq premières demi-journées lui seront confiées tandis que le droit local sera traité par des enseignants de
notre université ( Monsieur Thierry Granier pour le
droit des sociétés et Madame Nicole Bossa pour le
droit fiscal ). Monsieur Thierry Granier est maître de
conférences de droit privé, Madame Bossa est une
fiscaliste qui intervient dans notre établissement en
temps que vacataire. Elle est inspectrice des impôts.
Les modalités d’inscription vous seront communiquées ultérieurement.
Contact: [email protected]
NOUVEAU
dans les douleurs de l’adulte
EFFERALGAN
PARACÉTAMOL
1 g / prise,
Jusqu’à 4 g / jour...
1G
LA DOSE ANTALGIQUE OPTIMALE EN 1 SEUL COMPRIME
Pour tous renseignements complémentaires, se reporter au dictionnaire VIDAL
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contraception et ivg

Transcription

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