La santé en Auvergne

La Santé
en Auvergne
AUTOSAISINE
• Session du 24 avril 1998 •
ORGANISATION GENERALE DU DOCUMENT
⊇
LE RAPPORT : PANORAMA DE LA SANTE EN AUVERGNE
◊ pages 3 à 110
Introduction
◊
page 13
1ère partie
◊
page 15
2ème partie
◊
page 45
3ème partie
◊
page 86
Conclusion
◊
page 108
⊄
L’AVIS : PROPOSITIONS DU CESR
◊ pages en couleur 112 à 143
Annexes
◊
page 145
Sources d’informations
◊
page 159
Table des sigles
◊
page 161
Table des matières
◊
page 163
•2•
1 - RAPPORT
•3•
•4•
REMERCIEMENTS
Le CESR remercie l’ensemble des personnes consultées au cours de cette réflexion, qui ont
bien voulu partager leurs connaissances, leur point de vue et leur expérience dans le domaine
de la santé 1 :
Mr BASTARD
: Directeur général du CHU de Clermont-Ferrand, actuel Directeur général du CHU de
Grenoble
: Président directeur général du Centre de spécialités pharmaceutiques (CSP, Cournon d’Auvergne)
Mr BETTIGA : Directeur général du CHU de Clermont-Ferrand
Mr BONICEL : Président de l’association « L’enfant hospitalisé en Auvergne en l’an 2000 »
Mr BOREL : Professeur-chef du service de traitements dentaires au CHU de Clermont-Ferrand,
Doyen honoraire de la faculté de chirurgie dentaire de Clermont-Ferrand
Mr BRIAT : Directeur de la clinique Saint-Odilon à Moulins
Mr BRUHAT : Doyen de la faculté de médecine de Clermont-Ferrand, Professeur-chef du service
d’obstétrique au CHU de Clermont-Ferrand
Mr CASSAGNES : Professeur-chef de service de cardiologie au CHU de Clermont-Fd
Mr CATILINA : Professeur-chef du service de médecine du travail et des maladies professionnelles
au CHU de Clermont-Ferrand
Mr CHABANNE : Médecin coordonnateur de l’Association interprofessionnelle de médecine du
travail (AIMT) du Puy-de-Dôme, accompagné de Mr CHAZELLE, Délégué général
Mr CHAPPELLET : Directeur régional des affaires sanitaires et sociales (DRASS)
Mr BAUDRY
: Vice-Président de la Fédération nationale de la Mutualité française, membre du
Comité économique et social des Communautés européennes
Mr CHIBRET : Président directeur général de la société TRANSPHYTO (Clermont-Ferrand)
Mr CLUZEL : Doyen honoraire de la faculté de médecine de Clermont-Ferrand
Mr COUDERT : Professeur-chef du service de neuropsychiatrie au CHU de Clermont-Ferrand
MM DEMEOCQ, MALPUECH et LABBE : Professeurs-chefs de service de pédiatrie au CHU de ClermontFerrand
Mr EUZET : Président de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de l’Allier, accompagné
de Mr BORDES, Directeur
Mme FILAIRE : Directrice de l’Institut de formation des soins infirmiers (IFSI) du CHU de ClermontFerrand
Mr GAMARRA : Président de l’Union professionnelle des médecins libéraux
Mr GERBAUD : Directeur du Service interuniversitaire de médecine préventive et de promotion de la
santé (SIUMPPS)
Mme GLANDDIER : Professeur, Directeur de l’Observatoire régional de la santé (OBRESA)
Mr GLENAT : médecin, responsable du pôle gériatrique de l’hôpital Sainte-Marie (Le Puy-en-Velay)
Mr CHEVALIER
1
- Les fonctions indiquées sont celles exercées au moment de l’audition.
•5•
: représentant l’association « Santé cancer »
Mr JACOB : Directeur de l’Agence régionale d’hospitalisation (ARH) d’Auvergne
Mr JOLY : Doyen de la faculté de pharmacie de Clermont-Ferrand
Mr JUILHARD : Président de la Mutualité sociale agricole (MSA) du Puy-de-Dôme, accompagné de
Mr PICARD, Directeur
Mme LAQUET: Médecin conseil auprès du Recteur d’académie, chargé de la médecine scolaire
Mme LE PREVOST : représentant l’association « Forum II »
Mr LOISEAU : Directeur de la Caisse régionale d’assurance maladie (CRAM)
Mr LOPITAUX : Chef du service « long séjour » à l’hôpital nord, Président de la Société de gérontologie Centre / Auvergne
Mr MEYNIEL : Doyen honoraire des facultés de médecine et de pharmacie de Clermont-Ferrand
Mme NOUHEN : Vice-Présidente du Centre communal d’action sociale (CCAS) de ClermontFerrand, accompagnée de Mr DUMERGUE, Responsable du service « aides légales et facultatives »
Mr PAUL : Président de l’Union régionale de la Mutualité d’Auvergne, accompagné de Mr
BONNES, Directeur de la Mutualité du Puy-de-Dôme
Mr PERNY : Président de la Fédération régionale de l’hospitalisation privée
Mr PIFFAULT : représentant la Fédération des malades et handicapés
Mr PLAGNE : Professeur, Directeur du centre Jean PERRIN, centre régional de lutte contre le
cancer
Mr PONSONNAILLE : Professeur-chef de service de cardiologie au CHU de Clermont-Ferrand
Mr PRADEYROL : Président directeur général du Centre médico-chirurgical (CMC) d’Aurillac
Mr RAYNAUD : Professeur-chef de service honoraire de pédiatrie au CHU de Clermont-Ferrand
Mr de RIBEROLLES : Professeur-chef de service de chirurgie cardiaque au CHU de Clermont-Ferrand
Mr TARRISSON : Directeur de l’hôpital de Murat
Mme GUICHARD
Le CESR remercie également Mr BERGER, statisticien à la DRASS Auvergne, Mr BAGUET,
Professeur-chef du service de néphrologie / réanimation au CHU et Mr SCHOFFLER, Professeur-chef du département d’anesthésie / réanimation du CHU.
•6•
MEMBRES DE LA COMMISSION
Président
Mr Gaston MEYNIEL
personnalité qualifiée
Vice-Président
Mr André BRUNET
représentant l’Union régionale interfédérale des œuvres privées sanitaires et sociales (URIOPSS) et le
Centre régional d’études et d’actions en faveur des handicaps et des inadaptations (CREAHI)
Rapporteur
Mr Jack OLIVIER
représentant l’Union régionale de la Confédération générale des cadres (CGC)
Membres
Mme Janette BEGEY
représentant l’Union régionale des organisations de consommateurs (UROC)
Mr Bernard CHOMETTE
représentant l’Union professionnelle artisanale régionale
Mr Claude COMPERE
représentant les sections régionales des fédérations de parents d’élèves
Mr Alain DUPRE
représentant l’Union nationale des syndicats autonomes (UNSA) Auvergne
Mr Bernard EUZET
représentant l’Union régionale de la CGT-Force ouvrière (CGT-FO)
Mr Floréal EZQUERRA
représentant l’Union patronale régionale
Mr Jean JOLY
représentant la Délégation régionale de la Confédération générale des petites et moyennes entreprises (CGPME)
Mr Christian GRENIER
représentant l’Union régionale de la Confédération française des travailleurs chrétiens (CFTC)
Mr Bernard LANGLET
représentant les mouvements d’éducation populaire et de loisir social
Mme Yvette MERCIER
représentant l’Union régionale de la Confédération générale du travail (CGT)
Mr Claude PAUL
représentant l’Union régionale de la Mutualité Auvergne
Mme Geneviève PUBELLIER
représentant les Comités départementaux des retraités et des personnes âgées (CODERPA)
Mme Jacqueline VIREMOT ou Mr Pierre LHERMET
•7•
représentant l’Union régionale de la Confédération française et démocratique du travail (CFDT)
•8•
•9•
PREAMBULE
Terre de contraste au relief tourmenté, l’Auvergne était, jusqu’au récent développement d’un
réseau autoroutier et à la croissance de sa plate-forme aéroportuaire, une région isolée au
centre de la France. Subissant parfois des excès climatiques au cœur de l’hiver ou à l’acmé
de l’été, elle connaît encore sporadiquement des difficultés internes de déplacement malgré
le développement et l’entretien des voies intérieures de communications.
Ces facteurs géographiques et climatiques contribuent à accroître la notion d’isolement et
d’insécurité de certaines populations rurales par rapport aux citadines qui peuvent plus
facilement accéder à des soins urgents.
La diffusion de l’information télévisuelle jusque dans les campagnes les plus reculées a
permis à l’ensemble de la population de notre pays de prendre conscience que les immenses progrès biomédicaux du dernier siècle contribuaient non seulement à augmenter un
espace de vie qui a progressé de 12 ans depuis 1945 et qui grignote encore quelques semaines chaque année, mais surtout à maintenir en forme des sujets de plus en plus âgés.
Ignorant la fragilité des acquis biomédicaux, angoisse des médecins, illustrée par l’apparition
et l’extension des chimiorésistances thérapeutiques et par l’immense variabilité génétique
de microstructures pathogènes, les excès de la médiatisation contribuent à créer une psychose « du toujours plus, toujours plus vite » et à souligner les dérives d’une maîtrise pourtant
croissante mais encore imparfaite des recherches sur le vivant. Ainsi, en Auvergne comme
ailleurs, on ne meurt pas moins, on vit davantage, mais on attire en plus des populations
âgées par la qualité de notre environnement avec toutes les conséquences sociales, économiques qui en découlent du fait du vieillissement de la population.
Confrontés aux réalités géographiques et climatologiques de notre province, nous devons
nous demander comment nous pouvons répondre aux souhaits d’égalité de répartition des
soins entre les ruraux et les citadins. Nous devons aussi nous demander quelles sont les
difficultés inhérentes à notre région en matière de santé, et quels sont ses atouts afin de
proposer un plan rationnel.
Après la guerre, l’Auvergne a connu de profondes mutations en matière de santé. En 1954,
l’école de médecine de Clermont, qui avait bénéficié, de par les circonstances tragiques de
la guerre, de la présence fécondante de l’Université de Strasbourg repliée en Auvergne, fut
érigée en faculté. Elle put, au début des années 60, devenir le noyau moteur de la réforme
initiée par le professeur Robert DEBRE qui, en rapprochant l’hôpital de la faculté, en uniformisant les recrutements et en instaurant le plein temps des médecins hospitaliers, révolutionna l’exercice de la médecine hospitalière puis la formation des futurs médecins en favorisant l’émergence de la recherche biomédicale.
A cette époque furent conçus et érigés en Auvergne :
• la nouvelle faculté de médecine et de pharmacie,
• le nouvel hôpital Saint-Jacques,
• 10 •
• le 20ème et dernier des centres anticancéreux français, le Centre JEAN PERRIN,
• la 1 ère unité de recherche INSERM, noyau de la recherche médicale structurée.
Ces mutations novatrices devaient s’achever à la fin de la décennie 70 par la transformation
de l’école dentaire en faculté d’odontologie, diversifiant et complétant la palette des disciplines de santé. Ainsi, dans les années 70, l’Auvergne disposait en matière de santé publique :
• de nombreux acteurs compétents et actifs tant dans le secteur public que dans le
secteur privé ;
• d’importants moyens diversifiés et modernes dans toutes les disciplines de base ainsi
que dans la plupart des spécialités. Certaines disciplines, parmi les plus récentes,
s’implantèrent ensuite au CHU conscient de son rôle moteur et référent.
La réflexion du CESR vise à savoir si l’Auvergne dispose actuellement des moyens nécessaires et souhaitables pour une politique de santé dynamique à l’aube du XXIème siècle et
alors que s’élabore une politique d’aménagement du territoire. Cette question revêt pour une
région à faible démographie et aux communications difficiles une importance primordiale.
Lors des assises régionales de la santé, en 1996, nous avons pu constater que l’Auvergne
était confrontée, comme toutes les autres régions, aux mêmes problèmes de santé de la
Nation, mais aussi à des difficultés propres, comme le suicide de certains jeunes, exemple
frappant et préoccupant, sinon en valeur absolue, tout au moins en valeur relative. Les assises ont aussi permis de mettre en exergue différentes propositions et de soutenir quelques
axes tels que la cancérologie, la cardiologie, déjà bien structurée en Auvergne, puis
d’accorder une attention particulière aux secteurs de la mère et de l’enfant qui requièrent une
profonde restructuration. Cette structure, maintes fois programmée, avait dû être plusieurs
fois différée pour des impératifs soit scientifiques, soit économiques.
La journée « Santé et environnement », organisée le 13 mars 1998 près de ClermontFerrand, a permis de placer la région d’Auvergne parmi celles désireuses de privilégier cette
thématique. Ses atouts sont immenses, mais il existe quelques points qui méritent une
particulière attention. Ainsi, la qualité de l’air dans les grandes agglomérations, notamment
l’agglomération clermontoise, connaît des dégradations surtout générées par l’énorme flux
de près de 55 000 véhicules qui, tous les matins et tous les soirs, transitent entre la périphérie et le centre de la ville.
Nous avons aussi été surpris de constater, à partir d’une étude très élaborée conduite par la
DRASS, que l’eau dans cette région, réputée être un des châteaux d’eau de la France,
présentait quelques faiblesses dans sa distribution, en particulier dans le Cantal. Au-delà de
ces préoccupations, il a été recommandé de rester vigilant pour éviter les conséquences des
atteintes à la qualité de l’environnement sur l’enfant, marqueur sensible et électif. Il a été
conseillé de prendre comme référence la qualité de l’air, de l’eau et le bruit.
Notre région possède une couronne de stations thermales qui s’étiolent avec la décroissance
du thermalisme thérapeutique confronté aux autres moyens modernes de la thérapeutique.
N’y aurait-il pas un bénéfice immense pour la santé et l’économie de l’Auvergne d’envisager
le thermalisme sous l’angle préventif àl’instar d’autres pays d’Europe ?
Ce rapport devra aider les décideurs àréfléchir et tenter de dégager les priorités
• 11 •
car, comme le rappelait l’économiste Henri GUITTON, « le refus des priorités, le refus
des choix, dispense certes de moments pénibles mais éloigne de toute action positive ». Souhaitons que nos réflexions et nos propositions conduisent les décideurs à
une action positive et éclairée pour notre région.
• 12 •
INTRODUCTION
Cette autosaisine a été conduite de décembre 1996 à mars 1998. Fondée sur
l’audition d’acteurs de la santé, de responsables de l’Etat, des collectivités, des
organismes d’assurance maladie, des associations d’usagers, d’industriels et sur la
synthèse de données issues de sources diverses 2, elle peut nourrir la réflexion menée
par la prochaine conférence régionale de santé (30/4/1998) sur les inégalités de
santé.
Le concept de santé, tel qu’il a été défini par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 3, est
une large notion qui prend en compte non seulement l’absence de maladies et d’incapacités,
mais aussi l’équilibre mental et l’adaptation des individus à leur environnement physique et
social. Cette autosaisine sur la SANTÉ EN AUVERGNE envisagera les trois aspects de la
santé retenus par l’OMS. Une large part sera réservée à la santé au sens strict, définie comme
« le fonctionnement régulier et harmonieux de l’organisme pendant une période appréciable,
indépendamment des anomalies ou traumatismes qui n’affectent pas les fonctions vitales, et
l’équilibre de la vie psychique » 4.
En France, par une décision de 1991, la région a été choisie comme niveau territorial de
référence pour l’offre de soins. Ainsi, en fonction des besoins de santé constatés au sein de la
population d’une région, les pouvoirs publics tentent depuis quelques années d’adapter l’offre
de soins. Cette adaptation est pondérée par le poids de la démographie, sa répartition spatiale
et l’impact des flux interrégionaux de patients. L’Auvergne connaît aussi certains flux centrifuges
et centripètes, qui ne représentent cependant qu’une faible part des personnes soignées en
Auvergne.
Les besoins de la population auvergnate peuvent donc justifier de nécessaires
adaptations au niveau du dispositif.
7 Quels sont les besoins de la population auvergnate en matière de santé?
La première partie du rapport a pour objectif de déceler des besoins particuliers de santé des
Auvergnats. Il est donc important de dresser un état général de santé de la population, à partir
d’indicateurs démographiques, de morbidité et de mortalité, puis de le comparer avec les
données publiées à l’échelle nationale.
- Voir la liste des sources d’information page 159.
- L’OMS a défini la santé lors de sa constitution en 1946 comme « l’état complet de bien-être physique, mental
et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».
4 - Définition du Petit Robert.
2
3
• 13 •
7 Comment le dispositif de santé existant répond-il aux besoins ?
Dans une deuxième partie, le rapport étudie les caractéristiques du dispositif de santé régional,
pour établir une comparaison avec les autres régions et la Nation. L’aptitude du dispositif à
répondre aux besoins de santé de la population est approchée selon trois angles : capacités
d’accueil, autres composantes physiques du dispositif (SAMU, équipements lourds, pharmacies, …) et les acteurs de la santé. La connaissance des potentialités est à la base de notre
analyse. Il est toutefois essentiel de mesurer le degré de satisfaction des usagers pour en
apprécier l’efficacité. Ainsi, cette deuxième partie apporte un éclairage sur l’utilisation du
dispositif par la population, mesuré en termes de dépenses de santé, de fréquentation et
d’accès aux soins indépendamment de l’offre.
7 Les grandes orientations pour l’avenir
Ces instantanés ne doivent pas faire perdre de vue que les acteurs de la santé évoluent dans
un système complexe qui fait également intervenir les citoyens, en tant que patients et contribuables, l’Etat en tant que responsable de la santé publique et les organismes d’assurance
maladie et les mutuelles en tant que principaux financeurs de la santé. Les acteurs de la santé
doivent donc s’efforcer de concilier les exigences de qualité et de sécurité de la population et la
nécessaire maîtrise des coûts, préoccupation des gouvernements depuis plusieurs décennies.
Sur ces considérations, l’autosaisine propose :
• une recherche accrue de qualité dans la prestation des acteurs de la santé,
• une évaluation du rôle respectif du CHU et des autres établissements régionaux de
santé publics et privés,
• le développement de la prévention.
Le rapport s’articule donc en trois parties :
⊇
LES BESOINS DE LA POPULATION AUVERGNATE EN MATIERE DE SANTE
◊ page 15
⊄
LE DISPOSITIF DE SANTE EN AUVERGNE
◊ page 45
⊂
LES GRANDES ORIENTATIONS POUR LE DISPOSITIF DE SANTE
◊ page 86
• 14 •
Première partie
LES BESOINS DE LA POPULATION
AUVERGNATE EN MATIERE DE SANTE
Il convient en préalable de rappeler les grandes caractéristiques de la population auvergnate
(sources : INSEE et DRASS).
Population 5
Evolution depuis 1990 (%)
Taux de natalité (‰)
6
Indice de vieillissement (%)
7
Allier
Cantal
Haute-Loire
Puy-de-Dôme
AUVERGNE
349 888
153 618
207 351
602 351
1 313 208
-2,2
-3
+0,4
+0,7
-0,6
9,4
8,3
10,6
10
9,7
100,3
95,5
79,9
69,4
81,8
I - SITUATION GENERALE DE LA SANTE EN AUVERGNE
1 - Espérance de vie 8 et niveau de vie
a) Une espérance de vie semblable à la moyenne nationale
En Auvergne, l’espérance de vie à la naissance s’inscrit dans la moyenne nationale : 82,1 ans
pour les femmes (82 ans pour l’ensemble de la France) et 73,5 ans pour les hommes (74 ans).
Ces légers décalages se retrouvent aux différentes époques de la vie. Ainsi, à 60 ans par
exemple, l’espérance de vie masculine est de 18,4 années en Auvergne pour 18,9 années en
France, l’espérance de vie féminine de 24,1 pour 24 années en France.
Les études prospectives effectuées par l’INSEE font apparaître une forte progression démographique de la tranche d’âge 75 à 84 ans. Cette évolution est susceptible de générer des
besoins supplémentaires en matière de prise en charge des personnes dépendantes.
Entre 1968 et 1990, l’espérance de vie en Auvergne a gagné pour les hommes 4,6
ans contre 5,1 ans àl’échelle nationale, pour les femmes 6,1 ans contre 5,8.
b) Les déterminants de l’espérance de vie
- Estimation au 1 er janvier 1997.
6 - 1 er janvier 1996.
7 - Voir page 41. 1 er janvier 1997.
8 - Espérance de vie : durée de vie moyenne ou âge moyen au décès d’une génération fictive qui aurait tout au
long de sa vie les conditions de mortalité par âge de l’année considérée.
5
• 15 •
7
Déterminants économiques
Si l’espérance de vie d’un individu dépend initialement de son patrimoine génétique, elle peut
se modifier ensuite en fonction de son niveau et de ses habitudes de vie. Leur impact est
apprécié par l’étude statistique d’une population qui, en permettant de gommer les variations
individuelles, explicite le rôle de certains indicateurs de niveau de vie tels que l’offre de soins, le
taux d’activité des femmes, le revenu par habitant et le logement.
On observe pour l’Auvergne deux déterminants péjoratifs …
• le produit intérieur brut (PIB) par habitant, pour l’Auvergne (99 000 F en 1992) historiquement inférieur à la moyenne française (122 000 F) tout en suivant une progression
sensiblement parallèle à l’évolution nationale :
• le logement, un peu plus spacieux mais d’un peu moins bonne qualité que dans certaines autres régions françaises ;
… et deux déterminants neutres :
• l’offre de soins, globalement comparable à l’offre nationale ;
• le taux de femmes en activité, quasi identique au taux national.
• PIB par habitant en 1992 pour chacune des régions françaises •
(en francs ; source : INSEE)
plus de 114 000 F
de 114 000 à 103 000 F
moins de 103 000 F
7
Valeurs extrêmes
Ile-de-France : 187 500 F
Corse : 84 400 F
Auvergne : 99 000 F
France : 122 000 F
Déterminants sociaux
D’autres facteurs susceptibles de retentir sur l’espérance de vie ont un caractère plus social. Il
s’agit essentiellement du mode de vie des individus. Ainsi, de mauvaises habitudes alimentaires, l’absence d’activité physique, la consommation excessive d’alcool, de tabac, retentissent
péjorativement sur l’espérance de vie.
7
L’environnement naturel
• 16 •
La santé est naturellement dépendante de l’environnement, lié à la fois au milieu naturel par la
qualité de l’air, de l’eau, le bruit, la présence de déchets, … et au milieu professionnel ou domestique.
Si les atouts de l’Auvergne sont importants en matière d’environnement naturel, on ne peut se
désintéresser d’un certain lot de nuisances, sources de pollutions. Leur maîtrise paraît essentielle au maintien d’un environnement de qualité. Comme ailleurs en France et en Europe
occidentale, les populations d’Auvergne manifestent une aversion croissante pour le risque
occasionné par certaines négligences. Même si à l’heure actuelle l’Auvergne reste généralement éloignée des foyers et des risques de pollution et malgré certains progrès 9, l’opinion
publique est sensible à la médiatisation des crises concernant la pollution atmosphérique dans
les grandes métropoles, la vache folle et les risques liés au stockage des déchets, notamment
nucléaires.
Cela incite les Auvergnats à rester vigilants vis-à-vis de la qualité de leur air et de leur eau. La
qualité de l’air est parfois menacée dans les agglomérations par les rejets des véhicules à
moteurs ; l’eau mérite une attention accrue dans sa distribution. Le saturnisme, bien que marginal, existe. Le récent rapport de l’INSERM conclut à une diminution de l’imprégnation saturnine
depuis 1982, liée en ville au remplacement des conduites en plomb et en général à la disparition des carburants plombés. Malgré l’existence d’un traitement médical, le dépistage des
enfants à risques et la neutralisation des sources d’intoxication sont essentielles pour éradiquer
la maladie 10. Ces indicateurs rappellent que, si la recherche du risque nul est illusoire, la vigilance, appuyée sur la connaissance scientifique, est souhaitable.
7
L’environnement professionnel
Depuis une trentaine d’années, l’amélioration des conditions de travail en Auvergne a permis
de réduire la fréquence des accidents du travail. On compte actuellement 1 accident pour 22
salariés, contre 1 pour 10 il y a 30 ans. Sur 13 000 accidents ayant entraîné un arrêt d’au moins
24 heures, 1200 ont généré une incapacité partielle permanente. Les branches d’activité où le
travail se déroule sur un chantier et implique de fréquentes manutentions sont les plus exposées
(BTP 11, industrie du bois, carrières).
En Auvergne, plusieurs dizaines de travailleurs, autrefois exposés à l’amiante, sont aujourd’hui
victimes de maladies provoquées par l’inhalation de fibres 12. Les propriétés isolantes de ce
minerai et ses dangers alors méconnus ont été propices à une utilisation massive, mais licite,
par le secteur du BTP dans les années 60 / 70. Les nombreux travailleurs à l’époque imprégnés
sont encore susceptibles de manifester des traductions pathologiques de leur atteinte. Certains
- Selon la Direction régionale de l’industrie et de la recherche, l’industrie régionale a limité ses rejets toxiques
de 77 % pour les composés du chlore (Cl), 41 % pour le dioxyde de soufre (SO2), 36 % pour les composés de
l’azote (NOX), 51 % pour les matières en suspension, 31 % pour la demande chimique en oxygène (quantité
d’oxygène nécessaire àl’élimination des matières organiques par voie chimique) et 29 % pour les métaux.
10 - La DRASS a chargé l’OBRESA de mettre en place un programme de lutte contre le saturnisme infantile en
1998, en collaboration avec le service de prévention des maladies infantiles et les parents.
11 - Voir aussi page 31.
12 - Les fibres d’amiante, invisibles àl’œ
il nu, peuvent provoquer l’asbestose, insuffisance respiratoire comparable
à celle de la silicose du mineur, des plaques pleurales rigidifiant la plèvre, le cancer du poumon et enfin le
mésothéliome, cancer de la plèvre, en cas d’exposition prolongée ou dépassant un certain seuil.
9
• 17 •
établissements, comme l’hôpital MONTPIED, sont contraints à d’onéreuses mises en conformité.
Depuis 1996, la production d’amiante est interdite en France, de même que son importation et
sa vente 13.
7
Les déterminants selon le Haut comité de santé publique
Quatre déterminants de l’espérance de vie sont estimés prioritaires par le Haut comité de la
santé publique :
•
•
•
•
la consommation d’alcool 14,
l’accès aux soins et la prévention 15,
la précarité 16,
l’usage du tabac 17.
Pour l’Auvergne, la précarité et l’alcoolisme doivent retenir l’attention.
2 - Indicateurs de mortalité en Auvergne
a) Le taux de mortalité
Le taux de mortalité brut de l’Auvergne s’inscrit à 11,2 ‰ en 1995 (= 1997), contre 9,1 ‰ pour la
France entière 18. Il est stable depuis 1984 (11,9 ‰). L’Auvergne se situe à un préoccupant 2ème
rang derrière le Limousin (12,8 ‰), essentiellement lié à la structure par âge de leur population.
• Taux de mortalité bruts par région en 1995 •
(en ‰ ; source : INSEE)
plus de 11 ‰
de 9,1 à 10 ‰
Valeurs extrêmes
Limousin : 12,8 ‰
Ile-de-France : 7,1 ‰
moins de 9,1 ‰
France : 9,1 ‰
de 10 à 11 ‰
- Décrets 96-1132 et 96-1133 du 30 décembre 1996.
- Voir aussi pages 23, 30 et 37.
15 - Voir aussi pages 80 et 105.
16 - Voir aussi page 81.
17 - Voir aussi pages 35, 37 et 107.
18 - Source : DRASS pour l’Auvergne et « La santé en France en 1996 » par le Haut comité de la santé publique
(la Documentation française).
13
14
• 18 •
Le taux brut se décline en Auvergne comme suit :
•
•
•
•
12,9 ‰ dans l’Allier (en ì par rapport à 1995),
12,1 ‰ dans le Cantal (î),
11,9 ‰ dans la Haute-Loire (è),
9,9 ‰ dans le Puy-de-Dôme (î).
Toutefois, en données standardisées 19, le taux de mortalité de la région d’Auvergne est ramené à 9,6 ‰ (10,3 ‰ en 1984), ce qui la situe au 14ème rang français.
• Taux de mortalité standardisés par région •
(en ‰, moyenne annuelle de 1988 à1992 ; source : INSERM)
de 9 à 10 ‰
Valeurs extrêmes
Nord-Pas-de-Calais : 11 ‰
Midi-Pyrénées : 8,5 ‰
moins de 9 ‰
France : 9,3 ‰
plus de 10 ‰
Le taux standardisé varie peu selon les départements (moyenne annuelle 1988 à 1992) :
•
•
•
•
9,9 ‰ dans la Haute-Loire,
9,7 ‰ dans le Puy-de-Dôme,
9,6 ‰ dans le Cantal,
9,5 ‰ dans l’Allier.
b) Les grandes causes de mortalité
Pour la région d’Auvergne, les principales causes de décès sont, par ordre décroissant
d’importance :
• les maladies cardio-vasculaires (MCV) avec 35 % des décès (31 chez les hommes et
38 chez les femmes) pour 32 % en France ;
• les pathologies tumorales avec 26 % des décès (30 chez les hommes et 22 chez les
femmes) pour 28 % en France ;
• les causes extérieures (accidents, suicides, …) avec 8 % des décès (10 chez les hommes et 7 chez les femmes) pour 9 % en France ;
• les maladies de l’appareil respiratoire avec 7 % des décès, taux identique à celui de la
- Le calcul du taux de mortalité en mode standardisé applique les taux de mortalité par sexe et par tranche
d’âge quinquennale de chaque région à une population type, en l’occurrence la population française par sexe
et par âge. Cette standardisation permet de comparer les taux régionaux entre eux puisqu’ils sont calculés
pour des structures sexe / âge identiques.
19
• 19 •
France.
L’ordre des causes de mortalité diffère naturellement selon le sexe :
• Les causes de décès chez les hommes •
(en % ; DRASS, INSEE, 1995 ; certaines données France sont indisponibles)
Auvergne
France
35
30
25
20
%
15
10
5
M des organes
génito-urinaires
M
endocriniennes
M infectieuses
et parasitaires
M du système
nerveux
Troubles
mentaux
M de l'appareil
digestif
M de l'appareil
respiratoire
Causes
extérieures
Tumeurs
M de l'appareil
circulatoire
0
• Les causes de décès chez les femmes •
(en % ; DRASS, INSEE, 1995 ; certaines données France sont indisponibles)
Auvergne
France
40
35
30
25
% 20
15
10
5
M des organes
génito-urinaires
M infectieuses
et parasitaires
M du système
nerveux
Troubles
mentaux
M
endocriniennes
M de l'appareil
digestif
Causes
extérieures
M de l'appareil
respiratoire
Tumeurs
M de l'appareil
circulatoire
0
Les éléments de comparaison ci-dessous rappellent que la France est moins concernée que
les autres grands pays par les MCV et les maladies de l’appareil respiratoire, mais davantage
par la mortalité due aux cancers et aux morts violentes.
• Taux de mortalité par cause de décès pour quelques pays •
• 20 •
(en ‰ ; source : OMS)
MCV
Cancers
Causes ext.
20
Appareil resp.
Appareil dig.
Allemagne
France
Royaume-Uni
Etats-Unis
Japon
(1994)
(1993)
(1994)
(1992)
(1994)
H
F
H
F
H
F
H
F
H
F
4,5
2,7
0,6
0,7
0,5
2,9
1,6
0,3
0,3
0,3
2,5
2,9
1
0,6
0,5
1,5
1,3
0,4
0,3
0,3
4,2
2,6
0,4
1,3
0,4
2,5
1,8
0,2
0,8
0,2
4
2,5
0,8
0,9
0,8
2,5
1,6
0,3
0,5
0,3
2,3
2,3
0,6
1,2
0,6
1,5
1,1
0,3
0,5
0,3
c) La mortalité due aux maladies cardio-vasculaires (MCV)
Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de décès en Auvergne.
Elles entraînent en moyenne annuelle (de 1991 à 1995) 35 % des décès, soit 5200 décès par
an. On distingue cinq principales MCV, par ordre décroissant de nombre de décès qu’elles
provoquent :
•
•
•
•
•
les insuffisances cardiaques graves,
les cardiopathie ischémiques 21 ,
les maladies vasculaires cérébrales,
l’artériopathie,
l’hypertension.
• Décès dus aux MCV en Auvergne •
(moyenne annuelle de 1991 à 1995 ; source : INSERM)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
Insuf. cardiaque grave
Cardiop. ischémique
Mal. vasc. cérébr.
Artériopathie
Hypertension
nombre de décès
Cardiop. rhumatismale
Cardiop. congénitale
Bien que la diminution de la mortalité d’origine cardio-vasculaire se poursuive en Auvergne, elle
reste encore supérieure à la moyenne nationale. En effet on constate encore, à âge constant,
20
21
- Causes extérieures : accidents de la voie publique, accidents domestiques, suicides, …
- Ischémie : arrêt ou insuffisance de la circulation du sang dans un tissu ou un organe.
• 21 •
une surmortalité de 11 % chez les hommes 22.
d) La mortalité due aux cancers
Le cancer demeure la 2ème cause de décès pour l’Auvergne. Le taux de mortalité
par cancers pour l’Auvergne (2,5 ‰) est du même ordre que le taux national.
Le taux de mortalité standardisé pour les cancers place l’Auvergne au 11ème rang. Les hommes
sont surtout exposés aux cancers du poumon, de la prostate et de l’intestin, les femmes plus
particulièrement au cancer du sein et de l’intestin.
• Mortalité par cancer •
HOMMES d'Auvergne
(moyenne 91, 92, 93 ; source : INSERM)
0
100
200
300
400
• Mortalité par cancer •
FEMMES d'Auvergne
(moyenne 91, 92, 93 ; source : INSERM)
500
0
Poumon
Sein
Prostate
Intestin
Intestin
Organes
génitaux
Œsophage
Pancréas
Bouche,
pharynx
nombre de décès
100
200
300
nombre de décès
Estomac
Vessie
Poumon
Rein
Leucémie
Leucémie
Rein
e) La mortalité prématurée
La mortalité « prématurée » est relative aux décès survenus avant 65 ans. En France, elle
concerne un décès sur quatre ; en Auvergne, seulement un sur cinq (3087 des 15 000 décès en
1996). Elle concerne davantage les hommes que les femmes. On distingue dans la mortalité
prématurée :
• la mortalité « évitable » liée aux habitudes de vie (risques liés à la consommation de tabac, d’alcool, conduite dangereuse, accidents domestiques, accidents du travail) pourrait décroître grâce à l’information et à la prévention ;
• la mortalité « évitable » liée au système de soins, cause de décès dont la fréquence
pourrait décroître grâce à un meilleur accès au dispositif de soins.
On estime que la mortalité prématurée pourrait être réduite de moitié car sa
fraction idéalement « évitable », par diverses mesures de prévention individuelle ou
22
- Voir aussi page 28.
• 22 •
collective, représente la moitié des décès avant l’âge de 65 ans.
7
La mortalité infantile
L’analyse de la mortalité infantile montre que, après une situation défavorable jusqu’au début
des années 1980, l’Auvergne rejoint maintenant la moyenne nationale 23.
7
Les accidents de la voie publique
En Auvergne, le nombre de tués dans des accidents de la circulation a continuellement diminué
au cours des années 1980 24. Cependant, la diminution a été moins rapide que pour l’ensemble
de la France. Par exemple, lorsqu’en France le nombre de tués diminuait de 18 % entre 1985
et 1994, il ne diminuait en Auvergne que de 7 %. Les indices comparatifs actuels de mortalité
sont équivalents à ceux de la moyenne nationale pour les hommes, déjà inférieurs pour les
femmes.
En Auvergne, les accidents de la circulation ont causé en 1996 :
• 3090 blessés légers,
• 1144 blessés gaves, dont 368 parmi les 25 / 44 ans, 333 parmi les 15 / 24 ans, dont
687 automobilistes, 307 conducteurs de deux-roues et 133 piétons,
• 242 décès, en majorité des hommes (Allier : 93 ; Puy-de-Dôme : 79 ; Haute-Loire : 44 ;
Cantal : 26).
Ces chiffres sont en diminution mais restent préoccupants. En effet, ils représentent chaque
année 400 blessés graves polytraumatisés. 50 % de ces blessés sont des jeunes entre 15 et
24 ans, souvent usagers de deux roues.
7
L’alcoolisme
Les indices comparatifs de mortalité auvergnats par cirrhose et psychose alcoolique sont
sensiblement supérieurs, chez les hommes, aux indices français sans toutefois mettre la région
en position extrême. On relève un décès directement dû à l’alcoolisme pour 220 décès constatés à l’échelle de la France entière, contre un pour 196 au niveau de l’Auvergne. Toujours en
Auvergne, l’alcoolisme est directement responsable d’un décès sur 123 chez les hommes et
d’un décès sur 590 chez les femmes 25.
7
Le tabagisme
Pour les maladies liées au tabagisme, les indicateurs se situent par contre légèrement en
dessous de la moyenne nationale.
Toutefois, on observe en Auvergne, comme dans toute la France, une extension du
- Voir aussi page 34.
- Par le Docteur François DISSAIT, responsable du SAMU 63 - CHU - Conférence régionale de santé du 11 mars
1996.
25 - Voir aussi pages 30, 37.
23
24
• 23 •
cancer du poumon chez les femmes, tandis qu’il ne progresse plus chez les hommes.
3 - Quelques indicateurs de morbidité 26 pour l’Auvergne
a) Incidence des principales affections longue durée (ALD 30 27)
Les maladies cardio-vasculaires occupent la première place des ALD en Auvergne. Leur
proportion, 29 % en moyenne annuelle 1990-1991, reste en-deçà de celle observée nationalement (33 %). Sur le plan de la morbidité due aux maladies cardio-vasculaires, l’Auvergne
apparaît donc un peu moins concernée que la France entière.
On trouve ensuite les troubles mentaux graves. Avec 25 % des ALD en moyenne annuelle 19901991, ils sont plus importants qu’à l’échelon national. La maladie cancéreuse s’inscrit dans la
moyenne nationale (25 %). Le diabète est un peu moins fréquent en Auvergne (7 %) que dans le
reste de la France (10 %).
• Incidence des principales ALD 30 •
(moyenne annuelle 1990-1991, en % ; source : INFOMED)
Auvergne
0
5
10
15
%
France
20
25
30
35
MCV
Troubles mentaux
Cancer
Diabète
Appareil resp.
Autres
b) Le cancer
La lutte contre le cancer est considérée comme la 3ème priorité de l’Auvergne en matière de
santé publique, par les 200 participants interrogés dans le cadre de la conférence régionale de
santé du 11 mars 1996 28.
- Morbidité : nombre de malades dans un groupe donné.
- ALD 30 : abréviation utilisée par l’assurance maladie pour désigner les affections de longue durée (ALD)
figurant sur une liste de 30 maladies établie par décret.
28 - Il a été demandé à200 personnes (élus, représentants des organismes de protection sociale, de la mutualité,
représentants des organismes sanitaires et sociaux, de l’éducation nationale, médecins, infirmiers, travailleurs
sociaux, associations, …) de sélectionner parmi les problèmes prioritaires de santé retenus par le Haut comité
de la santé publique ceux qui leur paraissaient présenter une importance particulière, justifiant une mobilisation spécifique.
26
27
• 24 •
7
L’incidence
En Auvergne comme dans les autres régions de France, l’incidence de la maladie cancéreuse,
c’est-à-dire le nombre de nouveaux cas décelés, s’accroît. L’allongement de l’espérance de vie
et les progrès en matière d’examens et dépistages sont les premières causes de cette évolution. Chaque année, dans l’ensemble de la région d’Auvergne, environ 5000 nouveaux cas de
cancers sont diagnostiqués. Par exemple, l’INSERM signale, en moyenne annuelle sur 1993,
1994 et 1995 :
•
•
•
•
420 cas de cancer de la prostate,
280 cas de cancer du poumon (hommes),
280 cas de cancer de l’intestin (hommes),
775 cas de cancer du sein.
En raison du vieillissement de sa population, il est très vraisemblable que l’Auvergne connaîtra
encore un accroissement du nombre de cancers 29. Pondérée par les hypothèses démographiques de l’INSEE, l’incidence pourrait augmenter d’environ 10 % d’ici à 2010, en particulier pour
le cancer de la prostate. Cependant, la fréquence des principaux cancers, une fois éliminé le
facteur démographique, ne diffère pas sensiblement de ce qu’elle est sur le reste du territoire.
7
La prévalence
La prévalence correspond au nombre de cas d’une maladie présents en même temps sur un
même territoire (nouveaux cas + cas toujours en traitement ou en rechute). La prévalence
représente à peu près 4 fois l’incidence. Cela signifie qu’il y a en Auvergne 20 000 patients en
traitement, en surveillance ou en rechute pour des cancers détectés soit dans l’année en cours,
soit dans les années précédentes.
7
Incidence des ALD et cancer en Auvergne
Le cancer est un motif de plus en plus fréquent d’admission pour affection longue durée. De 23
% des ALD en 1993, il représente 25 % en 1995. Ce chiffre est légèrement supérieur à la
proportion calculée pour la France.
c) Les maladies cardio-vasculaires (MCV)
Les MCV représentent en Auvergne près d’une affection longue durée sur trois en 1995.
L’enquête « conférence régionale de santé » 28 la place au 4ème rang des problèmes de santé
propres à l’Auvergne.
En terme d’incidence, les MCV touchent aujourd’hui davantage les hommes que les femmes.
Ainsi, l’INSERM relève chaque année (moyenne 1994, 1995) près de 1000 nouveaux cas de
cardiopathies ischémiques chez les hommes (contre un peu plus de 400 chez les femmes) et
400 cas d’insuffisances cardiaques graves (contre 320 chez les femmes).
Toutefois, les femmes restent plus touchées que les hommes par la maladie hypertensive : 830
29
- Voir aussi page 42.
• 25 •
cas par an contre 680.
De plus, quel que soit le diagnostic, l’âge d’entrée en ALD et l’âge de décès sont plus tardifs
pour les femmes.
d) La santé bucco-dentaire
Chez les enfants jusqu’à 15 ans, la fréquence de la carie dentaire a diminué en Auvergne
comme en France depuis 10 ans, du fait de la multiplication des apports de fluor (sels, dentifrice, ...), de l’utilisation massive de la brosse à dents et des progrès de l’hygiène individuelle.
Dans tous les pays industrialisés, la carie dentaire diminue avec l’élévation du niveau de vie.
Néanmoins, de petits groupes d’enfants à haut risque continuent à concentrer un grand nombre
de lésions. Il s’agit principalement des enfants issus de certaines catégories défavorisées.
Chez les adultes, la fréquence des parodontopathies 30 reste très préoccupante : 12,5 % seulement des sujets de 35 à 44 ans ont un parodonte sain. On peut espérer que la meilleure prise
en charge des soins parodontaux, inscrite dans la nomenclature, sera le moteur d’une sensible
amélioration.
e) L’infection par le VIH
7
31
dans la région d’Auvergne
32
Constat
L’infection par le VIH en Auvergne n’a pas la même ampleur que dans les régions Ile-deFrance, Provence-Alpes-Côte-d’Azur ou même Aquitaine, Midi-Pyrénées, LanguedocRoussillon. Elle ne concerne que très peu d’individus à l’échelle de la région. Néanmoins, la
progression en France de l’infection par le VIH est également vraie au niveau de l’Auvergne. Le
taux de cas avérés de SIDA domiciliés en Auvergne suit le même accroissement que l’infection
par le VIH.
Ainsi, selon les données du réseau national de santé publique au 30 juin 1995, le taux de cas
de SIDA déclarés dans la région d’Auvergne était de 211 par million d’habitants 33. Le département du Puy-de-Dôme regroupe environ 60 % des infectés et des sidéens, soit un taux de
386. Le taux français est de 638. En 1993, le taux était de 132 en Auvergne, 246 dans le Puyde-Dôme, 441 en France.
En chiffre brut, on recense dans la région, abstraction faite des patients déjà décédés du SIDA,
entre 600 et 700 personnes infectées ou sidéennes, dont les 2/3 sont actuellement surveillées
et traitées. 90 % des cas dépistés sont des individus entre 20 et 40 ans. Dans la région
d’Auvergne, on retiendra qu’en 1995, il y avait chaque semaine un cas de SIDA déclaré.
7 Causes
- Maladies des tissus de soutien qui relient la dent au maxillaire (déchaussement, maladies gingivales, mobilité dentaire, ...).
31 - VIH : virus de l’immuno-déficience humaine, responsable du syndrome d’immuno-déficience acquise (SIDA).
32 - Par le Docteur Jean PERRIOT, Dispensaire Emile Roux à Clermont-Ferrand - Conférence régionale de santé du
11 mars 1996.
33 - Le taux est exprimé par million d’habitants car le nombre de cas de SIDA est faible par rapport àla population totale.
30
• 26 •
Si on analyse les causes d’infection chez l’homme et chez la femme, il est clair que, chez les
hommes, la contamination homosexuelle prédomine. Mais, depuis 1992, la part de contamination par relation hétérosexuelle s’accroît.
Chez la femme, les relations hétérosexuelles représentent le mode de contamination principal,
encore croissant. Il semblerait que les contaminations par le biais de la toxicomanie restent
stables et que les contaminations liées à la transfusion soient faibles, de même que sont faibles
les cas de contaminations type mère-enfant.
II - DES ECARTS AVEC LA MOYENNE NATIONALE
L’Auvergne apparaît globalement comme une région très proche de la moyenne nationale pour
une grande part des pathologies. Sa population ne connaît pas de problèmes de santé particulièrement graves ou anormalement développés. Ainsi, au niveau de la mortalité, l’Auvergne
affiche des positions médianes pour :
• les maladies infectieuses (8ème région en taux standardisé),
• les cancers (11ème ),
• les maladies de l’appareil respiratoire (13ème ).
Cependant, pour certaines pathologies, des écarts de mortalité et de morbidité
méritent notre at tention.
La description des écarts a pour but de rappeler l’acuité de certains problèmes de santé publique, avec le souci d’attirer l’attention des pouvoirs publics sur la nécessité d’adapter le dispositif régional de santé à ces priorités.
L’Auvergne présente des indices de surmortalité pour les maladies cardio-vasculaires,
l’alcoolisme, les suicides.
• Quelques indices de surmortalité pour l’Auvergne 34 •
(France = 100)
Psychoses
alcool. et alcoolisme
Cirrhoses
alcooliques
Suicides
Maladies
cardiovasculaires
Toutes
causes
HOMMES
145
120
110
109
105
FEMMES
100
68
106
104
102
ENSEMBLE
137
106
111
107
104
1 - Les maladies cardio-vasculaires (MCV)
a) Un contraste nord / sud
34
- Source : DRASS ; chiffres de 1996.
• 27 •
La France présente un déséquilibre entre une moitié nord beaucoup plus atteinte que la moitié
sud. Ce contraste peut s’expliquer en grande partie par les habitudes alimentaires différentes
avec, au nord, une forte consommation de graisses animales et, au sud, une alimentation plus
orientée vers les produits de la mer et les légumes. Il semble aussi que les modes de vie aient
une influence, la consommation d’alcool et de tabac étant supérieure dans le nord. On constate
que Lille et Strasbourg affichent une proportion de MCV supérieure de 40 % à celle de Toulouse.
Une étude menée par les unités de soins intensifs a porté sur tous les cas d’infarctus du myocarde observés en France pendant un mois. Il existe une surmortalité dans le nord-est et le
centre de la France, par rapport à l’Ile-de-France et au sud-est. La proportion est de 8 décès
pour 100 infarctus en France, 6 pour le sud-est et 11 pour le Centre (Auvergne + Limousin +
Pays de la Loire + Centre).
b) L’exception auvergnate
Située au sud de la Loire, l’Auvergne devrait logiquement appartenir aux régions les moins
affectées par les MCV. Malheureusement, il n’en est rien. La carte de la fréquence des MCV 35
montre un croissant nord prolongé par un îlot au centre de la France : l’Auvergne. La région
affiche une surmortalité due aux MCV, notamment chez l’homme : pour un indice France de
100, l’indice Auvergne est de 107 pour les cardiopathies ischémiques et de 109 pour les
maladies cérébro-vasculaires.
En Auvergne, la fréquence de mortalité des MCV est de 10 % supérieure à la moyenne nationale. L’écart atteint 20 % avec Midi-Pyrénées et Provence-Alpes-Côte d’Azur. L’Auvergne est
donc comparable au Nord-Pas-de-Calais et à la Normandie où ces maladies sont les plus
fréquentes.
Le taux de mortalité standardisé du aux MCV place l’Auvergne au 16ème rang :
• Taux standardisé de mortalité due aux MCV par région 36 •
(pour 100 000 habitants ; moyenne annuelle de 1988 à1992 ; France : 311)
Rang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
9
11
Région
Ile-de-France
Centre
Pays-de-la-Loire
Poitou-Charentes
Rhône-Alpes
PACA
Midi-Pyrénées
Languedoc-Roussillon
Bourgogne
Haute-Normandie
Aquitaine
Taux
Rang
269
284
285
292
293
296
305
306
311
311
318
12
12
12
15
16
17
18
19
20
21
22
2 - Les maladies mentales chroniques et le suicide
35
36
- Voir page 33.
- Source : INSERM.
• 28 •
Région
Limousin
Champagne-Ardenne
Franche-Comté
Basse-Normandie
Auvergne
Corse
Bretagne
Picardie
Lorraine
Alsace
Nord-Pas-de-Calais
Taux
325
325
325
331
333
340
343
348
360
372
376
a) Description des maladies mentales
37
Les maladies mentales chroniques regroupent des pathologies mal définies, telles que les
psychoses, les arriérations mentales, les troubles graves de la personnalité, l’épilepsie, la
démence sénile. Le retentissement de ces pathologies s’observe tant au niveau du malade, de
son entourage, que de la société :
• pour ce qui est de la personne atteinte, ces maladies sont souvent invalidantes et doublées d’une souffrance psychologique. Elles peuvent entraîner un décès prématuré par
suicide ;
• en ce qui concerne l’entourage du malade, ces pathologies sont cause de fragilisation
de la famille, de rejet de la personne atteinte, de culpabilisation ;
• la société doit assurer le coût d’une prise en charge, laquelle est souvent lourde et de
longue durée.
b) Une morbidité ALD élevée
En Auvergne, la pathologie mentale entraîne plus d’une admission sur cinq 38 en affection
longue durée (ALD). En 1995, le taux d’admission pour 100 000 personnes relevant d’un régime de protection sociale est chez nous le plus élevé de France. Cette forte incidence est
surtout observée dans l’Allier et le Puy-de-Dôme.
Si en France, 18 % des moins de 20 ans sont suivis en milieu psychiatrique, ce taux
atteint 20 % en Auvergne.
• Admissions en ALD dues à une maladie mentale •
(pour 100 000 personnes protégées et par région de sécurité sociale, 1995 ; source : INFOMED)
admissions en ALD
300
250
200
150
100
Strasbourg
Nancy
Lille
Rouen
Nantes
Dijon
Limoges
Orléans
Paris
Lyon
Toulouse
Bordeaux
Rennes
Marseille
Montpellier
0
Clermont
50
- Par Pascal TARRISSON, Directeur de l’hôpital local de Murat (15) - Conférence régionale de santé du 11
mars 1996.
38 - Source : INFOMED.
37
• 29 •
c) Le suicide 39
Le suicide et la dépression sont considérés par l’enquête « conférence régionale de
santé » 28 comme les problèmes majeurs de santé publique en Auvergne.
En 1996, l’Auvergne a connu 313 décès par suicide (235 hommes + 78 femmes). Le taux
régional est de 0,28 décès par suicide pour 1000 habitants d’au moins 15 ans, ce qui la place
au 9ème rang. Pour la France, le taux est de 0,25 ‰ 40. L’Allier enregistre le taux le plus élevé de
la région, avec 0,32 ‰. Le taux le plus bas est celui du Puy-de-Dôme : 0,26 ‰. Dans le Cantal
et la Haute-Loire, le taux est de 0,29 ‰.
• Taux de mortalité par suicide 41 •
(pour 100 000 habitants ; moyenne annuelle de 1992 à1994)
15-24 ans
25-44 ans
45-64 ans
65 ans et +
15,6
12,8
12,3
11,9
6,7
10,2
40,1
31,1
24,4
24,3
14,7
29,8
44,2
44,2
28,3
24,4
16,9
30,7
54,3
57,6
40,8
32,9
23,6
37,5
Bretagne
Basse-Normandie
France métropolitaine
Languedoc-Roussillon
Ile-de-France
Auvergne
En Auvergne, la mortalité par suicide est supérieure à la moyenne nationale pour les classes
d’âges 25/44 et 45/64 ans ; elle est inférieure pour les classes 15/24 et plus de 65 ans. Depuis
1981, le suicide cause davantage de décès que les accidents de la circulation ou les maladies
infectieuses et parasitaires 42. Entre 1980 et 1990, le nombre de décès par suicide a connu des
évolutions diverses selon les départements de l’Auvergne :
• +14,5 % dans l’Allier (93 cas par an),
• +7,7 % dans le Cantal (37 cas par an),
• +5,8 % dans le Puy-de-Dôme (130 cas par an),
•
-7,1 % dans la Haute-Loire (49 cas par an).
L’importance des décès par suicide varie selon l’âge (chiffres de 1995) … :
• 1 décès sur 47 pour l’ensemble de la population,
• 1 sur 7 entre 15 et 24 ans,
• 1 sur 4 entre 25 et 34 ans.
… et le sexe :
• 1 sur 34 pour les hommes,
• 1 sur 84 pour les femmes.
3 - Les pathologies dues à l’alcoolisme 43
- Les chiffres sur le suicide proviennent de la DRASS.
- Maximum : Bretagne, 0,4 ‰ ; minimum : Ile-de-France, 0,14 ‰.
41 - Source : DRASS et GERI.
42 - Source : DRASS.
43 - Par le Professeur François PLANCHE, Centre d’hygiène alimentaire et d’alcoologie, et Madeleine MICHY,
39
40
• 30 •
L’alcoolisme est classé par la conférence régionale de santé comme la 2ème préoccupation de
santé publique. Il faut discerner la consommation modérée d’alcool, comportement habituel, de
l’alcoolisme, qui en est la déviation pathologique. En 1996, 82 décès dus à l’alcool ont été
enregistrés (72 hommes et 11 femmes). Le taux de décès est de 0,54 %. Il varie de 0,66 dans
le Puy-de-Dôme à 0,39 dans la Haute-Loire (Allier : 0,52 ; Cantal : 0,42). On peut distinguer trois
types de consommation à risque, qu’il est nécessaire de diagnostiquer avant tout traitement :
• les buveurs excessifs, qui sont surtout des hommes ; ils sont les plus nombreux ;
• les dépendants, toxicomanes de l’alcool, qui sont des femmes pour les deux tiers ;
• les consommateurs impulsifs, qui associent la consommation à un mal de vivre.
D’après la somme des taxes issues de la vente, on peut affirmer que la consommation
moyenne d’alcool en Auvergne diminue depuis 20 ans. Toutefois, cette baisse concerne essentiellement les buveurs modérés. Aussi, l’Auvergne reste la 3ème des 22 régions françaises
par la fréquence des pathologies liées à l’abus d’alcool, ce qui créé un phénomène de santé
publique de premier plan.
En Auvergne comme en France, la toxicomanie alcoolique touche toutes les couches de la population. L’initiation est de plus en plus précoce. L’alcoolisme féminin
progresse.
4 - Les accidents du travail dans le BTP
En 1996, la branche BTP employait en Auvergne 25 000 salariés. La même année, 2884
salariés ont été victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle avec arrêt de
travail, soit un indice de fréquence de 116 salariés sur 1000, contre 97 à l’échelle française 44.
L’indice de fréquence atteint 137 ‰ dans la Haute-Loire (Cantal : 117 ; Allier : 110 ; Puy-deDôme : 109). Pour l’Auvergne, l’indice a augmenté de 1994 à 1995 pour redescendre en 1996 ;
pour la France, l’indice est en recul depuis 1994.
Pour l’Auvergne, la gravité des accidents, estimée grâce à la durée des arrêts de travail, est en
régression constante depuis plusieurs années mais reste supérieure à la gravité observée au
niveau national. L’indice de gravité est de 83 pour l’Auvergne, 64 pour la France (Cantal : 98 ;
Puy-de-Dôme et Allier : 83 ; Haute-Loire : 69).
5 - Synthèse cartographique 45
L’Auvergne, tant pour la mortalité générale que pour la mortalité prématurée, s’inscrit légèrement au-dessus de la moyenne nationale (en taux standardisé), comme le montre la carte cidessous.
• Indices comparatifs de mortalité (ICM) générale en 1988 / 1990 46 •
Présidente du Groupe d’infirmiers pour des actions d’éducation et de prévention sur le département de la
Haute-Loire - Conférence régionale de santé du 11 mars 1996.
44 - Source : Comité régional de l’Organisme professionnel de prévention du bâtiment et des travaux publics
(OPPBTP - Auvergne).
45 - Source : « La santé en France en 1996 » par le Haut comité de la santé publique (la Documentation française).
46 - Source : « La santé observée dans les régions françaises », Fédération nationale des observatoires régionaux
• 31 •
(France = 100)
plus de 105
de 100 à 96
Valeurs extrêmes
Nord-Pas-de-Calais : 121
Poitou-Charentes : 91
moins de 96
France : 100
de 105 à 100
Pour le cancer du poumon, les MCV, l’alcoolisme et le suicide, la mortalité est plus élevée dans
la moitié nord de la France. Cependant, les cartes montrent que l’Auvergne s’en rapproche par
certaines caractéristiques de santé:
•
•
•
•
une surmortalité due à l’alcool pour les hommes,
un excès de décès dus aux accidents de la route,
une surmortalité due aux cardiopathies ischémiques (hommes et femmes),
une incidence élevée du suicide chez les hommes.
Pour les maladies liées à l’alcoolisme, la France est nettement coupée en deux (coupure nord /
sud). Pour les hommes, l’Auvergne se situe parmi les régions les plus touchées, dont la répartition correspond au « V » hercynien. Notre région figure encore parmi celles affectées par les
accidents de la circulation, quel que soit le sexe.
En ce qui concerne les cardiopathies ischémiques, la mortalité touche surtout le quart nord /
ouest de la France. Une seule région fait exception à cette configuration : l’Auvergne.
Pour le cancer du poumon, l’Auvergne appartient aux régions les moins concernées, loin derrière le Nord-Pas-de-Calais, la Lorraine et Champagne-Ardenne. Enfin, l’Auvergne apparaît
épargnée par l’infection du SIDA 47.
de la santé, 1997. L’ICM permet de comparer les régions en éliminant les effets de la structure par âge.
47 - Voir aussi page 26.
• 32 •
• Indice comparatif de mortalité par sexe et par pathologie •
(par rapport àla moyenne nationale, moyenne annuelle 1988 / 1992 ; source : INSERM)
Hommes
Femmes
Cardiopathies
ischémiques
(35-64 ans)
Accidents de
la circulation
(5-64 ans)
Suicide
(15-64 ans)
Cirrhose du foie
(25-64 ans)
Cancer poumon,
trachée, bronches
(25-64 ans)
SIDA
(5-64 ans)
Surmortalité
Moyenne nationale
• 33 •
Sous-mortalité
III - LES BESOINS DES JEUNES EN MATIERE DE SANTE
Les franges de la population les plus jeunes sont parmi les plus vulnérables. Or, dans un
contexte de stagnation de l’accroissement démographique naturel, les jeunes méritent toute
l’attention des pouvoirs publics, des familles et du dispositif de santé car les risques sont réels.
1 - L’enfant
Alors que la région d’Auvergne totalisait 14 500 naissances en 1992, elle n’en compte plus que
12 768 en 1995 (estimation 96 : 13 100). Entre 1983 et 1993, le taux de variation annuel moyen
des naissances domiciliées est en Auvergne le plus bas des régions (-1,81 % contre -0,49 %
pour la France).
La mortalité périnatale 48 de l’Auvergne (8,4 ‰ en 1996) est du niveau de celle observée au
niveau national, la France apparaissant au 12ème rang mondial.
En quinze ans, la mortalité infantile 49 s’est abaissée, au niveau national, de 10 à 6,1 ‰
(moyenne annuelle 1992 / 1994). La France se situe au 10ème rang mondial, mais pas très loin
du 1er rang occupé par la Suède avec 4 ‰. Sur la même période, la courbe relative à l’Auvergne
a subi une évolution dégressive comparable, mais son taux de 6,9 ‰ (17ème rang français) est
resté supérieur à la moyenne nationale. Il ne serait plus que de 6,1 ‰ en moyenne annuelle entre
1993 / 1995.
La Haute-Loire (4,5 ‰) et le Cantal (4,9 ‰) affichent, en moyenne annuelle de 1993 à 1995, de
meilleurs taux que le Puy-de-Dôme (6,4 ‰) et l’Allier (6,9 ‰).
• Taux régionaux de mortalité infantile •
(en ‰ ; moyenne annuelle 1992 / 1994 ; source : INSEE)
plus de 7 ‰
de 6,1 à 6,5 ‰
Valeurs extrêmes
Champagne-Ardenne : 7,6 ‰
Corse : 4,5 ‰
moins de 6,1 ‰
France : 6,1 ‰
de 6,5 à 7 ‰
a) Les agressions de la vie moderne
48
49
- Mortalité périnatale : nombre d’enfants mort-nés et de décès survenus avant le septième jour.
- Mortalité infantile : nombre d’enfants mort avant l’âge de un an calculé pour 1000 naissances vivantes.
• 34 •
Les progrès de la médecine ont permis de diagnostiquer précocement bien des affections.
C’est le cas de l’hypothyroï die néonatale 50 depuis 1969 et aujourd’hui d’autres affections
métaboliques. Les progrès de l’hygiène et la généralisation des vaccins ont permis d’éradiquer
la poliomyélite. La couverture vaccinale en Auvergne est égale à la moyenne nationale pour la
rougeole (81 %) et la rubéole (79) et supérieure pour les oreillons (78). Cependant, l’enfant n’est
pas à l’abri d’autres dangers. Il doit aujourd’hui faire face à ceux de la vie moderne. En effet,
certaines maladies bactériennes ou virales résistent de plus en plus aux thérapeutiques.
D’autres, a priori évitables, s’installent dans la chronicité.
Le nombre d’enfants en consultation pour troubles respiratoires est en forte augment ation.
L’asthme est devenu la première maladie chronique en pédiatrie. En 1975, la prévalence de
l’asthme, chez les 6/7 ans, était de 4 % pour la France. Actuellement, elle est de 10 %, et même
de 13 % chez les 13/14 ans. Au-delà des données génétiques, l’asthme chronique de l’enfant
trouve plutôt un terrain favorable avec :
• la pollution atmosphérique photo-oxydante (NO, NO2, CO, SO2, ozone) et des particules
émises (en fonction de la météorologie et de la topographie) surtout par les gaz
d’échappement des véhicules à moteur, de moins en moins par le chauffage urbain et les
rejets de l’industrie ;
• un lieu de vie mal ventilé évacuant mal le NO2 et le SO2 émis par la cuisinière et le
chauffage au gaz, par ailleurs propice à l’humidité, à la prolifération des acariens et des
moisissures allergènes ;
• le tabagisme passif, résultat de comportements irresponsables, qui a d’inquiétantes
conséquences anténatales et postnatales.
De plus, la fréquence des accidents domestiques reste préoccupante. Par ailleurs, de 5 à 14
ans, un décès sur deux est provoqué par un accident de la route.
b) Les maladies « psychosociales »
Les pathologies médico-sociales prennent une place de plus en plus préoccupante. Elles sont
souvent dues à l’éclatement familial, à l’échec scolaire, au stress. Toutes les plaintes somatiques
de l’enfant traduisent la souffrance et le mal-être. Elles entravent son développement physiologique normal et remettent en question son émancipation dans la société. Les pathologies
médico-sociales laissent d’autant plus de traces qu’elles ont lieu durant la petite enfance, une
période clé de l’existence trop souvent négligée par les entourages.
c) Des installations en néonatalogie insuffisantes
A Clermont-Ferrand, pôle sanitaire principal de l’Auvergne en la matière, la prise en charge des
nouveaux nés, certes de haut niveau, devrait être améliorée par la rénovation des locaux de
pédiatrie. Actuellement, l’accessibilité du personnel soignant et des parents aux « chambres »
- Ces dépistages sont réalisés par l’association française de dépistage de l’hypothyroï die néonatale. Depuis
1969, elle coordonne autour des pédiatres l’activité des médecins nucléaires et des cytogénéticiens.
50
• 35 •
de nourrissons (4 m2) est entravée par l’exiguï té et la vétusté des installations 51. Pourtant, un
nourrisson mobilise simultanément beaucoup de personnels. Les problèmes d’espace et de
bâtiment aggravent le risque d’infection nosocomiale 52.
d) Les mauvais traitements
53
Le nombre d’interventions consécutives à des mauvais traitements progresse. Elles sont souvent motivées soit par des comportements actifs de maltraitance, soit par des attitudes
d’abandon qui favorisent la malnutrition, des défauts d’hygiène et l’absentéisme scolaire. Les
abus sexuels et l’inceste paraissent en augmentation. Tous les milieux sont concernés. Les
facteurs propices sont :
•
•
•
•
•
la promiscuité liée à certaines conditions d’habitat,
le chômage,
l’alcoolisme,
l’éclatement des familles,
la déficience intellectuelle.
La maltraitance à enfants déclarée est en constante augmentation. Le nombre d’enfants en
danger signalés au Procureur de la République dans le département de l’Allier est passé de 90
en 1992 à 150 en 1995.
Une enquête de l’INSERM 54 a notamment permis de constater que 15 % des jeunes subissaient des violences physiques ou sexuelles.
2 - L’adolescent connaît le mal être
a) Suicide et tentatives de suicides à l’adolescence
55
Les données statistiques et épidémiologiques situent le suicide et les tentatives de suicide
comme problème majeur de santé chez les adolescents et les adultes jeunes. Chaque année,
1000 jeunes français de moins de 24 ans meurent par suicide ; entre 40000 et 60000 attentent
à leur vie. Les récidives concernent 37 % des adolescents suicidants.
Entre 1990 et 1995, l’Auvergne a perdu en moyenne 20 jeunes de 15 à 24 ans par suicide, ce
qui représente, comme au niveau national, 14 % des décès 56. Certes, le nombre de décès
reste assez faible. Cependant, la pulsion suicidaire s’enracine à l’adolescence et le risque de
décès augmente avec l’âge. Le CHU a comptabilisé en 1996 plus de 100 tentatives de suicide
par des sujets de moins de 16 ans.
Une grande partie des suicides et tentatives de suicide est directement liée à des troubles
- Voir aussi pages 98 et 106.
- Infection nosocomiale : infection contractée en milieu hospitalier.
53 - Par le Docteur Françoise DAVIN, responsable de la Protection maternelle et infantile (PMI) de l’Allier Conférence régionale de santé du 11 mars 1996.
54 - L’enquête Marie CHOQUET (INSERM, 1992) avait pour objectif de mesurer l’état de santé des jeunes scolarisés de la 6 ème àla terminale (11 / 19 ans), dans huit académies dont celle de Clermont-Ferrand.
55 - Par le Docteur Jean-Michel BERAUDY, Chef du secteur de psychiatrie infanto-juvénile au Centre hospitalier
Henri MONDOR - Conférence régionale de santé du 11 mars 1996.
56 - Source : Observatoire régional de la santé (OBRESA).
51
52
• 36 •
dépressifs de l’adolescence : état dépressif majeur, dépression réactionnelle, état de dépressivité ou de morosité spécifique de l’adolescence. Les autres pathologies de type troubles de la
personnalité, états psychotiques débutants ou préexistants, décompensation névrotique, ne
représenteraient que moins de 10 % des suicides et tentatives chez l’adolescent. Cependant,
certains suicides, ne s’inscrivant pas dans un contexte psycho-pathologique avéré, suscitent
une interrogation.
Différentes enquêtes ont souligné l’importance des facteurs socio-économiques, comme des
facteurs familiaux, dans la dépression et le suicide de l’adolescent. La précarité des conditions
de vie, le chômage des parents, les familles migrantes ou transplantées sont des facteurs de
risque significatifs. Les séparations parentales, le décès d’un des parents, les troubles mentaux
ou psychologiques sévères dans les familles, les perturbations des relations parents / adolescents, aggravent la dépression chez les jeunes.
b) Conduites « addictives »
Le mal être se traduit par des plaintes somatiques très fréquentes. Ainsi, un jeune sur quatre se
déclare fatigué. 8 % des jeunes ont une symptomatologie dépressive, ce qui entraîne la
consommation anormale de produits licites ou illicites.
18 % consomment des médicaments psychotropes, tous sur prescription. L’enquête INSERM
auprès des 11-19 ans de huit régions place l’Auvergne en tête pour les consommations d’alcool
et de tabac chez les jeunes. L’académie de Clermont-Ferrand détient le triste record pour la
consommation d’alcool chez les jeunes : 71 % des jeunes de 11 à 19 ans interrogés déclarent
consommer de l’alcool, occasionnellement ou régulièrement. Plus d’un jeune sur cinq en
consomme régulièrement. La consommation touche tous les milieux sociaux. C’est sans doute
en partie cette situation qui place l’Auvergne au 2ème rang des régions pour le nombre de
psychoses dues à l’alcoolisme. L’Auvergne paye ici :
• sa place de 1 ère région française pour le nombre de débits de boisson par habitant,
• les effets de la libre commercialisation de produits bon marché à base d’alcool pour les
adolescents (les « prémixes »).
Ces considérations contrastent heureusement avec le document concernant la « santé observée » 57, qui situe la région d’Auvergne au dernier rang pour le taux de toxicomanes pris en
charge en novembre 1994 (10 pour 100 000 habitants). Même si la toxicomanie est un fléau
planétaire, le problème n° 1 de l’adolescent n’est pas le haschisch mais le tabac. Les jeunes
fument de plus en plus et de plus en plus tôt. 30 % fument, dont 15 % régulièrement.
c) Conduites à risques
Une étude du CREDES 58 montre que le goût pour les conduites à risques s’enracine le plus
souvent pendant l’enfance, surtout en cas de manque affectif ou lorsque la famille est désunie.
L’étude révèle aussi que la consommation de soins et la morbidité augmentent à l’âge adulte
chez les sujets qui « acceptent » un niveau de risque élevé.
Chaque année, environ 140 jeunes garçons de 15 à 24 ans sont victimes d’un accident de la
57
58
- Observatoire régional de la santé (OBRESA).
- « Maladies, recours aux soins et attitudes à l’égard du risque », par Georges MENAHEM, 1998.
• 37 •
voie publique (AVP) et une cinquantaine d’autres accidents. L’accident est la première cause
de mortalité pour cette tranche d’âge.
• La mortalité en Auvergne des 15-24 ans •
(en % ; source : OBRESA, chiffres de 1992-1994)
Autres causes
Filles
Garçons
Système nerveux
Ap. circulatoire
Autres
causes
Tumeurs
Système nerveux
AVP
Suicide
AVP
Ap. circulatoire
Autres
accidents
Tumeurs
Autres
accidents
Suicide
Les conduites à risque se traduisent aussi par la violence. 65 % ont des comportements violents
(autres que les tendances suicidaires), dont 14 % régulièrement. L’enquête INSERM a montré à
cet égard une forte corrélation entre les conduites violentes actives et la consommation d’alcool
et le mal-être scolaire.
On pourra encore mentionner l’exposition des adolescents à des sonorités excessives (baladeurs et boites de nuit). Le bruit n’a ni effets immédiatement décelables, ni incidence épidémiologique reconnue. Cependant, il génère à terme des déficiences de l’appareil auditif qui, à
leur tour, sont sources tantôt de retards scolaires, tantôt de stress.
3 - Le jeune adulte
a) Les conséquences de la réforme du service national
Les examens de santé, au cours de la jeunesse, ont lieu essentiellement en milieu scolaire.
Malgré l’attention portée par les médecins de l’hygiène scolaire et leurs compétences, ils ne
peuvent consacrer que peu de temps aux examens.
A l’occasion des sélections pour le service national, un examen de santé, avec ses paramètres
cliniques, biologiques, radiologiques d’une excellente qualité, avait pour but d’apprécier
l’aptitude des jeunes recrues. La réforme du service militaire avait initialement l’avantage, à
travers le « rendez-vous citoyen », d’étendre l’examen de santé complet aux jeunes femmes.
Malheureusement en diminuant sa durée, on a sacrifié l’examen de santé. On a ainsi fait disparaître l’unique bilan important et fiable auquel tous les jeunes auraient pu se soumettre. Il est à
craindre que ces économies à court terme génèrent à l’avenir des dépenses importantes.
b) L’exemple des étudiants
• 38 •
La santé des étudiants a été peu étudiée jusqu’à présent. Cette lacune est d’autant plus dommageable que la population étudiante a radicalement changé depuis une vingtaine d’années, à
la fois dans son volume et dans ses structures. A l’image du Baccalauréat, les diplômes universitaires du 1er cycle sont devenus des diplômes de masse. L’arrivée importante d’étudiants
entraîne une grande hétérogénéité de la population étudiante, tant sur le plan de l’origine socioprofessionnelle que sur le plan sanitaire.
Les pathologies médicales rencontrées ne naissent pratiquement plus à l’université, mais sont
issues de l’adolescence. Ainsi, toute la stratégie originelle de la prévention médicale universitaire consistant à exhorter à l’abandon de la drogue et du tabac, se heurte aujourd’hui à
l’enracinement des comportements.
On observe chez de nombreux étudiants des troubles du sommeil et de la vigilance. Ainsi, 15 %
des étudiants de Clermont-Ferrand consomment quotidiennement des médicaments contre la
fatigue. Beaucoup d’étudiants connaissent, même s’il est un placebo, une dépendance au
médicament qui s’ajoute à l’anxiété de fond.
Psychologiquement, des étudiants sont touchés par la solitude et le mal être. Ce phénomène
s’illustre par des tentatives de suicide et par une démotivation pour un étudiant sur cinq. Les
incertitudes de l’insertion professionnelle et les imprécisions de leur orientation aggravent la
démotivation. Des troubles des comportements alimentaires sont plus fréquents ; trop
d’étudiants sautent un repas, négligent le petit déjeuner ou ont une alimentation déséquilibrée.
De plus, les périodes d’examens accroissent les syndromes d’hyper-anxiété, souvent masqués
par des plaintes somatiques.
Les étudiantes rencontrent aussi des difficultés liées à la vie affective et sexuelle. Elles demandent principalement des conseils en contraception. La demande d’interruption volontaire de
grossesse (IVG) a connu une croissance rapide. En 1992, le service universitaire de médecine
préventive en gérait une à deux par an. Aujourd’hui, il doit en gérer 26.
c) La santé mentale des jeunes adultes
Entre 1988 et 1990, l’INSERM place l’Auvergne à la 1ère place pour la part des décès par suicide dans l’ensemble des décès pour les femmes de 25 à 34 ans (27 %), et à la 6ème pour les
hommes (25 %). De 1992 à 1994, 130 jeunes de 25 à 34 ans 56 sont morts par suicide (en
moyenne annuelle). Ce chiffre n’a pas faibli depuis la période 1980-1982.
La part des décès par suicide de 25 / 34 ans est depuis 1980 supérieure àcelle observée au niveau national.
• 39 •
• Décès par suicide chez les 25-35 ans •
(taux pour 100 000 hab. ; source : OBRESA)
Auvergne
France
30
pour 100 000 hab.
25
20
15
10
5
0
1980-1982
1988-1990
1992-1994
IV - LES BESOINS DES PERSONNES AGEES EN MATIERE DE SANTE
1 - Le constat démographique
a) Le double aspect du vieillissement de la population
Actuellement, et depuis une vingtaine d’années, les démographes observent un double aspect
du vieillissement de la population :
• un régime démographique 59 bas et un taux de fécondité 60 relativement faible ne suffisent pas à assurer le renouvellement des générations de la population française, un phénomène observé dans toute l’Union européenne ; la tranche d’âge des 0-15 ans stagne
tandis que celle des plus de 65 ans progresse ;
• l’espérance de vie à 65 ans s’allonge : on parle alors de vieillissement interne de la population. 200 en 1983, les centenaires seraient 5000 en l’an 2000. Les plus de 85 ans
seraient 5 fois plus nombreux d’ici à 2030. Le nombre de personnes qui atteignent un
grand âge (le « 4ème âge ») s’est accru et continuerait de progresser.
L’espérance de vie à la naissance a progressé depuis 1945 essentiellement grâce à la diminution de la mortalité infantile. Désormais, c’est l’allongement de la durée de vie qui en est la
cause. Heureusement, l’espérance de vie sans incapacité augmente elle aussi. Autrement dit,
la période critique de la vieillesse (dépendance importante) est plus tardive mais de durée
stable. Les spécialistes l’estiment entre 18 mois et 2 ans.
Cette évolution pose dès àprésent la question de la prise en charge d’un nombre
croissant de personnes âgées dépendantes.
b) Un phénomène encore plus prononcé pour l’Auvergne
- Un régime démographique bas est caractérisé par un taux de natalité relativement faible, supérieur mais
très proche du taux de mortalité. C’est le schéma démographique de la plupart des pays développés.
60 - Nombre d’enfants pour 1000 femmes en âge de procréer.
59
• 40 •
Avec près de 24 % de personnes de plus de 60 ans (20 % en France) et seulement 24 % de
moins de 20 ans (27 % en France), l’Auvergne subit un vieillissement prononcé. En 1975, la
moyenne d’âge des Auvergnats était de 37,3 ans ; elle est de 39,6 ans en 1990.
Sous les effets combinés de la baisse de la fécondité et des déficits migratoires, le nombre de
jeunes de moins de 30 ans a chuté de 50 000 entre les deux derniers recensements. Pendant
la même période, les plus de 60 ans ont progressé de 32 000. Le rapport entre les plus de 65
ans et les moins de 20 ans (indice de vieillissement) est le plus élevé de France après celui du
Limousin ; en Auvergne, la population des premiers représentent 81,8 % de celles des seconds. L’indice 1997 est de :
•
•
•
•
100,3 pour l’Allier,
95,5 pour le Cantal,
79,1 pour la Haute-Loire,
69,4 pour le Puy-de-Dôme.
• Indices régionaux de vieillissement en 1995 •
(+ de 65 ans / - de 20 ans ; source : INSEE)
plus de 75 %
de 50 à 57,9 %
Valeurs extrêmes
Limousin : 108,2 %
Ile-de-France : 42,1 %
moins de 50 %
France : 57,9 %
de 57,9 à 75 %
L’Auvergne comptera 190 000 personnes de plus de 75 ans en 2010, contre 145 000 en 1990
61
. L’INSEE prévoit de plus que les plus de 85 ans seront plus de 42 000 en 2000, contre 29
500 en 1990, soit une hausse de 43 % en 10 ans. Ils seront 63 000 en 2020, soit un effectif
doublé en 30 ans.
Le vieillissement de la population sera un problème majeur de société au XXIème
siècle, que les pouvoirs publics devront prendre en considération.
2 - Les conséquences en matière de santé
61
- Source : INSEE.
• 41 •
a) Une progression de certaines maladies
Le vieillissement a pour corollaire une incidence accrue des cancers dans notre pays et encore
plus dans notre région. Plus longue est la vie, plus grande est la probabilité de voir apparaître
cette maladie.
La maladie cancéreuse, naturellement fréquente au grand âge, est une cause de mortalité
importante. La prise en charge technique est la même que pour des sujets plus jeunes. Par
contre, la personne âgée atteinte d’un cancer nécessite un accompagnement gériatrique en
cas de chimiothérapie lourde ou de chirurgie. Un traitement agressif est moins bien toléré
physiquement et psychologiquement par une personne âgée.
Le vieillissement de la population alourdit par ailleurs la part des décès dus aux maladies
cardio-vasculaires (MCV). Aux causes fondamentales des accidents cardiaques (tabac, alimentation, stress), s’ajoute le facteur aggravant du vieillissement.
b) Les handicaps et la dépendance
Un nombre croissant de personnes âgées présentent ou risquent de présenter des polypathologies. Des hospitalisations répétitives peuvent déterminer une impossibilité à continuer de vivre
chez soi ou à être pris en charge par la famille.
Le handicap renferme trois aspects, liés mais distincts :
• la déficience est « l’altération, temporaire ou permanente, d’une structure ou fonction
psychologique, physiologique ou anatomique » 62 ;
• l’incapacité, résultat d’une déficience, est la réduction partielle ou totale de la capacité
d’accomplir une activité ;
• le désavantage, qui limite ou interdit l’accomplissement d’un rôle normal.
La dépendance et le handicap apparaissent au 2ème rang des priorités de santé publique pour
l’Auvergne, dans l’enquête « conférence régionale de santé » 28.
c) Les syndromes démentiels
La démence reste d’abord une pathologie de la personne âgée. En effet, l’admission en affection longue durée pour démence a généralement lieu à un âge avancé. En 1994-1995, l’étendue
de la structure d’âge va de 56 à 98 ans, avec un âge médian des admissions de 83 ans. Les
taux d’admission pour 100 000 personnes augmentent avec l’âge.
• Admissions en ALD 30 et mortalité dues à la démence, selon l’âge 63 •
(taux pour 100 000 habitants ; données de 1994-1995)
62
63
- Définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
- Source : INSERM & INFOMED.
• 42 •
HOMMES d'Auvergne
Mortalité
800
800
700
600
700
600
pour 10 000 habitants
pour 100 000 habitants
Admissions ALD 30
FEMMES d'Auvergne
Admissions ALD 30
500
400
300
200
100
0
60 ans
70 ans
80 ans
500
400
300
200
100
0
60 ans
90 ans
Mortalité
70 ans
80 ans
90 ans
La démence sénile est donc liée au grand âge. Une étude réalisée par l’INSERM de Montpellier
confirme que la démence sénile touche :
•
•
•
1 % des 60 - 74 ans,
5 % des 75 - 85 ans,
15 % des + de 85 ans.
En se basant sur ces estimations, on peut estimer le nombre d’auvergnats de plus de 60 ans
atteints de démence sénile à 17 400 en 2010, contre 10 300 en 1990, soit une progression de
68 % 64.
Les syndromes démentiels résultent en grande partie de diagnostics tantôt imprécis, tantôt
réalisés trop tard, tantôt des deux. En milieu hospitalier, ils engendrent de nombreux problèmes
de cohabitation avec les autres patients. A noter qu’aucune thérapie ne permet actuellement de
venir à bout d’une démence sénile installée. On ne sait qu’assurer le confort de vie et maintenir
l’autonomie épargnée.
d) La maladie d’Alzheimer
La maladie d’Alzheimer, démence présénile caractérisée par une détérioration intellectuelle
profonde souvent accompagnée de la conscience du trouble, est très difficile à diagnostiquer,
cliniquement et biologiquement, avant un stade avancé qui contraint à l’isolement ou à
l’hospitalisation du malade. Sa fréquence en Auvergne est comparable à la fréquence nationale.
Toutefois, son incidence risque de s’accroître corrélativement au vieillissement de notre population.
- La maladie d’Alzheimer n’est qu’une forme de démence sénile. En conséquence, dire que 17 400 Auvergnats souffriront de démence sénile en 2010 ne signifie pas qu’ils seront tous atteints de la maladie d’Alzheimer.
64
• 43 •
CONCLUSION DE LA PREMIERE PARTIE
D’une façon générale, l’Auvergne est, par ses indicateurs de santé, relativement comparable à
l’ensemble de la population française. Le taux de mortalité générale de l’Auvergne reste aujourd’hui légèrement supérieur au taux national, tout comme le taux de mortalité infantile. Toutefois, l’Auvergne se rapproche lentement des résultats français, notamment au niveau de la
mortalité infantile, et son espérance de vie à la naissance se confond désormais avec celle de
la France.
Finalement, l’état de santé de la population auvergnate est comparable à celui
de la population française.
Concernant la mortalité, l’Auvergne ne connaît aucune situation extrême. Cependant, on observe une surmortalité due aux maladies cardio-vasculaires (MCV) et au suicide des hommes.
La part de décès imputables aux tumeurs reste légèrement inférieure au pourcentage national.
Sur le plan de la morbidité, on constate une inversion des facteurs : les MCV pèsent moins lourd
que les cancers dans les affections longue durée. L’Auvergne est plus marquée que l’ensemble
de la France par certaines maladies psychiatriques, par l’alcoolisme et plus épargnée par
l’infection VIH.
Les classes d’âge les plus jeunes connaissent les mêmes pathologies qu’à l’échelle nationale ;
elles sont plutôt d’ordre psychique que physiologique. Toutefois, l’Auvergne connaît deux phénomènes préoccupants : l’alcoolisme chez les adolescents et le mal être chez les jeunes adultes, qui se traduit par un taux de suicide élevé. Enfin, l’Auvergne connaît un net vieillissement
démographique. Cette tendance doit retentir sur la consommation de soins et sur la nature des
actes médicaux en Auvergne.
En fait, ce tableau synoptique de la santé de notre région montre une plus grande
vulnérabilité de la vie àses deux extrémités, ce qui implique des options dans l’offre
de soins.
• 44 •
Deuxième partie
LE DISPOSITIF REGIONAL DE SANTE
Avertissement : les chiffres 1997 pour les régions de France n’étant pas disponibles, les
cartes régionales comparatives concernant les capacités, les densités et la
consommation médicale sont construites à partir des données de 1996. En revanche,
les densités départementales sont calculées à partir de données de 1997.
Avant d’aborder l’étude des capacités d’accueil et des effectifs en personnels de santé, il est
intéressant de situer la position de la France par rapport à d’autres pays européens, à travers
deux graphiques :
Nombre de lits d'hôpital en 1994
(source : OMS)
0
200
400
600
800
Nombre de médecins en 1994
(source : OMS)
1000 1200 1400
0
France
Italie
Suède
Espagne
Luxembourg
Belgique
Hongrie
Hongrie
Belgique
Moy. UE
Moy. UE
Moy. OMS-Europe
Italie
300
400
500
France
Royaume-Uni
Portugal
Paus-Bas
Danemark
Suède
Danemark
Espagne
200
Grèce
Moy. OMS-Europe
Grèce
100
Pays-Bas
pour 100 000 habitants
Luxembourg
Portugal
Suisse
Irlande
Irlande
pour 100 000 habitants
Royaume-Uni
Ces données inspirent deux considérations concernant la France :
• par le nombre de lits d’hospitalisation pour 100 000 habitants, elle s’inscrit à la première
place des pays européens, avec un taux (1245) très supérieur à la moyenne des pays de
l’Union européenne (814) ;
• par le nombre de médecins pour 100 000 habitants (295), elle se situe au niveau de la
moyenne européenne (310).
• 45 •
I - CAPACITE EN LITS ET PLACES
1 - Les lits et places de médecine / chirurgie / obstétrique
a) L’organisation du dispositif
7
La hiérarchie des pôles sanitaires
L’organisation du dispositif de soins en Auvergne est fixée par le Schéma régional
d’organisation sanitaire (SROS) de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) du 1er août 1994,
conformément à l’article L 712-1 du Code de la santé publique. On pourra utilement comparer le
nombre de lits autorisés par le SROS et le nombre de lits actifs (effectivement installés).
Le dispositif de soins est hiérarchisé selon trois types de pôles sanitaires :
Pôle sanitaire
CENTRAL
spécialités chirurgicales
spécialités médicales
maternité
service d’urgence
service de réanimation
unité de soins intensifs
SAMU-SMUR
équipt de diagnostics complets
Pôle sanitaire
PERIPHERIQUE
chirurgie générale
médecine polyvalente (souvent)
maternité (parfois)
unité de surveillance (parfois)
service ANACOR 65 (souvent)
SMUR (parfois)
équipt de diagnostics limités
Pôle sanitaire
LOCAL
médecine polyvalente
soins de suite
soins de longue durée
Cette hiérarchie est nécessaire pour :
• assurer la sécurité des patients,
• maintenir l’efficacité des diagnostics et des soins,
• maîtriser les coûts médicaux.
Au sommet de la pyramide, le CHU est à la fois :
• un hôpital de proximité pour l’agglomération clermontoise ; il assure toutes les disciplines médicales et chirurgicales ;
• un établissement de soins spécialisé et référent qui dispose de praticiens spécialisés et
d’un plateau technique adapté ;
• un établissement d’enseignement, de formation et de recherche au service de tous les
autres établissements régionaux, lié par convention avec l’université au travers des facultés de médecine et d’odontologie.
Les pôles périphériques ne peuvent développer toutes les spécialités chirurgicales ou médicales. Ils peuvent en revanche se lier par convention avec des établissements de pôles centraux.
De plus, les pôles périphériques n’ont pas vocation à assumer des spécialités qui nécessiteraient un personnel spécifique ou un plateau technique lourd et coûteux.
Les pôles sanitaires locaux ne peuvent développer de spécialités médicales. Ils peuvent lier
65
- ANACOR : unité d’accueil et d’orientation des urgences.
• 46 •
des conventions avec des établissements situés en pôle central ou périphérique pour assurer
des actes de consultation, de soin ou de diagnostic.
La cardiologie, par exemple, nécessite des installations lourdes, une technologie de pointe et
un personnel hautement qualifié. Après les actes de coronarographie, on peut avoir recours soit
à l’angioplastie par cathétérisme, technique consistant à dilater les artères, soit à la chirurgie de
pontage. Ces techniques élaborées exigent des conditions de sécurité optimales. Elles ne
peuvent donc être pratiquées que dans un centre bien pourvus en personnel qualifié et dont la
taille critique permet de disposer d’un bloc opératoire, d’une unité de réanimation et d’un
plateau technique adapté.
• Organisation en pôles sanitaires •
(public + privé ; source : SROS 1994)
Bourbon- l'Archambault
Moulins
Montluçon
St-Pourçain-sur-Sioule
Vichy
Pôles centraux
Clermont-Fd.
Riom
Thiers
Condat
Murat
St-Flour
Pôles locaux
Ambert
Issoire
Riom-ès-M.
Mauriac
Pôles périphériques
Billom
Le Mont-Dore / L a Bourboule
Brioude
Craponne-sur-Arzon
Yssingeaux
Langeac
Le Puy-en-Velay
Aurillac
7
Les complémentarités et réseaux
Pour optimiser la qualité des soins, l’efficacité du dispositif de santé et assurer le
plein emploi des équipements, les pôles sanitaires doivent fonctionner en réseau.
Des complémentarités existent déjà entre pôles centraux : consultations avancées du Centre
régional de lutte contre le cancer (centre Jean PERRIN), consultations pédiatriques assurées
par le pôle de Clermont-Ferrand / Riom avec ceux de Montluçon et Moulins, groupement
d’achat d’équipements lourds entre Montluçon, Moulins et Vichy. Le SROS demande que les
complémentarités existantes soient renforcées et que de nouvelles se développent autour
d’équipements lourds.
Le centre Jean PERRIN, comme tous les centres anticancéreux, a pour vocation statutaire
d’organiser un réseau de consultations avancées. Ainsi, deux ou trois médecins du centre Jean
PERRIN se déplacent tour à tour une fois par semaine dans les 8 consultations avancées (7 en
• 47 •
Auvergne et 1 à Ussel 66), pour examiner de nouveaux patients, donner des avis et surveiller des
malades traités au cours des années antérieures, en étroite collaboration avec les médecins
locaux.
A l’échelle de l’agglomération clermontoise, le réseau du centre Jean PERRIN est matérialisé
par des comités de décisions thérapeutiques composés de radiothérapeutes, de chirurgiens et
de spécialistes. Ces comités, dans le cadre de conventions, permettent d’échanger les informations entre établissements pour un travail en commun avec les praticiens hospitaliers (protocoles, essais thérapeutiques, programmes de recherche épidémiologique ou clinique, …). Le
centre a ainsi passé une trentaine de conventions avec le CHU et des établissements de
médecine / chirurgie / obstétrique et de moyen séjour publics ou privés de la région.
7
Le cas de la cardiologie
Si la dynamique de réseau est en marche pour la cancérologie, grâce au statut des centres
anticancéreux fixé par l’ordonnance de 1945, elle marque le pas dans d’autres disciplines. En
cardiologie par exemple, on observe des avancées et des retards.
Dans certaines régions, des cliniques privées assurent des interventions à forte demande que le
CHU ne peut plus assurer seul, grâce en partie à un réseau entre le CHU et les services de
cardiologie libéraux qui permet d’échanger des informations, de coordonner l’activité des
cliniques et du CHU, de partager des équipements. Dans certaines grandes métropoles, il
existe des cliniques privées qui assurent, en cardiologie, des prestations comparables à celles
du CHU, y compris en chirurgie. La dimension de notre métropole régionale explique que la
coopération public / privé n’a pas encore, en Auvergne, acquis une dimension comparable,
même si le secteur privé commence à développer son potentiel technique dans le domaine des
explorations.
b) Capacité 67
L’Auvergne compte 6069 lits et places installés de médecine / chirurgie / obstétrique (MCO) au
1er janvier 1996 (le SROS de 1994 en prévoit 6082), dont 69 % en secteur public:
•
•
•
2829 en médecine, dont 90 % dans le public (SROS : 2762) ;
2683 en chirurgie, dont 48 % dans le public (SROS : 2790) ;
557 en gynécologie obstétrique, dont 70 % dans le public (SROS : 530).
• Capacité en lits des pôles sanitaires •
66
67
- Par convention avec le centre régional de lutte contre le cancer de Bordeaux (centre BERGONIE).
- Source : statistiques annuelles des établissements de santé (SAE 96), DRASS, janvier 1998.
• 48 •
(public + privé ; source : SROS 1994)
Montluçon
Moulins
Vichy
2385
Clermont-Fd. / Riom
Thiers
Issoire
Mauriac
Riom-ès-M.
St-Flour
743
124
Ambert
Brioude
Le Puy-en-Velay
Aurillac
A cette capacité, s’ajoutent 351 places ainsi réparties :
•
•
•
•
•
•
132 places de chimiothérapie ambulatoire,
111 places de chirurgie ambulatoire,
33 places d’hôpital de jour ( en médecine et en gynécologie),
32 places d’hospitalisation à domicile,
22 places de soins de suite,
21 places de rééducation.
c) Ratios
7
Public / privé
En Auvergne, 69 % des lits de MCO relèvent du secteur public en 1996. La proportion varie de
77 % pour la Haute-Loire à 65 % dans le Cantal. La place du secteur public en Auvergne est
légèrement supérieure à la moyenne nationale (63 %). A titre de comparaison, 81 % des lits
MCO de la Franche-Comté relèvent du secteur public et seulement 53 % en LanguedocRoussillon. La part respective des deux secteurs fluctue sensiblement selon la discipline :
• en médecine, les lits du secteur public représentent 94 % des lits dans la Haute-Loire,
93 % dans l’Allier et le Puy-de-Dôme, et 82 % dans le Cantal ;
• en chirurgie, le secteur privé occupe une place plus conséquente, avec 54 % des lits
dans la Haute-Loire, 53 % dans le Puy-de-Dôme, 50 % dans le Cantal et 41 % dans
l’Allier ;
• en obstétrique, on ne compte aucun lit privé dans la Haute-Loire, mais 38 % dans le Puyde-Dôme, 31 % dans l’Allier et 23 % dans le Cantal.
L’activité des cliniques privées apparaît plus orientée vers la chirurgie générale tandis que le
secteur public assure une part plus importante des actes de médecine et d’obstétrique.
• 49 •
7
Nombre de lits pour 1000 habitants
Avec 4,5 lits pour 1000 habitants, l’Auvergne se positionne au 14ème rang national, légèrement
en dessous de la moyenne nationale (4,6 lits pour 1000 habitants). A noter que la variation
d’amplitude par région reste limitée. La densité est de 5,1 pour l’Allier, 5 pour le Cantal, 3,1
pour la Haute-Loire et 4,7 pour le Puy-de-Dôme.
• Nombre de lits de court séjour pour 1000 habitants en 1996 •
(public + privé ; source : INSEE - DRASS)
5 et plus
de 4 à 4,6
Valeurs extrêmes
Corse : 5,5
Poitou-Charentes : 3,8
moins de 4
France : 4,6
de 4,6 à 5
La capacité en lits et places par habitant de l’Auvergne se situe au :
• 14ème rang pour la médecine (2,1 lits ‰ pour 2,2 ‰ de moyenne nationale),
• 8ème rang pour la chirurgie (2 ‰ pour 1,9 ‰),
• 11ème rang pour la gynécologie / obstétrique (1,8 ‰ pour 1,81 ‰).
Il convient de noter que l’équipement de l’Auvergne en chirurgie cardiaque est
insuffisant par rapport aux besoins, évalués à900 opérations àcœur ouvert par an.
Ainsi, un patient sur 9 se fait opérer hors Auvergne, essentiellement à Paris, Lyon et Toulouse. A
Clermont-Ferrand, l’attente pour une opération s’abaisse rarement en dessous de 30 jours,
alors qu’elle est d’une semaine à Paris.
• 50 •
Médecine
(lits / 1000 hab.)
Chirurgie
(lits / 1000 hab.)
Obstétrique
(lits / 1000 F. de 15 à 49 ans)
plus de 2,4
plus de 2
plus de 2
de 2,4 à 2,2
de 2 à 1,9
de 2 à 1,8
moins de 2,2
moins de 1,9
moins de 1,8
Valeurs extrêmes
Lorraine : 2,7
Poitou-Charentes : 1,7
Valeurs extrêmes
Corse : 2,3
Picardie : 1,5
Valeurs extrêmes
Franche-Comté : 2,4
Languedoc-R. : 1,5
France : 2,2
France : 1,9
France : 1,8
2 - Les lits et places de psychiatrie
a) Organisation
La psychiatrie s’organise selon le principe de la sectorisation (article L. 326 du Code de la
santé publique). Chaque secteur est rattaché à un ou plusieurs établissement(s) de prise en
charge. On distingue :
• la psychiatrie adulte, pour laquelle l’Auvergne est découpée en 23 secteurs ;
• la psychiatrie infanto-juvénile (0 à 16 ans), organisée en 8 secteurs.
b) Capacité
Le nombre de lits et places en psychiatrie est limité par l’arrêté préfectoral du 3 avril 1995 qui
établit la carte sanitaire en la matière. Ainsi, la capacité autorisée pour l’Auvergne est de 3502
lits et places 68 pour la psychiatrie adulte et de 298 pour la psychiatrie infanto-juvénile. Au 1er
janvier 1996, la capacité installée était de 3077 lits et places pour les adultes et de 289 pour les
enfants.
c) Ratios
7
Public / privé
Dans le domaine de la psychiatrie, le nombre de lits et places du secteur privé dépasse celui
du secteur public. Ainsi, deux lits de psychiatrie infanto-juvénile sur trois relèvent du secteur
- Ce chiffre exclut la capacité du Centre hospitalier spécialisé d’Ainay-le-Château (1245 lits et places
autorisés). Cet établissement tient une place àpart dans le dispositif du fait du nombre important de placements familiaux thérapeutiques.
68
• 51 •
privé, de même que 57 % des capacités pour les adultes 69.
7
Nombre de lits pour 1000 habitants
L’Auvergne apparaît comme une des régions les mieux dotées en capacité d’accueil installée
pour adultes. Son taux de 2,9 lits et places pour 1000 adultes la situe en effet en 3ème position.
La capacité pour 1000 individus de moins de 16 ans est également élevée puisque l’Auvergne
se situe au 6 ème rang avec un taux de 1,1 ‰. Toutefois, les écarts entre régions restent faibles.
• Nombre de lits et places en psychiatrie par région •
(public + privé ; source : INSEE et DRASS)
Adultes
Moins de 16 ans
(lits et places pour 1000 adultes)
(lits et places pour 1000 jeunes de 0 à 16 ans)
plus de 2,5
plus de 1,1
de 0,8 à 1,1
de 1,7 à 2,5
Valeurs extrêmes
Bretagne : 3,4
Haute-Normandie : 1,3
de 0,7 à 0,8
Valeurs extrêmes
Corse : 1,3
Nord-Pas-de-Calais : 0,5
moins de 1,7
France : 2
moins de 0,7
France : 0,8
de 2 à 2,5
3 - Les lits et places de moyen séjour
a) Organisation
Les moyens séjours concernent les soins de suite ou de réadaptation. Ils sont organisés non
plus en pôles sanitaires ou en secteurs géographiques mais en trois niveaux de soins.
• Le moyen séjour indifférencié (MSI) est articulé selon trois types de structures :
- celles de niveau I assurent la prise en charge lourde du patient après la phase aiguë
de la maladie (surveillance, poursuite d’actes médicaux, soins continus). Ces structures utilisent les équipements d’un pôle sanitaire central ;
- celles de niveau II assurent des prises en charge légères (convalescence, poursuite
- A noter que deux établissements importants, un dans le Puy-de-Dôme, un dans la Haute-Loire, sont des
établissements privés àbut non lucratif participant au service public hospitalier.
69
• 52 •
d’actes médicaux sur un seul plateau technique). Ces structures peuvent être implantées hors d’un pôle central ;
- celles de postcure pour alcooliques sont au nombre de 2 : Tronget dans l’Allier et Le
Chambon-sur-Lignon en Haute-Loire.
• La rééducation / réadaptation fonctionnelle est organisée en trois niveaux :
- le centre ou service de rééducation / réadaptation fonctionnelle,
- les activités de rééducation / réadaptation fonctionnelle (kinésithérapie dans les
services de court séjour ou les structures de MSI),
- l’hôpital de jour en rééducation / réadaptation fonctionnelle (activités ambulatoires).
Il existe en outre des structures spécialisées.
• Les maisons d’enfants à caractère sanitaire, au nombre de 5
le Puy-de-Dôme et une en Haute-Loire.
70
, dont 4 implantées dans
b) Capacité
Le nombre de lits et places de moyen séjour est limité par l’arrêté préfectoral du 30 décembre
1996, pris sur proposition du SROS. Il s’élève à 2373 lits et places, dont :
•
•
•
1442 pour le moyen séjour indifférencié (MSI),
732 pour la rééducation / réadaptation fonctionnelle,
199 pour les maisons d’enfants à caractère sanitaire.
Avec 2568 lits et places au 1er janvier 1996, la capacité d’accueil de l’Auvergne dépasse de
333 lits et places la capacité recommandée par le SROS (+8 %).
c) Ratios
7
Public / privé
Les capacités en lits et places de moyen séjour sont réparties de manière équivalente entre le
secteur public (52 %) et le secteur privé (48 %). Toutefois, pour la rééducation / réadaptation
fonctionnelle, le secteur public regroupe 60 % des capacités.
7
Nombre de lits pour 1000 habitants
La capacité d’accueil de l’Auvergne en lits de moyen séjour pour 1000 habitants (2,1 lits par
habitant) est la 4ème de France derrière Provence-Alpes-Côte d’Azur, Languedoc-Roussillon et
la Corse. Cette importante capacité d’accueil est une caractéristique du sud de la France.
L’Allier affiche une densité de 1,3 ; le Cantal 2,1 ; la Haute-Loire 1,8 : le Puy-de-Dôme 2,3.
• Nombre de lits de moyen séjour pour 1000 habitants en 1996 •
(public + privé ; source : INSEE - DRASS)
- CMI Romagnat, MECS Les Hirondelles (La Bourboule), MECS Brousse (Condat-lès-Montboissier, MECS Les
Ludines (Saint-Sauves), MECS de Pradelles (Haute-Loire).
70
• 53 •
de 1,4 à 2
Valeurs extrêmes
PACA : 2,8
Champagne-Ardenne : 0,9
moins de 1,4
France : 1,7
plus de 2
4 - La prise en charge des personnes âgées 71
a) Capacité
La capacité d’hébergement installée au 1er septembre 1996 fait ressortir quelques différences
avec l’appréciation du SROS. Elle se répartit selon plusieurs catégories :
•
•
•
•
•
13364 lits et places en maisons de retraite (-8 % par rapport à la capacité autorisée),
2540 lits et places en établissements de soins de longue durée (-5 %),
2176 lits et places en foyers-logements (+4 %),
1502 places en services de soins à domicile (-14 %),
367 lits et places en résidences d’hébergement temporaire (-8 %).
Au total, la capacité d’accueil s’élève donc à 19 949 lits et places, tandis que le SROS suggère
une capacité de 21 394 lits et places. Dans cet ensemble, les lits et places médicalisés représentent 42 % de la capacité (8443 lits et places). Ils se répartissent comme suit :
•
•
•
5746 en maisons de retraite (42 %),
2540 en établissements de soins de longue durée (100 %),
157 en foyers-logements (8 %).
b) Ratios
7
Taux d’équipement en structures médicalisées (sections de cure médicale en maisons de
retraite, en foyers-logements + long séjour)
Il est intéressant de comparer tout d’abord notre taux d’équipement en structures médicalisées
avec celui des autres régions.
• Taux d’éqt. régional en structures médicalisées pour personnes âgées en 1996 •
(pour 1000 personnes de plus de 75 ans ; source : DRASS)
- Source : tous les chiffres de cette rubrique proviennent de la DRASS, enquête EHPA (établissements
d’hébergement pour personnes âgées) - Fichier national des établissements sanitaires et sociaux III.
71
• 54 •
plus de 70 ‰
de 50 à 59,5 ‰
Valeurs extrêmes
Alsace : 88,8 ‰
PACA : 30,5 ‰
moins de 50 ‰
France : 59,1 ‰
de 59,5 à 70 ‰
On constate que le taux d’équipement de l’Auvergne en lits et places médicalisés est le 2ème de
France à 83,6 lits et places pour 1000 personnes de 75 ans et plus. L’Auvergne se situe derrière l’Alsace (88,8 ‰). Ce taux apparaît comme le corollaire logique de l’indice de vieillissement régional, le 3 ème de France. La corrélation entre le taux d’équipement en structures médicalisées et le vieillissement est nette pour l’Auvergne et le Limousin ; de même, des régions à
indice de vieillissement faible affichent un taux d’équipement moins conséquent : Nord-Pas-deCalais, Ile-de-France. Toutefois, la logique est contrariée par excès en Alsace et Rhône-Alpes
et par défaut en Aquitaine.
Il semble que, dans une certaine hétérogénéité des dispositifs en valeur absolue (taux brut)
mais aussi en valeur pondérée par le vieillissement, l’Auvergne ait correctement appréhendé
ses besoins.
La densité calculée avec les chiffres de 1997 atteint 95 lits et places médicalisés pour 1000
personnes de 75 ans et plus (Allier 96 , Cantal 103, Haute-Loire 101, Puy-de-Dôme 89).
7
Taux d’équipement en lits de long séjour
• Taux d’équipement régional en lits de long séjour en 1996 •
(pour 1000 personnes de plus de 75 ans ; source : DRASS)
plus de 30 ‰
de 21,8 à 18 ‰
Valeurs extrêmes
Alsace : 40 ‰
PACA : 8,8 ‰
moins de 18 ‰
France : 21,8 ‰
de 30 à 21,8 ‰
L’Auvergne se situe à la 8ème place pour le taux d’équipement en lits de long séjour, avec 24,7
lits pour 1000 personnes de plus de 75 ans, légèrement au-dessus de la moyenne nationale
• 55 •
(21,8). On remarque une inégale densité des lits entre régions. Allier : 22,2 ; Cantal : 26,6 ;
Haute-Loire : 18,7 ; Puy-de-Dôme : 28,2.
7
Taux d’équipement en services de soins à domicile (SSAD)
L’Auvergne se situe à la 11ème place pour le taux d’équipement en SSAD, avec 15,2 lits et
places pour 1000 personnes de plus de 75 ans. La moyenne française est de 15 ‰. Allier :
16,5 ; Cantal : 24,9 ; Haute-Loire : 16,2 ; Puy-de-Dôme : 14,3.
• Taux d’équipement régional en SSAD en 1996 •
(pour 1000 personnes de plus de 75 ans ; source : DRASS)
plus de 20 ‰
moins de 15 ‰
Valeurs extrêmes
Picardie : 23,8 ‰
PACA : 10,3 ‰
non significatif
France : 15 ‰
de 15 à 20 ‰
*
*
7
Taux de médicalisation des établissements
L’Auvergne est la région où la part des lits et places médicalisés en maison de retraite est la
plus élevée (42 %), pour une moyenne française de 32,6 %. La région est également très bien
placée pour la présence des sections de cure médicale en foyers-logements, puisque 8 % des
lits et places y sont médicalisés (2ème rang ; moyenne nationale : 3,7 %).
• 56 •
TABLEAU DE SYNTHESE
• Ecart des capacités d’accueil avec la moyenne nationale •
(source : Groupe d’étude et de réflexion interrégional 72, 1994)
Limousin
Corse
Bretagne
Languedoc-Roussillon
Auvergne
Alsace
PACA
Midi-Pyrénées
Lorraine
Rhône-Alpes
Franche-Comté
Aquitaine
Bourgogne
Basse-Normandie
Picardie
Pays-de-la-Loire
Centre
Poitou-Charentes
Ile-de-France
Champagne-Ardenne
Nord-Pas-de-Calais
Haute-Normandie
Lits de court
séjour
Lits de moyen
séjour
Lits de
long
séjour
Psychiatrie
Ensemble
é
é
â
=
=
é
é
=
é
=
=
=
=
é
â
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ââ
Lecture du tableau : par rapport à la moyenne nationale, éé dépenses très supérieures ; é dépenses un peu supérieures ; = dépenses proches ; â dépenses inférieures ; ââ dépenses très inférieures.
II - LE PERSONNEL DE SANTE EN AUVERGNE 73
Au 1 er janvier 1997, l’Auvergne comptait 15567 professionnels de soins (hors personnel technique et administratif). Cette population se répartit en plusieurs catégories :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
3286 médecins (-2,5 % par rapport à 1996), dont 2267 libéraux,
892 chirurgiens dentistes (=),
1427 pharmaciens (+3 %), dont 810 titulaires d’officine,
8341 infirmiers (+5 %), dont 1615 infirmiers du secteur psychiatrique,
286 sages-femmes (=),
1130 masseurs-kinésithérapeutes (+2 %), dont 909 libéraux,
162 orthophonistes (+9 %),
35 orthoptistes (+13 %),
108 pédicures-podologues (+10 %).
1 - Les médecins
72
73
- « L’évolution du système de santé à travers la France » (la Documentation française, 1997).
- Les chiffres proviennent du répertoire ADELI (DRASS).
• 57 •
a) Données globalisées
• Densité de médecins par région au 1 er janvier 1996 et évolution •
(tous médecins confondus ; source : ministère de la santé)
Densité
Evolution de la densité
(médecins pour 100000 hab.)
(en %, de 1988 à 1995)
plus de 19 %
de 19 à 14 %
de 295 à 250
Valeurs extrêmes
Ile-de-France : 375
Picardie : 216
de 14 à 10 %
Valeurs extrêmes
Lorraine : 22 %
Midi-Pyrénées : 7 %
moins de 250
France : 295
moins de 10 %
France : 12,5 %
plus de 295
La densité médicale en Auvergne (257 médecins pour 100 000 habitants) est un peu inférieure
à la moyenne française (295). L’Auvergne se situe ainsi au 13ème rang des régions françaises.
Il existe pour chacun des quatre départements de l’Auvergne d’importantes disparités. Alors
que la densité Puy-de-Dôme (292) approche la moyenne nationale (295), celle de l’Allier (257)
correspond à la densité moyenne de l’Auvergne. Par contre, celle du Cantal (216) équivaut au
taux de la dernière région française. Quant à la Haute-Loire, sa densité (180) reste la plus faible.
La densité plus élevée du Puy-de-Dôme s’explique en partie par la proximité de la faculté de
médecine à Clermont-Ferrand.
Au 1 er janvier 1997, 1251 médecins de l’Union européenne exercent en France et 1916 médecins français exercent dans les autres pays de l’Europe des 15 74.
b) Les médecins généralistes
En Auvergne, 77 % des 1838 médecins généralistes exercent sous statut libéral, proportion
similaire à la proportion nationale.
La densité des 430 médecins généralistes salariés, exerçant exclusivement en établissement
d’hospitalisation, médico-social, de soins, de recherche ou d’enseignement, est en Auvergne
de 32 pour 100 000 habitants, soit le 8ème rang des régions françaises. L’Auvergne se place
donc légèrement en dessous de la moyenne française (35), dans un contexte national plutôt
74
- Directive européenne du 16 juillet 1975 sur la libre circulation.
• 58 •
hétérogène (rapport de 1 à 3).
La densité de médecins généralistes libéraux (hors secteur privé et hospitalier) situe l’Auvergne
au 9ème rang (114 médecins pour 100 000 habitants). L’Auvergne est ici dans la moyenne
nationale.
• Densité régionale en médecins généralistes en 1995 •
(nombre de médecins pour 100 000 habitants ; source : DRASS-ADELI)
Généralistes salariés
Généralistes libéraux
plus de 34,5
plus de 130
de 130 à 114,5
de 30 à 25
Valeurs extrêmes
Ile-de-France : 51,7
Aquitaine : 16,9
de 114,5 à 100
Valeurs extrêmes
PACA : 145,3
Picardie : 94,4
moins de 25
France : 34,5
moins de 100
France : 114,5
de 34,5 à 30
c) Les médecins spécialistes
7
Proportion de spécialistes libéraux
En Auvergne, 59 % des médecins spécialistes exercent en secteur libéral (= taux moyen national. La proportion de médecins spécialistes libéraux est en Auvergne, comme dans les autres
régions, moins élevée que pour les généralistes.
7
Densité toutes spécialités
La densité de médecins spécialistes salariés varie en France du simple au double. La densité
pour l’Auvergne n’est que de 45 médecins spécialistes hospitaliers pour 100 000 habitants
(20ème rang).
Ce taux est inférieur de 15 médecins àcelui de la moyenne nationale.
Pour les spécialistes libéraux, l’amplitude des densités régionales est encore plus forte (rapport
de 1 pour la Picardie à 3 pour PACA). Avec 65 spécialistes libéraux pour 100 000 habitants
(12ème rang), l’Auvergne figure parmi les régions moyennement dotées.
• 59 •
• Densité régionale en médecins spécialistes en 1996 •
(nombre de médecins pour 100 000 habitants ; source : DRASS-ADELI)
Spécialistes salariés
Spécialistes libéraux
plus de 70
de 86,4 à 65
de 59,5 à 50
Valeurs extrêmes
Ile-de-France : 78,7
Corse : 33,7
de 65 à 60
Valeurs extrêmes
PACA : 131,6
Picardie : 45,9
moins de 50
France : 59,5
moins de 60
France : 86,4
de 70 à 59,5
7
plus de 86,4
Densité en gynécologues-obstétriciens
On compte en Auvergne 118 gynécologues-obstétriciens, dont 72 % de praticiens libéraux.
Pour 100 000 femmes de 15 à 49 ans, la densité de l’Auvergne est de 37 praticiens, soit 7 de
moins qu’à l’échelle nationale. Pour les praticiens hospitaliers, la densité de l’Auvergne dépasse
la densité française (11 contre 9,5). C’est l’inverse pour les praticiens libéraux (27 contre 35).
7
Densité de pédiatres
En 1996, 73 praticiens exerçaient la pédiatrie en Auvergne, dont 63 % en secteur libéral. Pour
100 000 enfants de moins de 10 ans, l’Auvergne compte 21 pédiatres de moins que la
moyenne française. Pour la densité régionale de pédiatres hospitaliers, l’Auvergne n’arrive
qu’au 19ème rang.
7
Densité de psychiatres
Avec une densité de 7 psychiatres libéraux pour 100 000 habitants, l’Auvergne se place au
13ème rang, sous la moyenne nationale (11) qui s’inscrit dans un contexte plutôt inégal (rapport
de 1 à 6). Pour les psychiatres hospitaliers, l’Auvergne (7 médecins pour 100 000 habitants)
n’arrive qu’au 18ème rang, mais reste proche de la moyenne française (8,6) dans un contexte
plus homogène (rapport de 1 à 2).
• 60 •
d) Excédents et déficits de médecins libéraux
La CNAM estime à 17 529 le nombre de médecins en surnombre sur le territoire français (9330
en équivalent temps plein). Ces excédents et déficits ont été établis à partir d’un nombre
« optimal » de médecins par région, calculé en fonction des besoins, de la population. Compte
tenu des données d’études démographiques convergentes, on doit s’attendre à une baisse des
effectifs vers 2003. La durée des études médicales étant en moyenne de 7 ans, le moment
semble venu d’infléchir le quota des admissions en 2ème année vers une hausse progressive,
occasion d’un possible rééquilibrage régional.
• Excédents et déficits de médecins libéraux en 1997 •
(source : CNAM)
excédent élevé (+ de 1000)
excédent modéré (de 0 à 330)
Valeurs extrêmes
PACA : +4334
déficit modéré (de -100 à -300)
Picardie : -589
déficit élevé (de -300 à -600)
*
Auvergne : +15
non disponible
*
2 - Les autres acteurs de la santé
a) Les chirurgiens dentistes
Avec 842 praticiens en 1996, l’Auvergne paraît convenablement pourvue en chirurgiens dentistes, puisque sa densité (64,1 dentistes pour 100 000 habitants) est proche de la moyenne
nationale (64,6).
• Densité régionale en chirurgiens dentistes en 1996 •
(pour 100 000 habitants ; source : DRASS - ADELI)
• 61 •
de 64,6 à 50
Valeurs extrêmes
PACA : 89,1
Haute-Normandie : 37,9
moins de 50
France : 64,6
plus de 64,6
b) Les pharmaciens
• Densité régionale en pharmaciens en 1996 •
(pour 100 000 habitants ; source : DRASS - ADELI)
plus de 100
de 89,9 à 80
Valeurs extrêmes
Limousin : 120,7
Haute-Normandie : 61,6
moins de 80
France : 89,9
de 100 à 89,9
L’Auvergne appartient à un grand quart sud / est marqué par une forte densité de pharmaciens.
Avec 1383 pharmaciens au 1 er janvier 1996, sa densité est de 105 pharmaciens pour 100 000
habitants (3ème position), la moyenne nationale étant de 90. En 1997, le région compte 1427
pharmaciens (dont 810 titulaires d’officines) soit une densité de 122 pour l’Allier, 116 pour le
Cantal, 86 pour la Haute-Loire et 112 pour le Puy-de-Dôme.
c) Les sages-femmes
En 1996, l’Auvergne comptait 284 sages-femmes pour 12740 naissances domiciliées, soit 22
sages-femmes pour 1000 naissances. Ce taux place l’Auvergne à la 2ème place des régions
françaises, au-dessus de la moyenne nationale (18,5 ‰). L’Allier compte 18 sages-femmes
pour 1000 naissances, le Cantal 22, la Haute-Loire 17 et le Puy-de-Dôme 26.
d) Les masseurs kinésithérapeutes
En 1996, la DRASS recensait 1110 masseurs kinésithérapeutes, dont 80 % de libéraux
• 62 •
(France : 79 %). La densité de l’Auvergne (85 praticiens pour 100 000 habitants) est analogue à
celle de la moyenne nationale (86). Allier : 90 ; Cantal : 67 ; Haute-Loire : 67 ; Puy-de-Dôme :
95.
3 - Les infirmiers
La catégorie des infirmiers comprend 7950 personnes en 1996 (8341 en 1997), dont :
• 6299 infirmiers diplômés d’Etat, (dont 1128 infirmiers diplômés d’Etat libéraux),
• 1651 infirmiers de secteur psychiatrique.
Par tradition, la profession d’infirmier s’exerce, en France, encore davantage en milieu hospitalier qu’en milieu libéral. En Auvergne, les infirmiers libéraux représentent 14 % de la catégorie
(France : 15 %). La densité régionale pour 100 000 habitants (605) avoisine la moyenne française (600). Allier : 810 ; Cantal : 603 ; Haute-Loire : 671 ; Puy-de-Dôme : 529.
• Densité régionale en personnels infirmiers en 1996 •
(pour 100 000 habitants ; source : DRASS - ADELI)
plus de 700
de 600 à 500
Valeurs extrêmes
PACA : 835
Haute-Normandie : 452
moins de 500
France : 600
de 700 à 600
III - AUTRES COMPOSANTES PHYSIQUES DU DISPOSITIF
1 - Les équipements lourds
Les équipements lourds sont soumis à autorisation ministérielle. Ils sont attribués de façon
équivalente sur tout le territoire en fonction d’un indice de population pour chaque appareil. Cet
indice est augmenté par tranche de 1500 à 2500 lits actifs en CHR.
a) La dialyse
Pour le traitement de l’insuffisance rénale chronique, il existe deux méthodes :
• l’hémodialyse, pratiquée en centre lourd ou des structures alternatives (centre allégé,
dialyse à domicile),
• la dialyse péritonéale, essentiellement à domicile.
• 63 •
EN CENTRE
Appareils
HORS CENTRE
dont entraînement 75
dont
secours
Appareil en
autodialyse
Postes
à domicile
Clermont-Fd (CHU)
23 76
-
5
-
-
Aurillac (CMC)
15 77
2
2
-
3
Moulins (CH)
12
-
2
-
-
Vichy (CH)
8
-
-
-
-
Montluçon (CH)
8
-
1
-
-
Le Puy-en-Velay (CH)
6
-
1
-
-
AURA
3
3
-
75
6
75
5
11
75
6
78
TOTAL
Les postes de dialyse en centre lourd sont inégalement répartis entre les départements. Le
Cantal et l’Allier offrent un poste pour 13 200 habitants tandis que la Haute-Loire en offre un
pour 20 500 habitants et le Puy-de-Dôme un pour 33 500.
Le nombre de postes est insuffisant au regard de l’évolution des patients, plus âgés et de plus
en plus polypathologiques. Par ailleurs, l’Auvergne, qui a été une des premières à traiter de tels
patients, n’échappera pas à la croissance du nombre de sujets diabétiques observée à l’échelle
française, qui cumulent souvent des maladies chroniques graves et la cécité. Face au manque
de postes lourds, aggravé par l’obligation de garder au CHU des postes libres pour des maladies intercurrentes, on est contraint d’utiliser intensivement les alternatives à la dialyse en centre.
b) La radiothérapie oncologique
Radiothérapie oncologique
•
•
79
Autorisés
Installés
Besoins théor.
8
7
8
accélérateurs de particules : centre Jean PERRIN (3), centre République (1), centre J. BELLOT de Montluçon
(1), CH du Puy-en-Velay (1, en installation) ;
bombes au cobalt : CH Moulins (1), CMC Aurillac (1), SCM Chamalières (1, provisoire).
c) Les moyens diagnostics : imagerie médicale
79
On regroupe habituellement sous ce vocable :
• l’imagerie nucléaire, basée sur l’utilisation d’isotopes radioactifs et de caméras à scintillation couplées à un ordinateur, pour l’obtention d’images morphologiques et fonction- Les postes d’entraînement servent àla formation aux techniques de dialyse à domicile ou d’autodialyse.
- Dont 3 affectés àla pédiatrie, non comptés dans la carte sanitaire.
77 - Dont 2 dédiés aux « vacances » (utilisation saisonnière), non comptés dans la carte sanitaire.
78 - L’AURA est une association loi 1901 qui gère les alternatives àla dialyse en centre. Elle a installé des autodialyse et dialyses allégées au CH de Vichy, Saint-Flour, Thiers, Riom, Ambert, Brioude, Issoire, une structure
extra-hospitalière àLa Bourboule, Chamalières et à Clermont-Ferrand (Centre République). L’AURA gère également l’hémodialyse à domicile et la dialyse péritonéale essentiellement pratiquée à Clermont-Ferrand, Vichy et
Montluçon.
79 - Les chiffres de cette rubrique sont tirés de « Annuaire de la cancérologie / radiothérapie et des imageries
médicales en France », 17ème édition, par Alain LAUGIER.
75
76
• 64 •
nelles d’organes et de coupes d’organes ;
• la scanographie, basée sur la visualisation de coupes d’organes par balayage électronique et reconstitution des images par ordinateur ;
• l’imagerie par résonance magnétique électronique (IRM), pour la visualisation de coupes
d’organes après traitement du signal par ordinateur ;
• l’angiographie, radiographie des vaisseaux après injection d’un liquide opaque aux
rayons X et traitement du signal par ordinateur.
Autorisés
Médecine nucléaire
Scanographes
IRM
Angiographes
•
•
•
•
Installés
Besoins théor.
8
7
9
12
12
13
3
2
4
15
13
12
appareils de médecine nucléaire : centre Jean PERRIN (5), CH d’Aurillac et Montluçon (1). Un 8ème est en cours
d’installation au CH du Puy-en-Velay. Indice arrêté le 11/02/93 à 1 appareil pour au moins 140 000 habitants + 1
pour 2500 lits MCO en CHR ;
scanographes : CHU (3), clinique des Dômes (1), centre République (1), CH de Riom, Montluçon, Moulins, Vichy, Aurillac, Saint-Flour, et Le Puy-en-Velay (1). Indice arrêté le 03/02/93 à 1 appareil pour au moins 110 000
habitants + 1 par tranche d’au moins 1500 lits actifs en CHU ;
IRM : CHU (2). Un 3 ème appareil sera installé au CH de Montluçon. Indice arrêté le 03/02/98 à 1 appareil pour au
moins 400 000 habitants + 1 par tranche d’au moins 1500 lits actifs en CHR ;
angiographes numérisés : CHU (4), clinique des Dômes et la Châtaigneraie (1), CH de Montluçon, Moulins, Vichy (1), clinique Jeanne d’Arc à Vichy (1), SCM Montluçon (1), CMC et CH d’Aurillac (1). Deux autres sont en projet : 1 au CHU, 1 au CH du Puy-en-Velay.
L’évolution des technologies implique un renouvellement des appareils dont la prise en compte
administrative se traduit par une durée d’amortissement de 7 ans.
d) Les lithotripteurs
Le lithotripteur extracorporel utilise les ultrasons pour désintégrer les calculs urinaires. Un seul
appareil est autorisé pour l’Auvergne, conformément à l’indice de 1 appareil pour 1,5 à 2,8
millions d’habitants. Il est installé au sein du service d’urologie du CHU. Le CMC d’Aurillac
utilise par ailleurs un lithotripteur mobile en provenance de la région Aquitaine.
2 - La médecine pré-hospitalière
La médecine pré-hospitalière concerne les soins pratiqués dans un contexte d’urgence avant
l’admission à l’hôpital.
a) Les médecins « urgentistes »
Les médecins généralistes sont organisés pour participer à la permanence des soins. Ils ont
dans ce domaine une action de proximité qui permet un tri rapide des situations d’urgences
réelles par rapport aux situations ressenties. Leur action, alternative intéressante à
l’hospitalisation, impose une discipline et une organisation pour assurer la sécurité et la qualité.
La visite d’urgence (VU), récemment incluse dans la nomenclature des actes, dispose d’un
• 65 •
cadre administratif et permet la rémunération de l’acte.
Le service de santé et de secours médical des services départementaux d’incendie mobilise
des médecins formés à l’urgence traumatologique et aux situations de détresse. Ils interviennent
plutôt sur la voie publique en s’appuyant sur le réseau d’alerte des sapeurs-pompiers, financé
par les collectivités territoriales.
b) Les SMUR
L’intervention hospitalière est assurée par les services mobiles d’urgence et de réanimation
(SMUR). Les 12 SMUR, répartis sur quatre départements, assurent 20 000 interventions par an.
La qualité des interventions et la qualification des équipes sont régies par décret. Initialement
développées pour faire face à la traumatologie routière, elles ont acquis aujourd’hui une compétence pour la prise en charge des urgence médicales, surtout cardiologiques, avec la banalisation de la fibrinolyse pré-hospitalière dans l’infarctus du myocarde. Les SMUR s’appuient sur
un réseau d’hôpitaux moins dense que les centres de secours. Ils représentent un échelon
supplémentaire de technicité dans la prise en charge des malades les plus graves.
Ces intervenants sont complétés par un réseau d’ambulances privées agréées.
c) Les SAMU coordonnateurs
La coordination des actions de médecine pré-hospitalière et la régulation de l’admission à
l’hôpital sont assurées par les services d’aide médicale urgente (SAMU). Ils orientent les malades vers les plateaux techniques adéquats évitant au maximum les transferts secondaires. La
« seigneurisation » et la qualification des médecins régulateurs des SAMU est également fixée
par décret.
En Auvergne, 4 SAMU répartis sur 6 centres hospitaliers régulent les appels d’urgence. Ils
traitent chaque année 100 000 affaires. Le taux d’affaires traité par le SAMU était en Auvergne
le plus élevé de France en 1994 (88 %). Le SAMU de l’Allier est réparti sur trois sites. Le
SAMU de Clermont-Ferrand a été novateur : il est le seul en France depuis 1990 à fonctionner
sur un site unique avec les sapeurs-pompiers. Il facilite la compréhension des problèmes de
l’aide médicale d’urgence et la médecine pré-hospitalière d’un point du vue économique et
technique.
Chaque pôle central de MCO dispose à la fois d’un SAMU et d’un SMUR.
• 66 •
• Réseau des SAMU et des SMUR en 1994 •
(source : SROS)
SAMU - SMUR
SMUR
Antenne SMUR
3 - Les pharmacies d’officines et les laboratoires d’analyses médicales
a) Les pharmacies d’officines
Avec ses 604 pharmacies (+ deux parmacies mutualistes), l’Auvergne apparaît bien pourvue
puisqu’elle affiche la 3 ème densité régionale de France. On compte en effet 46 pharmacies pour
100 000 habitants, alors que le taux national est de 39. Cela représente une pharmacie pour
2176 personnes contre 2583 pour la France.
• Densité régionale en pharmacies d’officines en 1996 •
(pour 100 000 habitants ; source : DRASS - ADELI)
plus de 44
de 38,7 à 36
Valeurs extrêmes
Corse : 52,5
Alsace : 26,9
moins de 36
France : 38,7
de 44 à 38,7
• 67 •
b) Les laboratoires d’analyses médicales
L’équipement des régions en laboratoires privés d’analyses médicales est très inégal (rapport
de 1 à 4). L’Auvergne possède au total 77 laboratoires, c’est-à-dire 6 pour 100 000 habitants
(12ème rang).
• Densité régionale en laboratoires d’analyses privés en 1996 •
(pour 100 000 habitants ; source : DRASS - ADELI)
plus de 10
de 7,4 à 5
Valeurs extrêmes
Corse : 17,2
Basse-Normandie : 4,3
moins de 5
France : 7,4
de 10 à 7,4
TABLEAUX DE SYNTHESE
le dispositif de santé auvergnat par rapport à celui des autres régions
Mesuré en capacité de soins, d’hébergement ou de personnel, l’ensemble du dispositif de
santé de la région d’Auvergne se situe, à quelques exceptions près, aux confins ou au-delà de la
moyenne nationale. Il ressort même de l’étude que l’Auvergne est assez bien pourvue en infrastructures d’accueil et de soins, en pharmaciens, en chirurgiens dentistes et en médecins généralistes libéraux. L’Auvergne doit toutefois combler un retard évident dans le domaine des
médecins spécialistes hospitaliers.
• 68 •
• Les équipements •
Capacité / Densité
nombre Auvergne
Lits médicalisés pour personnes âgées
80
8385
Lits de psychiatrie pour adultes
3502
Pharmacies d’officines
604
Lits de moyens séjours
2373
Lits de psychiatrie pour enfants
298
Lits de long séjour
2482
Lits de chirurgie
2626
Services de soins à domicile
1524
Lits d’obstétrique
568
Laboratoires d’analyses médicales
77
Lits de médecine / chirurgie / obstétrique
Lits de médecine
Rang / 22
rég.
Moyenne
nationale
Densité
la plus
forte
Densité
la plus
faible
83,6 81
2
59,1
88,8
30,5
2,9
82
3
2
3,4
1,3
46
83
3
38,7
52,5
26,9
2,1 81
4
1,7
2,8
0,9
84
6
0,8
1,3
0,5
8
21,8
40
8,8
8
1,1
24,7 85
2
81
85
15,2
1,8 86
6
83
1,9
2,3
1,5
11
15
23,8
10,3
11
1,8
2,4
1,5
12
7,4
17,2
4,3
5941
4,5 81
14
4,6
5,5
3,8
2747
81
14
2,2
2,8
1,7
Densité
la plus
forte
Densité
la plus
faible
2,1
• Les personnels de santé •
Sages-femmes
Pharmaciens
Masseurs kinésithérapeutes
Effectif
Densité
Auvergne
Rang / 22
rég.
Moyenne
nationale
284
22,3 87
2
18,5
24,9
11,5
83
3
89,9
120,7
61,6
85
83
7
86
144,6
53
32
83
8
34,5
51,7
16,9
8
64,6
89,1
37,9
1383
1110
Médecins généralistes hospitaliers
419
Chirurgiens dentistes
842
Anesthésistes libéraux
59
105
64,1 83
4,5
83
8
5
8,4
2,4
114,5
145,3
94,4
Médecins généralistes libéraux
1504
114 83
9
Infirmiers
7950
605 83
9
600
835
452
83
9
26,4
39,8
14,6
12
44,3
62,8
24
12
71,8
116,3
39,3
12
45,9
Chirurgiens libéraux
297
Gynécologues
118
Pédiatres
Médecins spécialistes libéraux
73
37 88
51,4
859
89
65 83
86,4
131,6
13
11
20
3
6,1 83
13
7,7
12
3,9
35
2,7 83
15
3,6
5,7
1,1
98
83
15
8,7
12
3,8
Psychiatres libéraux
89
Radiologues libéraux
80
Radiologues hospitaliers
Anesthésistes hospitaliers
22,6
7
83
7,5
- Long séjour compris.
- Pour 1000 habitants.
82 - Pour 1000 adultes.
83 - Pour 100 000 habitants.
84 - Pour 1000 enfants de moins de 16 ans.
85 - Pour 1000 personnes de plus de 75 ans.
86 - Pour 1000 femmes de 15 à49 ans.
87 - Pour 1000 naissances domiciliées.
88 - Pour 100 000 femmes de 15 à49 ans.
89 - Pour 100 000 enfants de moins de 10 ans.
80
81
• 69 •
Psychiatres hospitaliers
7 83
18
8,6
12
108
8,2
83
18
10,1
15,3
5,4
589
45 83
20
59,5
78,7
33,7
89
Chirurgiens hospitaliers
Médecins spécialistes hospitaliers
6,5
4 - Le thermalisme
a) Les stations thermales
• Les 10 stations thermales classées d’Auvergne •
Nombre de nuités de curistes en 1996
(source : Thermauvergne)
Nombre de curistes en 1993
(source : Thermauvergne)
Bourbonl'Archambault
Néris-les-Bains
Vichy
Châteauneufles-Bains
Royat
La Bourboule
Châtel-Guyon
Saint-Nectaire
Le Mont-Dore
Chaudes-Aigues
b) Une activité phare en difficulté
7
Historique sommaire du thermalisme
Le thermalisme auvergnat, né à l’époque gallo-romaine, fut abandonné lors des invasions
Barbares pour ne renaître qu’au début du XIIIème siècle. Il se médicalisa au XVIIème , demeurant
le privilège de gens aisés. L’essor du thermalisme thérapeutique débuta au XIX ème grâce à certains médecins thermaux. Sa portée se limita cependant aux colonies. C’est seulement après
1945, avec le remboursement par la sécurité sociale d’une partie des soins et des dépenses
hôtelières, que s’élargit l’accès au thermalisme. Mais dès cette époque, la recherche permit de
mettre sur le marché un nombre croissant de molécules thérapeutiques qui, par leur efficacité,
contribuèrent au déclin progressif de la crénothérapie 90.
7
Les raisons de l’essor du thermalisme en Auvergne
La crénothérapie a su acquérir et tente de conserver, en Auvergne, une place prépondérante
- Crénothérapie : traitement par les eaux minérales et ses produits dérivés (cure de boisson, gaz, boue,
hydrothérapie).
90
• 70 •
qui en fait la 2ème région thermale de France derrière Rhône-Alpes, ex æquo avec MidiPyrénées. Elle le doit :
• à une tradition en recherche thermale, avec l’Institut d’hydrologie et de climatologie L.
BLANQUET qui a étendu son activité, au-delà des eaux thermales, au contrôle de qualité
de toutes les eaux ;
• à la qualité de l’accueil de ses stations thermales bâties sur des points géologiques remarquables, réparties non pas au hasard mais, comme le montre la carte, essentiellement regroupées dans deux départements : l’Allier et le Puy-de-Dôme ;
• à la compétence des médecins thermaux et à l’attention portée par les responsables
économiques et politiques de la région et des villes thermales,
• à l’accompagnement par les facultés de médecine et de pharmacie, organisant depuis
des années l’enseignement de la thérapeutique thermale et de la climatologie.
Après 1968, lorsque cet enseignement connut la défaveur dans bien des facultés, il fut maintenu
à Clermont, preuve de son intérêt médical. L’Université d’Auvergne dispense aussi un enseignement spécialisé destiné, d’une part aux futurs médecins thermaux, d’autre part aux pharmaciens, débouchant l’un et l’autre sur des attestations de spécialités. Il existe également à Clermont une formation technique pour les personnels destinés à accompagner les médecins
thermaux dans leurs activités.
7
Une fréquentation en baisse
Le remarquable effort d’adaptation à la modernité, de rénovation et de recherche trouve son
expression, au-delà du rapport récent du CESR, dans un fascicule édité par l’Association
régionale de formation continue en médecine thermale et climatologie médicale, en 1996.
Cependant, depuis déjà une quinzaine d’années, la fréquentation des stations
thermales d’Auvergne pour raison thérapeutique est en baisse.
IV - FORMATION ET RECHERCHE
1 - Les établissements de formation
L’Auvergne dispose, avec ses facultés et ses établissements d’un important dispositif de
formation dans le domaine de la santé.
Faculté de médecine
91
Faculté de pharmacie
Faculté d’odontologie
Ecole de sages-femmes
Institut de formation en soins infirmiers
Institut de formation des masseurs-kinésithé.
Ecole de manipulateurs en électro-radiologie
Ecole d’infirmiers anesthésistes
Institut de formation de cadres de la santé
Etudiants en 1997
Enseignants en 1997
2377
790
246
86
1093
137
59
30
24
198
73
41
5
68
8
4
1
3
- Les sages-femmes, les orthoptistes et les orthophonistes ont un cursus universitaire au sein de la faculté de
médecine.
91
• 71 •
Ecole d’infirmiers de bloc opératoire
15
4
ème
La première année de médecine prépare au concours d’entrée en 2
année pour une poursuite des études de
médecine. Toutefois, l’université de Clermont-Ferrand a mis en place plusieurs portes de sorties pour des étudiants
ajournés au concours ou ayant un besoin de réorientation (ce dispositif est valable pour la 1 ère année de pharmacie) :
•
Les étudiants ayant obtenu la moyenne aux épreuves mais non retenus par le numerus clausus obtiennent
l'équivalence d’un demi module de DEUG « sciences de la vie ». Ils peuvent s’inscrire en 2ème année et poursuivre, au sein de la faculté des sciences, par une licence et une maîtrise de physiologie, option nutrition.
L’inscription est possible en DEUG « biologie / chimie » et « sciences naturelles », en fonction des places disponibles.
•
Les étudiants ayant obtenu la moyenne dans des matières particulières peuvent s’inscrire en 2ème année du 1er
cycle rénové de DEUST « délégué médical » ou « technicien de pharmacie industrielle ».
•
Tout étudiant peut se réorienter en mars vers un DEUG scientifique s’il juge que le concours n’est pas à sa
portée.
2 - La recherche
a) Données nationales
On mesure l’effort de recherche d’une nation par la dépense investie en recherche et développement (DIRD) dans le PIB. La dépense française est passée de 2 à 2,4 % entre 1980 et 1991
pour se stabiliser ensuite. Elle est une des plus fortes de l’Union européenne (valeur moyenne
de 1,9 %). L’effort de la France équivaut à celui des autres puissances industrielles. L’impact de
la recherche se mesure par les publications internationales et les brevets. Ainsi, pour un effort
comparable, les résultats sont plus significatifs pour les nations à fort potentiel de chercheurs qui
peuvent investir d’importantes masses financières.
Crédits de recherche
DIRD / PIB
Chercheurs
(mrds de F)
(%)
(%)
Etats-Unis
Japon
Allemagne
France
Royaume-Uni
1217
462
248
176
150
2,5
2,6
2,3
2,4
2,2
Publications internationales
970 000
527 000
230 000
149 200
140 000
36
7,7
5,8
5
8,5
Pub. en rech.
méd.
(%)
38
?
6,2
5,4
8,2
Pub. En rech. clin.
(%)
40
?
5,3
4,4
11
Au cours des trois dernières décennies, la recherche biomédicale a bénéficié des mêmes
méthodologies, technologies et évaluations que la recherche scientifique. Ceci explique son
essor dans la science mondiale. Elle est bien classée en Europe. Toutefois, la recherche
clinique n’a pas connu le même développement qu’aux Etats-Unis et Outre-Manche.
Avec plus de 1000 chercheurs, équivalent temps plein, également partagés entre le secteur
privé et le secteur public, l’Auvergne s’inscrit au 15ème rang des régions. Pour mieux apprécier
son effort, on doit aussi prendre en compte les 5000 personnels qualifiés qui épaulent les
chercheurs (dont 4000 dans le secteur privé), ce qui la place au 7ème rang.
b) La recherche auvergnate du secteur public
7
Le potentiel
• 72 •
Les 856 enseignants-chercheurs représentent 2,5 % du potentiel national ; l’Auvergne est au
12ème rang. Leur part dans la population active (1 %) situe l’Auvergne au 8ème rang entre Languedoc-Roussillon (1,5) et la Picardie (0,4). Parmi les grands établissements :
• l’INRA (600 agents, soit 7 % de son effectif national et 4 ème pôle français),
• le CNRS (183 agents, soit 0,7 % du potentiel national et 14ème rang),
• l’INSERM (30 agents, soit 0,7 % du potentiel national et 15ème rang).
19 chercheurs du CNRS travaillent sur la chimie du médicament, dont 16 à l’Université Blaise
Pascal et l’école de chimie et 3 àl’Université d’Auvergne. Les deux unités INSERM concourent à
la recherche sur le médicament, l’une par l’outil des molécules marquées, l’autre par la biologie
moléculaire. Elles offrent un appui aux laboratoires de biochimie, pharmacologie, bactériologie
et hygiène des facultés de médecine et de pharmacie et des hôpitaux.
Si la recherche fondamentale trouve àl’université et dans le secteur public un terrain d’élection,
les transferts de technologies et la recherche appliquée s’épanouissent surtout dans le secteur
privé. En reconnaissant et confortant cet axe prioritaire, le Conseil régional contribue donc à son
essor.
7
Une politique nécessaire de regroupements
Il est nécessaire de regrouper et coordonner les laboratoires dispersés. Seules la conjugaison
de leurs potentialités et l’atteinte d’une masse critique peuvent leur permettre d’obtenir le label
CNRS ou INSERM. Deux domaines sont concernés :
• la neurobiologie, avec l’électrophysiologie sensorielles (œil, oreille) et la recherche
odontologique sur la douleur,
• l’ensemble bactériologie / virologie / immunologie, avec d’importantes applications cliniques et industrielles.
L’efficacité de ces regroupements pluridisciplinaires s’illustre par la création récente (1992) en
Auvergne du 1er centre français de recherche en nutrition humaine (CRNH). Il regroupe des
laboratoires de l’INRA, de l’université, du CHU, du CRLCC et de l’INSERM. La nutrition humaine est devenue une composante essentielle de la recherche. Le CRNH étudie le rôle des
nutriments sur la santé de l’homme et les besoins de la personne âgée. Il est un appui aux
entreprises de pointe des IAA, des industries pharmaceutique et des biotechnologies.
Dans le même but, l’INSERM envisage de créer un institut fédératif de recherche (IFR) avec
l’INRA, le CRNH et l’Université d’Auvergne, dans les domaines de la pharmacologie, nutrition,
biologie moléculaire, cancérologie et thérapie génique. Ce projet a reçu un avis favorable du
conseil scientifique national de l’INSERM et des établissements contractants.
7
Les transferts de technologie
Le souci de faciliter le transfert du fondamental vers l’appliqué et de valoriser la recherche
biomédicale s’est traduit par la création du biopôle Clermont-Limagne. Il montre la volonté
d’investir dans les biotechnologies, notamment dans le domaine de la nutrition / alimentation /
santé. 11 établissements, dont 7 entreprises 92, sont installés au biopôle. Elles ont une activité
92
- GREENTECH, GENOLIFE, IGE PHARM, PHYCHER, SERTEC, AUVEREST, OCTOTECH.
• 73 •
de mise au point de diagnostics, de production et de formulation de molécules issues des
nouvelles technologies en agro-alimentaire, pharmacie et environnement. En 1998, 8 entreprises viendront s’installer dans le 2ème hôtel d’entreprises ; il accueillera aussi l’incubateur
d’entreprises de biotechnologie de l’Université d’Auvergne et SOFIMAC.
Ces entreprises sont créées par de jeunes chercheurs régionaux, s’appuyant sur les
laboratoires du pôle nutrition / alimentation / santé, et représentent un gisement
potentiel d’emplois àforte valeur ajoutée.
7
La recherche clinique
Il est de plus en plus admis que a recherche clinique, comme la recherche technique et épidémiologique, ne diffère en rien de la recherche fondamentale par ses concepts et par les méthodologies qui les sous-tendent. Ainsi, le secteur clé du génie biologique et médical entre
l’industrie et les applications cliniques a connu un essor particulier. Les techniques chirurgicales
s’appuient sur l’antériorité de l’équipe de la polyclinique de Clermont-Ferrand en matière de
chirurgie endoscopique. Le Centre international de chirurgie endoscopique (CICE) attire chaque année 500 chirurgiens du monde entier.
c) La recherche auvergnate du secteur privé (R&D)
7
Le potentiel
Derrière la R&D du secteur caoutchouc / plastique (3069 personnes, soit 78 % des effectifs
R&D d’Auvergne), arrive l’industrie pharmaceutique 93, avec 304 personnes dont 65 chercheurs
(12 % de la R&D régionale). Les entreprises de ce secteur investissent en moyenne 17 % de
leur chiffre d’affaires dans la recherche contre 12,5 % à l’échelon national. Signalons la vitalité
des industries agro-alimentaires (IAA) confortés par la puissance novatrice de l’INRA et la
récente implantation du CRNH.
7
Une recherche dynamisée par l’industrie pharmaceutique et chimique
En Allemagne, l’industrie pharmaceutique est née de la chimie, en Suisse, des colorants, en
France, des pharmaciens d’officines épaulés par les universités. Ainsi, l’industrie auvergnate
est le résultat de l’implantation dès 1902 de la famille CHIBRET à Clermont-Ferrand et, plus
tard, de MAUVERNAY à Riom. Terre de traditions, l’Auvergne s’appuie sur la recherche pour
préserver son environnement et pérenniser des activités historiques dans le médicament et
l’agriculture.
Le développement des recherches sur le médicament et la pharmacologie trouve aussi des
- L’industrie pharmacochimique comprend des grandes entreprises : CHIBRET, filiale de MERCK, RETI, RHONEPOULENC NUTRITION ANIMALE, et ROUSSEL-UCLAF ; des laboratoires « de niche » performants : FERLUX,
LYOCENTRE, RIOM LABO, CERM, DOLISOS, filiale de LIMAGRAIN, MU-LABORATOIRES, LIDV-L’OREAL, VETOCENTRE,
EUROPARTECH ; des entreprises de services : CSP et OCP (grossistes-répartiteurs), TRANSPHYTO (recherche),
SANTEX (export), AGM DIMENSION (marketing médical). Le groupement des industriels de la région d’Auvergne
(GIMRA, 30 membres, 2000 emplois, 52 MF d’investissement et 10 % des exportations de l’Auvergne) s’est donné
pour but de développer le potentiel industriel et scientifique de ce secteur.
93
• 74 •
racines dans la chimie, point fort de l’Auvergne. Ainsi, le thème chimie / médicament / santé
mobilise de nombreux laboratoires universitaires. Il est conforté par les travaux du CNRS, de
l’INSERM et par des coopérations avec l’industrie pharmaceutique ou chimique.
La chimie est en Auvergne un point de rencontre entre les chercheurs du pneumatique, du
médicament, de la métallurgie, des IAA et des organismes de recherche. Ces synergies industrielles et universitaires trouvent des terrains d’applications au CHU et au centre Jean PERRIN.
Ainsi, l’axe chimie / médicament / santé concerne-t-il tous les aspects du médicament, de sa
conception à son application thérapeutique.
L’Auvergne a pris une grande part dans la distribution, circuit complexe mettant en relation
fabriquants, grossistes-répartiteurs, dépositaires, hôpitaux et officines. Après une phase de
concentration, la France ne compte plus que 4 sociétés, dont CSP à Cournon, qui se prépare à
une confrontation européenne dans des conditions économiques et administratives délicates,
aggravées par une situation hors du triangle privilégié Francfort / Paris / Bruxelles.
La région est bien placée pour valoriser ses acquis. En effet, si au siècle dernier, la
Révolution industrielle fut portée par la cascade de découvertes en chimie et en
physique, c’est aujourd’hui en imprégnant la biologie moderne que ces deux disciplines ont transféré une grande partie de leur rôle moteur dans les mutations sociales.
V - UTILISATION DU DISPOSITIF DE SANTE
On a l’habitude de mesurer l’efficacité d’utilisation d’un dispositif de santé à partir de deux
indicateurs numériques :
• les dépenses de santé,
• l’occupation des capacités d’accueil.
Cependant, l’analyse de la consommation médicale au travers de ces deux paramètres conduit
à occulter les difficultés rencontrées par une frange de la population pour accéder aux soins.
L’étude de l’utilisation du dispositif est donc l’occasion d’appréhender la notion même d’accès
aux soins et l’importance de la marginalisation.
On doit aussi considérer l’utilisation du dispositif de santé sous l’angle des flux interrégionaux
de patients. Ainsi, le dispositif de santé est-il attractif pour des patients résidant autour de
l’Auvergne ou bien des patients de l’Auvergne doivent-ils se faire soigner hors région ?
1 - Les dépenses de santé
a) Données générales
En 1995, la dépense nationale de santé a été de 782 milliards de F, soit 13446 F par habitant
et 10,2 % du PIB. La même année, la France est, pour la consommation de soins et de biens
médicaux, le 2ème pays de l’OCDE derrière les Etats-Unis pour les dépenses rapportées au
PIB et le 7 ème pour les dépenses rapportées à la population (1866 $, soit environ 9330 F) 94.
94
- Source : INSERM.
• 75 •
• Poids de la dépense de santé dans le PIB •
(source : base de données Eco-santé OCDE, 1997 ; en %)
1980
1995
16
14
12
10
%
8
6
4
2
0
Etats-Unis Allemagne
France Pays-Bas Portugal
Italie
Japon
Suède
Roy.-Uni
Grèce
La croissance des dépenses de santé s’est ralentie entre 1993 et 1996 (croissance annuelle
moyenne de 3,5 %) par rapport à la période 1980 / 1993 (9,5 %). Cependant, les dépenses de
santé occupent une place de plus en plus importante dans le budget des Français. En 1994, les
personnes protégées par le régime général de la sécurité sociale, par exemple, dépensaient
en moyenne, 3576 F en soins (hors hospitalisation publique) contre 2242 F en 1982 95. Cette
augmentation est le fait de toutes les régions. Elle a été plus marquée dans les régions du sud,
vraisemblablement en liaison avec une part importante de personnes âgées, catégorie de la
population habituellement plus grande consommatrice de soins médicaux, mais aussi à cause
de la densité médicale.
Il faut aussi remarquer que les dépenses ont progressé beaucoup plus rapidement que le
nombre de personnes protégées. Pour une base 100 en 1982, les dépenses de santé atteignent 170 en 1994 tandis que le nombre de personnes protégées plafonne à 109.
b) Les dépenses par habitant selon les régions
On peut avoir recours à deux indicateurs pour comparer les dépenses de santé par habitant de
chaque région :
• la consommation privée de « soins de ville » (consultations, actes et prescriptions) remboursés par l’assurance maladie aux personnes protégées par les différents régimes
d’assurance maladie ;
• les prestations globales de sécurité sociale (honoraires médicaux + pharmacie + prestations maladie/maternité + dotation globale aux établissements hospitaliers).
7
Les dépenses de santé par personne protégée
Selon le Centre de recherche, d’étude et de documentation en économie de la santé
(CREDES), la dépense de santé par habitant est en Auvergne (3516 F) proche de la moyenne
95
- Comparaison en francs constants de 1990.
• 76 •
nationale (3576 F). La dépense est par contre supérieure dans le domaine de la pharmacie
(1651 F contre 1528 F).
• Les dépenses de santé pour chaque région •
(source : CREDES ; régime général et mutualité sociale agricole, 1994)
Médecins &
dentistes
Auxiliaires
médicaux
Analyses
médicales
plus de 1465 F
plus de 346 F
plus de 238 F
plus de 1670 F
de 1465 à 1370 F
de 346 à 250 F
de 238 à 210 F
de 1670 à 1528 F
moins de 1370 F
moins de 250 F
moins de 210 F
moins de 1528 F
Valeurs extrêmes
PACA : 1874 F
Basse-Normandie : 1217 F
Valeurs extrêmes
Corse : 667 F
Champagne-Ard. : 214 F
Valeurs extrêmes
Corse : 435 F
Basse-Normandie : 185 F
Valeurs extrêmes
Limousin : 2079 F
Rhône-Alpes : 1258 F
France : 1465 F
France : 346 F
France : 238 F
France : 1528 F
Pharmacie
• Tableau de classement •
(source : idem)
PACA
Corse
Midi-Pyrénées
Languedoc-Roussillon
Limousin
Aquitaine
Poitou-Charentes
Lorraine
Nord-Pas-de-Calais
Auvergne
Centre
Bretagne
Bourgogne
Champagne-Ardenne
Alsace
Picardie
Haute-Normandie
Ile-de-France
Pays-de-la-Loire
Franche-Comté
Basse-Normandie
Rhône-Alpes
Analyses
médicales
Auxiliaires
médicaux
Médecins &
dentistes
Pharmacie
Ensemble
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â
é
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ââ
Lecture du tableau : par rapport à la moyenne nationale, éé dépenses très supérieures ; é dépenses un peu supérieu• 77 •
res ; = dépenses proches ; â dépenses inférieures ; ââ dépenses très inférieures.
Les régions où la dépense par personne protégée était, en 1982, inférieure à celle observée à
l’échelle nationale, ont connu les plus fortes hausses. L’Auvergne entre dans cette catégorie,
avec une progression de 78 % entre 1982 et 1994 (pour le seul régime général).
7
Les prestations de sécurité sociale par habitant
En 1995, les organismes auvergnats d’assurance maladie ont versé 9998 F de prestations par
habitant. L’Auvergne s’inscrit au 7ème rang des dépenses régionales par habitant, 181 F audessus de la moyenne nationale. Les prestations versées en Auvergne sont inférieures à la
moyenne nationale pour ce qui est des honoraires médicaux (1030 F/hab. contre 1103) mais
supérieures en ce qui concerne la pharmacie (1335 F/hab. contre 1202).
• Prestations de sécurité sociale par habitant •
prestations maladie/maternité + accidents du travail + dotations globales aux établissements hospitaliers
(source : CNAM, CANAM et MSA, 1995)
plus de 10 000 F
de 9817 à 9000 F
Valeurs extrêmes
PACA : 11 263 F
Haute-Normandie : 8691 F
moins de 9000 F
France : 9817 F
de 10 000 à 9817 F
2 - L’occupation et la fréquentation
a) L’occupation du dispositif
Le coefficient d’occupation exprime la proportion de lits occupés au sein du parc hospitalier. Il
correspond au quotient du nombre de journées d’hospitalisation par le nombre de lits disponibles. Ce coefficient est resté stable pour la France entre 1987 et 1995 : chaque jour, environ 81
% des lits étaient occupés. Il varie cependant selon le type d’hospitalisation :
• 96 % pour le long séjour,
• 81 % pour la psychiatrie et le moyen séjour,
• 76 % pour le court séjour (MCO).
Le coefficient d’occupation varie peu d’une région à l’autre. L’Auvergne affiche un coefficient
d’occupation (80,3 %) voisin de la moyenne nationale qui la place au 13ème rang des régions
françaises. Une capacité d’accueil relativement faible ne s’accompagne pas systématiquement
d’un coefficient d’occupation élevé et inversement. A cet effet, l’Auvergne ne présente pas une
position atypique puisque sa capacité d’accueil plutôt élevée s’accompagne d’un taux
• 78 •
d’occupation proche de la moyenne nationale.
Le coefficient d’occupation du secteur privé est supérieur à celui du secteur public dans toutes
les régions. Deux régions, l’Ile-de-France et l’Auvergne, font exception à ce schéma, compte
tenu des orientations habituelles précédemment analysées.
• Coefficient d’occupation des équipements hospitaliers •
(source : ministère du travail et des affaires sociales, 1994 ; public + privé)
de 81 à 80 %
Valeurs extrêmes
Limousin : 86,8 %
Basse-Normandie : 76 %
moins de 80 %
France : 80,4 %
plus de 81 %
b) La fréquentation du dispositif
• Taux de fréquentation hospitalière •
(source : DRASS, 1995 ; public + privé)
plus de 220 ‰
de 203 à 190 ‰
Valeurs extrêmes
Lorraine : 258 ‰
Haute-Normandie : 181 ‰
moins de 190 ‰
France : 203 ‰
de 220 à 203 ‰
Le taux de fréquentation hospitalière s’obtient en rapportant le nombre d’entrées directes en
hospitalisation courte à 1000 habitants. La mesure de la fréquentation permet d’évaluer la
propension d’une population à la consommation de soins hospitaliers. Elle dépend de nombreux
facteurs : état de santé général de la population, niveau d’instruction, facteurs culturels, capacités du dispositif d’accueil, …
Le taux moyen était en 1995 de 203 ‰. Autrement dit, sur 1000 habitants, 203 ont fréquenté un
établissement de court séjour hospitalier, public ou privé. Pour l’Auvergne, ce taux est de 195
‰ ; il se place au 14ème rang. L’Auvergne arrive également au 14ème rang pour les soins médi• 79 •
caux et les soins chirurgicaux.
3 - L’accès aux soins
Le problème de l’accès aux soins soulève un débat d’éthique : faut-il obliger une personne à se
faire soigner ? Ou bien, faut-il respecter sa liberté individuelle ?
Les textes de loi sur la santé n’obligent pas à se soigner mais garantissent à tous des droits
d’accès aux soins. Cependant, une partie de la population reste exclue de fait du dispositif de
soins. Plusieurs facteurs peuvent limiter ou empêcher la consommation d’actes de santé :
•
•
•
•
•
•
les distances entre les structures de santé et les lieux de résidence,
les conditions de circulation,
le manque de ressources,
la méconnaissance de son propre capital santé,
le niveau d’instruction,
la rupture du lien social.
a) Les obstacles géographiques
Logiquement, la répartition géographique des lits reflète assez fidèlement la distribution spatiale de la population auvergnate. Selon l’INSEE, 11 % seulement des Auvergnats habitent à
plus 30 minutes de route d’un bloc opératoire et 3 % à plus de 45 minutes. On peut expliquer
cette faible proportion par l’amélioration du réseau routier régional depuis une vingtaine
d’années et par le fait que 81 % des ménages d’Auvergne possèdent une voiture.
La période récente a sensiblement modifié la géographie du peuplement régional. La population se concentre de plus en plus dans les zones les plus urbanisées tandis que diminue le
poids démographique des espaces ruraux. Aujourd’hui, 6 Auvergnats sur 10 vivent en ville
contre 2,5 sur 10 un siècle plus tôt. Les zones éloignées des centres de soins figurant sur la
carte ci-dessous connaissent pratiquement toutes une densité de population qui n’excède pas
20 habitants au km2. De plus, ces zones ne sont pas dénuées de couverture médicale puisque
l’INSEE y recense au moins un médecin généraliste par canton.
• 80 •
• Zones à plus de 45 minutes de route d’un bloc opératoire •
(source : INSEE ; 1993)
Néanmoins, les conditions hivernales régnant en Auvergne, conjuguées à une topographie
parfois mouvementée, peuvent, certaines années, retarder la prise en charge d’un patient par
les urgences. Pour la prise en charge de l’infarctus du myocarde, le SAMU est, malgré une
bonne couverture de la région, beaucoup plus rapide en zone urbaine qu’en zone rurale. De 6 /
8 mn en ville, l’attente peut durer plusieurs dizaines de mn en zone rurale profonde.
Ainsi, la surmortalité observée en Auvergne dans le domaine cardio-vasculaire s’explique plutôt
par l’éloignement des patients vis-à-vis des centres thérapeutiques. Le pronostic de l’infarctus
du myocarde dépend étroitement de la précocité du traitement.
Par ailleurs, les zones rurales qui n’ont pu enrayer la baisse de leur population sont essentiellement habitées par des personnes âgées, plus exposées à certaines pathologies.
b) Les facteurs économiques : le renoncement aux soins
Le manque de ressources est le principal frein à la consommation de santé. Si les plus démunis
bénéficient de la « carte santé » 96 et parfois d’un plan départemental d’insertion, les personnes
dont les ressources dépassent de peu le plafond d’attribution renoncent bien souvent aux soins.
Les dispositifs d’aide sociale s’accompagnent d’un effet de seuil préjudiciable à un certain
public défavorisé lorsqu’il s’agit de faire l’avance financière des soins. C’est le cas, par exemple, des chômeurs en fin de droit, des bénéficiaires de l’allocation adulte handicapé (AAH) ou
des personnes rémunérées au SMIC.
- La carte santé est gérée par les Conseils généraux. Elle est attribuée à tout citoyen dont les ressources
n’excèdent pas 3000 F par mois et ouvre droit au remboursement à100 % des frais médicaux conventionnés de
médicaments et d’hospitalisation par le régime général de sécurité sociale.
96
• 81 •
A l’université, le service de médecine préventive signale des cas d’étudiants pour lesquels les
urgences du CHU restent l’unique solution de prise en charge. Leur niveau de ressources ne
leur permet ni de cotiser à une mutuelle, ni d’acheter des médicaments.
Pour des soins spécifiques mal remboursés comme l’optique où les prothèses, il arrive que des
personnes renoncent aux soins. En Auvergne, 18 % des plus de 65 ans sont concernés par
l’édentation totale bimaxillaire. La plupart de ces personnes ont connu l’édentation assez tôt, à
cause d’un accès limité aux soins (zones rurales) et car l’extraction était encore, il y a une
vingtaine d’années, l’acte thérapeutique le plus fréquent. Ces personnes sont donc touchées
par une résorption osseuse importante, qui, au delà de la gène, alourdit fortement le prix des
prothèses.
Lorsque ces patients ne disposent que de ressources limitées, ils ne peuvent envisager la
réalisation ou la réfection de prothèses totales bimaxillaires. En effet, la cotation de cet acte à la
nomenclature correspondrait à des honoraires de 2400 F, alors que les honoraires moyens
demandés, tant en service public qu’en cabinet libéral, s’élèvent à 6000 F minimum. Les 2400 F
ne couvrent même pas les frais de laboratoire.
c) Les facteurs socioculturels
7
Rupture de l’information sur le capital santé
Le niveau de ressources n’est pas le seul frein à l’accès aux soins. D’autres publics souffrent
d’un accès aux soins limité :
• des publics dont le mode de vie atypique les éloigne du dispositif de santé (les Gens du
voyage, les personnes âgées vivant seules),
• des publics à comportement psychiatrique apparent (les individus touchés par des troubles psychiatriques ou du comportement social),
• des publics déstructurés (les personnes sans lien social, les marginaux).
Le point commun à ces personnes est l’absence de codes reconnus, l’ignorance ou
l’incompréhension de ce que représente le capital santé et des moyens d’accéder aux soins.
Pour elles, l’assimilation de l’information a été rompue et l’accompagnement est inexistant.
C’est sur ces deux thèmes que doit porter l’effort des pouvoirs publics.
7
Rupture de l’information sur le dispositif de soins et les droits de couverture sociale
L’exclusion des soins est générée par deux autres problèmes importants :
• la complexité du dispositif, pour ceux qui ont des droits,
• la mauvaise circulation de l’information sur ces mêmes droits, ou la difficulté de faire
passer l’information.
Les fondateurs de la sécurité sociale avancèrent en 1945 le principe d’un régime unique.
Aujourd’hui, on compte pourtant une bonne quinzaine de régimes spéciaux pour les cheminots,
le personnel de la Comédie française, les marins, les mineurs, les agriculteurs, les artisans, les
commerçants, le personnel de la Banque de France, les militaires, … De plus, l’aide médicale
relève tantôt du Département, tantôt de l’Etat. Au bout du compte, l’assurance maladie montre
• 82 •
une grande complexité et pose des problèmes de lisibilité.
Le renoncement aux soins pour raisons économiques et la non consommation de
soins pour raisons socioculturelles relancent le débat sur l’assurance maladie universelle, couverture pour tous quel que soit le statut familial ou professionnel.
4 - Les flux interrégionaux de patients
Il existe des flux de malades qui sont amenés à se faire soigner à l’extérieur de l’Auvergne tandis
que des établissements de santé régionaux accueillent des patients d’une autre origine. D’une
façon générale, il y a plus de malades auvergnats hospitalisés hors région que de malades
issus d’une autre région hospitalisés en Auvergne. Le solde est déficitaire pour la chirurgie et la
médecine et équilibré pour l’obstétrique.
a) Flux centripètes
Les malades qui viennent se faire soigner en Auvergne proviennent essentiellement de la haute
Corrèze, de la Creuse (moitié est) et du sud de la Nièvre. En médecine / chirurgie / obstétrique,
l’Allier est le département qui attire la plus forte population hors région venant se faire soigner
en Auvergne. A l’opposé, la Haute-Loire exerce la plus faible attraction.
Même si le CHU de Clermont-Ferrand recrute d’abord en Auvergne avec 46 164 patients du
Puy de Dôme, 5368 de l’Allier, 2912 du Cantal et 2002 de la Haute-Loire (soit 85 % de patients
issus de l’Auvergne), son attraction s’exerce dans tous les départements limitrophes de
l’Auvergne. En 1996, le CHU a accueilli 871 patients de la Nièvre, 834 de la Creuse et 936 de
la Corrèze.
Grâce à une compétence en oncologie pédiatrique attractive bien au-delà de l’Auvergne, le
service de pédiatrie du CHU de Clermont-Ferrand attire des patients de la France entière. De
même, le centre Jean PERRIN attire en consultation plus de 8 % de patients originaires d’une
autre région et 10 % en hospitalisation.
• Origine géographique des patients du CHU de Clermont-Fd en 1996 •
(source : CHU ; départements limitrophes de l’Auvergne uniquement)
• 83 •
46164
(Puy-de-Dôme)
Ni.
Ch.
S&L.
Cr.
5368
(Allier)
Lo.
2002
Co.
23
Ar.
Lot
Loz.
Av.
Dans le Cantal, la qualité des plateaux techniques (public et privé) et des équipes médicochirurgicales étend l’aire de « recrutement » du Centre hospitalier d’Aurillac aux zones limitrophes de la Corrèze, du Lot ou de l’Aveyron. Ainsi, 25 % de ses patients résident hors du Cantal.
C’est un chiffre en augmentation constante, et pour trois raisons majeures :
• l’amélioration des routes vers la Corrèze, le Lot et l’Aveyron,
• la qualité croissante des soins et des équipements,
• l’arrivée de jeunes chefs de clinique de qualité.
b) Flux centrifuges
La capacité d’accueil et les équipements en chirurgie cardiaque ne permettent pas à l’Auvergne
de traiter tous ses malades. Au CHU, les services de chirurgie cardiaque sont saturés depuis
1991. Environ un malade sur 9 est aiguillé vers Paris, Lyon ou Toulouse, où les délais d’attente
sont moindres.
L’Auvergne se retrouve dans une position assez singulière. L’excellente réputation de l’équipe
de chirurgie cardiaque est fondée sur la présence de praticiens très qualifiés et sur une technologie affinée. Elle a drainé vers le CHU la plupart des patients du Puy-en-Velay, d’Aurillac, de
Moulins. Malheureusement, les capacités d’accueil et de soins sont insuffisantes pour traiter
tous les patients auvergnats dans des délais raisonnables. Ainsi, chaque année, une centaine
de patients se font opérer dans d’autres métropoles pour réduire leur délai d’attente.
De la même manière, un regain d’intérêt pour la radiothérapie métabolique a conduit le service
central de médecine nucléaire, dès sa création, à une forte activité. Elle génère, faute
d’adaptation récente des capacités d’accueil au centre Jean PERRIN, une fuite de malades
vers d’autres centres, en particulier ceux de Lyon, Paris ou Toulouse.
On observe enfin plusieurs autres flux centrifuges:
• pour des raisons de proximité, beaucoup de patients de l’Yssingelais, voire de la région
du Puy-en-Velay, partent se faire soigner à Saint-Etienne ; la Haute-Loire est ainsi le département le moins attiré par Clermont-Ferrand ;
• beaucoup de patients du nord Cantal se rendent à Bort-les-Orgues et Ussel ;
• les patients de neurochirurgie du Cantal hospitalisés à Aurillac sont généralement adres• 84 •
sés au CHU de Limoges ;
• il existe enfin un petit flux de malades du sud Cantal vers Toulouse.
• 85 •
Troisième partie
LES GRANDES ORIENTATIONS DU DISPOSITIF
DE SANTE
Pour offrir aux patients l’efficacité et la sécurité des soins, le dispositif de santé de l’Auvergne
devra :
• mieux adapter son offre aux besoins de la population, c’est-à-dire améliorer la qualité
des soins dans le cadre des textes en vigueur, notamment des ordonnances de 1996,
• préciser le rôle moteur et novateur du CHU, site référent au sein du dispositif régional de
santé, et le rôle complémentaire des autres structures publiques et privées,
• donner une nouvelle dimension à la prévention.
I - AMELIORER LA QUALITE DES SOINS
Les structures de santé de l’Auvergne devront, comme dans les autres régions, adapter leurs
potentialités à l’exigence de qualité des soins. Les enjeux de la qualité concernent aussi bien les
patients que les financeurs de la santé. Pour les premiers, la qualité des soins garantit de
bonnes conditions d’hospitalisation, apporte davantage de sécurité et fait progresser la performance médicale. Pour les seconds, la qualité des soins est synonyme d’une réduction des
coûts car elle évite la multiplication inutile des actes et elle contribue à écourter l’hospitalisation.
La qualité des soins se retrouve en toile de fond des ordonnances d’avril 1996.
1 - Les bases administratives de la qualité des soins
a) Le nouveau cadre réglementaire
Trois ordonnances prises le 24 avril 1996 instaurent une nouvelle architecture dans
l’organisation de l’offre de soins. Le projet d’établissement du CHU s’inscrit déjà dans ce cadre.
Tout le dispositif de santé doit s’y préparer progressivement.
1. L’ordonnance relative à l’organisation de la sécurité sociale vise à mettre en place, au niveau des organismes d’assurance maladie, des dispositions permettant d’adapter l’offre
de soins et la répartition des ressources aux besoins de santé évalués au niveau local par
la conférence régionale de santé.
2. L’ordonnance relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins a pour objectif
principal de répondre aux besoins de santé par une offre maîtrisée (codage des actes,
carnet de santé, …) de qualité (formation continue des acteurs de la santé), dans le respect
des principes de la médecine libérale chers aux Français (liberté de prescription et
d’installation du médecin, libre choix du praticien par le malade).
3. L’ordonnance portant réforme de l’hospitalisation publique et privée vise à assurer l’accès
de tous les malades à des soins hospitaliers sûrs et de qualité ; c’est l’Agence régionale
• 86 •
d’hospitalisation (ARH) qui réglemente l’offre de soins, après évaluation et accréditation ;
une coopération entre secteurs public et privé est recommandée à échéance de trois ans.
b) L’ordonnance relative à la maîtrise des dépenses de soins
L’ordonnance relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins prévoit plusieurs dispositions pour améliorer la qualité des soins.
Il en est ainsi de la qualification et l’actualisation des connaissances des personnels de santé
par l’instauration d’un stage de six mois en cabinet médical pendant la formation initiale des
médecins généralistes. L’obligation de formation continue pour tous les médecins devrait
permettre une élévation du niveau des connaissances et leur adaptation à l’évolution scientifique
et technique.
De plus, des références professionnelles opposables, qui visent à éloigner les médecins de
pratiques et médicaments inutiles, pourront être désormais étendues aux chirurgiens-dentistes
et aux sages-femmes. Les références seront fixées par l’Agence nationale d’accréditation et
d’évaluation en santé (ANAES) et par l’Agence du médicament.
Le « carnet de santé » a pour objectif de favoriser la continuité des soins. Il est généralisable à
tous les bénéficiaires d’une assurance maladie.
c) L’ordonnance portant réforme de l’hospitalisation
7
Rappel du dispositif précédent
Une première loi hospitalière du 31/7/1991 a rénové le découpage des zones sanitaires et
rendu possible des restructurations, dans le cadre des premiers SROS, effort de concertation
sans précédent entre tous les acteurs de l’hospitalisation. Elle a introduit le principe
d’évaluation de la qualité des soins. Malheureusement, la redéfinition des cartes sanitaires
s’est heurtée initialement à l’insuffisance de données épidémiologiques sur la mortalité, la
morbidité et le risque. La carte sanitaire demeure un outil incomplet car il n’estime pas les
besoins de la population. Par ailleurs, la loi ne précisait pas les modalités d’évaluation.
7
Les dispositions de 1996
En terme de qualité, l’ordonnance de 1996 est plus ambitieuse que la loi de 1991, plus orientée
sur la maîtrise des dépenses.
En premier lieu, elle affirme la logique d’un réseau de soins pour « assurer une meilleure
orientation du patient […] et promouvoir la délivrance de soins de proximité de qualité ». Ces
réseaux, conformes à l’intérêt du patient et du financeur, peuvent associer des médecins libéraux. Il est prévu que de nouveaux modes d’organisation des soins soient modélisés après un
stade expérimental :
• la filière de soins, permettant le suivi médical des patients tout au long de l’offre de
soins, de la prévention à la thérapeutique, voire après sa sortie du dispositif ;
• 87 •
• le réseau de soins, pour une prise en charge globale du patient atteint d’une pathologie
lourde, chronique ou facteur de dépendance.
La coopération entre établissements est stimulée. L’Agence régionale d’hospitalisation (ARH),
créée par l’ordonnance, se voit dotée de moyens d’incitation pour encourager la coopération et
la fusion de secteurs ou d’établissements publics. Le texte prévoit que l’ARH peut retirer
l’autorisation « lorsque l’installation ou l’activité sont manifestement sous-utilisées ». Pour
inciter les établissement à se regrouper, à coopérer et, le cas échéant, à supprimer des activités,
l’ARH devra conclure un « contrat d’objectifs et de moyens » avec chaque établissement. Il ne
devrait être ni technocratique, ni coercitif, mais fondé sur l’échange de propositions et la discussion.
Au niveau régional, l’ARH, chargée de répartir l’enveloppe budgétaire entre les établissements,
prendra désormais en compte les efforts de coopération, d’adaptation aux recommandations
du SROS, la qualité de l’activité médicale et les performances économiques.
Enfin, avec les nouvelles procédures d’évaluation de la qualité des soins et d’accréditation,
l’ordonnance du 24 avril 1996 rénove considérablement le dispositif de soins.
7
La procédure d’accréditation
L’accréditation est délivrée au terme d’une procédure externe d’évaluation conduite par
l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (ANAES). Un délai de 5 ans est
prévu pour que tous les établissements se conforment à la procédure d’accréditation. Les
expertises, menées par des professionnels de la santé, viseront à définir, à partir d’une échelle
de qualité, les caractéristiques « d’un service par rapport à […] des référentiels portant sur les
bonnes pratiques cliniques et les résultats obtenus ». Comme l’accréditation conditionnera le
volume des ressources, il est probable que le niveau global de qualité s’élèvera. L’accréditation
permet ainsi de renoncer à un système plus coercitif.
Une interrogation demeure. Ainsi, n’y aurait-il pas lieu d’accréditer les services ou départements plutôt que l’établissement ? En effet, l’accréditation d’un établissement risque de correspondre à une moyenne des niveaux de qualité des différents services et donc de masquer les
insuffisantes sectorielles.
Malgré cette interrogation, l’accréditation constitue un moyen privilégié pour
promouvoir les adaptations qui s’imposent car elle aura un impact fort sur le choix
par les usagers.
2 - La politique de l’ARH d’Auvergne 97
Sur la base de l’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme du secteur hospitalier, l’ARH
d’Auvergne a défini une politique régionale, votée par sa commission exécutive. Naturellement
axée sur le malade, elle trouve son prolongement au niveau de chaque établissement grâce à un
contrat, qui doit être signé avant la fin 1998.
a) Réduire les écarts budgétaires entre établissements
97
- Voir aussi annexe n° 4 page 153.
• 88 •
7
En Auvergne, une activité hospitalière relativement peu coûteuse …
Chaque acte médical correspond à un nombre de points. A un acte délicat et complexe correspond un nombre élevé de points. Une opération à cœur ouvert est par exemple cotée 30 000
points, un accouchement, 1000. En divisant le budget annuel de fonctionnement d’un établissement par le bilan du nombre de points obtenus, on obtient une valeur réelle du point qui
détermine le coût des soins dans l’établissement. Le programme médicalisé des systèmes
d’information (PMSI), lancé à grande échelle en 1995, a permis d’affiner la connaissance des
coûts de l’activité hospitalière et de leur évaluation, notamment en médecine / chirurgie / obstétrique.
La valeur nationale du point ISA (indicateur statistique d’activité) est de 14,9 F en 1996. Elle
n’est que de 13,57 F 98 en Auvergne, hors activité de recherche.
• Le coût de l’activité hospitalière en 1996 •
(source : Direction des hôpitaux, PMSI ; valeur du point ISA en francs de fonctionnement)
de 14,9 à 14 F
Valeurs extrêmes
Ile-de-France : 17,7 F
Auvergne : 13,6 F
moins de 14 F
France : 14,9 F
plus de 14,9 F
La valeur du point oscille en Auvergne entre 14,89 F au CH d’Ambert et 10,89 F au CH
d’Issoire. Il est par ailleurs de :
•
•
•
•
•
•
•
14,85 F au CH d’Aurillac,
14,53 F au centre Jean PERRIN (16,42 avec les activités de recherche),
14,49 F au CH du Puy-en-Velay,
14,03 F au CHU (15,85 avec les activités de recherche),
13,01 F au CH de Vichy,
12,41 F au CH de Montluçon,
12,11 F au CH de Moulins.
Avec la plus faible valeur de point de toutes les régions, l’Auvergne devrait bénéficier d’un réajustement de sa dotation de fonctionnement.
7
98
… mais une enveloppe assez peu revalorisée
- Source : Agence régionale d’hospitalisation d’Auvergne.
• 89 •
Certes, la hausse des crédits (+1,64 %) s’inscrit dans la moyenne nationale. Toutefois, la
dotation de l’Auvergne pour 1998 progresse plus lentement que dans beaucoup de régions,
malgré des coûts maîtrisés.
• Evolution des dotations régionalisées de dépenses hospitalières •
(source : ministère de l’emploi et de la solidarité)
pour 1997
plus de 1,6 %
de 1,6 à 1 %
moins de 1 %
pour 1998
2 % et plus
Valeurs extrêmes
Poitou-Charentes : 2,14 %
Ile-de-France : -0,48 %
de 2 à 1,66 %
moins de 1,66 %
France : 1,25 %
Valeurs extrêmes
Poitou-Charentes : 2,55 %
Corse et
Ile-de-France : 0,35 %
France : 1,66 %
• Variation annuelle de la dotation Auvergne •
(source : Ministère de l'emploi ; en %)
Comme le montre le graphique ci-contre,
l’enveloppe globale de l’Auvergne a assez peu
augmenté entre 1996 (5,6 milliards de F) et
1998 (5,7). Les hausses avaient été plus
significatives entre 1993 et 1996, année à
partir de laquelle les dotations ont été votées
par le Parlement.
7
6
5
4
%3
2
1
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
La redistribution entre les établissements régionaux
La répartition régionale des crédits votés par le Parlement s’efforce de corriger les écarts de
points entre régions. Il tient compte également du nombre de personnes que doit prendre en
charge chaque hôpital. Mais au rythme actuel, on estime que 17 ans seront nécessaires pour
les gommer. L’ARH d’Auvergne s’est donné pour objectif de réduire les inégalités budgétaires
entre établissements auvergnats avant 2004.
L’attribution du budget des principaux hôpitaux régionaux par l’ARH ne reconnaît que partielle• 90 •
ment la vocation régionale du CHU. En effet, la dotation par habitant 99 dans l’Allier est la même
que dans le Puy-de-Dôme, où le CHU et le centre Jean PERRIN ont pourtant une triple mission
d’appel, de proximité et de recherche.
b) Favoriser les réseaux et les complémentarités
7
Une complémentarité de bassin
L’ARH a pour but de favoriser les réseaux et les complémentarités, sous toutes leurs formes
(public / public, public / privé, privé / privé). Elle a imaginé un découpage de la région en bassins de complémentarité, calqués sur les bassins de population qui reflètent les aires
d’attraction des centres hospitaliers de proximité. Les secteurs sanitaires actuels, tracés selon
les départements, s’avèrent inadaptés. Par exemple, l’hôpital de Saint-Flour attire plus de
patients de la Haute-Loire que du Cantal. Inversement, le CHU de Saint-Etienne draine bien
des habitants de l’Yssingelais.
La complémentarité ne doit pas signifier perte d’autonomie pour les établissements, mais
travail en commun. Pour convaincre les établissements, traditionnellement réticents à travailler
en réseau, l’ARH envisage d’allouer une enveloppe budgétaire non plus par établissement,
mais par bassin, avec pour corollaire une concertation entre établissements pour aboutir à une
répartition rationnelle.
7
La coopération public / privé
Pour l’instant, les cliniques ne sont pas associées à la démarche de bassin, car leur enveloppe
est fixée par l’objectif quantifié national (OQN). Elles gardent leur liberté d’action, à condition de
ne pas dépasser l’enveloppe plafonnée au niveau national. Ainsi, quand une clinique développe
trop son activité, ce peut être au détriment d’une autre. Si l’enveloppe générale est dépassée,
toutes les cliniques devraient voir leur dotation écrêtée.
Demain, l’objectif quantifié national (OQN) devrait être décliné en objectifs quantifiés régionaux
(OQR), gérés par les ARH. Cette enveloppe alimentera le secteur public comme le secteur
privé, rendant nécessaire la coopération.
c) Réorienter la médecine régionale
Se basant sur les enquêtes de la DRASS et les réflexions des conférences de santé, l’ARH
envisage de réorienter certains services de médecine vers la gériatrie, pour les adapter au
vieillissement démographique de l’Auvergne. Elle désire s’appuyer notamment sur les hôpitaux
locaux, pour éviter de trop longs déplacements aux personnes âgées. L’hôpital local pourrait
devenir une plaque tournante de soins à laquelle les praticiens d’autres hôpitaux collaboreraient,
à l’image des consultations avancées.
L’ARH souhaite contribuer à la lutte contre la mortalité infantile qui, malgré une baisse sensible,
- En divisant les dotations hospitalières par le nombre d’habitants concernés, on obtient une dotation par
habitant de : 3961 F pour les CH de l’Allier, 3472 F pour ceux du Cantal, 3153 F pour ceux de la Haute-Loire, 4400
F pour les établissements du Puy-de-Dôme, qui ont une vocation départementale et régionale.
99
• 91 •
reste encore en Auvergne un peu supérieure à la moyenne nationale.
Elle voudrait enfin diversifier les modes de prise en charge du malade. L’hospitalisation alternative (de jour, de semaine, à domicile) ne lui apparaît pas encore assez développée dans le
secteur public.
d) Mesures ponctuelles
L’ARH a programmé une série de mesures, plus ponctuelles mais tout aussi urgentes :
• lutte contre le cloisonnement des services qui prive le patient d’une prise en charge globale ;
• mise en place de structures d’accueil spécifique pour les plus démunis ;
• promotion des techniques de lutte contre la douleur ;
• lutte contre les infections nosocomiales ;
• sensibilisation des établissements à la sécurité anesthésique,
• traitement des déchets hospitaliers dans le cadre du programme déjà arrêté par le Préfet
de région.
3 - Comment la qualité des soins est-elle perçue en Auvergne ?
Il est difficile de mesurer avec exactitude l’appréciation de la qualité des soins par les patients
eux-mêmes. Cependant, plusieurs associations de malades et d’usagers ont émis des impressions convergentes 100.
La région d’Auvergne leur apparaît globalement bien dotée en personnels médicaux, paramédicaux et hospitaliers. La qualité du personnel de santé, aussi bien dans le secteur public que
privé, est généralement bien perçue. Par contre, la relation patient / soignant ne leur semble
pas toujours satisfaisante.
a) La prestation du personnel médical de ville
Dans l’ensemble, la perception des médecins généralistes est favorable ; les patients ont le
sentiment de rencontrer une bonne écoute et une personne compétente. Le nombre de généralistes paraît suffisamment important dans les agglomérations. Il garantit au patient la possibilité
de choisir son généraliste et l’accès à un praticien conventionné (secteur 1). La situation en zone
rurale est naturellement moins favorable.
En général, les associations reconnaissent que le médecin spécialiste se prête bien à
l’explication de la pathologie, de ses conséquences, des résultats d’analyses, des radiographies et qu’il consacre un temps suffisant au malade. Beaucoup de patients regrettent néanmoins une mauvaise prise en compte de la souffrance physique et psychique. De plus, les
associations affirment qu’il faut souvent un long délai pour obtenir un rendez-vous. Dans certaines spécialités, il y a peu de médecins conventionnés (secteur 1).
Toutes les personnes interrogées ont complimenté les kinésithérapeutes pour leurs prestations
à domicile : compétents, très disponibles, patients, psychologues, ils donnent de bons conseils
100
- Voir aussi annexe n°5 page 155.
• 92 •
et respectent les horaires.
Concernant les personnels infirmiers, les associations estiment que les horaires sont trop
irréguliers. Elles signalent un manque de temps consacré à chaque malade, qui conduit à prêter
une attention moins soutenue à certaines tâches en marge des actes médicaux. Un manque de
chaleur humaine a parfois été rapporté. Parfois, les malades n’osent pas exprimer leurs mécontentement de peur de ne plus trouver d’infirmier(ère) disponible.
Ces remarques sont en général reliées, par les usagers, àun manque de personnel.
b) La prestation des personnels hospitaliers
Il est difficile ici de faire une synthèse car les jugements sont très variés et parfois contradictoires. On peut toutefois mentionner des considérations d’ordre général.
7
Les relations entre les personnels et les malades
Sur le plan purement médical, les patients sont en général satisfaits des soins, du résultat des
opérations, donc de la prestation « technique ». Leur confiance dans la médecine régionale est
généralement affirmée. De plus, les conditions matérielles (« hôtellerie », téléphone, hygiène,
…) sont en voie d’amélioration et devraient rendent le séjour plus acceptable.
Par contre, l’attitude des médecins et internes est inégalement jugée. Certains prennent le
temps d’un entretien souhaité ; d’autres espacent trop leurs visites et négligent le dialogue.
Pourtant, c’est du personnel soignant que devrait venir l’initiative du dialogue car le patient est
souvent intimidé par l’univers hospitalier. Il leur apparaît plus facile de parler avec les infirmiers
ou aides-soignants. Mais leur indisponibilité est mal ressentie, surtout la nuit, plus propice à
l’angoisse. Diverses causes peuvent expliquer ces lacunes : le manque de personnel, le manque de formation, une organisation perfectible des services.
7
L’attente
En ce qui concerne les consultations à l’hôpital, beaucoup de personnes, en particulier dépendantes, regrettent une attente trop longue aux urgences, mais aussi dans les services cliniques
où l’attente pour une simple consultation peut s’éterniser.
7
Le soutien psychologique
Les situations de handicap et les maladies chroniques sont fréquemment associées à des états
de grande détresse psychologique, tant pour le sujet atteint que pour son entourage. Les patients concernés sont sensibles à la qualité du soutien psychologique. L’annonce d’un diagnostic
grave provoque naturellement un choc psychologique, rarement pris en charge. Les intervenants
des institutions de soins ou associatives estiment avoir en général beaucoup de difficultés pour
gérer les aspects relationnels induits par ces situations.
Au niveau des associations, peu de personnes sont qualifiées pour apporter une aide réelle aux
• 93 •
sujets et aux intervenants individuels, familiaux et soignants, lorsque ceux-ci la demandent.
Ensuite, peu d’organismes associatifs ont les moyens financiers suffisants pour disposer
d’intervenants qualifiés.
c) Le respect des droits du malade
Quelques établissements hospitaliers (publics et privés) ne délivrent pas toujours le livret
d’accueil, ni la charte du patient hospitalisé ou la circulaire VEIL du 20 septembre 1974 qui
rappelle la liberté de choix du malade en ce qui concerne les examens et traitements qu’il
subira.
L’association « Droit de mourir dans la dignité » regrette, à propos de la loi NEUWIRTH de
1994 relative à la lutte contre la douleur, que dans la plupart des cas, l’appréciation de l’intensité
de cette douleur soit laissée au médecin. Selon cette association, la morphine est encore
utilisée avec trop de parcimonie.
4 - Des dispositifs à développer
Il convient de signaler trois expériences qui ont eu, ou auront, un impact sur la qualité des soins.
Elles peuvent toutes offrir une logique de réseau de soins.
a) L’hôpital de jour
Dès l’ouverture du centre Jean PERRIN, 30 lits d’hôpital de jour furent installés. Ce fut une
novation en matière de thérapeutique lourde, une option semi-ambulatoire pour éviter les coupures familiales et assurer la sécurité des soins. Le service a connu une forte croissance. Il
mériterait une rénovation et un agrandissement de ses locaux pour améliorer l’accueil et comporter une diversification des activités d’accompagnement.
Au fur et à mesure des progrès des chimiothérapies qui deviennent souvent moins agressives,
on peut envisager de passer partiellement le relais à des médecins et infirmiers libéraux pour la
poursuite de la cure de chimiothérapie à domicile après sa mise en œuvre initiale à l’hôpital de
jour. Les intervenants libéraux garderaient un contact téléphonique avec le centre ; les malades
pourraient être revus périodiquement en cours de traitement. Ce nouveau procédé serait plus
confortable pour le malade, éviterait de coûteux déplacement et assurerait la sécurité nécessaire.
b) L’ensemble de soins coordonnés à domicile (ESCAD)
Ce dispositif, mis en place par l’association SATELLISASOIN ©, a pour but d’optimiser la prise
en charge des patients à domicile. ESCAD apporte au personnel médical et au personnel de
soutien à domicile un ensemble de services : connaissance des actes déjà pratiqués sur le
malade, fiches techniques sur les thérapeutiques, protocoles de soins filmés, formation, mise a
disposition d’accompagnants bénévoles, de matériel (pompe à morphine, perfuseur ambulatoire, …).
ESCAD met en réseau le CHU, le centre Jean PERRIN, la CPAM 63, la MSA, l’Union des
• 94 •
médecins libéraux, les distributeurs de matériel, les associations d’aide à domicile. Entre ces
partenaires, l’information circule grâce à un système de communication type intranet.
c) La télémédecine
Les particularités démographiques et géographiques de l’Auvergne rendent parfois difficiles les
liaisons rapides entre les médecins praticiens et les hospitaliers.
La télémédecine est un outil moderne capable de répondre àcette préoccupation
et de rompre l’isolement des médecins et des malades.
Le CHU et la faculté de médecine sont à l’origine d’une politique de télémédecine (projet
ATHOS) qui répond au standard de transmission de données et d’images médicales. Cette
expérience en cours implique les services de gynécologie-obstétrique, radiologie, neurochirurgie et les urgences. Une phase pilote entre les services gynécologie / obstétrique du CHU et la
maternité d’Ambert doit débuter fin avril 1998. Une fois validée, l’expérience pourra s’étendre à
d’autres spécialités et hôpitaux en intégrant des structures privées.
Le Centre international de chirurgie endoscopique (CICE), déjà organisateur de vidéotransmissions internationales, devrait être moteur des futurs développements et apporter son assistance
technique pour la structuration d’un réseau d’images entre les services d’imagerie du CHU et
du CRLCC (radiologie et biophysique) avec différentes structures d’hospitalisation de la région.
Cette initiative accélère le diagnostic et contribuerait à éviter de longs et onéreux déplacement
du malade.
En Auvergne, un des objectifs du réseau est d’assurer le maintien de structures de soins de
proximité, grâce aux échanges à distance par télédiagnostic, téléconsultation, téléréunions et
téléformation. La généralisation des nouvelles techniques de communication contribuerait à
améliorer la qualité des soins mais aussi à faciliter la diffusion des connaissances pour les
médecins bientôt soumis à l’obligation de formation médicale continue.
II - PRECISER LE ROLE DU CHU
Depuis la transformation de l’école en faculté (1954) et la création du CHU (1962), l’Auvergne a
su se doter de moyens importants sur le plateau Saint-Jacques 101.
Le CHU, clé de voûte du système régional de santé, n’en demeure pas moins un hôpital de
proximité. Ses missions, la formation des personnels de santé et la promotion de la recherche
en collaboration avec les faculté de médecine, pharmacie et odontologie, lui confèrent une
vocation de référence. Ainsi, les établissements de l’Auvergne doivent pouvoir compter sur un
CHU capable de diagnostiquer et de soigner les cas difficiles, de conseiller ou de mettre à
disposition ses praticiens, ses équipements et ses innovations.
1 - Les nécessaires adaptations du CHU
101
- Voir aussi annexe n° 1 page 145.
• 95 •
a) Le regroupement progressif des sites
7
Eclatement des services cliniques
Le CHU était encore, il y six ans, constitué de 7 entités géographiquement distinctes : l’hôpital
MONTPIED, le centre médico-psychologique, l’hôtel-Dieu, l’hôpital Sabourin, l’hôpital Fontmaure, l’hôpital Nord et l’hôpital de La Bourboule, aujourd’hui fermé. Cet éclatement générait
des surcoûts. Avec l’extension de l’hôpital MONTPIED, la politique actuelle vise à regrouper le
potentiel sur 2 sites principaux pour réduire le coût du transport et allouer des moyens accrus
aux services, ce qui devrait bénéficier aux malades en raccourcissant la durée d’hospitalisation.
Le service de pédiatrie compte 9 unités distinctes dispersées dans l’hôtel-Dieu. Cette configuration occasionne des difficultés lors des transferts entre unités. Les services ne peuvent
s’épanouir que dans une structure hospitalière unique, déjà plusieurs fois différée.
L’éparpillement favorise enfin le cloisonnement des services, frein aux idées modernes de
coopération.
A moyen terme, le CHU devrait être structuré en trois entités :
• l’hôpital Gabriel MONTPIED, doté d’une large palette de spécialités à proximité du
CRLCC et des facultés ;
• l’hôtel-Dieu, avec actuellement la gynécologie/obstétrique, la pédiatrie, la gastroentérologie, les maladies infectieuses et l’hématologie (le projet d’établissement prévoit
des restructurations pour ces disciplines) ; l’hôtel-Dieu devrait faire l’objet d’une redistribution de spécialités et de restructurations dans un souci de cohérence et de complémentarité entre disciplines, base d’efficacité et de sécurité ;
• l’hôpital Nord, pour le moyen et le long séjour.
7
Eclatement des laboratoires d’analyses
La biologie médicale, après une période d’hyperconcentration, souffre aujourd’hui d’un certain
éparpillement des laboratoires : on recense 25 localisations. Le CHU a dû parfois multiplier des
dotations en matériel. Actuellement, aucun local adapté ne favorise une politique de regroupement ou de fusion de laboratoires. Cette situation permet à certains responsables de cultiver
leur attachement à des structures dépassées. Le redéploiement des personnels spécialisés des
unités « automatisées » vers les unités « manuelles » (l’anatomie pathologique), est difficile.
b) L’ambiguïté hôpital d’appel / hôpital de proximité
Cette ambiguï té touche tous les CHU. Le Code de la santé publique prévoit que les CHU ont
en priorité « une vocation régionale liée à leur haute spécialisation » ; ils passent des conventions avec l’Université pour assurer des missions de « formation et de recherche médicales ».
Le code spécifie aussi qu’il « assure en outre les soins courants de la population proche ». Le
CHU, de par les textes, doit donc jouer un double rôle :
7 l’hôpital « d’appel »
Pour une zone géographique étendue qui dépasse parfois l’aire de l’Auvergne, le CHU doit
• 96 •
prendre en charge des cas complexes qui nécessitent
• pour le diagnostic l’appel à des médecins spécialisés,
• pour la thérapeutique, des moyens technologiques lourds ou sophistiqués.
Clermont-Ferrand est bien doté et préparé pour l’accomplissement de ce type de mission.
7
l’hôpital « de proximité » ou « de secteur »
Pour le grand Clermont, le CHU joue le rôle d’hôpital de secteur : il traite 24h/24h tous les
malades et blessés « courants » qui seraient allés dans un centre hospitalier public ou privé
s’ils n’avaient pas habité l’agglomération. Cette mission de proximité doit également être
assurée par le CHU, bien qu’elle ne soit pas particulièrement adaptée à sa haute spécialisation.
Au CHU de Clermont-Ferrand, comme dans d’autres en France, les spécialités et la recherche
sont prioritaires. La médecine et la chirurgie générales, bien implantées par ailleurs, sont moins
présentes et moins attractives pour les praticiens, ce qui pose des problèmes pour les enseignements cliniques de base. De plus, les missions contradictoires du CHU lui imposent de
disposer de plateaux techniques et d’équipes préparés et rodées à la fois aux actes complexes
et aux actes simples.
c) Les besoins de modernisation
Le CHU ne peut ni ne doit répondre à tous les besoins. Si une clinique propose une prestation
spécialisée de qualité, il n’est pas nécessaire pour le CHU de renforcer un service identique.
Néanmoins, certaines disciplines méritent d’être mieux équipées, pour assurer le développement de techniques novatrices et les transferts de technologie.
Comme beaucoup, le CHU de Clermont n’a pas atteint son plein développement.
Des disciplines, comme l’immunologie clinique, n’ont pas l’impact qu’elles connaissent dans
des métropoles françaises. D’autres sont menacées dans leur existence par souci de regroupements interrégionaux, motivés par la recherche de sécurité et d’efficacité.
Le problème se pose pour les centres de transfusion sanguine, plus nombreux en France que
dans les autres pays de l’Europe des 15.
7
La biologie médicale
La biologie médicale, moteur de la réforme de 1958, est indispensable au développement des
services cliniques. Aujourd’hui, les disciplines biologiques n’ont pas les locaux hospitaliers
nécessaires à leur essor. Elles sont trop souvent dupliquées entre l’hôtel-Dieu et l’hôpital.
L’accueil provisoire trouvé au sein de la faculté de médecine n’est qu’un palliatif, dommageable
au développement de la recherche.
7 L’hématologie clinique
Le CHU est un des rares à ne pas disposer d’un service autonome pour cette discipline relativement récente. Elle partage ses locaux avec ceux des maladies infectieuses, ce qui est une
• 97 •
aberration. L’autonomisation nécessiterait 35 postes, un budget médical et pharmaceutique,
des lits et devrait être précédée d’une réflexion sur le meilleur lieu d’implantation.
7
Les salles de réveil
Bien des hôpitaux ont des salles de réveil inadaptées à la surveillance postopératoire. Jusqu’à
un passé récent, les salles n’étaient pas en mesure de fonctionner 24h/24h au CHU. Parfois,
des malades opérés la nuit ne disposaient pas de salle de réveil. Ce problème devrait pouvoir
être surmonté par l’extension Gabriel MONTPIED : 2 salles de réveil communes à la plupart des
services seront opérationnelles et 40 personnes y seront affectées. Il n’existe cependant pas
encore de solution pour les salles de réveil de l’hôtel-Dieu. Au centre Jean PERRIN, des travaux
sont en voie d’achèvement. En 1998, le service d’anesthésie / réanimation sera agrandi et mis
en conformité avec les nouvelles normes.
7
La pédiatrie
Malgré d’excellentes performances médicales et d’incontestables progrès en
matière de réanimation et d’accueil des enfants àl’hôpital, le service de pédiatrie
continue d’évoluer dans un cadre totalement inadapté.
La dispersion des unités et la vétusté des bâtiments posent des problèmes de circulation et de
bien-être. La surface d’une chambre de nourrisson (4 m2) et d’enfant (6) interdit l’accès simultané des deux parents car à tout moment le médecin doit pouvoir y pénétrer. La présence d’un
parent pose des problèmes de mouvement et de maniabilité des instruments. Le service ne
dispose en outre d’aucune chambre mère/enfant.
La réanimation néonatale manque de lits. Parfois, le CHU doit renvoyer des nourrissons sur
d’autres CHU.
La restructuration a été plusieurs fois repoussée, pour donner dans les années 70 la priorité aux
urgences et à la traumatologie sollicitées par la fréquence des accidents de la route. Un projet
de 400 lits pour la maternité, la chirurgie gynécologique, la pédiatrie et la néonatalogie existait
dès 1974 à Saint-Jacques, comme le montrait la plaquette consacrée à « La faculté dans sa
ville ». Actuellement, le Directeur du CHU et le Doyen de la faculté de médecine élèvent au rang
de priorité le projet, qui sera matérialisé par 102 :
• la construction d’un ensemble immobilier sur le site de l’hôtel-Dieu ;
• le regroupement et la restructuration de toutes les activités de pédiatrie, gynécologie,
obstétrique, procréation médicalement assistée, ...
7
La dialyse 103
Les possibilités de dialyse sont saturées. Les postes du CHU fonctionnent 24h/24, les personnels font les 3/8 tandis que d’autres sont sous-utilisés. La greffe de rein ne suffit pas pour
102
103
- Voir aussi annexe n° 3 page 150.
- Voir aussi page 63.
• 98 •
soulager la pression exercée sur les postes du CHU à cause des listes d’attente.
7
La pharmacologie clinique
La pharmacologie clinique est encore peu développée en France. Elle a pourtant montré son
intérêt dans les hôpitaux du Québec et de Grande-Bretagne car elle permet d’associer étroitement la prise du médicament à la conduite cohérente d’une thérapeutique : dosage optimal,
chronologie de la prise du médicament, pharmacovigilance, incompatibilités, pharmacocinétique 104, … Depuis vingt ans, les progrès en chimiothérapie cancérologique proviennent plus de
la pharmacocinétique que de la découverte de nouvelles molécules.
2 - Les orientations retenues
Le projet d’établissement du CHU pour la période 1999-2007 a pour objectif de pallier les
lacunes et de placer le CHU comme partenaire des autres établissements.
a) Le CHU doit soutenir les autres établissements
Le projet d’établissement vise à mieux concilier les deux missions contradictoires du CHU.
Ainsi, le CHU s’affiche à la fois comme l’hôpital de proximité pour le grand Clermont et comme
l’hôpital de recours pour l’Auvergne, ce qui lui impose un soutien sans équivoque aux hôpitaux
de proximité. Ces derniers connaissent en effet des problèmes particuliers :
7
les besoins des établissements périphériques et locaux
Les autres structures de soins publiques et privées ont comme souci majeur la nécessaire
conciliation de sécurité des soins avec la demande de proximité formulée par la population,
préoccupations d’apparence antinomiques dans une région comme l’Auvergne 105.
D’une façon générale, les établissements privés ont fait un effort de restructuration et de modernisation. En revanche, le patrimoine public est encore trop souvent vétuste, source de restructuration coûteuse pour améliorer l’accueil et le respect des normes de sécurité. De plus, il
existe très peu de structures en réseau quel que soit le secteur, sauf en cancérologie, depuis
l’ordonnance de 1945, et, plus récemment, en réanimation, en imagerie, en soins de suite.
1. L’obstétrique se caractérise par un nombre élevé de structures de proximité. La plupart
répondent aux souhaits d’efficacité de la population. Cependant, elles n’offrent pas toutes un
même degré de sécurité, en particulier pour les grossesses pathologiques.
2. En médecine, la spécificité démographique de l’Auvergne devrait permettre d’accepter les
durées moyennes de séjour (DMS) plus longues, même dans les pôles centraux. L’absence
de filière gérontologique est préoccupante. Comme ailleurs en France, les centres privés et
publics ont tendance à trop axer leur activité sur les spécialités au détriment de la médecine
générale. Enfin, on relève peu d’alternatives à l’hospitalisation.
- Pharmacocinétique : étude du comportement et de l’évolution d’un médicament à l’intérieur de
l’organisme.
105 - Voir aussi page 81.
104
• 99 •
3. La chirurgie s’est développée dans les structures privées, qui font un effort pour s’inves-tir
dans des procédés alternatifs (31 places en privé, 1 en public). Le PMSI ne favorise pas la
pratique ambulatoire, la création des places entraînant un allongement des DMS. Par ailleurs, l’organisation interne ne favorise pas les structures ambulatoires communes. Il existe
en Auvergne trop de secteurs opératoires qui, avec moins d’une intervention par jour, ne
peuvent répondre aux critères d’efficacité et de sécurité.
4. La psychiatrie a, depuis plus de dix ans, inauguré et conforté une activité de secteur qui
apparaît encore insuffisante par rapport aux capacités d’hospitalisation complète.
7
Les actions proposées par le CHU
• soutien médical permettant de fidéliser les clientèles locales (Thiers, Riom, Vichy) ; le CHU,
en apportant aux hôpitaux locaux le concours des chirurgiens, des obstétriciens, des anesthésistes, …, doit inciter les populations locales à se faire soigner sur place ;
• consultations avancées de spécialistes ;
• création d’équipes médicales de remplacement, de soutien, notamment en anesthésie.
• réunion de la communauté d’établissements ; elle se met en place dans le Puy-de-Dôme
avec le CHU, Riom, le long séjour d’Aigueperse, le centre Clémentel, Thiers, Ambert, Issoire, Le Mont-Dore, Billom et Brassac-les-Mines. La communauté a pour but de mettre en
commun tous les projets pour une bonne complémentarité ;
• élaboration de la charte public / privé ; conclue entre les hôpitaux publics et les cliniques,
elle vise à transformer la concurrence en partenariat.
• la création d’une structure régionale de réflexion et de formation, avec des responsables
publics et privés pour réfléchir et former sur l’accréditation, la qualité, rôle du bâti en faveur
de la qualité des soins, lutte contre la douleur, infections nosocomiales, …
Le projet doit conforter le rôle de leader et de référent régional du CHU. Il s’agit
aujourd’hui pour les hôpitaux départementaux et locaux de reconnaître dans le
CHU non pas un concurrent déloyal mais un partenaire de la chaîne de soins, une
source de conseils et de compétences.
b) Les principes internes
7
Poursuite de l’innovation technologique et encouragement à l’expérimentation
Un CHU sans progrès technologique est inconcevable. La quête du progrès détermine les
conditions de vie du malade et l’efficacité des soins. Le CHU doit être prêt en permanence à
changer d’orientation, de service, de technique. La stagnation suivant l’aménagement du plateau St-Jacques oblige aujourd’hui à des restructurations, qui auraient été moins onéreuses
dans un contexte économique propice à une programmation continue. Le projet encourage, par
exemple, les alternatives à l’hospitalisation par la création :
• d’un plateau technique de chirurgie ambulatoire à l’hôtel-Dieu et G. MONTPIED ;
• de structures généralistes ou spécialisées de l’hospitalisation à domicile.
7
Responsabilisation des acteurs médicaux par la contractualisation interne
• 100 •
La réforme de 1996 prévoit la création de pôles d’activités sous la responsabilité financière
d’un cadre médical. L’autonomie et l’arbitrage des unités seraient accrus tout comme leur
responsabilité. Les actes du responsable de pôle, nouveau gestionnaire financier, ne pourraient
plus retentir sans concertation sur la vie d’autres services (radiologie, pharmacie, laboratoires,
kinésithérapie) car leur coût serait imputé au budget de l’unité.
Les services fonctionneront non plus de manière autonome mais transversale au
sein d’une « fédération de services ».
La démarche transversale débouchera notamment sur l’amélioration :
• de la prise en charge globale du patient par différents services, au lieu du déplacement
du patient de service en service ;
• des urgences et du fonctionnement des lits « de porte » 106 ;
• de la lutte contre la douleur, grâce à la pharmacologie clinique avec les facultés 107 ;
• de l’accompagnement des personnes en fin de vie.
7
Développement d’une culture d’amélioration de la qualité, conduisant àl’accréditation
Meilleure est la qualité des soins, plus courte est la durée d’hospitalisation et plus
faible est le coût d’hospitalisation.
La qualité concerne les soins, le service rendu par les personnels, mais aussi la performance
des équipements et des techniques. Le CHU souhaite obtenir la reconnaissance de qualité
pour la stérilisation centrale (norme européenne ISO 9000) et pour la restauration.
7
Suppression des pratiques cliniques et des organisations inefficaces ou inutiles
Cette démarche, parfois délicate mais salutaire, nécessite des restructurations lorsque l’équipe
est trop nombreuse ou la pratique trop coûteuse.
7
Création de flux d’informations et de connaissances
Aujourd’hui, le dossier médical doit pouvoir circuler facilement entre les services et plus tard
entre les établissements, dans le respect du secret médical. Un malade qui change de service
ne devrait plus être contraint de renouveler analyses et explorations. Pour cela, le recours à
l’informatique est primordial. Il devrait aussi faciliter l’archivage et l’échange d’informations pour
une gestion allégée.
III - PRIVILEGIER LA PREVENTION
1 - La prévention, parent pauvre de la médecine
- Le lit « de porte », occupé moins de 24 h, permet d’accueillir un patient pour lequel le diagnostic est délicat
ou trop incertain pour être prononcé immédiatement.
107 - A terme, le projet envisage la création d’un centre régional de lutte contre la douleur, sur la base de
l’objectif « Auvergne, région sans douleur ».
106
• 101 •
Dans certains domaines de la prévention, la France a accompli des progrès significatifs. C’est
le cas des vaccinations contre les maladies infectieuses et, dans une moindre mesure, des
dépistages.
Toutefois, d’importants retards demeurent, en particulier au niveau de la prévention « primaire », dont l’objectif est d’éviter la maladie.
En 1995, les dépenses de prévention se sont élevées en France à 18,3 milliards de F, soit 315
F par habitant et 2,3 % des dépenses nationales courantes de santé. Ces dépenses ne comptabilisent ni certaines dépenses de protection maternelle et infantile, ni la prévention effectuée
par le secteur libéral ou les hôpitaux. Au total, on estime les dépenses de prévention entre 30 et
40 milliards de F par an. Elles recouvrent :
• 14,7 milliards de F de dépenses « individualisables »,
- médecine du travail (5,8)
- toxicomanie, planification familiale, dépistages et vaccinations (4)
- santé scolaire (2,7)
- protection maternelle et infantile (2,1)
• 3,6 milliards de F de prévention collective (recherche, campagnes d’information et
d’éducation sanitaire).
Tout en affirmant qu’il vaut mieux prévenir que guérir, on a encore l’habitude de séparer le
curatif du préventif. A la faculté de médecine, les enseignements sont orientés vers la physiopathologie, le diagnostic et la décision thérapeutique. Les aspects préventifs n’ont pas atteint
un niveau satisfaisant. Les progrès techniques sont plutôt réservés à l’action curative. Ce n’est
qu’en 1996 que l’Etat a accordé aux caisses d’assurance maladie la possibilité de mener des
actions de prévention.
Pourtant, dans un contexte de maîtrise des dépenses de santé, supprimer la
consommation médicale « évitable » par des gestes simples et une meilleure hygiène de vie revêt un enjeu considérable.
Il n’est pas assuré que la médecine apporte une solution à tous les problèmes de santé, notamment ceux liés au psychisme. On aura de plus en plus besoin de temps, de patience, de permanence, d’information et de prévention. Plusieurs facteurs sont responsables des retards en
prévention :
• elle s’inscrit dans une dimension collective, différente de la relation individuelle médecin
/ patient ;
• elle a besoin d’espace d’exposition, rarement disponible dans les cabinets de médecine libérale ;
• elle bénéficie d’un cadre réglementaire courageux mais incomplet (loi EVIN) ;
• elle est trop souvent absente des formations médicales ;
• elle est assez peu choisie par les professionnels dans la formation continue.
2 - Le manque d’attrait des médecins pour la prévention
La pratique d’actions de prévention et d’éducation pour la santé ne s’improvise pas. Elle requiert des connaissances spécifiques et la capacité d’analyser les réalités comportementales
individuelles, familiales et sociales. Elle doit donc être assurée par des médecins qualifiés. Or,
• 102 •
qu’elle soit destinée aux enfants, aux adolescents ou aux adultes, notamment sur leur lieu de
travail, la prévention manque fortement de tels médecins.
a) La prévention à l’école
7
La pénurie de médecins
Au niveau de l’académie de Clermont-Ferrand, on compte 26 médecins titulaires auxquels
s’ajoutent 10 postes de médecins vacataires en équivalent temps plein. Les médecins travaillent par secteur (un secteur = 7500 élèves). Chaque médecin est, depuis 1990, sous l’autorité
du ministère de l’éducation nationale. Il jouit ainsi d’une meilleure légitimité auprès des personnels, des élèves et de leurs parents.
Leur travail est malheureusement sans grande incidence sur la santé des élèves. Le nombre de
visites médicales est insuffisant. On n’impose en effet que deux bilans médicaux :
• un à l’âge de 6 ans, destiné à déceler les handicaps à l’apprentissage de la lecture et de
l’écriture,
• un à la fin du collège, destiné à détecter d’éventuelles contre-indications à l’exercice de
professions technologiques ou mettant en présence de machines.
Les médecins doivent en plus répondre à un service d’urgence prenant en charge les toxiinfections alimentaires collectives, les méningites cérébro-spinales, la maltraitance, et assurer
la vaccination contre l’hépatite B. Cette dernière mission prend un mois par an et par médecin,
mais ne reçoit pas de financement complémentaire.
7
La prévention bucco-dentaire
L’éducation à la santé bucco-dentaire n’est pas réalisée de façon systématique auprès de tous
les enfants. Quelques programmes existent au niveau local. Ils fonctionnent souvent grâce à
l’aide de bénévoles de l’Union française pour la santé bucco-dentaire. Il s’agit principalement
d’actions ponctuelles menées en milieu scolaire concernant certaines tranches d’âge et sans
suivi des enfants à long terme. La faculté de chirurgie dentaire organise par exemple chaque
année (quasi bénévolement) des séances d’éducation à la santé pour 15 à 20 classes de CM1CM2 de la ville de Clermont-Ferrand.
7
Le projet d’établissement
Aujourd’hui, l’information à destination des jeunes est très dense mais mal adaptée. Ainsi,
chaque académie a élaboré un « projet académique sur la santé des élèves » relayé par des
« projets d’établissement ».
Le projet a pour objectif d’informer les élèves, de prévenir et de promouvoir la santé.
L’information relève essentiellement des enseignants. La promotion associe les parents
d’élèves, les centres de soins, les associations et surtout les élèves eux-mêmes. Il est en effet
primordial, pour rendre l’information efficace, de placer les jeunes comme acteurs de leur
propre santé. Les enseignants sont formés à cette information dès l’IUFM. Ils reçoivent par
ailleurs une formation continue sur les maladies sexuellement transmissibles (MST), le SIDA, la
• 103 •
sexualité et les spécificités de l’adolescence.
Le projet d’établissement est une démarche de cohérence et d’ensemble sur la santé. Il se
heurte trop souvent aux campagnes ponctuelles et mono-thématiques, par exemple sur l’alcool,
le bruit, le poids des cartables.
b) La prévention à l’Université
7
Une mission aujourd’hui désuète
La médecine préventive universitaire, telle qu’elle fut pensée en 1946, ne permet absolument
pas de prendre en charge efficacement l’ensemble des pathologies « modernes » des étudiants (mal être, dépendance à des produits licites et illicites, troubles affectifs, anxiété, …).
Au lendemain de la guerre, la population étudiante ne comptait qu’un peu plus de 150 000
personnes. Elle était relativement homogène et identifiable. Les services universitaires de
médecine préventive et de promotion de la santé (SUMPPS) furent instaurés dans le droit fil de
la création de la sécurité sociale en 1945, notamment pour dépister la tuberculose qui touchait
un étudiant sur cinq. Les SUMPPS procédèrent donc essentiellement à l’intra-dermo réaction et
à la radiographie pulmonaire. Or, ce statut n’a pratiquement pas évolué depuis, tandis que les
pathologies se sont diversifiées dans un groupe qui compte aujourd’hui 2,2 millions d’étudiants.
7
Des moyens humains insuffisants au regard de l’activité
Les ressources humaines comprennent à Clermont-Ferrand 8 infirmières, 2 assistantes sociales, 2,5 secrétaires, 1 manipulatrice radio et 8 médecins équivalant à 3 équivalents temps plein.
Cette équipe doit s’occuper de 35 000 étudiants et établir chaque année :
• 10 000 actes médicaux, dont 70 % à la demande des étudiants,
• un contact avec 4000 étudiants dans le cadre des visites thématiques de groupe,
• 30 000 actes infirmiers (vaccination, préparation aux visites médicales, ...).
En 1960, le SUMPPS comptait 2 secrétaires pour 5000 étudiants ; en 1997, le ratio est tombé à
2 pour 35 000. Il perdra en 1998 son poste de manipulatrice radio et un demi-poste de secrétaire, en pleine croissance des besoins. Les statuts des personnels sont très divers : personnels rectoraux, universitaires, médicaux universitaires, hospitaliers, ... Chaque institution tire la
couverture à elle et utilise le SUMPPS comme réserve de personnel.
Le SUMPPS doit obligatoirement procéder à une visite médicale d’entrée à l’université. Cette
visite médicale est, sauf pour certains étudiants handicapés, étrangers, ou en contact avec des
substances dangereuses, inefficace. En effet, le temps que le médecin peut consacrer à chaque
étudiant ne lui permet pas d’accomplir pleinement sa mission.
c) La prévention sur le lieu de travail
7
Une organisation duale …
La médecine du travail est codifiée par la loi du 11 octobre 1946 qui organise par ailleurs la
protection médicale du salarié. On distingue deux systèmes qui n’ont ni la même efficacité, ni
• 104 •
les mêmes moyens :
• les services autonomes d’établissement, implantés surtout dans les grandes unités capables d’investir dans un service médical (en Auvergne, MICHELIN, AUBERT & DUVAL,
l’AIA, MSD-CHIBRET, ... possèdent un service autonome) ;
• les services interentreprises, concernant les PME dont la taille ne permet pas le même
investissement. Les PME cotisent tantôt pour un service s’intéressant à une seule branche, tantôt pour une association interprofessionnelle de médecine du travail (AIMT).
7
… et inégalitaire
Dans le service autonome, la qualité de service est assurée par la présence permanente du
médecin, en contact régulier avec les salariés et leur travail. Il a de fréquentes relations avec le
chef d’entreprise et le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT).
Enfin, il connaît bien l’activité de l’entreprise et les machines. Globalement, ils sont efficaces.
Au contraire, les services interentreprises ne sont rattachés à aucune entreprise. Les médecins,
ambulants, n’ont pas le temps de s’attarder avec un salarié, sur une machine, de dialoguer avec
les partenaires, avec le chef d’entreprise. Leur activité se réduit aux obligations fondamentales
de la loi de 1946 : les examens médicaux d’évaluation d’un accident du travail ou d’une maladie
professionnelle. L’AIMT du Puy-de-Dôme surveille simultanément 1200 entreprises, soit 500
entreprises pour 1 médecin.
L’efficacité est d’autant plus aléatoire que le service de médecine du travail est la plupart du
temps multiprofessionnel. Il ne peut pas conseiller à la fois un chef d’entreprise de la boulangerie-pâtisserie, un dirigeant de la métallurgie sur l’adaptation d’un poste de travail.
L’activité d’un médecin du travail exerçant pour une AIMT se répartit entre :
• le travail clinique (visite d’embauche, de reprise, à la demande, dépistage) ;
• le travail sur le terrain (le « tiers temps »), destiné à sensibiliser des salariés sur un risque lié à une machine, à la manipulation de toxiques, …
Pour ce travail de terrain, le temps dont dispose un médecin pour approfondir la
situation d’un salarié est très insuffisant.
• 105 •
3 - Quelques conséquences du déficit en prévention
a) Les infections nosocomiales
En France, près de 800 000 personnes, soit 7 % des patients hospitalisés, contractent chaque
année une maladie à l’hôpital et 10 000 en meurent 108. Leur traitement entraîne une dépense de
santé au moins égale à 2 milliards de F. Ce phénomène est essentiellement dû à des lacunes de
l’hygiène hospitalière, une discipline de prévention trop souvent délaissée durant les cursus
universitaires.
Bien que certains services soient très performants, l’Auvergne n’est pas épargnée. Dans les
services de néonatalogie / pédiatrie, le taux est estimé à 10 % en raison des locaux inadaptés.
b) La prévalence des maladies cardio-vasculaires
Le traitement des MCV a fait en vingt ans des progrès considérables grâce à la technologie.
Ainsi, l’angioplastie permet aujourd’hui de « re-perméabiliser » les artères ; on peut aussi
réguler le rythme cardiaque sans opérer, fabriquer et implanter des prothèses valvulaires.
Désormais, les progrès devraient venir de la prévention pour endiguer des pathologies encore
responsables de 30 % de la consommation médicale.
Les facteurs favorisant les MCV, en dehors de l’âge et de l’hypertension, sont aujourd’hui
parfaitement connus : alimentation trop riche en graisses d’origine animale, tabagisme, stress,
inactivité. Les campagnes d’éducation contre les MCV hésitent entre affronter la réalité et
ménager certains intérêts économiques. Pour preuve, les femmes fument de plus en plus et leur
« avantage » sur les hommes se réduit.
Les études épidémiologiques montrent que les régions favorisées sont celles où l’alimentation
privilégie les poissons, les légumes et la cuisson par exemple à l’huile d’olive. On parle du
« régime crétois » en référence à une des régions les moins concernées par l’infarctus. Une
étude de l’INSERM de Lyon, portant sur 600 personnes victimes d’un infarctus, montre que la
récidive est deux fois moins importante pour la moitié des personnes soumises à ce régime
alimentaire, par rapport à l’autre moitié étant soumise à un régime traditionnel.
Aux Etats-Unis par exemple, une ambitieuse campagne de prévention pour le changement des
habitudes alimentaires a permis de maintenir le nombre de décès par infarctus au niveau de
1960.
c) La prévalence des cancers …
7
… dus à l’alcool
L’abus d’alcool a une incidence prouvée sur les cancers de la bouche, du pharynx et du larynx.
Malgré une amélioration depuis 1970, liée à la baisse générale de la consommation d’alcool, la
France reste la nation la plus concernée en Europe par les cancers de la bouche et du pharynx.
La conjonction d’une consommation excessive d’alcool et de tabac aggrave considérablement
- Source : Comités de lutte contre les infections nosocomiales. Enquête auprès de 830 établissements de
santé entre le 20 mai et le 21 juin 1996.
108
• 106 •
le risque de tumeur au niveau du carrefour aérodigestif.
La prévention contre l’alcoolisme est essentielle pour l’Auvergne, une région particulièrement
concernée par l’alcoolisme des jeunes.
7
… dus au tabac
Le tabagisme est la cause principale de survenue d’un cancer du poumon. La mortalité par
cancers dus au tabac observée en 1990 est la conséquence d’habitudes tabagiques prises de
20 à 50 ans auparavant. La consommation de tabac ayant augmenté jusqu’en 1975, la vague
des cancers causés par le tabac va continuer au moins jusqu’en 2005 / 2020.
D’après une enquête de l’INSEE, la consommation de tabac diminue chez les hommes ; en
1996, on comptait 35 % de fumeurs réguliers contre 47 % en 1980. En revanche, la consommation augmente chez les femmes : 21 % des femmes fument régulièrement en 1996 contre 17
% en 1980.Pour les jeunes, la consommation progresse, malgré l’augmentation du prix du
tabac ; l’écart hommes / femmes est réduit.
On ne pourra limiter cette progression sans prévention.
L’Auvergne, plus que les autres régions, a tout à gagner d’une politique de prévention contre le
tabagisme car les cancers restent la deuxième cause de décès, tendance qui ne peut que
s’aggraver à cause du vieillissement démographique.
7
… professionnels
Certains produits et certaines formes d’utilisation de ces produits sont répertoriés cancérigènes
par le Centre international de recherche sur le cancer. Ils méritent une attention particulière tant
dans l’industrie que dans l’agriculture et une vigilance accrue des médecins du travail.
d) Le coût de l’absentéisme au travail
L’absentéisme consécutif à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, au-delà de
l’épreuve traversée par le salarié, coûte cher à la sécurité sociale. Il génère par ailleurs une
perte de productivité pour l’entreprise car il faut d’une part former un remplaçant, d’autre part
verser des cotisations patronales au régime général qui, en retour, assure la rémunération du
salarié absent.
Le coût global de l’absentéisme est bien supérieur à ce que coûterait l’investissement sanitaire
nécessaire à une politique ambitieuse de prévention des risques professionnels. Pour une
AIMT, le coût par an et par salarié surveillé va de 250 F à 400 F. Dans un service autonome, ce
même coût varie de 800 à 4000 F. En comparaison, les charges patronales versées pour le
salaire brut moyen national (9800 F) s’élèvent à 6400 F.
• 107 •
CONCLUSION
7 L’état de santé de la population est similaire à celui de l’ensemble de la population française …
L’état de santé général de la population auvergnate se situe en cette fin de siècle proche de
celui observé pour l’ensemble de la population française. Plusieurs indicateurs démographiques et sanitaires le confirment. Ainsi, l’espérance de vie à la naissance est désormais pour
l’Auvergne la même que celle calculée pour la France, quel que soit le sexe. Il est probable que
l’espérance de vie en Auvergne progresse désormais au même rythme qu’en France car les
déterminants négatifs (alcoolisme, faible PIB par habitant) sont compensés par les déterminants positifs (environnement, dispositif de soins).
La mortalité brute de l’Auvergne est la 2ème plus forte de France. Cependant, le taux de
mortalité standardisé (effet vieillissement annulé) se confond aujourd’hui avec le taux national.
En Auvergne, on meurt d’abord des suites d’une MCV, puis d’un cancer. Cet ordre est inversé à
l’échelle nationale. La mortalité « évitable » cause proportionnellement moins de décès en
Auvergne. A cet effet, la mortalité infantile de l’Auvergne s’est nettement améliorée pour
approcher le taux national.
On retrouve les MCV comme premier facteur de morbidité, en Auvergne comme en France. En
Auvergne, la 2ème place est occupée par les maladies mentales, la 3ème par les cancers. En
France, ces facteurs de morbidité arrivent respectivement 3 ème et 2 ème .
7 … malgré quelques anomalies …
Globalement, l’état de la santé en Auvergne ne connaît donc aucune situation atypique grave.
L’analyse des besoins révèle toutefois quelques anomalies :
• une incidence élevée des MCV dans une région qui, géographiquement, appartient à la
moitié sud de la France plus épargnée, mais qui affiche un taux voisin de celui des régions du nord ;
• une présence marquée des maladies mentales chroniques et des décès par suicide
pour la classe d’âge 25 - 35 ans ;
• une tendance relativement forte à l’alcoolisme, chez les adultes comme chez les jeunes,
d’où une incidence assez forte des pathologies associées.
On peut ajouter que l’incidence des cancers devrait s’accroître plus vite en Auvergne qu’à
l’échelon national en raison du vieillissement démographique.
7 … et des besoins spécifiques à prendre en compte
L’analyse des besoins de santé met aussi en relief une plus grande vulnérabilité aux deux
extrémités de la vie. Comme partout en France, les jeunes d’Auvergne sont exposés aux dangers de la vie moderne : pollution atmosphérique et accidents domestiques pour les enfants,
mal-être chez les adolescents qui parfois débouche sur la tentative de suicide ou
l’enracinement de pratiques dangereuses. Le risque pathologique chez les personnes âgées
• 108 •
mérite d’autant plus d’attention en Auvergne qu’elles sont chaque année plus nombreuses. Le
risque est à la fois physique (handicap) et psychique (syndromes démentiels).
7 Un dispositif de santé à la hauteur
L’étude du dispositif de santé régional montre une réponse convenable aux besoins de santé
de la population. L’Auvergne ne présente en effet aucun déficit préoccupant en terme de capacité d’accueil. Elle est même mieux dotée que les autres régions, pour ses besoins spécifiques
:
• en lits médicalisés pour personnes âgées, ce qui est conforme à l’évolution démographique,
• en lits et places de psychiatrie, en réponse à l’anomalie constatée ci-dessus.
On notera toutefois un manque de lits en chirurgie cardiaque et en radiothérapie métabolique,
responsable d’une évasion de patients. Les autres composantes du dispositif n’appellent pas
de remarque négative. Les services d’urgence couvrent tout le territoire ; les pharmacies sont
en nombre suffisant ; l’équipement de l’Auvergne en matériel lourd progresse. Au niveau des
personnels de santé, l’Auvergne affiche une seule densité insuffisante, celle des médecins
spécialistes hospitaliers.
L’apparente et relative adéquation entre les besoins de santé et le potentiel du dispositif ne
garantit pas à elle seule la satisfaction des besoins. Ainsi, une partie de la population connaît
des difficultés d’accès aux soins, pour trois raisons majeures :
• la géographie, la répartition spatiale de la population et le climat de l’Auvergne, qui rallongent les distances / temps entre les lieux de vie et les établissements ; le maillage
actuel des établissements de santé mérite d’être maintenu ;
• le niveau de vie, qui peut pousser à renoncer aux soins ;
• la « désinformation » et la méconnaissance de son propre capital santé.
7 L’Auvergne par rapport au reste de la France
La mise en relation des différents indicateurs (taux de mortalité, densités médicales, dépenses
de santé, …) étudiés à l’échelle départementale permet de dresser une typologie des départements. Entre une trentaine de départements assez privilégiés du grand sud de la France (fortes
densités, fortes dépenses, taux de mortalité faible) et une dizaine de département du nord
moins bien dotés, trois des départements de l’Auvergne de situent dans la moyenne nationale.
La Haute-Loire se distingue en conjuguant faibles dépenses de santé, faible densité médicale
et mortalité inférieure à la moyenne nationale.
• 109 •
• Analyse conjointe des systèmes de santé en France •
(source : Groupe d’étude et de réflexion interrégional ; hors Paris)
Les 13 dép. les plus consommateurs
de soins médicaux
Les 13 dép. où les dépenses médicales
sont les plus élevées
Les 17 dép. où le taux de mortalité
est élevé à tous les âges
Les 25 dép. au taux de mortalité
inférieur à la moyenne nationale et
peu consommateurs de soins médicaux
Les 20 dép. qui se situent dans
la moyenne nationale
L'Ile-de-France et le Rhône, faibles
consommateurs malgré une forte
densité médicale
7 Dans un avenir proche
Malgré un tableau d’ensemble plutôt convenable, le dispositif régional de santé doit prévoir de
grands chantiers pour offrir à la population des soins sûrs et de meilleure qualité. En précisant
les principes de réseau, d’évaluation et d’accréditation, les ordonnances tentent d’instaurer une
nécessaire rationalisation de l’offre dans un contexte national de maîtrise des dépenses de
santé. Ensuite, il conviendra de préciser les rôles respectifs du CHU et des autres établissements de santé. Enfin, il est souhaitable de donner un nouvel essor à la prévention. Un pays
développé comme la France doit se donner les moyens nécessaires d’une ambitieuse politique
de santé publique, visant à éviter des souffrances et des dépenses inutiles.
• 110 •
• 111 •
2 - AVIS
Cet avis a été adopté le 24 avril 1998 en séance plénière, par :
52
0
8
voix pour,
voix contre,
abstentions (groupe CGT).
• 112 •
• 113 •
SOMMAIRE
Les propositions du CESR sont regroupées selon six thèmes principaux :
Préambule
◊ page 116
⊇
PREVENTION ET PROMOTION DE LA SANTE
◊ page 118
⊄
RATIONALISATION DU DISPOSITIF DE SOINS
◊ page 127
⊂
AMELIORATION DE L’ACCES AUX SOINS
◊ page 133
⊆
PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES
◊ page 135
∈
LA RELATION PATIENT / PERSONNEL DE SANTE
◊ page 139
∉
LE CADRE BUDGETAIRE
◊ page 142
• 114 •
• 115 •
SANTE ET REGIONALISATION
Cette autosaisine a été décidée par le CESR d’Auvergne car la santé est un secteur
de la vie quotidienne qui préoccupe le plus les Français. Ce domaine, comme
d’autres jugés sensibles, a échappé aux lois sur la Décentralisation de 1983. Les
Conseils régionaux n’ont pas de compétences dans le domaine sanitaire. Pourtant,
par le biais possible du cofinancement des observatoires régionaux de la santé,
structures indispensables à la connaissance de l’état sanitaire de la population, ils ne
sont pas dépourvus de moyens d’action.
Cette situation apparaît paradoxale car les réformes successives ont évolué de
façon à faire de la région l’échelon de référence pour la gestion du système de
santé. En effet, lorsque dans les années 80, a émergé le problème de l’adaptation de
l’offre de soins aux besoins de la population, la région est apparue comme le lieu de
réflexion dans ce domaine.
Dès lors, la loi hospitalière de 1991 inaugurera cette évolution avec la mise en place
d’une planification régionale sous forme d’une simple déconcentration administrative des pouvoirs de l’état au niveau des DRASS, accompagnée de la mise en place
des SROS. Dans le même sens, la loi TEULADE du 4 janvier 1993 apparaît comme
l’ébauche de l’organisation de la médecine libérale au niveau régional.
Le plan JUPPE s’inscrit aussi dans cette logique par la création des agences régionales de l’hospitalisation avec le souci prééminent d’une organisation des hôpitaux au
niveau régional. Parallèlement, les unions régionales de caisses d’assurance maladie
(URCAM) sont organisées pour faciliter la gestion du risque au niveau régional.
La conférence régionale de santé a pour principale mission de définir les priorités de
santé publique. La formation médicale continue est organisée sur la base de réflexions menées au sein de comités régionaux, lieux de rencontre des médecins et
des universitaires.
Une vraie régionalisation de la politique de santé paraît très délicate à mettre en
œuvre dans un pays à forte tradition centralisatrice.
De la déconcentration esquissée et poursuivie depuis quelques années, les élus locaux peuvent attendre une plus grande participation aux prises de décisions.
Aussi, cette autosaisine, conceptuellement atypique mais correspondant certainement àun souhait profond des populations, peut aider les collectivit és territ oriales àmotiver des prises de décisions, en particulier dans le domaine de la prévention
et de l’information du public.
• 116 •
Un engagement en la matière serait exemplaire et incitateur dans un pays empreint
d’une culture médicale axée vers le curatif ne laissant qu’une place trop parcimonieuse à une médecine préventive d’intérêt évident sur le plan sanitaire et économique.
Toute politique de santé publique doit d’abord être conçue et organisée pour
répondre aux attentes et aux besoins des populations, en plaçant la personne au
centre du dispositif.
• 117 •
PREVENTION ET PROMOTION DE LA SANTE
La médecine française a connu au début du siècle un renom mondial grâce à
l’excellence de ses disciplines cliniques ; en s’imprégnant au lendemain de la 2ème
guerre d’une culture biologique, elle a amélioré sa tradition curative.
Le panorama de la santé en Auvergne souligne que les pathologies évitables, observées tant en Auvergne qu’en France, ∗ ne pourront désormais régresser que grâce à
une évolution conceptuelle de la médecine privilégiant l’orientation préventive.
L’expérience montre que d’ambitieuses campagnes de vaccination ont permis en
deux décennies l’éradication de certaines maladies comme la poliomyélite ; la prévention a eu un impact significatif sur la régression de certaines autres maladies
évitables dans bien des pays industrialisés.
Pour atteindre l’objectif fixé par l’OMS « La santé pour tous en l’an 2000 », la France
doit donc s’efforcer de combler son retard dans ce domaine en faisant d’abord
évoluer les mentalités.
I - LA PREVENTION COMME ENSEIGNEMENT A PART ENTIERE
Le CESR suggère que la prévention fasse désormais en Auvergne l’objet ∗ d’un
véritable enseignement dans le cursus universitaire des médecins, des auxiliaires de
santé et lors de leur formation continue, pour l’instant essentiellement orientés vers le
curatif.
La prévention et l’hygiène hospitalière pourraient trouver toute leur dimension dans
∗ un département « hygiène et santé publique » regroupant les enseignants des
disciplines cliniques les plus concernées (cardiologie, cancérologie, psychiatrie…)
avec les épidémiologistes, les hygiénistes et certains biologistes.
II - LA PREVENTION COMME AXE FORT DE LA POLITIQUE DE SANTE PUBLIQUE
1 - L’implication des institutions
Pour le CESR, la politique de prévention ne doit pas seulement viser à former les professionnels de la santé, mais aussi à éduquer les populations, en particulier les jeunes,
cibles plus réceptives aux informations. Le CESR souhaite donc ∗ l’association des
ministères de l’éducation nationale et de la santé avec des initiatives régionales
pour des actions de prévention et d’éducation destinées aux enfants et à la population.
Le CESR demande un ∗ renforcement sensible des moyens en personnels sociaux et
• 118 •
de santé dans le cadre du ministère de l’éducation nationale : médecins scolaires,
personnels infirmiers et assistants sociaux.
Soulignant l’espoir mis dans un futur centre ludique et informatif sur la santé en Alsace et l’impact du centre de prévention 109 conçu et largement financé par la
Ligue départementale de lutte contre le cancer, le CESR estime que la mobilité de
tels outils en renforcerait l’efficacité. ∗ Ainsi, il souhaite que les collectivités territoriales, en partenariat avec les pouvoirs publics et les organismes de protection sociale,
prennent l’initiative d’organiser ∗ des moyens d’information itinérants, à la fois éducatifs et ludiques. Des véhicules équipés de moyens modernes de communication audiovisuels pourraient en être le support. La conception et la programmation de ce
projet devraient recueillir l’appui de tous les animateurs habituels de la prévention
(médecins, enseignants, associations, caisses).
Le CESR pense que les caisses d’assurance maladie, pionnières dans le domaine de la
prévention, devraient par ce biais affirmer leur action, soutenues par les mutuelles.
2 - Prévention et environnement
Conscient de l’influence de l’environnement sur la santé, le CESR souhaite que soit
envisagé d’adjoindre au Conseil régional de l’environnement ∗ une dimension
« santé ». Un de ses premiers objectifs pourrait être d’inscrire des propositions régionales dans celles concernant la santé environnementale en Europe. Toujours dans le
domaine de l’environnement, le CESR souhaite non seulement une implication accrue des universités dans l’enseignement et la recherche, mais aussi l’organisation
dès le secondaire d’un enseignement spécial, notamment dans les programmes de
biologie.
Appréciant l’implication du Conseil régional dans les deux comités de bassin intéressant l’Auvergne, le CESR souhaite, comme cela fut suggéré par le livre blanc de la
recherche en Auvergne, la mise en place ∗ d’une « structure de l’eau » pour prendre
en compte, dans une région riche en sources minérales et thermales, en cours d’eau
et en lacs, tous les aspects du cycle de l’eau et ses usages agricoles, industriels et
domestiques.
III - LES THEMES DE PREVENTION A PRIVILEGIER
Dans le cadre du département « hygiène et santé publique », l’action incitative
devrait d’abord s’appuyer sur les compétences des médecins spécialistes concernés
par les pathologies réputées évit ables mais dominantes en Auvergne.
109
- Implanté àcôté du centre Jean PERRIN au CHU de Clermont-Ferrand.
• 119 •
1 - Les maladies cardio-vasculaires (MCV)
Le CESR estime qu’une partie des MCV pourrait être évitée par une meilleure information des risques inhérents à certaines habitudes de vie. Ainsi, sans céder au manichéisme, il estime qu’une ∗ modification des habitudes alimentaires, notamment
chez les jeunes, permettrait de limiter l’incidence des MCV d’ici une vingtaine
d’années. Des expériences menées en France à l’étranger en la matière commencent à donner des résultats probants.
Le CESR juge par ailleurs timorée la politique de prévention contre le tabagisme, en
particulier auprès des jeunes et des femmes, qui paient un tribu de plus en plus lourd
vis-à-vis du cancer du poumon.
2 - Les cancers
Avec le souci de faire bénéficier les populations d’une prévention adapté, les recherches sur les prédispositions génétiques sur les cancers se sont accélérées. Mais la
médecine prédictive ne peut trouver son aboutissement dans le respect d’une
éthique rigoureuse que si des données thérapeutiques nouvelles l’accompagnent.
Une telle démarche ne peut se concevoir que dans le cadre de programmes
concertés ∗ à l’échelon national ou européen. La priorité doit être donnée ∗ aux
études concernant les postes de travail.
Corrélativement, des études épidémiologiques concernant certains cancers, notamment contractés en milieu professionnel, doivent se développer, dans un
contexte également international.
3 - Le suicide des jeunes
La prévention du suicide des jeunes revêt un double aspect :
• limiter le passage à l’acte suicidaire,
• éviter les récidives.
Une amélioration de l’information auprès des médecins, des travailleurs sociaux, des
personnels d’éducation, devrait permettre ∗ un meilleur dépistage des signes de
souffrance psychologique et des signes de dépression chez l’adolescent.
L’intervention du psychiatre auprès des jeunes hospitalisés pour tentative de suicide
devrait être systématique. De plus, ∗ une prise en charge médicale et psychologique de toute tentative ou conduite suicidaire est souhaitable. Les adolescents
devraient progressivement disposer d’un réseau fonctionnel comprenant :
• 120 •
• des consultations spécialisées,
• des unités spécialisées pour adolescents,
• des équipes médico-éducatives formées à la psychopathologie juvénile et aux
problèmes des jeunes,
• un centre d’accueil spécifique ou centre de crise,
• des adultes spécialisés au sein des établissements scolaires.
Ce réseau nécessite une augmentation des moyens, des intervenants formés et de
places dans des structures souples, différenciées et interconnectées pour la prise en
compte de l’ensemble des problèmes d’une adolescence aux contours difficile à
délimiter en raison des différences de maturation physiologique des individus.
4 - Les maladies respiratoires des enfants
La pollution atmosphérique est une des causes essentielles de l’asthme chronique et
de la bronchiolite chez l’enfant. Cependant, bien des solutions permettent de la
contrôler et de la diminuer. Un récent rapport du ministère de l’environnement sur la
qualité de l’air souligne que cette pollution a diminué entre 1990 et 1996 :
• -20 % pour les dioxydes de soufre (SO2), surtout d’origine industrielle,
• -10 % pour les oxydes d’azote (NOx ) grâce aux pots catalyt iques,
• les teneurs en plomb sont aujourd’hui insignifiantes
Seul le dioxyde de carbone (CO2) a légèrement augmenté (+2 %).
Après les efforts encourageants consentis par les industriels et les résultats de la recherche industrielle sur les moteurs, il est nécessaire ∗ d’étudier les solutions pour
maîtriser le trafic urbain et améliorer sa fluidité.
5 - Les accidents de la route
Le CESR juge utile de rappeler qu’ils coûtent très cher à la collectivité. La prévention
de l’alcoolémie, de la vitesse excessive et surtout de leur conjonction, doit être affirmée, tout comme la modernisation du réseau routier. Le CESR estime de plus que
certaines pistes devraient être mieux explorées :
•
•
•
•
la formation aux effets de la fatigue, de l’état de santé sur la conduite,
l’imprégnation médicamenteuse,
l’amélioration de la qualité de l’apprentissage de la conduite,
la qualité et la rapidité de l’alerte aux secours.
6 - La perte d’autonomie chez la personne âgée
La prévention doit porter ici sur les chutes, la déshydratation, la dénutrition, aux
• 121 •
conséquences musculaires et osseuses, et l’incontinence. La prévention doit être
élargie, notamment en qui concerne ∗ l’ostéoporose 110 et les vaccinations. Il faut
aussi favoriser les moyens modernes d’entretenir les facultés intellectuelles. Le CESR
regrette les insuffisances de la prévention contre l’ostéoporose qui ont prévalu jusqu’à la récente décision de l’INSERM d’en faire une de ses priorités.
IV - LA MOBILISATION DE MOYENS SUPPLEMENTAIRES
1 - La prévention en milieu scolaire
a) La prise en charge globale prônée par le projet académique
Le CESR approuve le caractère global du projet académique pour la santé des
jeunes. Il demande que la santé publique soit enseignée aux enfants comme matière à part entière.
Le CESR regrette que la formation destinée aux enseignants sur les notions de risque
de dépendance à la drogue, à l’alcool, ne soit pas obligatoire.
b) La révision des critères d’attribution des crédits déconcentrés destinés à la santé scolaire
Le CESR demande ∗ une pondération des crédits déconcentrés pour la santé scolaire, actuellement alloués principalement au prorata du nombre d’élèves, par deux
nouveaux paramètres :
• la dispersion des établissements, marquée en Auvergne, première région française pour la proportion d’établissements inférieurs à 100 élèves,
• la gravité des pathologies et leur chronicité, observées également hors des zones d’éducation prioritaires (ZEP).
c) La santé bucco-dentaire
Le CESR souhaite que la faculté de chirurgie dentaire dispose de moyens supplémentaires pour étendre ses séances d’éducation à la santé au-delà de quelques classes
de Clermont-Ferrand. Il propose la mise en place ∗ d’un programme systématique
d’éducation à la santé bucco-dentaire pour tous les enfants scolarisés en Auvergne.
La faculté d’odontologie devrait demeurer l’animateur d’un réseau de praticiens
des secteurs public et privé.
Il demande que les actes de dentisterie préventive soient ∗ pris en charge par tous
les régimes de protection sociale et fassent l’objet de programmes de formation
continue pour les praticiens. Il rappelle qu’il est possible, selon les spécialistes, de
stopper le développement d’une carie autrement que par des soins, grâce notam110
- Ostéoporose : raréfaction pathologique du tissu osseux.
• 122 •
ment à l’apport de fluor et à la modification des habitudes alimentaires.
Le CESR propose enfin que la prise en charge des soins dentaires soit conditionnée
par l’obligation de soumettre les enfants, notamment de 4 à 15 ans, à un bilan dentaire annuel.
d) L’identification des causes de la surconsommation d’alcool
S’appuyant sur les épidémiologistes, il conviendrait d’identifier les raisons qui placent
l’Auvergne en tête des régions concernées par l’alcoolisme et le tabagisme des
jeunes.
2 - La prévention en milieu universitaire
a) La définition d’un statut juridique
Le CESR estime nécessaire la fixation ∗ d’un véritable cadre juridique pour les services universitaires de médecine préventive permettant une meilleure définition du
statut des personnels actuellement « mis à disposition », ce qui engage la responsabilité d’employeurs multiples.
b) La revalorisation des ressources
Le CESR appelle de ses vœux ∗ la revalorisation des ressources propres des services
universitaires de médecine préventive, d’une part pour proposer davantage de
vacations de médecins, d’autre part pour améliorer l’efficacité des visites médicales.
c) Le soutien de la diversification du service interuniversitaire
Le CESR soutient le SIUMPPS
missions facultat ives :
111
de Clermont-Ferrand dans sa décision d’élargir ses
• la modification de la prise en charge des étudiants de 1ère année, avec, en
complément de la visite médicale, des réunions d’animation sur des thèmes
de prévention ;
• le développement d’actions nouvelles, en gynécologie, médecine du sport et
psychologie, pour répondre à des besoins souvent exprimés.
Il demande que les projets du SIUMPPS, concernant le bureau d’aide psychologique
111
- SIUMPPS : Service interuniversitaire de médecine préventive et de promotion de la santé.
• 123 •
universitaire (BAPU) et le centre de santé, soient pris en compte par les universités, les
collectivités et les organismes de protection sociale.
3 - La médecine du travail
a) Un meilleur suivi des salariés des petites entreprises
Le CESR affirme son attachement au système français de médecine du travail, centré sur les risques d’accident ou de maladie qu’encourt l’individu au travail et sur son
droit de consulter un médecin du travail. Il réaffirme que l’action des Comités
d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) est nécessaire et regrette
qu’ils n’existent pas dans les petites unités.
Il déplore ainsi que les salariés des petites entreprises, les personnes concernées par le
télétravail et les travailleurs à domicile ne bénéficient pas toujours du même suivi
médical que dans les grandes entreprises. Il souhaite à cet effet que les moyens humains des associations interprofessionnelles de médecine du travail (AIMT) ∗ soient
renforcés. Ainsi, les médecins pourraient mieux étudier l’adaptation des postes de
travail aux exigences de sécurité, s’entretenir d’une manière plus approfondie avec
les salariés.
b) La considération de la santé générale des personnes au travail
Le CESR propose par ailleurs que la notion de médecine du travail ne soit pas univoque quant à l’influence du travail sur la personne, mais prenne aussi en compte ∗
l’influence de la personne sur son travail. Ainsi, des capacités physiques et mentales
des salariés dépend en partie la productivité d’une entreprise. Leur état de santé
doit donc faire l’objet d’une attention permanente. A titre d’exemple, le dépistage
du glaucome 112 chez les salariés de l’industrie a permis de prévenir bien des accidents et de préserver des capacités de travail.
De plus, lorsqu’un salarié reprend le travail après un congé maladie, ses capacités de
travail doivent être effectivement testées, dans son intérêt et dans celui de
l’entreprise.
c) La médecine préventive dans la fonction publique
Depuis le décret du 9 mai 1995, « les administrations sont tenues d’organiser un
examen médical annuel pour les agents qui souhaitent en bénéficier. Une surveillance particulière, au moins annuelle, doit être organisée pour certaines cat égories
- Glaucome : maladie de l’œ
il caractérisée par une augmentation de la pression intra-oculaire qui accroît la
dureté du globe et détermine une compression du nerf optique compliquée d’une réduction de l’acuité
visuelle.
112
• 124 •
d’agents : personnes handicapées, femmes enceintes, agents réintégrés après
congés de longue maladie ou de longue durée, agents occupant des postes présentant des risques professionnels particuliers, agents souffrant de pathologies
particulières. Les agents qui ne relèvent pas du dispositif ci-dessus et qui n’auraient
pas bénéficié de l’examen médical annuel font l’objet d’une visite médicale auprès d’un médecin de prévention tous les cinq ans. »
Le CESR demande instamment que toutes les administrations appliquent strict ement ces modalités et mettent en œuvre les moyens nécessaires en personnels et en
structures.
V - L’ORIENTATION DU THERMALISME VERS LA MEDECINE PREVENTIVE
1 - Recherche et évaluation
La crénothérapie, pour survivre et montrer son efficacité, est aujourd’hui de plus en
plus contrainte de développer la recherche et de se soumettre dans son évaluation
au même contrôle que les autres thérapeutiques. Il est difficile d’évaluer l’effet
d’une cure dans laquelle interfèrent de multiples facteurs s’ajoutant à la crénothérapie, tel le repos, le changement de climat, l’ambiance, les soins thermaux.
L’élaboration d’une méthodologie adaptée est le prix à payer pour que le thermalisme garde une place de thérapeutique alternative contre des affections chroniques, récurrentes ou invalidantes.
Ainsi, prenant en compte les évolutions thérapeutiques, le CESR suggère que la
médecine thermale ∗ s’oriente délibérément vers les actions préventives non pour
atténuer le fléchissement d’un thermalisme thérapeutique confronté à la mise sur le
marché de molécules plus efficaces, mais pour prouver l’efficacité et la prééminence
des actes préventifs sur les actes curatifs.
2 - Cure préventive et suivi épidémiologique
Le CESR suggère que des populations présentant un risque d’affection cardiovasculaire, respiratoire ou digestive soient identifiées et bénéficient ∗ d’une cure
thermale préventive d’une dizaine de jours, accompagnée d’une formation à
l’hygiène alimentaire et aux bienfaits de l’activité physique. Un suivi épidémiologique permettrait ensuite de mesurer l’impact de ce thermalisme préventif sur la
consommation médicale et l’absentéisme. En cas de résultats probants, un thermalisme préventif pourrait progressivement s’instaurer, comme dans d’autres pays
européens. Il devrait être générateur d’économies et ouvrir de nouvelles perspectives pour l’Auvergne.
• 125 •
Ce schéma mérite une attention particulière des acteurs du thermalisme, des organismes d’assurance maladie et des mutuelles.
• 126 •
RATIONALISATION DU DISPOSITIF DE SOINS
I - LA MISE EN RESEAU DES STRUCTURES DE SOINS
1 - Proximité et sécurité
Le CESR considère que l’Auvergne a besoin de ∗ maintenir, moderniser et sécuriser
son maillage d’équipements de proximité. Il ressort en effet des auditions un souci
affirmé des populations rurales d’accéder facilement à des soins de qualité. Le CESR
a conscience que la proximité des soins ne doit pas être maintenue au mépris de la
sécurité. Ainsi, pour concilier proximité et sécurité dans une région au relief tourmenté
et au climat parfois rude, les centres de santé doivent impérativement ∗ se connecter à un réseau de soins, articulé autour du CHU.
2 - Les principes essentiels du réseau
La logique de réseau repose sur deux concepts :
• le degré de perfectionnement des plateaux techniques,
• la complémentarité des activités liée au degré de spécialisation des praticiens.
La mécanique de réseau, pour être optimale, doit fonctionner dans les deux sens :
• dans le domaine médical, par le transfert de patients à pathologie complexe
vers des centres très spécialisés,
• dans le domaine chirurgical, par l’éventuel déplacement d’équipes hautement qualifiées vers des centres périphériques déjà dotés de plateaux techniques convenables.
Le CESR rappelle son intérêt pour le développement de ∗ deux dispositifs en réseau
susceptibles d’améliorer la qualité des soins : l’ensemble de services coordonnés à
domicile 113 et la télémédecine.
Le réseau ne peut s’instituer que dans le cadre de programmes préalablement
définis et régis par convention, à l’instar des consultations avancées de cancérologie
prévues par les ordonnances de 1945 114.
3 - L’optimisation du transport d’urgence, facteur de proximité et sécurité
- Voir aussi page 94.
- Cette dernière proposition est difficilement concevable pour des actes chirurgicaux lourds car on ne peut
raisonnablement doter tous les structures périphériques de plateaux techniques adaptés.
113
114
• 127 •
Au-delà d’un transport routier bien organisé, tant dans le secteur privé que public,
et pour optimiser la dynamique de réseau, le CESR propose que les collectivités territoriales, en partenariat avec les pouvoirs publics et les organismes financeurs, ét udient la possibilité d’améliorer les secours d’urgence, en particulier d’acquérir ∗ un
hélicoptère muni de deux turbines et équipé pour le vol de nuit, indépendamment
et en complément des initiatives départementales.
4 - Le cas des petites maternités
a) Le maintien dans une configuration de réseau de soins
Les petites maternités, en Auvergne comme ailleurs, jouent un indéniable rôle structurant, à la fois au sein d’un bassin de vie et à l’intérieur d’un hôpital local, et répondent généralement à une demande de la population. Cependant, plus l’activité est
faible, plus le risque est grand surtout en cas de grossesse pathologique, prévisible
lorsqu’elle est suivie. Ainsi, ∗ le CESR demande le maintien le plus souvent possible de
ces maternités, en limitant leur activité aux grossesses physiologiques, les plus fréquentes, à condition qu’elles appartiennent à un réseau de soins pour prévoir et
assurer le transfert des cas pathologiques vers les centres adaptés.
b) Télémédecine et transport adapté
Cette mécanique de réseau doit s’appuyer sur :
• le développement de la télémédecine 115,
• la programmation de transports adaptés.
II - LES NOUVEAUX EQUIPEMENTS POUR LE CHU
Pour maintenir son rôle central au sein du réseau régional de soins, le CHU doit pouvoir régulièrement se doter de nouveaux équipements et opérer les adaptations
architecturales et administratives nécessaires. C’est seulement ainsi qu’il répondra
aux évolutions scientifiques et techniques générées par la dynamique de la recherche.
1 - L’hôpital de la mère et de l’enfant
Le CESR place l’hôpital de la mère et de l’enfant au rang de ∗ priorité absolue. Cette
structure, rendue nécessaire par la vétusté des locaux, est ardemment souhaitée
par les usagers et les médecins. Elle correspond à des besoins réels, notamment en
115
- Une expérience de télémédecine est en cours entre la maternité d’Ambert et le CHU.
• 128 •
réanimation néonatale, et permettra enfin de regrouper tous les services concernant la mère et l’enfant, dans un cadre hospitalier unique fonctionnel et attrayant,
capable de satisfaire à toutes les demandes, même les plus spécifiques. La qualité du
projet architectural est essentielle, car elle conditionne le confort et l’attraction.
L’intérêt et l’urgence du projet ont été mis en évidence par l’association « L’enfant
hospitalisé en Auvergne en l’an 2000 ».
Le CESR émet le souhait que tout autre investissement important ∗ ne soit pas programmé avant engagement et financement de l’hôpital mère / enfant et que ce
dernier soit financé par des moyens supplémentaires.
2 - Une indispensable programmation des autres équipements
Le CESR souhaite ∗ une programmation prospective des équipements nécessaires au
dispositif régional de santé susceptibles d’entraîner d’importants financements. Ainsi,
après l’hôpital mère / enfant, le CESR souhaite que l’Etat et les acteurs de la santé
en Auvergne étudient les moyens de réaliser :
a) La modernisation de l’hôtel Dieu
La modernisation est nécessaire en particulier pour les services d’anesthésie / réanimation et les structures hôtelières.
b) L’adaptation des structures hôtelières à l’hôpital MONTPIED
Cette adaptation devra porter sur la généralisation des chambres à un lit, la restructuration des sanitaires et la distribution des repas.
c) Un service d’hématologie clinique
Enfin prévu par le projet d’établissement du CHU, il devrait toutefois faire l’objet
d’une étude concernant son lieu d’implantation.
d) Un centre de pharmacologie clinique
Cofinancé par le CHU et le centre Jean PERRIN, il s’appuiera sur les services de
pharmacologie, de médecine et de pharmacie et s’inscrira comme une composante du pôle chimie / médicament / santé et comme fondement d’un futur centre
de la douleur. Son objectif est d’optimiser l’utilisation du médicament, mais aussi de
• 129 •
constituer rapidement le noyau initial d’un centre des maladies iatrogènes 116, centre
de soins et de conseil pour les intervenants de la santé, du prescripteur et du dispensateur au malade, pour « éviter l’évitable ».
e) L’extension du service de chirurgie cardiaque
Grâce à la qualité des hommes qui l’animent et l’impact de ses résultats, il est actuellement victime de son succès et voit une centaine de malades par an partir vers
d’autres centres offrant des délais d’attente plus courts. Le CESR souhaite que tout
soit mis en œuvre pour éviter aux malades de notre région de subir loin de chez eux
une importante opération. Cet objectif peut être atteint par l’installation de ∗ deux
lits supplémentaires en réanimation cardiaque et l’attribution du personnel correspondant, pour l’accueil de plus de 100 nouveaux malades par an.
On peut aussi se demander si associer par convention le secteur public, le secteur
privé et les organismes sociaux ne permettrait pas un aboutissement plus rapide de
ce projet dont l’urgence et le coût risquent d’hypothéquer d’autres options.
f) Les adaptations au centre Jean PERRIN
De conception plus récente que l’hôpital MONTPIED, le centre Jean PERRIN appelle
déjà des adaptations et rénovations. Il apparaît urgent de transformer les chambres
à trois lits en chambre à un lit, sans changer la capacité d’accueil. De plus, pour
éviter l’hémorragie de 100 malades par an pouvant bénéficier de la radiothérapie
mét abolique, il est nécessaire de connecter les chambres existantes adaptées à
cette thérapeutique au réseau de sécurité.
3 - Le maintien du centre de transfusion sanguine (CTS)
Les regroupements envisagés pour les CTS requièrent de rigoureuses études préalables pour que chacun puisse conserver, dans le cadre d’un pôle d’excellence, une
entité riche de symboles et porteuse d’avenir. Les atouts du CTS de Clermont sont
importants et confortés par un environnement exceptionnel (CHU, CRLCC, universités, INSERM, cliniques). Le développement de la biologie cellulaire et des techniques
de préparation aux greffes est étayés par l’essor d’une cryobiologie prometteuse. Le
CTS doit donc bénéficier d’une ∗ modernisation de son plateau technique et d’une
∗ réadaptation de ses locaux.
- Iatrogène : maladie, accident provoqué par l’erreur thérapeutique (automédication, non respect de la
posologie ou des contre-indications, …).
116
• 130 •
III - LES ADAPTATIONS POUR L’ENSEMBLE DU DISPOSITF
1 - La modernisation des établissements publics
Les structures privées ont pu bénéficier d’adaptations architecturales récentes pour
l’amélioration du confort hôtelier et du support technique. En revanche, les établissements publics, notamment les centres départementaux, gardent, malgré des
restructurations importantes, un handicap lié à la vétusté des bât iments.
Faisant référence à la pertinence et à l’efficacité du plan de rénovation des lycées,
le CESR estime qu’un ∗ plan de rénovation pourrait être programmé pour les établissements intéressés. Il regrette qu’une politique régionale plus affirmée conférant une
compétence sanitaire aux Conseils régionaux n’aie pas été inst ituée.
2 - L’accueil des familles et des accompagnants
Le CESR souhaite que les établissements régionaux drainant des patients provenant
d’une aire géographique étendue étudient conjointement la programmation et le
financement d’une structure hôtelière d’accueil située à proximité des lieux
d’hospitalisation.
3 - La répartition des postes de dialyse
Le CESR estime nécessaire d’aboutir à une nouvelle répartition départementale des
postes de dialyse en centres lourds. Ce souhait implique au préalable une étude
épidémiologique affinée qui permettra la programmation des besoins futurs, en
tenant compte de la greffe de rein.
4 - L’architecture des structures d’hospitalisation
Le CESR rappelle que la conception architecturale et fonctionnelle d’un bâtiment
d’hospitalisation ou d’une extension ne doit pas être sous-estimée et doit être
confiée à des architectes confirmés car elle conditionne la sécurité, la qualité et
participe à la maîtrise des coûts. Ainsi, elle devrait entrer dans les critères
d’accréditation.
Les locaux hospitaliers doivent être conçus pour assurer pleinement l’accès des
personnes handicapées, après avis de la commission d’accessibilité des bâtiments.
• 131 •
IV - LES ADAPTATIONS EN TERME DE RESSOURCES HUMAINES
1 - La création d’instituts universitaires de la santé
La plupart des nombreuses formations paramédicales relèvent actuellement du
ministère de la santé. Le CESR se demande s’il ne faudrait pas réfléchir à leur réorganisation au sein ∗ d’un institut universitaire de la santé (IUS), par analogie avec les
instituts universitaires de technologie (IUT), pour qu’elles bénéficient aussi d’une filière
universitaire.
La formation théorique relèverait du ministère de l’éducation nationale, la formation
pratique du ministère de la santé. Les professions paramédicales disposeraient ainsi
de ∗ formations comparables à celles des médecins, gratuites et profitant de l’image
de marque de l’enseignement supérieur.
2 - Le manque de médecins spécialistes hospitaliers
Rappelant la faible densité médicale de l’Auvergne en médecins spécialistes salariés
des établissements publics, le CESR demande :
• une meilleure incitation à l’orientation des jeunes médecins spécialistes vers les
hôpitaux,
• une révision du tableau des effectifs du corps médical du CHU et des CH et
des personnels de soins.
3 - L’installation de médecins en zone rurale
Pour répondre au souci de proximité de la population et en raison des disparités de
densité médicale à l’intérieur de notre région, le CESR souhaite que soient mis en
œuvre les moyens aptes à faciliter l’installation de médecins dans les zones défavorisées.
V - LE SOUTIEN A LA RECHERCHE
Le CESR, conscient que la recherche est le moteur du progrès et que l’Auvergne
possède dans ce domaine des atouts non négligeables, souhaite que le Conseil
régional
• accentue son effort de soutien à la recherche biomédicale tant fondamentale
que clinique et industrielle
• porte une attention particulière aux pôles d’excellence et aux transferts de
technologie générateurs d’emplois en Auvergne.
• 132 •
AMELIORATION DE L’ACCES AUX SOINS
I - L’AIDE AUX PERSONNES A RESSOURCES LIMITEES
1 - Assurer la couverture complémentaire
Le CESR approuve la décision du gouvernement 117 d’instaurer l’assurance maladie
universelle. Ainsi, « toute personne résidant régulièrement en France devrait être
couverte par l’assurance maladie àcompter du 1er janvier 1999 ». Les personnes et
leur famille ne relevant d’aucun régime seront affiliés au régime général des salariés.
Une cotisation sera exigée en fonction des ressources. Les jeunes recevront une carte
d’assuré social dès 16 ans.
Le CESR demande toutefois que soient étudiées la prise en charge de ∗ la couverture
complémentaire, en rappelant que 26 % des dépenses de santé en France ne sont
pas remboursées par les régimes de sécurité sociale. Ainsi, il est souhaitable de maintenir des systèmes qui permettent de couvrir à 100 % certains publics en difficulté : la
carte santé dans le Puy-de-Dôme et en Haute-Loire, une convention CPAM de l’Allier
/ dentistes pour le remboursement des frais dentaires aux personnes à ressources
égales ou inférieures au SMIC, … Le CESR demande que ces dispositifs puissent être
mis en place dans les quatre départements.
2 - Un fonds pour les actes non remboursés
Il demande par ailleurs la création ∗ d’un fonds pour rembourser aux personnes de
condition modeste les prothèses et les soins médicaux non pris en charge par
l’assurance maladie. Il souhaite parallèlement une renégociation des prix de
l’optique et des prothèses dentaires et auditives, pour un meilleur remboursement.
II - L’AIDE AUX PERSONNES « DESINFORMEES »
1 - Porter l’information vers les publics exclus
La communication de masse sur la prévention produit peu d’effet sur les personnes
marginalisées et certains publics particuliers comme les étrangers. L’efficacité de
l’information envers ces personnes repose avant tout sur :
• l’utilisation de l’audiovisuel plutôt que de supports écrits,
• son caractère actif ; l’information doit être portée vers les personnes.
117
- Dans le cadre du programme triennal de lutte contre l’exclusion présenté le 4 mars.
• 133 •
Le CESR suggère tout d’abord d’utiliser les stages de réinsertion pour proposer aux
personnes exclues de fait du système de santé :
• un bilan de leurs droits,
• des actions d’information sur leur capital santé, l’alcoolisme, la virologie, les
circuits du dispositif de santé et la nécessaire périodicité de la consommation
de soins,
• des examens de santé.
• un suivi médical.
Ensuite, l’information a plus de chance de sensibiliser les personnes si sa source en est
proche. Ainsi, le CESR souhaite que les partenaires publics puissent rapidement mettre en place ∗ des « pôles médico-sociaux » de quartier, pour remplacer les dispensaires supprimés dans les années 70. Il demande également que soit engagée une
réflexion pour créer de telles structures en zone rurale.
Le CESR souligne enfin le rôle du bus « d’échange et de prévention » qui circule dans
les quartiers de Clermont-Ferrand, à l’initiative du Centre de lutte contre la toxicomanie, de Pharmaciens sans frontière, de la COMAC et de l’Etat. Ce bus écoute,
accueille, informe beaucoup d’adolescents qui ne font jamais appel au dispositif de
santé, faute de le connaître.
2 - L’accompagnement des démarches de soins
L’accompagnement des personnes dans leur consommation de soins est indissociable de l’information. L’accompagnement est précisé par des chartes et plus particulièrement proposé aux personnes en réinsertion. Pour elles, la prise de conscience du
capital santé constitue la première étape vers l’insertion. A cet effet,
l’accompagnement dans les démarches est un volet important dans certains programmes départementaux d’insertion.
L’accompagnement à la sortie de l’hôpital est encore balbutiant. Il permettrait
pourtant de limiter le risque de rechute, chez des sujets en cure de désintoxication,
chez des personnes âgées seules. La préparation à la sortie de l’hôpital appelle un
besoin de personnels hospitaliers et de formation.
• 134 •
PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES
Le vieillissement de la population, mis en évidence par les spécialistes de la gériatrie
et les démographes, a conduit le CESR à formuler des propositions pour dès à présent
se préparer à la prise en charge d’un nombre croissant de personnes âgées dépendantes.
I - LA MISE EN RESEAU DES UNITES DE GERONTOLOGIE
1 - A l’échelle régionale, autour du CHU
En Auvergne, les structures d’accueil médicalisées sont certes étoffées, mais cela ne
suffit pas. L’Auvergne, région rurale aux conditions de communication parfois difficiles en hiver, a plus que tout autre besoin d’un réseau de structures de proximité,
autour d’un pôle central : le CHU. Or, en matière de gérontologie, il apparaît au
CESR que le CHU doit constituer la structure d’enseignement, de support et d’appel,
par la création rapide ∗ d’un service hospitalo-universitaire d’enseignements, de
soins et de recherche.
Le CESR estime fondamental d’accompagner l’action conjointe du Doyen de la
faculté de médecine et du Directeur du CHU en vue de la création ∗ d’un emploi de
professeur de gérontologie, médecin des hôpitaux. Dans ce cadre, disposant des
moyens humains et matériels appropriés, il serait chargé d’organiser l’enseignement
non seulement dans le curriculum normal des études médicales mais aussi, pour
répondre à l’aspiration de certains jeunes, vers une formation spécialisée. Cette
organisation devrait pallier les insuffisances de formation actuelles sur les affections
liées au vieillissement et la prévention du handicap. La gérontologie doit par ailleurs
avoir une place significative ∗ dans la formation médicale continue et dans le curriculum de tous les acteurs de la santé.
Le CHU, en tant que structure d’appel, doit donc avoir ∗ une double mission :
• assurer la formation en gérontologie des médecins et des auxiliaires de santé,
• être le moteur de la mise en réseau des unités régionales de gérontologie et les
petites struct ures d’accueil de proximité.
LE CESR conscient du soutien apporté par le Conseil régional d’Auvergne lors de la
création du CRNH 118 souhaite un appui continu en faveur de la recherche de ce
centre dont un des objectifs principaux est l’étude des besoins nutritifs de la personne âgée.
118
- CRNH : Centre de recherche en nutrition humaine.
• 135 •
2 - A l’échelle d’un bassin de vie, autour d’un pôle gérontologique
Le pôle gérontologique pourrait être médicalement coordonné par l’hôpital départemental ou local. Il comporterait notamment :
•
•
•
•
•
un service d’évaluation gérontologique,
une structure d’accueil temporaire,
des lits de médecine et de long séjour,
une maison de retraite médicalisée,
un service de maintien à domicile.
II - L’AMELIORATION DES STRUCTURES D’ACCUEIL
Actuellement, les structures d’hébergement existantes, bien réparties sur le territoire
de l’Auvergne, sont susceptibles de faire face à la plupart des besoins. Toutefois,
compte tenu du vieillissement prévisible de la population régionale, il est nécessaire
d’envisager certaines adaptations.
1 - Les limites du maintien à domicile
Aujourd’hui, de nombreux services sont prévus pour accompagner la vie à domicile
de personnes dépendantes : portage de repas, soins infirmiers, aide aux soins corporels simples, …
Toutefois, certains services ne font pas toujours l’objet d’une prise en charge. De plus,
les services infirmiers d’aide à domicile (SIAD), qui mettent des aides soignantes à la
disposition des personnes âgées, ne sont pas présents partout en Auvergne. Un équivalent du métier d’aide soignante pour le « nursing » simple fait défaut. Les auxiliaires
de vie sont encore rares.
Le maintien à domicile est une thérapie humaine et efficace, mais qui a ses limites et
ses coûts : ∗ elle nécessite beaucoup de personnel pour pallier l’isolement. En long
séjour par exemple, le ratio théorique personnel / lit est de 0,4 ; la surveillance à domicile d’une seule personne mobiliserait 3 personnes.
Lorsque le maintien à domicile n’est plus possible, la personne doit être admise en
structure d’hébergement collectif. A ce stade, ∗ la médicalisation de l’accueil est
nécessaire.
2 - La médicalisation des structures d’accueil
Le CESR appuie les politiques de la DRASS et de l’ARH visant à favoriser le transfert
• 136 •
des lits de moyen séjour et de maisons de retraite, assez nombreux en Auvergne, en
lits de long séjour médicalisés. Il souhaite ∗ une médicalisation accrue des structures
d’accueil.
Le CESR reconnaît les réalisations accomplies dans le cadre du contrat de plan
Etat/Région pour l’humanisation et la réhabilitation des maisons de retraite du secteur public, ce qui facilite la médicalisation. Il souhaite que ∗ les petites maisons de
retraite privées de proximité puissent elles aussi bénéficier d’une aide à
l’humanisation afin d’accéder à la médicalisation..
III - LA DIVERSIFICATION DE LA PRISE EN CHARGE
1 - Le développement de l’évaluation / réhabilitation
L’entrée d’une personne âgée en long séjour doit pouvoir être précédée ∗ d’une
évaluation gérontologique prenant en compte les aptitudes, la situation sociale et
psychique du patient. Elle suppose des compétences en psychologie, en ergothérapie, en kinésithérapie. Cette évaluation valide l’orientation en long séjour ou propose
un retour à domicile, sous couvert d’adaptations fonctionnelles. Elle doit aussi permettre d’améliorer l’orientation après une hospitalisation. Le CESR demande à cet
effet ∗ la reconnaissance des expériences d’unités de réhabilit ation menées en
Auvergne.
Le CESR adhère à l’idée que l’entrée en long séjour, même après une hospitalisation,
ne doit pas toujours être définitive. On devrait offrir la possibilité de réapprendre, en
coopération avec la famille, les gestes de la vie quotidienne : se lever le matin, faire
sa toilette, s’alimenter, s’habiller, ...
2 - La prise en charge psychologique
Le CESR réaffirme son attachement à la prise en charge psychologique des
personnes âgées admises en établissement. Les lieux d’accueil devraient offrir
médicalisation et qualité de vie autour d’une réflexion sur le contenu ∗ d’un projet de
vie en concertation avec la famille et les acteurs de terrain, susceptible d’entretenir
l’espoir. Cette double prise en charge adaptée, qui suppose des actions de
formation, devrait devenir le leitmotiv des équipes de long séjour et des maisons
d’accueil pour personnes âgées dépendantes (MAPAD) et s’appuyer sur :
a) la lutte contre le sentiment d’abandon
Paradoxalement, l’arrivée dans une collectivité génère un sentiment de solitude mal
vécu. Pour limiter ce sentiment d’abandon, on devrait s’efforcer d’affecter chaque
jour une personne qualifiée à la seule préoccupation d’organiser la vie des personnes
• 137 •
âgées.
b) la préservation de l’identité
La vie en institution bouleverse les habitudes de vie et gomme un certain nombre de
repères (lieux, objets), supports de l’identité personnelle. La structure d’hébergement
devrait permettre de préserver la personnalité et un certain degré
d’épanouissement.
c) le maintien de la dignité
L’infantilisation d’une personne âgée psychiquement diminuée (tutoiement syst ématique, appel par le prénom) est à proscrire, même si elle vise à l’amélioration de la
communication entre le personnel et les pensionnaires. La personne âgée n’est pas
un enfant. Le respect de la dignité passe aussi par des gestes simples : frapper avant
d’entrer dans une chambre, respecter l’habillement, la coiffure, l’esthétique, accompagner les sorties.
3 - L’acceptation des soins palliatifs
a) La reconnaissance de l’utilité des soins palliatifs
Pour une pathologie irréversible, il est souhaitable d’accompagner la fin de la vie
dans des conditions optimales, en dehors de tout acharnement thérapeutique.
Cette démarche n’exclut pas les soins. Cesser la thérapeutique lourde ne signifie pas
l’abandon du patient mais un accompagnement médical différent.
b) Les soins palliatifs à domicile
Aujourd’hui, même si les thérapeutiques ne sont pas contraignantes, on a tendance
à garder les personnes âgées en long séjour plutôt que d’utiliser les potentialités du
maintien à domicile, certes plus onéreux, mais plus humain.
Maintenir quelqu’un à domicile implique une difficile option entre une hospitalisation
pour réduire le danger et le respect souhaitable de la liberté individuelle. Certaines
personnes âgées désirent mourir à domicile, ce qui suppose la mobilisation de la famille et l’encadrement par les travailleurs sociaux et les personnels de santé. Ces
formes de maintien à domicile supposent information pour la famille et formation
pour les personnels, car aujourd’hui, trop peu de personnes sont préparées aux soins
palliatifs.
• 138 •
LA RELATION PATIENT / SOIGNANT
I - L’HUMANISATION DE LA MEDECINE
1 - Une nouvelle aspiration des malades
La médecine moderne a connu au cours du XXème siècle trois révolutions : biologique,
thérapeutique et de l’imagerie. Elles ont conduit à une accentuation de
l’hospitalocentrisme et à ∗ une certaine déshumanisation de la médecine. A l’aube
du XXI ème siècle, alors que se profilent d’autres découvertes telle la thérapie génique,
la population aspire, après le « toujours plus » et le « toujours plus vite », à « un peu
plus», « un peu plus près », « un peu plus humain » sans renoncer à l’efficacité et à la
sécurité, fruits essentiels de la médecine moderne.
2 - Une nécessaire révolution des mentalités
a) Au niveau des populations
• donner les moyens de se prémunir contre les excès de la médiatisation parfois
porteur d’espoirs fallacieux,
• promouvoir de nouvelles habitudes de vie pour préserver le capital santé.
b) Au niveau des médecins et acteurs de la santé
• intégrer dans le cursus des médecins ∗ une dimension plus humaine, par un
enseignement général et social, à l’image de ce qui a déjà été initié à
Clermont-Ferrand et à Tours depuis vingt ans.
• valoriser l’enseignement de ∗ l’informatique pour la gestion des cabinets médicaux, des carnets de santé et surtout pour l’accès aux autoroutes de
l’information afin d’obtenir en temps réel toutes les données essentielles à la
pratique d’une médecine d’actualité.
Ces évolutions, accompagnées du stage chez le praticien, contribueront à la revalorisation d’une médecine générale plus humaine, plus globale et permettront à chacun d’avoir une médecine de proximité plus sûre, plus efficace, plus attentive, ce qui
implique aussi ∗ une revalorisation de l’acte intellectuel. Donner sa place à une médecine générale humaine, c’est contribuer à lutter contre les excès de
l’hospitalocentrisme et apporter une réponse économique.
II - LA PREPARATION AU SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
• 139 •
Le CESR souhaite que les professionnels de santé soient préparés au soutien psychologique des patients. L’annonce d’un diagnostic grave, la durée et la lourdeur d’un
traitement, une intervention chirurgicale délicate appellent de la part des professionnels une prise en compte de l’appréhension et de la souffrance psychique du
malade. Le médecin doit également être préparé à la demande de conseils
formulée par les familles. La faculté de médecine doit inclure ce thème dans les
cursus et lors de ses actions de formation continue.
Le CESR estime nécessaire une présence renforcée ∗ de psychologues au sein des
établissements de santé, pour un meilleur soutien :
• au patient, pas toujours rassuré après l’annonce du diagnostic, des séquelles,
des traitements possibles,
• à la famille, souvent perturbée par une hospitalisation,
• aux professionnels, quotidiennement confrontés à des détresses importantes.
III - L’ACCUEIL DU MALADE A L’HOPITAL
Le patient doit être systématiquement informé de ses droits fondamentaux dès
l’entrée en hospitalisation.
Le CESR demande que l’accueil des malades à l’hôpital soit amélioré, en particulier
pour des personnes amenées à fréquenter un grand centre hospitalier. On perçoit un
certain désarroi chez des malades et leur famille face à un accueil, certes organisé,
mais manquant de lisibilité. Ainsi, ∗ la signalétique à l’extérieur et à l’intérieur des
bâtiments devrait être adaptée à tous les publics. Il serait également souhaitable
d’envisager un service d’accueil par des hôtesses.
Enfin, le CESR signale le souhait souvent exprimé que soit prévue une aire de st ationnement de taxis à proximité du CHU et du centre Jean PERRIN.
IV - L’APPROCHE DES MALADIES MENTALES CHRONIQUES
Le souci d’améliorer la relation soigné / soignant est un moyen d’assurer une meilleure prise en charge des maladies mentales chroniques. Conscient des initiatives
exemplaires prises dans ce domaine par les psychiatres du CHU, le CESR agrée les
propositions avancées par la conférence régionale de santé :
• poursuivre l’effort d’adaptation des institutions hospitalières pour dév elopper
la formation des professionnels, la qualité de vie ;
• poursuivre la politique de sectorisation en créant des structures de transition
d’écoute, d’accueil et de prise en charge ;
• 140 •
• favoriser la vie en milieu ordinaire, à domicile, au travers de deux actions :
− assurer une meilleure information de l’entourage familial, professionnel et
scolaire,
− améliorer l’image de la psychiatrie au sein de la population.
• 141 •
LE CADRE BUDGETAIRE
I - LA POLITIQUE FINANCIERE MISE EN ŒUVRE PAR L’ARH
119
1 - La réduction des inégalités budgétaires
Le CESR comprend le souhait de l’ARH de gommer le plus rapidement possible les
inégalités budgétaires entre les établissements du secteur public.
Cet objectif, certes louable mais accéléré au niveau régional, ne doit pas ∗ pénaliser
les établissements ayant les masses budgétaires les plus significatives (CHU, CRLCC et
CH) en risquant de les priver soit de leur rôle innovant, soit de leur action struct urante.
2 - La nécessaire revalorisation de l’enveloppe régionale, hors normes
Il semble souhaitable que cette mesure soit accompagnée de ∗ la revalorisation de
l’enveloppe régionale historiquement trop faible, dont l’origine se retrouve aisément
dans la faiblesse du prix de journée lors de la création administrative du CHU (1962). Il
était à cette époque réputé de bonne gestion que les hôpitaux affichent un prix de
journée aussi faible que possible. Ce fut pourtant un handicap lors du passage au
budget global car l’enveloppe initiale fut déterminée sur la base du prix de journée
préexistant. Les corrections récentes n’ont pas permis de gommer les différences qui
ont encore un impact négatif en Auvergne.
Pour que l’Auvergne obtienne des moyens supplémentaires, le CESR demande donc
que l’attribution décidée par le ministère de tutelle tienne compte, non plus seulement du poids démographique et des flux interrégionaux de patients, ∗ mais aussi de
l’impact des handicaps budgétaires initiaux, des efforts de gestion et d’une ruralité
qui suppose un maillage d’équipements de proximité.
II - LA RELANCE DES MEDICAMENTS GENERIQUES 120
Le CESR rappelle que seulement 4 à 5 % des médicaments vendus en France le sont
sous une forme générique, contre déjà 35 % en Allemagne. Il marque donc son intérêt ∗ au droit de substitution reconnu au pharmacien, dès lors qu’il s’agit de la même
molécule. Le pharmacien pourrait être autorisé à remplacer le médicament prescrit
par le médecin par un médicament générique dans un cadre réglementaire adap119
120
- ARH : Agence régionale de l’hospitalisation.
- Médicament générique : médicament dont le brevet est tombé dans le domaine public.
• 142 •
té.
• 143 •
• 144 •
ANNEXES
Annexe n° 1
le Centre hospitalier universitaire (CHU) de Clermont-Ferrand
1 - La dynamique du CHU
Pour apprécier l’évolution et le dynamisme des acteurs du CHU de Clermont-Ferrand, il nous paraît utile de relater les faits marquants qui ont jalonné son
évolution.
a) 1954 : naissance de la faculté de médecine de Clermont-Ferrand
C’est en 1954 que l’école de médecine a été transformée en faculté. Elle a pu alors disposer de locaux bd Gergovia, construits grâce à la municipalité présidée
par le Sénateur-Maire Gabriel MONTPIED, pour favoriser cette transformation. Les locaux jouxtaient ceux de l’hôtel-Dieu, à l’époque pôle principal de l’activité
hospitalière clermontoise, comprenant aussi l’hôpital général et l’hôpital Sabourin. La coopération entre l’université et l’hôpital était alors beaucoup plus fondée sur
des relations personnalisées, dans le souci de formation des étudiants, que sur des relations institutionnelles.
b) 1958 : naissance des CHU
C’est dans ce contexte que l’ordonnance du 30 décembre 1958 instaura les CHU. La réforme fut conçue par le Professeur Robert DEBRE, qui sut convaincre
le Général DE GAULLE que la médecine française devait rapidement retrouver l’aura attractive et sa position dominante perdues au lendemain de la 2ème
Guerre Mondiale. Depuis, la médecine française connaissait en effet une inadaptation aux acquis de la biologie cellulaire et moléculaire et une absence de
formation initiale dans ces matières de base, très développées dans les pays anglo-saxons. La France souffrait par ailleurs d’une coupure historique entre les
facultés et les hôpitaux, entre la formation fondamentale et théorique et la formation clinique.
Grâce à la réforme de 1958, les facultés et les centres hospitaliers régionaux (CHR), tout en restant distincts, formeraient désormais par convention une
nouvelle entité : le CHU. Elle était accompagnée d’une profonde réforme de l’enseignement faisant une large part à la biologie. La réforme créait par ailleurs le
plein temps des personnels dans leur fonction d’enseignement et de recherche et l’unicité de leur recrutement. Sa réussite nécessiterait au moins deux
décennies et prévoyait la création de nouveaux CHU.
c) Un pôle de santé de tout premier plan
Parmi les plus jeunes CHU de France, celui de Clermont-Ferrand a la particularité d’appartenir à un ensemble qui, en quelques décennies, a su se doter des
structures les plus diversifiées : facultés de médecine, de pharmacie, d’odontologie, centre de lutte contre le cancer, unités INSERM et structures de
recherche. Ces ensembles complets ont très longtemps été l’apanage des grandes métropoles régionales. Cependant, une croissance rapide s’est logiquement
accompagnée d’un certains nombre de handicaps, surtout structurels. Le nouveau projet d’établissement pour la période 1999 / 2007 tient compte des
extensions récemment inaugurées et tentera de pallier les handicaps pour s’inscrire pleinement dans le cadre des ordonnances de 1996.
Ainsi, un imposant pôle de santé était né et s’était développé en moins de 20 ans à Clermont-Ferrand. Il a connu depuis d’autres transformations importantes
pour s’adapter aux besoins nouveaux et favoriser de nécessaires regroupements.
Aujourd’hui, deux sites prévalent (Saint-Jacques et l’hôtel-Dieu), ce qui permet des économies de gestion et une meilleure sécurité. L’idée d’un regroupement
de tous les services au sein d’un pôle unique suppose une réflexion préalable sur les effets de masse, déjà apparents. Quelques chiffres illustrent la portée des
mutations depuis la transformation de l’école de médecine et de pharmacie en faculté :
•
•
•
de 500 en 1954, le nombre d’étudiants passera à 1500 en 1965, plafonnera à 4500 en 1975 pour se stabiliser ensuite aux alentours de 3000 ;
au niveau du personnel médical, les effectifs sont passés de 548 en 1977 à 954 en 1996 ;
le nombre de personnels non médicaux a crû de 3837 en 1977 à 4808 en 1996.
La palette des disciplines, fondamentales et cliniques, s’est élargie et spécialisée au fil des années pour que Clermont-Ferrand puisse se comparer aux
principaux CHU de France. En favorisant cette mutation hospitalière et universitaire, le dispositif de santé répondait à un souhait de la population tout en
contribuant à valoriser l’enseignement pour offrir des formations aux futurs spécialistes dans un nombre croissant de disciplines.
2 - Bref historique
• 145 •
•
•
•
•
•
•
•
1954 : transformation de l’école de médecine en faculté de médecine ;
1963 : création du centre Jean PERRIN, centre régional de lutte contre le cancer (ouvert en 1973) ;
1965 / 67 : construction des nouvelles facultés de médecine et de pharmacie sur le plateau Saint-Jacques, qui abritèrent rapidement une vingtaine
de laboratoires ;
1965 : création de l’unité INSERM U71 (inaugurée en 1969) ;
13 octobre 1967 : inauguration par le Premier ministre Georges POMPIDOU, des facultés et engagement des démarches pour acquérir 5000 m2
destinés à transformer l’école dentaire en faculté ;
1972 : ouverture des structures hospitalières de l’hôpital Saint-Jacques ;
1976 : inauguration de la faculté dentaire.
3 - Les finances
Le budget d’exploitation du CHU s’élève en 1996 à 1,8 milliard de F. Il dépasse le budget du Conseil régional. 71 % de ce budget finance les dépenses de
personnel. Le budget d’investissement est, toujours en 1996, de 212 MF, dont 71 % pour la construction de locaux et l’équipement.
4 - Le personnel
Le CHU est le deuxième employeur de l’Auvergne, avec 5600 employés et une masse salariale nette mensuelle de 73 MF. On compte 4900 agents
hospitaliers et 1060 médecins. 9 écoles sont abritées par le CHU, regroupant 700 étudiants :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
centre de formation des aides soignantes,
école de puéricultrices et auxiliaires de puériculture,
institut de formation en soins infirmiers (IFSI),
école de sages-femmes,
école de manipulateurs d’électroradiologie,
école d’infirmiers anesthésistes,
centre d’enseignement des soins d’urgence,
école d’infirmiers de bloc opératoire,
institut de formation des cadres de santé.
Il faut y ajouter :
•
•
•
•
450 étudiants de la faculté de médecine,
300 étudiants de la faculté d’odontologie,
250 étudiants de la faculté de pharmacie,
600 stagiaires.
5 - La logistique et les moyens techniques
Chaque jour, le CHU lave 11 tonnes de linge, consomme 230 000 kW d’électricité et distribue environ 4600 repas. 200 000 m2 de locaux doivent être
entretenus. Il dispose de 100 véhicules.
Une journée d’activité au CHU, c’est :
•
•
•
•
•
•
•
La structure compte aujourd’hui :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
300 000 F de médicaments consommés.
10 000 examens de laboratoire,
1000 consultations externes,
1000 examens radiologiques,
200 hospitalisations,
140 interventions chirurgicales,
100 admissions aux urgences ,
35 salles de blocs opératoires,
30 salles de radiologie et échographie,
22 laboratoires,
18 unités de médecine,
9 sites de réanimation ou soins intensifs,
4 unités de gynécologie-obstétrique,
3 scanners,
3 services de long ou moyen séjour,
3 services de psychiatrie,
3 sites de dialyse,
2 unités d’accueil en urgence (1 adultes, 1 enfants),
1 unité de soins palliatifs,
1 unité d’imagerie par rayonnance magnétique (IRM).
6 - L’origine géographique des patients en hospitalisation (source : CHU)
Origine
Patients
Origine
Patients
Puy-de-Dôme
46164
Cher
375
Allier
5368
Lozère
368
Cantal
2912
Loire
190
Haute-Loire
2002
Saône-et-Loire
136
• 146 •
Corrèze
936
Aveyron
60
Nièvre
871
Lot
24
Creuse
834
Ardèche
22
• 147 •
Annexe n° 2
le Centre régional de lutte contre le cancer Jean PERRIN
1 - Présentation
Les centres de lutte contre le cancer sont nés avec l’ordonnance de 1945 portant création des centres anticancéreux. Le texte a déterminé deux principes
fondamentaux pour ces centres :
•
la pluridisciplinarité de la prise en charge des cancers avec le chirurgien, le radiothérapeute, le cancérologue pour définir la meilleure stratégie thérapeutique ;
•
les consultations « avancées » avec, en filigrane, la notion de réseau et l’obligation pour les établissements de s’occuper de tous les malades de la
région.
Le centre Jean PERRIN, créé en 1963 et ouvert en 1973, a été le 20ème et dernier centre anticancéreux de France. Certaines régions n’ont pas de centre :
Centre, Limousin. D’autres très peuplées en ont deux : PACA, Pays de Loire. L’Ile-de-France en possède trois. Les 20 centres représentent 3500 lits dévolus
au traitement du cancer.
Avec 130 lits d’hospitalisation complète, le centre Jean PERRIN se situe en dessous de la moyenne (160). Par contre, il a la plus grosse structure
d’hospitalisation de jour (30 lits) ; plus de la moitié des activités de soins est réalisée en hospitalisation de jour. Le centre a deux particularités :
•
il s’est doté, en amont, de laboratoires en biologie pour déterminer les diagnostics et les soins,
•
en complémentarité avec le CHU, il assure la médecine et biologie nucléaire, la radiothérapie, les greffes de moelle osseuse pour adultes ; le
CHU assure les radiodiagnostic lourds, la radiologie vasculaire, les scanners, l’IRM, les greffes concernant pour enfants.
2 - Missions
Le centre Jean PERRIN assure aujourd’hui trois missions fondamentales :
•
•
•
développer la cancérologie comme discipline bioclinique,
proposer, à tous les malades de la région, les techniques les plus récentes et les plus lourdes pour dispenser les meilleurs soins possible,
inciter les structures de soins de la région, lorsqu’elles disposent des plateaux techniques et des personnels adaptés, à prendre en charge au
maximum les patients.
L’objectif des équipes du centre, qui partent « quadriller » la région dans les consultations avancées, n’est pas de le remplir mais, au contraire, d’assurer la
coordination de la prise en charge des malades entre :
•
•
les établissements, qui peuvent sur place prodiguer des soins,
le centre, qui apporte ses conseils ou une prestation technique particulière.
3 - Les moyens techniques
Le Centre Jean PERRIN dispose de 130 lits d’hospitalisation complète, répartis en cinq unités :
•
la chirurgie cancérologique (41 lits) ;
•
l’oncologie radiothérapique (41 lits), unité destinée en premier lieu à accueillir des malades suivis par les radiothérapeutes ou les curiethérapeutes ;
•
deux secteurs d’oncologie médicale comprenant :
- le service d’hospitalisation (30 lits), pour recevoir essentiellement des patients en chimiothérapie ou en d’autres traitements d’oncologie médicale qui nécessitent des précautions et un entourage un peu particuliers,
- l’unité de greffe (9 lits), qui permet de réaliser les traitements intensifs avec greffe ;
•
l’unité de réanimation (7 lits) : unité à la fois médicale et chirurgicale ;
•
l’hospitalisation de jour (30 places), ensemble fractionné en deux sous-ensembles :
- une petite unité de jour (4 places) couplée au service de greffe, qui a pour but de préparer le patient à la greffe,
- une unité de chimiothérapie ambulatoire (26 places).
Le centre Jean PERRIN fonctionne avec cinq plateaux techniques :
•
un ensemble chirurgical comportant quatre salles de chirurgie, une pour la petite chirurgie (mise en place de cathéters, endoscopie), trois pour la
chirurgie tumorale classique ;
•
un plateau de radiothérapie comportant trois accélérateurs sur lesquels se font les radiothérapies externes ;
• 148 •
•
•
•
un plateau d’irradiations stéréotaxiques, pour des irradiations extrêmement précises (au millimètre près) notamment au niveau du cerveau. Ces
traitements stéréotaxiques ont été possibles grâce à l’aide de la Ligue contre le cancer.
un plateau de curiethérapie pour des expositions courtes à des radiations intenses (certaines tumeurs gynécologiques, les cancers des bronches,
de l’œsophage).
un plateau technique diagnostic avec cinq caméras, le matériel nécessaire à la préparation et à la manipulation des radioéléments, un service de
radio-analyses.
4 - Le personnel
Le personnel non médical comporte actuellement 366 équivalents temps plein, soit environ 500 personnes. Le personnel médical comporte 83 équivalents
temps plein de médecins dont l’origine est variée :
•
des universitaires, professeurs de médecine responsables en général d’une unité ou d’un service au centre, assistants, chefs de cliniques, professeurs en pharmacie qui travaillent dans les structures médicales ou pharmaceutiques du centre ;
•
des médecins à plein temps, spécialistes des centres anticancéreux ;
•
des médecins à temps partiel, parfois issus du secteur libéral. Ces derniers sont, par leur qualité dans l’établissement et le pont qu’ils établissent
avec le secteur libéral, un des éléments très importants du réseau de diagnostic et de soins ;
5 - L’origine géographique des patients 1 2 1
Consultations
Puy-de-Dôme
Allier
Cantal
Haute-Loire
Creuse
Corrèze
Nièvre
Lozère
Cher
Autres
TOTAL
121
Hospitalisation
TOTAL
nombre
%
nombre
%
nombre
%
13807
3212
886
759
406
408
144
142
90
310
68
16
4,3
3,7
2
2
0,7
0,7
0,4
1,5
2004
504
185
193
85
63
42
41
26
67
62
16
5,8
6
2,6
2
1,3
1,3
0,8
2,1
15811
3716
1071
952
491
471
186
183
116
427
67
16
4,6
4,1
2,1
2
0,8
0,8
0,5
1,8
20214
100
3210
100
23424
100
- Source : centre Jean PERRIN.
• 149 •
Annexe n° 3
Le projet d’hôpital de la mère et de l’enfant 122
Le pôle mère / enfant coûtera environ 360 MF, dont 60 d’équipements, coût équivalant à celui de l’extension de l’hôpital Gabriel MONTPIED. Le temps de
réorganiser les services de gynécologie / obstétrique et de pédiatrie, de lancer les études, de procéder à l’appel d’offre et de construire l’équipement est évalué
à 6 années. L’hôpital de la mère et de l’enfant pourrait donc ouvrir en 2004.
1 - Données générales
a) L’équipe
•
•
médicale,
paramédicale (surveillante, IDE, puéricultrice, AP, ASH, éducatrice, diététicienne, kinésithérapeute, ergothérapeute, assistante sociale, psychologue, étudiants).
b) Les locaux
Les services doivent être conçus en tenant compte des exigences de chaque pathologie et en permettant une bonne surveillance. Ils doivent être conviviaux
sans une promiscuité gênante pour l’enfant et sa famille :
•
•
•
•
•
chambres situées autour de la salle de soins et d’une salle de jeux,
lieu de vie pour les adolescents dans chaque service,
des chambres seules et 1 ou 2 chambres à deux lits,
une salle commune pour l’ensemble des services (ex : salle multimédias),
salle de détente pour les parents et pour le personnel.
c) Les activités
•
L’école : les enseignants affectés à l’hôpital par l’éducation nationale assurent le suivi de la scolarisation des enfants. Ils interviennent individuellement dans les chambres ou collectivement dans un local classe proche de chaque service.
•
Les activités ludiques :
- salle de jeux ouverte 7 jours/7 et dans la journée,
- animations,
- activités manuelles, de plein air, lecture,
- spectacle.
d) La famille
L’enfant est dépendant de ses parents. Les parents doivent pouvoir rester 24h/24h et participer aux soins s’ils le désirent. Ils doivent recevoir les informations
relatives à leur enfant.
e) Les soins
L’enfant a droit à des soins de qualité avec l’utilisation des techniques les plus appropriées, ceci dans la sécurité. Le traitement et la prévention de la douleur
doivent être pris en compte. Il doit être soigné par un personnel compétent, professionnel.
L’enfant est un être en développement, c’est pourquoi :
•
•
les soins doivent être organisés en tenant compte des rythmes de vie de l’enfant, de ses spécificités,
les soins doivent être organisés afin de réduire le plus possible les traumatismes physiques et psychiques (langage adapté, prévention de la douleur, jeux, ...).
2 - Données sur les locaux
a) Les locaux communs à l’hôpital de la mère et de l’enfant
•
les vestiaires et les sanitaires du personnel (prévoir des surfaces pour 400 personnes),
- Synthèse àpartir de la réflexion professionnelle des équipes paramédicales du secteur de pédiatrie et de
chirurgie infantile du CHU de Clermont-Ferrand.
122
• 150 •
•
•
•
•
•
•
•
•
un plateau technique permettant toutes les explorations et facile d’accès,
le bureau des entrées,
l’hôtel à proximité de l’hôpital,
un parking souterrain pour le personnel et les familles,
les archives centralisées avec un système de gestion informatisé, le plus performant,
un local des associations, hors des services de soins pour permettre aux bénévoles d’aider les familles à l’extérieur. Information sur les associations à l’entrée des services, par affichage,
tous les accès extérieurs doivent avoir des plans inclinés pour handicapés, poussettes, ...,
dans le hall d’accueil, prévoir des cabines téléphoniques, des sanitaires pour handicapés, des distributeurs de boissons.
b) Les locaux spécifiques à l’hôpital pédiatrique
•
Un service de consultations commun pour la pédiatrie et la chirurgie infantile.
•
Un bloc opératoire central avec une salle d’endoscopie. Des box d’attente pour un accueil chaleureux, personnalisé, avec diffusion de la musique.
Eviter la promiscuité. Présence des parents possible en pré et post intervention. Tout ceci doit être conçu en respectant les règles d’hygiène, de
sécurité spécifiques à un bloc opératoire.
•
Un secrétariat centralisé pour la frappe et l’archivage et une secrétaire au niveau de chaque service pour assurer l’accueil et la gestion administrative.
•
Un service d’urgences de plain-pied, à proximité du service de réanimation et du bloc opératoire. La radiologie pédiatrique doit être à prox imité des
urgences. L’entrée du SAMU et des pompiers sera différente de celle des familles. Deux salles d’attente et une salle de jeux distinctes et indépendantes du lieu d’accueil. Prévoir des lits d’hospitalisation de moins de 24 heures. Pouvoir installer un enfant dans un lit lorsqu’il doit être hospitalisé
et le transférer dedans.
•
Une biberonnerie centrale avec salle de stockage, lavage et préparation des biberons et un accès direct dans les services, par exemple, par un
système de monte-charge. Cellule de refroidissement. Biberonnerie gérée par une diététicienne. Prévoir un bureau au sein de la biberonnerie et à la
consultation.
c) Locaux dans chaque service
Les services doivent être conçus, dans l’organisation logistique, aussi uniformes que possible. La conception architecturale doit faciliter la surveillance des
enfants. Les services qui recevront des grands enfants devront avoir un espace aménagé pour les adolescents.
Les chambres doivent être situées autour d’une salle de jeux qui sera insonorisée et très conviviale. Pour la chirurgie, cette salle de jeux devra avoir une
surface suffisante pour accueillir des enfants en fauteuil roulant, brancard, lit. La majorité des chambres seront à un lit. Une ou deux chambres doivent être à
deux lits pour laisser le choix. Les chambres doivent être spacieuses pour un accès facile des soins autour de l’enfant et permettre la présence des parents.
Chaque chambre doit avoir un WC + douche et lavabo. L’encombrement au sol sera réduit par la mise en place de rails médicaux dans tous les services et
des bras techniques en réanimation et service de soins intensifs. Une couchette intégrée doit être prévue dans chaque chambre pour que l’un des parents
puisse rester la nuit, s’il le désire. Il faut prévoir :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
des bureaux médicaux,
un bureau pour information de l’enfant et sa famille,
un bureau de surveillante,
une salle de démonstration des soins,
une salle à manger pour les enfants,
un local-classe à proximité de chaque service,
une salle de détente pour les familles à l’entrée de chaque service,
une salle de détente pour le personnel avec un coin non fumeur et un coin fumeur,
une salle de soins centrale avec un côté sale et un côté propre et une surface supplémentaire pour réaliser les soins.
un office pour nutrition et biberons,
un local ménage,
des rangements suffisants.
d) L’environnement
•
•
•
des aires de jeux,
de la verdure,
un hôtel proche de l’hôpital (pas à l’intérieur, choix des parents) géré par le privé et agréé par les caisses d’assurance malade avec :
- une réceptionniste 7 jours /7 et 24 heures / 24,
- une cafétéria,
• 151 •
- une halte-garderie les après-midi pour les frères et sœurs des enfants hospitalisés et des nouveau-nés en maternité,
- un parking souterrain,
- un espace multimédias qui pourrait comprendre par exemple : coin lecture, informatique, activités manuelles, vidéothèque, ludothèque, bibliothèque.
• 152 •
Annexe n° 4
L’Agence régionale d’hospitalisation (ARH)
L’ARH d’Auvergne a été créée par l’ordonnance du 24 avril puis installée en octobre 1996. Le transfert de compétences du Préfet vers l’ARH a été opéré en
avril 1997.
1 - L’objectif fondamental
L’ARH a un objectif majeur : « organiser une offre de soins hospitalière de qualité, répondant aux besoins de la population dans le cadre financier fixé par les
pouvoirs publics ». Le législateur a choisi la région, niveau le plus rationnel pour les redéploiements, restructurations et mises en réseau.
2 - Le statut
L’ARH réunit dans une même structure les compétences de l’Etat (Préfet et DRASS) et celles des organismes d’assurance maladie (régime général, MSA,
Caisse mutuelle des travailleurs indépendants, ...). Elle a pour but d’harmoniser leur travail.
Pour opérer ce rapprochement, on a choisi un statut peu utilisé par l’administration mais permettant d’unir une personne publique et des personnes privées : le
groupement d’intérêt public (GIP). Le GIP a les missions d’un établissement public, mais n’en est pas un. L’EP aurait rendu complexe le mariage public / privé
et surtout soumis l’autonomie des personnes privées au droit régalien de l’Etat. Dans le GIP, le privé a le même poids que le public. Les compétences de
l’ARH s’appliquent aux hôpitaux publics et privés. On ne fait plus de différence.
3 - Le champs d’actions
L’ARH a pour mission de fixer la carte sanitaire et le schéma régional d’organisation sanitaire. Elle autorise les créations, extensions ou transformations des
établissements de santé. Elle incite à la coopération entre établissements, à la fusion totale ou partielle. Elle fixe les allocations de ressources dans le cadre de
l’enveloppe décidée par le ministère qui répartit les crédits, votés par le Parlement, entre les ARH, le médico-social, les cliniques et la médecine privée
ambulatoire. Enfin, elle négocie avec chaque établissement des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens.
4 - Le fonctionnement : la commission exécutive
Les attributions dévolues aux ARH sont exercées au nom de l’Etat par :
•
•
le directeur nommé en conseil des ministres,
une commission exécutive, organe paritaire qui comprend les représentants des partenaires du GIP.
a) Le président
En Auvergne, la commission comprend 13 membres. Son président est le directeur de l’ARH, originalité du GIP. Dans les établissements publics, le président
du conseil d’administration (organe législatif) se distingue de l’exécutif. Le directeur n’a pas voix délibérative au conseil d’administration. Le GIP se rapproche
d’un statut de droit privé où le directeur général est aussi le président du conseil d’administration.
b) Les membres du secteur public
La commission comprend six représentants de l’Etat :
•
•
•
le Directeur régional des affaires sanitaires et sociales, également vice-président de l’ARH,
le médecin inspecteur régional,
le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales de chaque département.
c) Les membres du secteur privé
La parité doit être atteinte par le groupe des partenaires privés, qui comprend donc lui aussi 6 personnes :
•
•
•
•
•
•
le directeur de la CRAM, également vice-président de l’ARH (l’ARH a donc deux vice-présidents, un public, un privé),
le directeur de l’Union régionale des caisses d’assurance maladie (URCAM) ; elle est créée elle aussi par l’ordonnance du 24 avril 1996, mais pas
encore mise en place : le poste est donc occupé provisoirement par un des quatre directeurs départementaux de caisse primaire,
le médecin conseil régional du régime général de la sécurité sociale,
un représentant des autres régimes (pour l’instant, le directeur de la MSA de l’Allier),
le directeur de la caisse mutuelle régionale des travailleurs indépendants,
une 6ème personne désignée par les 5 précédentes (membres de droit) pour atteindre la parité ; actuellement, le Directeur adjoint de la CRAM.
5 - Le personnel
• 153 •
L’ARH ne dispose pas de personnel car le législateur n’a pas souhaité créer une nouvelle administration. L’ARH doit être le « trait d’union » entre l’Etat et les
assurances maladie et utiliser ce qui existe. Elle doit agir par l’intermédiaire de ses partenaires. La loi prévoit néanmoins que l’ARH peut demander à ses
partenaires de mettre une partie de leur personnel à sa disposition.
• 154 •
Annexe n° 5
Audition des associations 123 de malades (6/5/1997)
1 - Constat général sur la perception des soins
a - Le médecin généraliste
« Les renseignements sont dans l’ensemble favorables : les patients ont le sentiment de rencontrer une bonne écoute et une personne compétente. Quelques
reproches cependant : heures des rendez-vous pas tenues, manque d’adaptation, de globalité. Le nombre de généralistes paraît suffisant dans l’agglomération
clermontoise. Il permet un large choix. Il y a également toujours possibilité de trouver un généraliste conventionné. Par contre, en ce qui concerne les zones
rurales, la situation semble plus problématique.
b - Les médecins spécialistes
Les jugements sont plus nuancés, selon que le médecin soit consulté ponctuellement, ou qu’il soit le référent. En général, le spécialiste explique bien la
maladie, ses conséquences, les résultats d’analyses, les radios et prend son temps. Beaucoup de patients déplorent néanmoins un manque d’humanité et une
mauvaise prise en compte de la souffrance physique et psychique. De plus, il faut souvent un délai très long pour obtenir un rendez-vous. Dans certaines
spécialités, il n’y a pas ou peu de médecins conventionnés au taux sécurité sociale. Lorsqu’on aborde la prise en charge des pathologies vécues comme
graves (cancer, sclérose en plaque, SIDA, ...), de nombreuses lacunes apparaissent : annonce de diagnostic, explications, soutien psychologique.
c - Le milieu hospitalier public et privé
7
Les soins
En général, les patients sont satisfaits des soins, du résultat des opérations, donc de la partie «technique ». Les conditions matérielles sont bonnes ; la
nourriture est suffisante et variée, l’hygiène est respectée, le téléphone est personnalisé ; ces améliorations rendent le séjour le plus agréable. Par contre, si
certains ont pu rencontrer des médecins et des internes qui prenaient le temps de parler, d’expliquer, beaucoup ont trouvé leurs visites trop rares, trop courtes,
sans dialogue. Pourtant, c’est au personnel soignant d’ouvrir le dialogue. En effet, la plupart des malades ne posent pas de questions à cause du stress ou par
peur de paraître sot devant le médecin détenteur de la connaissance. Il est plus facile de parler avec les infirmiers ou aides-soignants, plus compréhensifs.
Mais, ils sont eux aussi souvent indisponibles, surtout la nuit où pourtant l’angoisse est plus forte. Manque de formation, mauvaise organisation, manque de
personnel, ... ? Sur le plan financier, tous ont jugé le forfait hospitalier trop élevé.
7
La consultation
Toutes les personnes non autonomes regrettent une attente démesurément longue. Le personnel dépose dans le hall le patient qui attend un brancardier pour
aller dans le service concerné (idem au retour). Pour une consultation d’une quinzaine de minutes, on passe donc quatre à cinq heures dans les couloirs de
l’hôpital. Il en est de même pour les personnes hospitalisées ayant besoin d’aller dans un autre service. Lors des radios par exemple, le manque d’attention et
la méconnaissance du malade augmentent la souffrance physique.
d - Les paramédicaux
7
Constat
Leur rôle est prépondérant dans le maintien à domicile. Toutes les personnes interrogées ont complimentés les kinésithérapeutes pour leurs prestations à
domicile : compétents, très disponibles, patients, psychologues, ils donnent de bons conseils et respectent les horaires. Les soins des pédicures ne sont pas
remboursés bien qu’indispensables dans certains cas. Il devrait y avoir une prise en charge sur avis médical.
Concernant les infirmiers, beaucoup de personnes ont signalé des horaires irréguliers et un manque de temps consacré au malade. Certaines tâches sont donc
bâclées, comme la toilette : patient mal rincé, mal essuyé d’où formation d’escarres. Un manque de chaleur humaine a de plus été constaté. Certains infirmiers
semblent agir comme sur un objet, intimident le patient, jouent sur le fait de la difficulté à trouver un autre cabinet d’infirmiers disponibles. Cela a des répercussions sur le maintien à domicile.
7
Propositions
Les insatisfactions relevées pour les cabinets de soins infirmiers méritent une attention particulière et devraient faire l’objet d’un travail avec les professionnels et
les financiers. La qualité des soins médicaux n’est jamais mise en cause. Par contre, la qualité des actes à la marge du médical (habillage, toilette, ...) est loin
- Association pour le droit de mourir dans la dignité (ADMD) - AIDES Auvergne - Fédération des malades et
handicapés (FMH) - FORUM II, association d’information et d’aide sur la sclérose en plaques - SANTE CANCER.
123
• 155 •
de celle que le malade est en droit d’attendre, en tant que bailleur de fond indirect et en tant qu’être humain au nom du respect dû à tout individu.
La présence de personnes qualifiées (auxiliaire de vie, aide-soignante, ...) dans les effectifs des cabinets infirmiers comme complément des soins infirmiers
permettraient d’envisager une organisation différente et d’améliorer les prestations. Des modifications des cursus de formation ainsi que des ajustements des
statuts professionnels existants sont nécessaires afin de faire évoluer positivement une situation trop souvent inacceptable. Une meilleure gestion et coordination des interventions paramédicales serait un grand progrès, à l’instar de ce que réalise SATELLISASOIN ©.
e - Le soutien psychologique
7
Constat
Le soutien psychologique est un élément souvent négligé. Les situations de handicap et les maladies chroniques sont fréquemment associées à des états de
grande détresse psychologique, tant pour le sujet atteint que pour son entourage. Les intervenants des institutions de soins ou associatives ont en général
beaucoup de difficultés pour gérer les aspects relationnels induits par cette situation. Par exemple, suite au diagnostic d’une maladie grave, une aide psychologique est souhaitable pour chaque patient ; or, à l’heure actuelle, elle n’existe pas. Deux constats s’imposent. D’abord, peu de personnes sont qualifiées pour
apporter une aide réelle aux sujets et aux intervenants individuels, familiaux et soignants, lorsque ceux-ci le demandent. Ensuite, peu d’organismes ont la
« masse » critique nécessaire pour solliciter la participation de tels intervenants.
7
Propositions
Le soutien psychologique des patients peut être amélioré par une meilleure information et une meilleure écoute des personnes. Le personnel des établissements
de soins et les médecins sont les premiers à pouvoir répondre à cette attente. Des compléments de formation initiale et continue devraient être envisagés. La
présence de psychologues devrait être possible dans tous les établissements. Leur interpellation devrait être suggérée aux patients et tout particulièrement dans
les cas de diagnostic « lourd ». La représentation des associations d’usagers serait également bienvenue. Des dispositifs de régulation et de compensation au
profit des professionnels confrontés à la souffrance et à la détresse d’autrui sont nécessaires pour faire face au phénomène d’usure et de distanciation excessive
qui découle de la confrontation quotidienne avec des personnes malades.
Favoriser la présence d’intervenants dans la relation et la formation à la relation d’aide permettrait :
•
•
•
le soutien des patients : annonce du diagnostic, angoisse sur les séquelles, l’évolution, les traitements possibles, les conséquences de ces traitements ;
le soutien des proches car le handicap ou la maladie perturbe la cellule familiale ;
le soutien des professionnels quotidiennement confrontés à des situations de détresse importante.
De telles mesures, évidentes dans des structures hospitalières, seraient également nécessaires pour des praticiens isolés.
2 - Propositions d’ordre général
Les associations demandent la création d’un observatoire régional du handicap lié aux maladies chroniques et infirmités, afin de favoriser l’information et la mise
en réseaux de l’ensemble des partenaires. Les situations à l’origine de handicaps sont nombreuses. Elles ont des points communs et des spécificités. Les
aspects multiples d’évaluation de ces situations par les acteurs institutionnels, associatifs ou les structures de soins, permettent d’éclairer certains points. Mais
ils ne réunissent pas la masse critique d’informations et d’interlocuteurs pour dégager des propositions d’envergures pertinentes en terme de santé publique et de
décisions collectives. Cette structure pourrait être mise en œuvre dans le cadre d’un élargissement des missions de l’Observatoire régional de la santé
(OBRESA). Inscrite dans la durée et assurant la représentation des usagers, elle constituerait une interface entre associations, institutions, soignants et
décideurs.
3 - Droits du malade
a - Le constat
Nous serons beaucoup plus critiques en ce qui concerne le droit des usagers. Certains ont souffert du manque de respect, touché dans leur pudeur. Ils se sont
sentis considérés comme des numéros lors des consultations et examens. Un grand centre hospitalier ne délivre pas le livret d’accueil, pas plus que la charte
du patient hospitalisé ou circulaire du 20 septembre 1974 (Mme VEIL étant ministre de la santé), charte qui rappelle la liberté de choix du malade en ce qui
concerne les examens et traitements qu’il subira. Cette liberté passe automatiquement par le droit à l’information.
b - Souhaits et propositions
Les associations exigent la délivrance systématique du livret et de la charte, information nette et précise. Le droit au refus de l’acharnement thérapeutique
n’est pas toujours respecté. L’Association du droit de mourir dans la dignité constate, à propos de la loi NEUWIRTH de 1994 relative à la lutte contre la
douleur, que l’appréciation de l’intensité de la douleur est laissée au médecin « qui n’est pas dans la peau du malade ». La morphine est encore utilisée avec
trop de réticence. Dans l’ensemble, on constate une non utilisation du carnet de santé, ainsi qu’un accès difficile aux informations médicales pour les patients.
Les associations proposent la création d’un rapport médical destiné aux différents interlocuteurs : patients, médecins de ville, spécialistes, hôpital, ... Il serait
• 156 •
souhaitable que chaque interlocuteur reçoive un document de synthèse en accord avec ses compétences.
4 - Observations particulières
Leur caractère trop spécifique n’a pas permis de les classer. Ceci n’enlève rien à leur importance et à la nécessité d’une réponse :
•
•
•
•
au CHRU, le suivi des myopathes adultes n’est pas pris en compte,
il n’existe pas au CHRU d’unités de soins pour les drainages lymphatiques,
l’égalité de tous devant les nouveaux traitements n’est pas assurée,
le financement des médicaments « de confort » et des aides techniques, pourtant indispensables en cas de pathologie lourde ».
• 157 •
• 158 •
SOURCES D’INFORMATION
7
« La santé en France 96 », Haut comité de santé publique, La Documentation française,
1996
7
« L’évolution du système de santé à travers la France », Groupe d’étude et de réflexion
interrégional (GERI), La Documentation française, 1997
7
« La santé observée dans les régions françaises », Fédération nationale des observatoires
régionaux de la santé, février 1997
7
« La santé observée en Auvergne », Observatoire régional de la santé d’Auvergne, 1996
7
« Statistiques et indicateurs de la santé et du social, mémento Auvergne », DRASS Auvergne, mars 1998
7
« Statistiques et indicateurs de la santé et du social, mémento régions françaises »,
DRASS Auvergne, mai 1997
7
« Schéma régional d’organisation sanitaire médecine, chirurgie, obstétrique et annexes »,
DRASS Auvergne, août 1994
7
« Schéma régional d’organisation sanitaire soins de suite ou de réadaptation DRASS
Auvergne, décembre 1996
7
« Carte sanitaire psychiatrie », DRASS Auvergne, avril 1995
7
« Action sociale et santé des élèves », Rectorat de l’académie de Clermont-Ferrand, décembre 1996
7
« La santé mentale des enfants et des adolescents », Observatoire régional de la santé
d’Auvergne (OBRESA), Conférence régionale de santé, avril 1997
7
« Statistiques annuelles des établissements de santé (SAE 96), fiches de synthèse Auvergne », DRASS Auvergne, décembre 1996
7
« Thérapeutique thermale en Auvergne, bilan et perspectives de la recherche », Thermauvergne, décembre 1996
7
« Santé / environnement », ministère de l’emploi et de la solidarité / ministère de
l’aménagement du territoire et de l’environnement, journée régionale du 13 janvier 1998
7
« Image de la médecine libérale en Auvergne », Union des médecins libéraux d’Auvergne
(UML), 1997
7
« Conférence régionale de santé », DRASS Auvergne, 29 avril 1997
• 159 •
7
« Dossier d’information médicale d’Auvergne », DRASS Auvergne, Direction du service
médical de la région d’Auvergne, n° 1 (sep. 1996) ; n° 2 (jan. 1997) ; n° 3 (sep. 1997)
7
« Tableaux de l’économie française 1997 - 1998 », Institut national de la statistique et des
études économiques (INSEE), août 1997
7
« Les écoles et instituts de formation des professions de santé et sociales en Auvergne »,
DRASS Auvergne, février 1998
7
« Annuaire de la cancérologie / radiothérapie et des imageries médicales en France »,
Alain LAUGIER, L.H. et T. TRUONG, avril 1997 - Ass. des enseignants de cancérologie, Conseil des
enseignants de radiologie , Féd. nat. des médecins radiologues, Sté. fr. de biophysique et médecine nucléaire, Sté.
fr. des physiciens d’hôpital, Sté. fr. de radiologie et d’imagerie médicale, Sté. fr. de radiothérapie oncologique, Synd.
nat. des radiothérapeutes oncologues, Synd. nat. des physiciens des éts. hosp. publics et privés
La commission s’est par ailleurs appuyée sur la presse spécialisée (« L’hospitalisation nouvelle », « Le quotidien du médecin », « Sciences et avenir ») et nationale (« Le monde » et la
rubrique scientifique du « Figaro »).
Les comptes-rendus d’auditions sont disponibles au secrétariat du CESR.
• 160 •
TABLE DES SIGLES
: Association interprofessionnelle de médecine du travail
ALD : Affection longue durée
ANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
ARH : Agence régionale d’hospitalisation
AVP : Accident de la voie publique
CANAM : Caisse nationale d’assurance maladie
CCAS : Centre communal d’action sociale
CH : Centre hospitalier
CHR : Centre hospitalier régional
CHU : Centre hospitalier universitaire
CMC : Centre médico-chirurgical
CNAM / CRAM : Caisse nationale / régionale d’assurance maladie
CNRS : Centre national de la recherche scientifique
COMAC : Communauté de communes de l’agglomération clermontoise
CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie
CREDES : Centre de recherche, d’étude et de documentation en économie de la santé
CRLCC : Centre régional de lutte contre le cancer
CRNH : Centre de recherche en nutrition humaine
CTS : Centre de transfusion sanguine
DIRD : Dépense investie en recherche et développement
DMS : Durée moyenne de séjour
DRASS : Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
ESCAD : Ensemble de soins coordonnés à domicile
GIP : Groupement d’intérêts publics
IAA : Industries agro-alimentaires
ICM : Indice comparatif de mortalité
IFSI : Institut de formation des soins infirmiers
INRA : Institut national de la recherche agronomique
INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale
IRM : Imagerie par résonance magnétique
ISA : Indicateur statistique d’activité
MAPAD : Maison d’accueil pour personnes âgées dépendantes
MCO : Médecine / chirurgie / obstétrique
MCV : Maladies cardio-vasculaires
MSA : Mutualité sociale agricole
MSI : Moyen séjour indifférencié
MST : Maladie sexuellement transmissible
OBRESA : Observatoire régional de la santé d’Auvergne
OMS : Organisation mondiale de la santé
OQN / OQR : Objectif quantifié national / régional
PMSI : Programme médicalisé des systèmes d’informations
R&D : Recherche et développement
SAMU : Service d’assistance médicale d’urgence
AIMT
• 161 •
: Service infirmier d’aide domicile
SIDA : Syndrome de l’immuno-déficience acquise
SMUR : Service mobile d’urgence et de réanimation
SROS : Schéma régional d’organisation sanitaire
SSAD : Service de soins à domicile
SUMPPS / SIUMPPS : Service universitaire / interuniversitaire de médecine préventive et de promotion de la santé
URCAM : Union régionale des caisses d’assurance maladie
VIH : Virus de l’immuno-déficience humaine
SIAD
• 162 •
TABLE DES MATIERES
ORGANISATION GENERALE DU DOCUMENT
1
• Rapport •
REMERCIEMENTS
5
MEMBRES DE LA COMMISSION
7
PREAMBULE
10
INTRODUCTION
13
LES BESOINS DE LA POPULATION AUVERGNATE EN MATIERE DE SANTE
15
I - SITUATION GENERALE DE LA SANTE EN AUVERGNE
15
1 - Espérance de vie et niveau de vie
15
a) Une espérance de vie semblable à la moyenne nationale
b) Les déterminants de l’espérance de vie
2 - Indicateurs de mortalité en Auvergne
15
15
18
a) Le taux de mortalité
b) Les grandes causes de mortalité
c) La mortalité due aux maladies cardio-vasculaires (MCV)
d) La mortalité due aux cancers
e) La mortalité prématurée
3 - Quelques indicateurs de morbidité pour l’Auvergne
18
19
21
22
22
24
a) Incidence des principales affections longue durée (ALD 30 )
b) Le cancer
c) Les maladies cardio-vasculaires (MCV)
d) La santé bucco-dentaire
e) L’infection par le VIH dans la région d’Auvergne
24
24
25
26
26
II - DES ECARTS AVEC LA MOYENNE NATIONALE
27
1 - Les maladies cardio-vasculaires (MCV)
27
a) Un contraste nord / sud
b) L’exception auvergnate
27
28
2 - Les maladies mentales chroniques et le suicide
28
a) Description des maladies mentales
b) Une morbidité ALD élevée
c) Le suicide
29
29
30
3 - Les pathologies dues à l’alcoolisme
30
4 - Les accidents du travail dans le BTP
31
5 - Synthèse cartographique
31
III - LES BESOINS DES JEUNES EN MATIERE DE SANTE
34
1 - L’enfant
34
• 163 •
a) Les agressions de la vie moderne
b) Les maladies « psychosociales »
c) Des installations en néonatalogie insuffisantes
d) Les mauvais traitements
34
35
35
36
2 - L’adolescent connaît le mal être
36
a) Suicide et tentatives de suicides à l’adolescence
b) Conduites « addictives »
c) Conduites à risques
36
37
37
3 - Le jeune adulte
38
a) Les conséquences de la réforme du service national
b) L’exemple des étudiants
c) La santé mentale des jeunes adultes
IV - LES BESOINS DES PERSONNES AGEES EN MATIERE DE SANTE
38
38
39
40
1 - Le constat démographique
40
a) Le double aspect du vieillissement de la population
b) Un phénomène encore plus prononcé pour l’Auvergne
2 - Les conséquences en matière de santé
40
40
41
a) Une progression de certaines maladies
b) Les handicaps et la dépendance
c) Les syndromes démentiels
d) La maladie d’Alzheimer
42
42
42
43
LE DISPOSITIF REGIONAL DE SANTE
45
I - CAPACITE EN LITS ET PLACES
46
1 - Les lits et places de médecine / chirurgie / obstétrique
46
a) L’organisation du dispositif
b) Capacité
c) Ratios
46
48
49
2 - Les lits et places de psychiatrie
51
a) Organisation
b) Capacité
c) Ratios
51
51
51
3 - Les lits et places de moyen séjour
52
a) Organisation
b) Capacité
c) Ratios
52
53
53
4 - La prise en charge des personnes âgées
54
a) Capacité
b) Ratios
54
54
II - LE PERSONNEL DE SANTE EN AUVERGNE
57
1 - Les médecins
57
a) Données globalisées
b) Les médecins généralistes
c) Les médecins spécialistes
d) Excédents et déficits de médecins libéraux
58
58
59
61
2 - Les autres acteurs de la santé
61
a) Les chirurgiens dentistes
b) Les pharmaciens
c) Les sages-femmes
d) Les masseurs kinésithérapeutes
61
62
62
62
3 - Les infirmiers
63
III - AUTRES COMPOSANTES PHYSIQUES DU DISPOSITIF
63
1 - Les équipements lourds
63
• 164 •
a) La dialyse
b) La radiothérapie oncologique
c) Les moyens diagnostics : imagerie médicale
d) Les lithotripteurs
63
64
64
65
2 - La médecine pré-hospitalière
65
a) Les médecins « urgentistes »
b) Les SMUR
c) Les SAMU coordonnateurs
65
66
66
3 - Les pharmacies d’officines et les laboratoires d’analyses médicales
67
a) Les pharmacies d’officines
b) Les laboratoires d’analyses médicales
67
68
4 - Le thermalisme
70
a) Les stations thermales
b) Une activité phare en difficulté
70
70
IV - FORMATION ET RECHERCHE
71
1 - Les établissements de formation
71
2 - La recherche
72
a) Données nationales
b) La recherche auvergnate du secteur public
c) La recherche auvergnate du secteur privé (R&D)
72
72
74
V - UTILISATION DU DISPOSITIF DE SANTE
75
1 - Les dépenses de santé
75
a) Données générales
b) Les dépenses par habitant selon les régions
75
76
2 - L’occupation et la fréquentation
78
a) L’occupation du dispositif
b) La fréquentation du dispositif
78
79
3 - L’accès aux soins
80
a) Les obstacles géographiques
b) Les facteurs économiques : le renoncement aux soins
c) Les facteurs socioculturels
4 - Les flux interrégionaux de patients
80
81
82
83
a) Flux centripètes
b) Flux centrifuges
83
84
• 165 •
LES GRANDES ORIENTATIONS DU DISPOSITIF DE SANTE
86
I - AMELIORER LA QUALITE DES SOINS
86
1 - Les bases administratives de la qualité des soins
86
a) Le nouveau cadre réglementaire
b) L’ordonnance relative à la maîtrise des dépenses de soins
c) L’ordonnance portant réforme de l’hospitalisation
2 - La politique de l’ARH d’Auvergne
86
87
87
88
a) Réduire les écarts budgétaires entre établissements
b) Favoriser les réseaux et les complémentarités
c) Réorienter la médecine régionale
d) Mesures ponctuelles
3 - Comment la qualité des soins est-elle perçue en Auvergne ?
88
91
91
92
92
a) La prestation du personnel médical de ville
b) La prestation des personnels hospitaliers
c) Le respect des droits du malade
92
93
94
4 - Des dispositifs à développer
94
a) L’hôpital de jour
b) L’ensemble de soins coordonnés à domicile (ESCAD)
c) La télémédecine
94
94
95
II - PRECISER LE ROLE DU CHU
95
1 - Les nécessaires adaptations du CHU
95
a) Le regroupement progressif des sites
b) L’ambiguïté hôpital d’appel / hôpital de proximité
c) Les besoins de modernisation
96
96
97
2 - Les orientations retenues
99
a) Le CHU doit soutenir les autres établissements
b) Les principes internes
99
100
III - PRIVILEGIER LA PREVENTION
101
1 - La prévention, parent pauvre de la médecine
101
2 - Le manque d’attrait des médecins pour la prévention
102
a) La prévention à l’école
b) La prévention à l’Université
c) La prévention sur le lieu de travail
103
104
104
3 - Quelques conséquences du déficit en prévention
106
a) Les infections nosocomiales
b) La prévalence des maladies cardio-vasculaires
c) La prévalence des cancers …
d) Le coût de l’absentéisme au travail
106
106
106
107
CONCLUSION
108
• 166 •
• Avis •
SOMMAIRE
114
SANTE ET REGIONALISATION
116
PREVENTION ET PROMOTION DE LA SANTE
118
I - LA PREVENTION COMME ENSEIGNEMENT A PART ENTIERE
118
II - LA PREVENTION COMME AXE FORT DE LA POLITIQUE DE SANTE PUBLIQUE
118
1 - L’implication des institutions
118
2 - Prévention et environnement
119
III - LES THEMES DE PREVENTION A PRIVILEGIER
119
1 - Les maladies cardio-vasculaires (MCV)
120
2 - Les cancers
120
3 - Le suicide des jeunes
120
4 - Les maladies respiratoires des enfants
121
5 - Les accidents de la route
121
6 - La perte d’autonomie chez la personne âgée
121
IV - LA MOBILISATION DE MOYENS SUPPLEMENTAIRES
122
1 - La prévention en milieu scolaire
122
a) La prise en charge globale prônée par le projet académique
b) La révision des critères d’attribution des crédits déconcentrés destinés à la santé scolaire
c) La santé bucco-dentaire
d) L’identification des causes de la surconsommation d’alcool
2 - La prévention en milieu universitaire
122
122
122
123
123
a) La définition d’un statut juridique
b) La revalorisation des ressources
c) Le soutien de la diversification du service interuniversitaire
3 - La médecine du travail
123
123
123
124
a) Un meilleur suivi des salariés des petites entreprises
b) La considération de la santé générale des personnes au travail
c) La médecine préventive dans la fonction publique
124
124
124
V - L’ORIENTATION DU THERMALISME VERS LA MEDECINE PREVENTIVE
125
1 - Recherche et évaluation
125
2 - Cure préventive et suivi épidémiologique
125
RATIONALISATION DU DISPOSITIF DE SOINS
127
I - LA MISE EN RESEAU DES STRUCTURES DE SOINS
127
1 - Proximité et sécurité
127
2 - Les principes essentiels du réseau
127
3 - L’optimisation du transport d’urgence, facteur de proximité et sécurité
127
4 - Le cas des petites maternités
128
a) Le maintien dans une configuration de réseau de soins
b) Télémédecine et transport adapté
128
128
II - LES NOUVEAUX EQUIPEMENTS POUR LE CHU
128
1 - L’hôpital de la mère et de l’enfant
128
• 167 •
2 - Une indispensable programmation des autres équipements
129
a) La modernisation de l’hôtel Dieu
b) L’adaptation des structures hôtelières à l’hôpital MONTPIED
c) Un service d’hématologie clinique
d) Un centre de pharmacologie clinique
e) L’extension du service de chirurgie cardiaque
f) Les adaptations au centre Jean PERRIN
129
129
129
129
130
130
3 - Le maintien du centre de transfusion sanguine (CTS)
130
III - LES ADAPTATIONS POUR L’ENSEMBLE DU DISPOSITF
131
1 - La modernisation des établissements publics
131
2 - L’accueil des familles et des accompagnants
131
3 - La répartition des postes de dialyse
131
4 - L’architecture des structures d’hospitalisation
131
IV - LES ADAPTATIONS EN TERME DE RESSOURCES HUMAINES
132
1 - La création d’instituts universitaires de la santé
132
2 - Le manque de médecins spécialistes hospitaliers
132
3 - L’installation de médecins en zone rurale
132
V - LE SOUTIEN A LA RECHERCHE
132
AMELIORATION DE L’ACCES AUX SOINS
133
I - L’AIDE AUX PERSONNES A RESSOURCES LIMITEES
133
1 - Assurer la couverture complémentaire
133
2 - Un fonds pour les actes non remboursés
133
II - L’AIDE AUX PERSONNES « DESINFORMEES »
133
1 - Porter l’information vers les publics exclus
133
2 - L’accompagnement des démarches de soins
134
PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES
135
I - LA MISE EN RESEAU DES UNITES DE GERONTOLOGIE
135
1 - A l’échelle régionale, autour du CHU
135
2 - A l’échelle d’un bassin de vie, autour d’un pôle gérontologique
136
II - L’AMELIORATION DES STRUCTURES D’ACCUEIL
136
1 - Les limites du maintien à domicile
136
2 - La médicalisation des structures d’accueil
136
III - LA DIVERSIFICATION DE LA PRISE EN CHARGE
137
1 - Le développement de l’évaluation / réhabilitation
137
2 - La prise en charge psychologique
137
a) la lutte contre le sentiment d’abandon
b) la préservation de l’identité
c) le maintien de la dignité
137
138
138
3 - L’acceptation des soins palliatifs
138
a) La reconnaissance de l’utilité des soins palliatifs
b) Les soins palliatifs à domicile
138
138
LA RELATION PATIENT / SOIGNANT
139
I - L’HUMANISATION DE LA MEDECINE
139
1 - Une nouvelle aspiration des malades
139
• 168 •
2 - Une nécessaire révolution des mentalités
139
a) Au niveau des populations
b) Au niveau des médecins et acteurs de la santé
139
139
II - LA PREPARATION AU SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
139
III - L’ACCUEIL DU MALADE A L’HOPITAL
140
IV - L’APPROCHE DES MALADIES MENTALES CHRONIQUES
140
LE CADRE BUDGETAIRE
142
I - LA POLITIQUE FINANCIERE MISE EN ŒUVRE PAR L’ARH
142
1 - La réduction des inégalités budgétaires
142
2 - La nécessaire revalorisation de l’enveloppe régionale, hors normes
142
II - LA RELANCE DES MEDICAMENTS GENERIQUES
142
ANNEXES
145
SOURCES D’INFORMATION
159
TABLE DES SIGLES
161
TABLE DES MATIERES
163
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La réalisation de ce document a été assurée par
les services du Conseil économique et social régional d’Auvergne
ƒ avril 1998 ƒ
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