Ces maladies des pays pauvres qui nous font soudain peur : le cas

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Ces maladies des pays pauvres
qui nous font soudain peur : le cas d’Ebola
Où en est-on un an après le début de l’épidémie ?
Synthèse rédigée par Dominique Morello, chercheur CNRS missionnée au Muséum de
Toulouse
mis en ligne dans la Rubrique PARLONS SCIENCES du Muséum de Toulouse
http://www.museum.toulouse.fr/explorer , le 13 janvier 2015
« On laisse mourir les pauvres, on soigne les riches », le Directeur de la Banque mondiale,
cité par le président guinéen, Alpha Condé, dans un entretien avec Le Monde avant l’arrivée
de François Hollande à Conakry (28 Novembre 2014).
En mars 2014, Médecins sans Frontières (MSF) lance l’alerte : Ebola se propage à
vive allure et si les mesures appropriées ne sont pas déployées, l’épidémie deviendra très
rapidement incontrôlable. Depuis décembre 2013, plus de 20 000 personnes ont été
contaminées et près de 8000 en sont mortes, principalement en Afrique de l’Ouest. Du
silence à la terreur, de l’inaction à la réaction internationale, faisons le point juste un an
après le début de l’épidémie sur cette maladie virale redoutable et pourtant moins virulente
que la grippe.
Plusieurs épidémies depuis 1976
La maladie à virus Ebola ou FHV (pour fièvre hémorragique virale) est l’une des plus
graves maladies infectieuses connues chez l’homme. Elle est apparue pour la première fois en
1976 simultanément au Soudan et au Zaïre (maintenant République Démocratique du Congo
ou RDC), où elle fit respectivement 151 et 280 morts (sur 284 et 318 personnes contaminées).
C’est cette année-là que l’épidémie du Zaïre fut caractérisée comme FHV par le médecin belge
Peter Piot. Elle acquit son nom de la rivière Ebola qui coulait à proximité de Yambuku où la
maladie faisait rage. Par la suite, 24 épidémies se sont succédées, cantonnées principalement
à
l’Afrique
centrale
(Gabon,
RDC
et
Ouganda).
Le
site
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/history/chronology.html retrace les différentes
épidémies d’Ebola dans différents pays africains depuis 1976. La dernière épidémie dans
cette zone est survenue en RDC entre août et novembre 2014 et a causé la mort de 49
personnes sur les 66 contaminées. Elle est indépendante de l’épidémie actuelle qui touche
principalement 3 pays d’Afrique de l’Ouest, la Guinée, la Sierra Leone et le Libéria.
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Carte des cas en Afrique de l'ouest (Source Who : Ebola Response Roadmap,
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/distribution-map.html )
Cette dernière épidémie a démarré en décembre 2013 près de la ville de
Gueckedou au sud-est de la Guinée dans une zone forestière frontalière avec la Sierra
Leone et le Libéria. Le 6 Janvier 2015, l’OMS recensait 20691 personnes infectées
et 8168 morts. Le graphe suivant reporte l’évolution du nombre de cas cumulés dans ces 3
pays entre le 25 Mars et le 31 décembre 2014. Il montre que l’épidémie continue bel et bien à
se propager. La résolution adoptée par le Conseil de Sécurité des Nations Unies le 18
Septembre affirmant que « la progression sans précédent de l’épidémie représente une
menace pour la paix et la sécurité internationales » est toujours d’actualité...
Le graphe suivant reporte l’évolution du nombre de cas cumulés dans ces 3 pays (la
Guinée, la Sierra Leone et le Libéria) entre le 25 Mars et le 31 décembre 2014.
(http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/cumulative-cases-
3
graphs.html ).
L’aide humanitaire se structure. Près de 9 mois après le démarrage de
l’épidémie, les institutions internationales sont rentrées dans la danse.
Pour des raisons historiques, les Américains s’occupent du Libéria, les Anglais de la
Sierra Leone et les Français coordonnent la mobilisation contre Ebola en Guinée, un des pays
les plus touchés par l’épidémie. Le 2 Décembre 2014, le congrès américain a débloqué 6
milliards de dollars de fonds d’urgence pour combattre l’épidémie en Afrique de l’Ouest et
gérer les risques aux Etats-Unis « Nous ne pourrons pas vaincre Ebola sans financement
complémentaire». A Canton, les autorités chinoises tentent d’enrayer la psychose Ebola : la
meilleure manière d’éviter qu’Ebola n’arrive en Chine est d’étouffer l’épidémie en Afrique.
Le coupable : le virus de la fièvre hémorragique Ebola
L’agent responsable de la
maladie est un virus à
ARN
appartenant
à
la
famille des filovirus dont le
nom se réfère à l’aspect
filamenteux des particules
virales.
Image colorisée obtenue par microscopie électronique en transmission
par le
microbiologiste Cynthia Goldsmith. CDC Public Health Image Library, crédit du Domaine
public
(http://en.wikipedia.org/wiki/Ebola_virus_disease#mediaviewer/File:Ebola_virus_virio
n.jpg.)
Les filovirus (qui comportent le virus de Marburg, lui
aussi
responsable
d’hémorragies souvent mortelles) sont proches des paramyxovirus qui incluent les virus plus
familiers des oreillons et de la rougeole. Il existe 5 virus distincts ou sous-types d’Ebolavirus :
le virus Bundibugyo (identifié en 2008 en Ouganda), le virus Forêt de Taï (identifié en 1994
en Côte d’Ivoire), le virus Reston (identifié aux USA, le seul des 5 qui ne s’attaque pas à
l’homme), le virus Soudan (endémique au Soudan et en Ouganda) et le virus Zaïre (identifié
pour la première fois au Zaïre en 1976). Ce dernier est à l’origine de l’épidémie de 2014 en
Afrique de l’Ouest. C’est le plus virulent, c’est à dire celui qui se multiplie le plus rapidement
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dans les cellules de son hôte. Tous ces Ebolavirus possèdent un génome fait d’un
unique brin d’ARN codant 9 protéines dont la glycoprotéine de surface GP qui
joue un rôle fondamental dans la virulence d’Ebola car elle permet au virus de
pénétrer dans les cellules de l’hôte. La séquence du génome des 5 virus varie de 30
à 40% d’un virus à l’autre, expliquant en partie leur différence de virulence chez
l’homme et d’autres primates.
A la recherche du réservoir naturel d’Ebola
Il est important dans la lutte contre les virus émergents d’identifier leur réservoir
naturel, c’est à dire la (ou les) espèce(s) animale(s) qui héberge(nt) le virus sans développer
de symptôme. L’intérêt de cette démarche est double : prévenir les contacts avec les
animaux vecteurs de la maladie et comprendre les bases de leur tolérance au virus,
afin de développer des stratégies thérapeutiques chez l’homme. A ce jour, le
réservoir naturel d’Ebola n’est pas clairement identifié. En 2005, des chercheurs ont
testé plus de mille petits animaux dans des régions du Gabon et du Congo où une
épidémie avait sévi : 679 chauves-souris, 222 oiseaux et 129 petits vertébrés
terrestres ont été passés au crible ; des anticorps dirigés contre le virus, mais pas de
particules virales, ont été retrouvés dans seulement trois espèces de chauves-souris
frugivores de la famille des Ptéropodidés, à laquelle la roussette, entre autres, appartient :
Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti et Myonycteris torquata.
Illustration numérisée par la Société zoologique de Londres, 1859. Domaine public.
http://www.archive.org/stream/lietuvostsrmoksl60liet#page/n72/mode/1up
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L’hypothèse qui prévaut actuellement, mais qui n’est pas encore prouvée, est que les
chauves-souris seraient des porteurs sains du virus. Les hommes qui manipulent
et/ou mangent ces chauves-souris ou les fruits qu’elles ont touchés pourraient ainsi être
contaminés. La consommation de singes, gorilles ou autres animaux sauvages contaminés
pourrait être une autre voie de propagation. Contrairement aux chauves-souris, les singes,
comme l’homme, ne survivent pas à Ebola. Puis la transmission interhumaine prendrait
place, augmentant rapidement le nombre de personnes infectées.
Ecology des Ebola virus. Infographie par le CDC
http://francais.cdc.gov/vhf/ebola/resources/virus-ecology.html
Symptômes et propagation
Les premiers symptômes ressemblent à ceux de la grippe, avec de la fièvre soudaine,
une fatigue intense, des maux de tête, qui peuvent être suivis de vomissements, de diarrhées
et d’hémorragies internes dues à des lésions du foie et du rein. Les hémorragies sont dues à
des troubles de la coagulation causés par le virus. Le taux de mortalité varie entre 25 et 90%
suivant la rapidité de la prise en charge et le type de virus.
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Extrait du site informatif RFI http://graphics.rfi.fr/virus-ebola-epidemieinfographie/
Le 8 Décembre 2014, en ne prenant en compte que les cas pour lesquels l’évolution
clinique finale était renseignée, l’OMS a estimé que dans les 3 pays d’Afrique de
l’Ouest les plus affectés la létalité était de 72% ! Et pourtant, malgré son caractère tueur,
le pouvoir infectieux d’Ebola est faible par rapport à celui de la grippe : dans le cas d’Ebola,
une personne infectée en contamine 2 autres (très exactement 1,7), alors que dans
le cas du virus de la grippe c’est de l’ordre de 10 ou 15 ! La période d’incubation
(temps écoulé entre la contamination et l’apparition des syndromes) varie de 2 à 21 jours ; les
personnes infectées ne sont pas contagieuses tant que les premiers symptômes
ne sont pas apparus. La propagation ne se fait pas par voie aérienne, comme dans le cas
de la grippe par exemple, ni par l’eau, ni par la nourriture, mais par contact direct avec
les liquides corporels d’une personne malade (sang, selles, vomi, salive, sueur, lait
maternel,
sperme…) ou d’animaux sauvages infectés (chauve-souris, singes). Les
personnes les plus exposées sont le personnel soignant dont l’équipement n’est pas
approprié et les membres de la famille du malade. Les rites funéraires peuvent aussi
favoriser la propagation du virus à son entourage.
Malheureusement,
la
vitesse
de
propagation
de
l’épidémie,
liée
principalement au non respect des conditions d’hygiène élémentaires, est plus
rapide que celle de la production de vaccins ou d’autres traitements.
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Traitements
Contrairement au VIH, le virus du SIDA qui est lui aussi à ARN et qui ne cesse de
« narguer » les scientifiques tant ses mécanismes d’infection et d’action sont complexes, le
traitement
contre Ebola parait
simple : il suffit de produire l’anticorps
neutralisant approprié et la guérison est assurée. Cependant, les laboratoires
habilités à travailler sur ce terrible virus sont peu nombreux, d’autant que les recherches
doivent s’accomplir avec un niveau de protection maximale du personnel nécessitant des
équipements spéciaux (de type P4). De plus, avant que ne surgisse l’épidémie actuelle, le
nombre de malades était insuffisant pour tester à grande échelle des stratégies
thérapeutiques. A ce jour, il n’y a pas de vaccins ni de traitements disponibles contre Ebola,
mais plusieurs stratégies sont à l’essai à titre expérimental. Au meeting de l’OMS
qui s’est déroulé à Genève les 11 et 12 Novembre 2014, 120 produits ont été mentionnés
constituant de possibles traitements, mais très peu feront ou font l’objet de tests cliniques !
En voici une sélection :
Les vaccins :
Début Septembre, un vaccin (ChAd3-Chimpanzee-Adenovirus ChAd3-ZEBOV)
produit par le laboratoire anglais GaxoSmithKline (GSK) contenant des fragments du
génome de deux virus Ebola (Soudan et Zaïre) codant la protéine GP a été testé avec efficacité
chez 20 volontaires sains à l’Université de Maryland (NIH Clinical Center, Bethesda, USA).
Ces volontaires ont produit des anticorps anti-Ebola et n’ont pas eu d’effets secondaires
indésirables. Les résultats d’un autre essai
en cours (n’incluant que des fragments du
génome Ebola Zaïre) sont attendus très prochainement. D’autres essais sont prévus au Mali
et en Suisse. Si leurs résultats sont prometteurs, un test démarrera très rapidement au
Libéria, en priorité sur le personnel soignant. Il restera ensuite à produire les centaines de
milliers de doses de vaccin nécessaires pour enrayer l’épidémie. Le problème n’est pas tant
d’accélérer la production que celui d’offrir aux laboratoires pharmaceutiques la garantie que
leurs stocks seront bien écoulés ! D’après la société Okairos basée à Rome qui produit le
vaccin GSK, il faudrait 25 millions de dollars pour produire 100 000 à 500 000 doses en 9
mois.
Les antiviraux :
L’INSERM et MSF ont adopté une autre stratégie qui repose sur l’utilisation de
molécules qui bloquent l’entrée du virus dans les cellules ou sa multiplication. Un premier
essai clinique a été démarré mi-novembre avec la molécule antivirale Favipiravir (une
pyrazine organofluorée), initialement développée contre la grippe par l’entreprise japonaise
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Toyama. Cette molécule est active contre de nombreux virus à ARN, tels les virus de la
grippe, de la fièvre du Nil ou de la fièvre aphteuse. Elle a été testée avec succès sur des souris
infectées par le virus Ebola. Et ceci, même lorsque la molécule a été administrée 6 jours après
l’exposition des animaux au virus. L’avantage est que cette molécule est déjà disponible et
pourrait être utilisée à grande échelle chez l’homme, mais on n’a aucune idée de son
efficacité, d’autant que le modèle murin choisi était très particulier (des souris transgéniques
qui n’avaient pas de défense immunitaire), rendant l’interprétation des résultats difficile.
Les sérums :
Dans ce cas, il ne s’agit pas de faire produire au patient infecté des anticorps mais de
lui injecter directement des anticorps neutralisants efficaces avant qu’il ne les produise lui
même. Un des traitements (Zmapp, développé par la start-up américaine Mapp
Biopharmaceutical, San Diego) consiste en un cocktail de 3 anticorps monoclonaux* antiEbola. Il s’est avéré très efficace dans des expériences réalisées sur le singe. Il a été aussi
utilisé avec succès très récemment chez quelques personnes contaminées. Mais ces anticorps
sont produits dans des plants de tabac et il faut plusieurs mois pour fabriquer quelques
doses. Cet obstacle pourrait être levé en produisant ces anticorps non plus dans le tabac mais
dans des cellules en culture (CHO), sans garantie pour l’instant de leur efficacité.
On sait depuis longtemps que les personnes qui survivent à Ebola sont immunisées
pendant 10 ans ou plus et qu’elles sont donc résistantes au virus Ebola, du moins à l’espèce
de virus qui les a infectées. Sur cette base, un consortium international de recherche a
démarré en Octobre un traitement à base d'anticorps prélevés dans le sang d'individus ayant
survécu à Ebola. Les résultats de cette expérience sont en attente.
Il est important de noter que tous ces traitements soulèvent des questions
méthodologiques et éthiques de taille, qui ont été âprement débattues au meeting de Genève.
Elles concernent en particulier le choix des patients à traiter en priorité et la façon d’établir
un groupe de sujets « témoins » qui ne recevra pas de traitement. Sans ce contrôle, il est
impossible d’évaluer l’efficacité d’un produit. Mais, au vu du taux si élevé de mortalité (70%),
comment accepter de condamner « délibérément » des vies? Sans compter qu’un certain
nombre de voix s’élèvent suggérant qu’il pourrait être possible de sauver des vies sans
nouvelles drogues, si les soins appropriés - réanimation, réhydratation, oxygénation et
prévention
d’autres
infections
-
étaient
(http://www.sciencemag.org/content/346/6212/911.full ).
apportés
rapidement
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Les anthropologues en renfort
Pour l’instant, face à l’absence de traitement efficace et disponible pour un grand
nombre de malades, les chances de guérison reposent sur la présence d’infrastructures
permettant des interventions de base qui, si elles sont classiques dans nos pays riches, sont
encore loin d’être répandues dans les pays touchés. Enrayer l’épidémie en Afrique de
l’Ouest consiste donc à augmenter l’efficacité des services sanitaires, à favoriser
la communication avec les populations touchées pour éviter leur hostilité vis à vis du
personnel soignant, la propagation de rumeurs néfastes aux soins (« le virus est une
invention des Blancs pour tuer les Noirs ») et, partant, la propagation du virus. Des
anthropologues ont été récemment appelés en renfort (Voir l'interview avec
l'anthropologue Alain Epelboin https://lejournal.cnrs.fr/articles/ebola-les-anthropologuesen-renfort). La situation devient très critique en Guinée où l’épidémie d’Ebola éloigne les
patients atteints d’autres maladies (paludisme, méningite ou rougeole) des hôpitaux au profit
des
« tradipraticiens »
ou
de
l’automédication
(http://www.lemonde.fr/planete/article/2014/12/31/ebola-met-a-mal-tout-le-systeme-desante-guineen_4547710_3244.html ).
Et après, l’ère du post-Ebola
Au delà de la gestion de la maladie au quotidien, de l’élaboration de
médicaments appropriés, de l’organisation de l’aide humanitaire et du
déblocage des fonds nécessaires, l’ épidémie actuelle d’Ebola soulève de
nombreuses questions. L’une d’elles concerne l’intervention de l’aide humanitaire.
Pour certains, la culture de l’urgence et de l’ingérence qui lui est propre pourrait
nuire
au
développement
des
systèmes
de
santé
des
pays
africains
(http://www.lemonde.fr/afrique/article/2014/12/11/cas-de-consciencehumanitaire_4538961_3212.html). Les infrastructures sanitaires des pays du Sud sont
rudimentaires, le personnel soignant trop peu nombreux, pas ou peu formé et en manque de
moyen criant. Le 23 Octobre, on dénombrait 244 morts sur 450 personnels soignants. Gilbert
Pottier, le directeur des opérations internationales pour Médecins du Monde estime que la
moitié des morts parmi le personnel de santé de Monravia, la capitale du Libéria,
aurait pu être évitée si mains et pieds étaient lavés avec de l’eau de javel. Mais
encore faut-il avoir accès à l’eau ! Face aux personnes qui agonisent peut-on se poser la
question de la nécessité d’intervenir au risque de conforter les acteurs locaux dans leur
inaction ? A cela s’ajoute non seulement la stigmatisation des pays touchés par Ebola mais
également celle des personnes guéries.
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Une autre question d’ampleur concerne l’origine des épidémies d’Ebola.
On l‘a vu, la maladie en Afrique se transmet par contact entre hommes et animaux sauvages
infectés puis se propage par transmission interhumaine. La déforestation favorise le
rapprochement des animaux et des hommes, l’émergence chez l’homme de nouvelles
souches de parasites ou de virus et donc de nouvelles pathologies. Le paludisme est une
bonne illustration : une nouvelle espèce du parasite responsable de cette maladie, le
Plasmodium, émerge en Malaisie. Et cette nouvelle espèce, Plasmodium knowlesi,
s’avère plus mortelle que Plasmodium malariae ou Plasmodium falsiparum qui sévissait
jusqu’à présent dans la plupart des pays asiatiques. Restreinte aux singes, cette
nouvelle
souche
est
maintenant
transmise
par
piqûre
de
moustique
(principalement Anopheles leucosphyrus) à l’homme dans le sang duquel elle se multiplie à
une vitesse supérieure à celle de la souche classique. Il y a 14 ans la souche P. knowlesi ne
représentait que 5% des cas de paludisme diagnostiqués chez l’homme alors que
maintenant elle en représente 68%. Du fait de la culture d’huile de palme, à Bornéo, la
forêt a reculé de 14% entre 2000 et 2012, et les macaques sont poussés hors de leur habitat
naturel à proximité des villages. Pour l’instant, la transmission se fait entre le singe infecté et
l’homme par piqûres de moustiques porteurs du parasite, mais on peut redouter un
véritable fléau quand le moustique transmettra le parasite d’un humain infecté
à
un
autre
humain !
(Le
Monde
6
Novembre
2014,
http://www.lemonde.fr/planete/article/2014/11/06/un-paludisme-tres-dangereux-emergeen-asie-du-sud-est_4519582_3244.html).
Tant que nous continuerons nos activités dévastatrices, ne soyons pas surpris de voir
émerger des maladies auxquelles nous sommes mal préparés !
* les anticorps monoclonaux sont produits par des cellules identiques. Ils sont spécifiques,
c’est à dire reconnaissent un antigène précis, et sont synthétisés à l’identique en quantité.
Bibliographies produites par les documentalistes du Muséum de Toulouse , à télécharger
ici : http://bit.ly/1AbfRuH