Championnat de France de la Montagne 2015

CHAMPIONNAT DE FRANCE DE LA MONTAGNE
DEMANDE D'ENGAGEMENT
EN CATEGORIE
EPREUVES 2015
 02-03/05
 24-25/05
 06-07/06
 18-19/07
 01-02/08
 15-16/08
 29-30/08
 12-13/09



Moto 25 Power
125cc
Open
600cc
1300cc
Side-Cars
Quads
Trophée Supermoto
Promotion (hors Championnat)
FRANCLENS
MC ARBUSIGNY
CHANAZ
MC CHANAZ
MARCHAUX
AM DOUBS
VILLERS SS CHALAMONT
MOISSA GAZ
HAUTEFAGE LA TOUR
MC VILLENEUVOIS
MARLHES
MC PICARLOUX
PANISSIERES
AMR PANISSIEROISE
PETIT ABERGEMENT
UM AIN
COCHEZ LES CASES CORRESPONDANTES - UN BULLETIN D’ENGAGEMENT PAR EPREUVE ET PAR CATEGORIE
JE SOUHAITE RECEVOIR MA CONFIRMATION D’ENGAGENENT PAR MAIL
PILOTE
NOM :
Prénom :
Né (e) le :
Adresse complète :
Code Postal :
Tél. port. :
Ville :
Tél. fixe :
Type licence & N° :
N° permis ou CASM :
_ Moto-Club :
Email :
_
PASSAGER SIDE-CAR
NOM :
Type licence & N° :
Prénom :
Né (e) le :
Moto-Club :
N° permis ou CASM _________________________________________________________________________________
MACHINE
Marque :
Type :
Il est rappelé aux concurrents que leurs matériels sont placés sous leur entière responsabilité durant toute la manifestation. Ils doivent
notamment en assurer la surveillance constante et ne pourront en aucun cas invoquer la responsabilité civile du club organisateur en cas
de vol ou de dégradation.
Les vérifications préliminaires sont des vérifications de sécurité, la conformité de la machine avec les règles techniques reste sous la
responsabilité du pilote.
Je soussigné m'engage à respecter le Règlement Général des CHAMPIONNATS DE FRANCE,
ainsi que le Règlement Particulier de l’épreuve et à me conformer aux prescriptions
du Code Sportif National de la FFM et de ses Annexes.
DATE :
SIGNATURE :
Réservé à l’Organisateur
DEMANDE A RETOURNER ACCOMPAGNEE OBLIGATOIREMENT DES DROITS D'ENGAGEMENT DE 145 € (100 € POUR LES
CATEGORIES MOTO 25 POWER ET QUADS) AU PLUS TARD 30 JOURS AVANT L'EPREUVE A CHAQUE CLUB ORGANISATEUR
(VOIR ADRESSES AU VERSO).
ATTENTION : APRES LA DATE DE CLOTURE DES ENGAGEMENTS, LE CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI, UNE PENALITE DE
70 € POUR LE CHAMPIONNAT DE FRANCE, 45 € POUR LES CATEGORIES MOTO 25 POWER ET QUADS SERA APPLIQUEE.
UN BULLETIN NON ACCOMPAGNE DU DROIT D’ENGAGEMENT N’EST PAS PRIS EN COMPTE.
Ci-joint, la somme de _______________ € réglée par : chèque/CCP/mandat
COORDONNEES DES CLUBS ORGANISATEURS
02 et 03 mai – FRANCLENS (74)
MC ARBUSIGNY
Madame Marie-Line BOSSON, Rue de Ramboex, 74930 REIGNIER. Tél. 06.87.56.70.78 .Mail : [email protected]
24 et 25 mai – CHANAZ (73)
MC CHANAZ
Madame Corinne MILLE, Le Poisat, 73310 CHANAZ. Tél. 06.64.24.23.78. Mail : [email protected]
06 et 07 juin – MARCHAUX (25)
AM DOUBS
Monsieur Guy CUNCHON, 6, rue Berthoud, 25000 BESANCON. Tél. 03.81.53.42.24 et 06.89.69.31.56.
Mail : [email protected]
18 et 19 juillet – VILLERS SOUS CHALAMONT (25)
MC MOISSAGAZ
Monsieur Philippe OREN, 16, grande rue, 25270 VILLENEUVE D’AMONT. Tél. 03.81.89.50.25 et 06.84.53.36.84. Mail :
[email protected]
01 et 02 août – HAUTEFAGE LA TOUR (47)
M.C. VILLENEUVOIS
Madame Odile BOURGUIGNON, MANNE,
Mail : [email protected]
47310
SAINT
VINCENT
DE
LAMONTJOIE.
Tél.
06.71.09.89.27.
15 et 16 août – MARLHES (42)
MC LES PICARLOUX
Monsieur Olivier TOURON, 13, chemin du Pinay, 42700 FIRMINY. Tél. 04.77.89.29.23.
29 et 30 août – PANISSIERES (42)
AMR PANISSIEROISE
Monsieur DUTEL Dominique, Rue Pierre Guillot, 42360 PANISSIERES, Tél. 04.77.28.79.08 (après 19 H 30) –
06.83.82.42.71 – mail [email protected]
12 et 13 septembre – PETIT ABERGEMENT (01)
UM AIN
Madame Stéphanie FLORIN, Maison de la vie associative, Boulevard Joliot Curie, 01000 BOURG EN BRESSE, Tél.
04.69.19.50.55 – 06.28 41.58.04 – mail [email protected]
IMPORTANT
Le chronométrage des machines s'effectue par système transpondeurs.
Lors de chaque manifestation, les concurrents se verront remettre un transpondeur qu’ils devront restituer au
responsable chronométrage dès leur épreuve terminée (et au plus tard le dimanche soir).
Pour fixer les transpondeurs sur la machine, chaque pilote devra s'équiper d'un support qui lui sera vendu 8 €, lors
de l'attribution du transpondeur. Le transpondeur devra être placé à l'avant de la moto sur la fourche. Pour les SideCars, le transpondeur devra être placé à l'avant, au niveau de la roue avant.