S. Ait Younes

Les lymphomes digestifs
Diagnostic positif et différentiel
Aït-Younès- F Asselah - ZC Amir
Anatomie-Pathologique CHU Mustapha Bacha
SAHGEED, Oran le 17-19 Décembre 2015
Introduction (1)
 Le tube digestif (TD)
Site le plus fréquent des lymphomes extra-ganglionnaires :30-40%;
 2 types:
1- Les lymphomes primitifs du TD (LPTD)
Localisés au TD ou Gg mésentériques
(-) de localisation ganglionnaire connue
2- Les localisations digestives secondaires, plus rares
 Estomac : 50 %
Intestin grêle : 30 %
Rectum et côlon :20 %
Introduction (2)
 Tous les types de lymphomes peuvent être observés,
Certains sont +fréquents, forment des entités anatomo-cliniques.
 Phénotype B ( 60- 95 % des cas) dominés par :
Lymphomes Malt et LBGC.
 Diagnostic initial:
Biopsies perendoscopiques
Histopathologie et l’immunohistochimie ;
Classification OMS 2010 (Tube digestif) .
 Le diagnostic est crucial, il guide l’attitude thérapeutique qui varie
du simple"wait and watch" jusqu’aux traitements lourds comme la
chimiothérapie, radiothérapie, greffe de moelle.
Le tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT)
(Mucosa Associated Lymphoid Tissue)

Oesophage (-)

Estomac ±
qqs lymphocytes T de la lamina propria
Acquis au cours d’une inflammation Chr.

Intestin grêle et colon +++
- Plaques de Peyer
- Lymphocytes de la lamina propria
- Lymphocytes intra épitheliaux
 En théorie “tout” LPTD provient du MALT
 En pratique: on utilise le terme de lymphome
“ type MALT pour lymphomes B (zone marginale)
Classification OMS (2008)
 Morphologie




Immunohistochimie
Biologie moléculaire
Génétique
Présentation clinique et
Evolution
I love pathologists who can
diagnose lymphomas without
immunohistochemistry!
Classification des lymphomes OMS (2008)
Basée sur contrepartie cell normale
(lignée et stade de différenciation)
Lignée : B – T
Stade de différenciation:
Cellules précurseurs /
Cellules matures
( Leucémies/ L Lymphoblastique B/T
( L périphériques B /T)
Petites cell
Grandes cell
Le follicule lymphoïde
CD: Cluster of Differenciation
Classification OMS des tumeurs des tissus hématopoïétique et lymphoïde (2008)
•
Néoplasies des cellules B matures
–
–
–
–
–
–
C LL /Small Lymphocytic Lymphoma
B - cell prolymphocytic leukaemia
Splenic B cell ‘MZL’
Hairy cell leukaemia
Splenic Bcell L/leukaemia unclassifiabl
• Diffuse red pulp small B cell lymphoma
• Hairy cell leukaemia – variant
Lymphoplasmacytic lymphoma
• Waldenström macroglobinemia
– Heavy chain disease :a, g, m
–
–
–
Plasma cell myeloma
Solitary plasmocytoma of bone
Extra osseous plasmocytoma
– Extra-nodal MZL of MALT
–
Nodal MZL Paediatric NMZL
– Follicular L. FL intestine . Paediatric FL
– Primary cutaneous follicle centre lymph
–
–
–
–
Mantel cell lymphoma (Ki67 ++)
DLBCL, NOS
Burkitt lymphoma
B cell Lymphoma unclassifiable with
features intermediate between DLBCL
and Burkitt
–
B cell Lymphoma unclassifiable with features
intermediate between DLBCL and classical HL
•
Néoplasies des cellules T/NK matures
–
–
–
–
–
T-cell prolymphocytic leukaemia
T-cell large granular lymphocytic leukaemia
Chronic lymphoproliferative desorder of NK
Agressive NK cell leukaemia
Systemic EBV positive T-cell
lymphoproliferative disease of childhood
– Hydroa vacciniforme-like lymphoma
–
–
Adult T-cell Leulaemia/ lymphoma
Extranodal NK/ T cell lymph nasal type
– Enteropathie associated T cell Lymph
–
–
–
–
Hepato-splenic T cell lymphoma
Subcutaneous panniculitis like T cell Lymph
MF
Sézary Syndrome
– Primary cutaneous CD30+ T cell
lymphoproliferative disorders :
• Lymphomatoid papulosis
• Primary cutaneous anaplastic LCL
Estomac
Intestin grêle
 Lymphomes MALT
 IPSID (MCα)
 LBDGC
 Lymphomes à C du manteau
(polypose lymphomateuse)
 Lymphome de Burkitt
 lymphomes T associés à une
entéropathie
Lymphomes de type Malt
(Lymphomes de la ZM)
 Les plus fréquents des lymphomes digestifs
Estomac +++, IG
 & H pylori : rôle crucial (lymphomagénèse, progression)
 Indolents, évolution lente, régressent après éradication Hp: 60-90%.
La recherche de t (11,18) par FISH est recommandée , elle signe
l’absence de réponse au Trt anti-Hp  autre thérapeutique.
Lymphomes de type Malt
(Lymphomes de la ZM)
 Histologie stéréotypée, associant:
-Infiltration /cellules de petite taille “centrocyte-like”
-Lésions lympho-épithéliales (constantes)
-Hyperplasie lymphoïde folliculaire (progressivement infiltrés)
 Cell de petite taille + grandes Cell (10% , éparses)
Si grandes cell en amas (≥20)  LBGC + composante MALT
 Immunohistochimie :
Phénotype B ( CD20+, CD79a+)
IgD, CD5, CD10, CD23: Négatifs (Dc ≠ autres LB petites cell)
Marqueurs épithéliaux : Lésions lympho-épithéliales.
CD20
HE
IHC:
Epithelial Membran Antigen (EMA)
Lymphome de type MALT : IPSID
Immunoproliferative small intestinal disease (IPSID)
alpha chain disease
 Maladie des chaînes lourdes alpha (MCa):
constitue un lymphome de type MALT se
développant habituellement dans l’intestin grêle.
 L’aspect est ≈ localisations gastriques,
Les lésions lympho-épithéliales plus rares.
Lymphomes B à grandes cellules (LBGC)
 De novo ou transformation d’un Lymphome faible grade
 Leur diagnostic : ± facile (même sur Bx)
- Prolifération tumorale maligne ulcérant la muqueuse
- Infiltrat lymphoïde dense, diffus, cellules de grande taille,
de type centroblastique ou immunoblastique
- Nombreuses mitoses
Lymphome à cellules du manteau (LM)
 < 10 % des LPTD
 Réalise l ’aspect caractéristique d’une polypose lymphomateuse.
 L’aspect histologique stéréotypé:
Prolifération monotone, petites cell, noyau clivé, un cytoplasme
peu
abondant; (-) lésions lympho-épithéliales.
 IHC caractéristique: CD20+, IgM/D +, CD5+, CyclineD1+.
 Translocation (11-14)
 Un aspect endoscopique de polypose lymphomateuse n’est pas tjrs
=LM; peut correspondre à un Lymphome ZM, Hyperplasie Lymphoïde.
Cyclin D1
CD5
Lymphome folliculaire intestinal (LF)
 Reconnu comme variante du lymphome folliculaire gg (OMS 2008).
 Aspect morphologique et profil IHC (CD10+, BCL6+, BCL2+) ,
t(14;18) et réarrangement de bcl-2 dans 70 à 95%
similaires que LF ganglionnaire.
 Meilleur Pc
 Découverte fortuite : polype /plaque (Duodénum, iléon terminal)
 Pas de traitement spécifique
CD10
BCL2
Lymphome de Burkitt
 Région iléocæcale, Enfant ou l’adulte jeune, HIV+.
 Infiltration diffuse, aspect de ciel étoilé, Cellules de taille moyenne
noyau non clivé, mitoses ++
 IHC: CD20+, Bcl-6+, CD10+, Bcl2- , Ki67 > 90% , Bcl 2 -, Tdt –
 Réarangement de C-myc ( chr 8)
 Bonne réponse à une chimiothérapie agressive.
KI67
Lymphome T associé à une entéropathie
Enteropathy-associated T-cell lymphoma (EATCL)
 Le plus fréquent des lymphomes T digestifs, 1,4% des lymphomes
 Complique une MC ou de novo
 2 types:
- Type I : Anaplasique/ pléomorphe (80%) MC+, Entéropathie +
- Type II: Monomorphe (20%)
MC-, Entéropathie ±
 Même phénotype: CD3+, CD5-, CD7+, CD103+, CD4-, CD8-/+,
CD56+, Granzyme B +
 Diagnostic ≠: LT type II (monomorphe) vs L manteau  IHC
 Mauvais pronostic.
Approche diagnostique (1)
 Le diagnostic de lymphome basé sur:
 Morphologie
 Immunohistochimie
 Biologie moléculaire
(monoclonalité, réarrangement des gênes, transloc. spécifiques)
 Confrontation anatomo- clinique ++
- Notion de trt, immunodéficience…
- Seuls les renseignements cliniques permettent la distinction entre
lymphome digestif primitif et une infiltration secondaire ;
Objectif: Diagnostic (+)  Traitement spécifique
Approche diagnostique (2)
Le Dc de lymphome peut poser des problèmes au
pathologiste en raison :
 La petite taille des biopsies qui peut limiter la réalisation de
techniques ultérieures notamment l’immunohistochimie .
 La capacité du système immunitaire gastro-intestinal à induire
une réponse immunitaire intense mimant un lymphome
 Au fait que les lésions peuvent être diagnostiquées à des phases
précoces où le passage à la néoplasie peut être incomplet :
Exp: la gastrite à Hp et la maladie cœliaque.
Approche diagnostique (3)
Préalables:




Biopsies multiples , étagées : 10-20 Bx
En dehors de l’ulcération, Tumeur & muqueuse à distance
Fixation adéquate (Formol 10%)
Bonne technique+++
Approche diagnostique (4)
 La morphologie: capitale
- Architecture: Nodulaire, nodulaire et diffuse , diffuse
- Composition de l’infiltrat cellulaire
- Aspect des cellules , taille (petite / grande)
- Atypies cyto-nucléaires
 L’Immunohistochimie:
- Complète systématiquement l’histologie
- Choix judicieux des anticorps
- En fonction de la morphologie (Diagnostic différentiel)
HE
Ki-67
Lymphomes digestifs: Diagnostics différentiels (1)
Petites cellules
 Hyperplasie lymphoïde
Bcl-2 ++, CD43
 Autre Lymphomes à petites
cell.
CD5, Cycline D1, CD10,
CD 23, CD138, Bcl6, CD8, CD4
Grandes cellules
 Discuter autres tumeurs que
Lymphomes:
- Carcinomes:
(Cytokératines)
- Tumeurs neuroendocrines:
(Chromo A, Synapto, NSE)
- GIST:
(CD117, DOG1)
- Mélanomes:
(S100, Melan A)
---------
Lymphomes digestifs: Diagnostics différentiels (2)
Lymphomes B à petites cellules vs Hyperplasie Foll.
 L’hyperplasie folliculaire Lymphoïde:
Estomac: & Ulcère et G chr. à H. pylori
Bcl-2
MALT acquis Floride
Lymphome type MALT
Lymphomes digestifs: Diagnostics différentiels (2)
 Lymphome MALT vs Gastrite à Hp avec H F (MALT acquis)
- La densité de l’infiltrat
- Présence de lésions lymphoépitheliales
- Infiltration de la musculaire-muqueuse
- Atypies cytonucléaires
- Monoclonalité B
 Lymphome MALT vs Lymphome du manteau
- Absence de lésions lympho-épitheliales
- IHC: CD5+, Cycline D1+
- Cytogénétique : FISH t(11;14)(q13;q32)
- Important++: Pc manteau < MALT
Cas clinique 1
F, 32 ans , épigastralgies, antre nodulaire, biopsies
Gastrite chronique d’intensité ,
d’activité marquées à Hp avec
MALT acquis floride
Cas clinique 2
F, 43 ans, douleurs épigastriques
Processus ulcéro-bourgeonnant de l’antre
1ere Biopsie: Carcinome peu différencié à cell. isolées
Cas clinique 2
CD20
CD20
Lymphome B diffus à Grandes cellules
CytoK
Cas clinique 3
H, 42 ans, ∑ sub-occlusifs, ulcérations et épaississement jéjunal
Cas clinique 3
CD3
CD20
CD23
Ki-67
Lymphome B diffus à Grandes Cellules
CD20
Conclusion
 Les lymphomes digestifs correspondent à des entités anatomocliniques distinctes.
 Ils sont largement dominés par les lymphomes B.
•
•
•
•
•
Une bonne connaissance de ces entités
Des prélèvements de bonne qualité
Une étude morphologique rigoureuse
Une technique immuno-histochimique optimale
Une confrontation anatomo-clinique
Un Diagnostic + dans la majorité des cas
 Le recours à la biologie moléculaire : dans certains cas difficiles à
classer et en cas d’implication thérapeutique.