Dossier d`inscription et pièces justificatives - Web ETU

DOSSIER D’INSCRIPTION INTERNET
ET BORDEREAU DES PIÈCES JOINTES
(à remplir obligatoirement et à renvoyer accompagné des pièces justificatives ci-dessous)
N° d’étudiant :
Né(e) le : ............................................................
Nom : ................................................................
Prénom : .............................................................
E-mail : ...............................................................
Adresse : ............................................................
Code postal : ......................................................
Ville ..................................................................
Inscription en Licence
oL1
oL2
oL3
ou en Master
oM1
oM2
ou en Doctorat
o
Intitulé du diplôme : ..................................................................................................................................
Moyen de paiement choisi (cocher le mode choisi) :
o par CB à la fin de la connexion
o par chèque bancaire
o par mandat cash
Pièces à joindre obligatoirement :
une enveloppe auto-collante format 230 x 160 affranchie à 0,56 euros, libellée à votre adresse pour l’envoi de votre nouvelle
vignette (CUMUL)
et, selon votre cas :
si vous payez par chèque ou mandat cash à l’ordre de l’Agent comptable de l’Université Lyon 2 : joindre votre chèque ou
mandat cash et attention, noter au verso votre nom et numéro d’étudiant
si vous avez moins de 20 ans : photocopie de la carte d’immatriculation lycéen ou photocopie attestation vitale personnelle
et celle des parents
si vous êtes salarié : photocopie du contrat de travail précisant + de 120 h par trimestre du 01/10/09 au 30/09/10
si vous êtes demandeur d’emploi : photocopie notification de décision ASSEDIC couvrant l’année universitaire 2009/2010
si vous êtes boursier : photocopie de l’attestation conditionnelle de bourse de l’Académie de Lyon pour l’année 2009/2010
ou attestation définitive 2008/2009
si vous êtes ayant droit de votre conjoint : photocopie attestation vitale du conjoint où vous figurez
si vous êtes étudiant européen (ne concerne pas les étudiants français) : photocopie de la carte européenne d’assurance
maladie ou assurance privée
si vous êtes inscrit dans un autre établissement supérieur pour l’année 2009/2010 : attestation des droits acquittés
Veuillez agrafer les justificatifs à ce bordereau et indiquer clairement sur l’enveloppe :
Université Lumière Lyon 2 - Centre d’inscription - Réinscriptions Web - 86 rue Pasteur - 69365 Lyon Cedex 07
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur être en possession d’un contrat responsabilité civile, valable pour
l’année universitaire 2009/2010 (du 01/10/2009 au 30/09/2010).
o LMDE
o SMERRA
Je choisis comme centre de paiement sécurité sociale étudiante :
Lyon, le ............................................
Signature
La Loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique au présent dossier. Elle vous donne droit d’accès et rectification pour les
données vous concernant. Cette requête doit être présentée au Président de l’Université.
Je certifie sincères et véritables les renseignements fournis par Internet et sur ce document, en particulier, le régime d’assurance responsabilité civile et le régime
Sécurité sociale et je m’engage à communiquer le plus rapidement possible tout changement intervenant dans ma situation (bourse, sécurité sociale...). J’autorise
les services de l’Université Lumière Lyon 2 à m’envoyer des informations liées à la vie universitaire par SMS sur mon téléphone mobile.
Lyon, le ..............................................
Signature
CENTRE D’INSCRIPTION : Attention fermeture du service du 23 juillet au 25 août 2009
Accueil du public : du lundi au vendredi de 8h30 à 12h - 4 bis, rue de l’Université - Lyon 7e
Adresse postale : 86 rue Pasteur - 69365 Lyon cedex 07
Téléphone : 04 78 69 73 69 - Télécopie : 04 78 69 70 18 - [email protected]