demande de derogation de secteur scolaire 2016/2017

DEMANDE DE DEROGATION
DE SECTEUR SCOLAIRE 2016/2017
Autre école de Vaucresson r
Vaucresson->HC r
Demande de dérogation pour l’enfant : ____________________________________
Né(e) le : ____________________________ à : _________________________________________
Nom et prénom de la mère :_________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nom et prénom du père : ___________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ecole fréquentée actuellement (2015/2016): ________________________________ Niveau : _____
Ecole dont devrait dépendre l'enfant (2016/2017): ____________________________ Niveau : _____
Ecole souhaitée (2016/2017): ____________________________________________ Niveau : _____
Autres enfants de la famille :
Prénom des enfants
Date de naissance
Etablissement fréquenté à la
prochaine rentrée scolaire
Classe
Motif de la demande de dérogation : __________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Lieu de travail du père (adresse complète et téléphone) :____________________________________
________________________________________________________________________________
Lieu de travail de la mère (adresse complète et téléphone) : _________________________________
________________________________________________________________________________
Fait à Vaucresson, le ___________________________ Signature des Parents :
Ce présent formulaire est à présenter par les parents,
au directeur(trice) de l’école du secteur et au directeur(trice) de l’école demandée, pour avis puis à
retourner en mairie de Vaucresson au Service des Affaires Scolaires, qui transmettra à la mairie de la
ville d'accueil demandée.
Avis du Chef d’Etablissement de l’école dont relève l’enfant :
Date : ___________________________________
r
r
Favorable
Défavorable
Cachet et Signature :
Avis du Chef d’Etablissement de l’école demandée :
Date : ___________________________________
r
r
Favorable
Défavorable
Cachet et Signature :
Avis du Maire de la Commune de Résidence :
Date : ___________________________________
r
r
Favorable
Défavorable
Cachet et Signature :
Avis de la commission de Vaucresson :
Date : ___________________________________
r
Favorable
r
Défavorable
Avis du Maire de la Commune d’Accueil :
Date : ___________________________________
r
Favorable
r
Défavorable
Cachet et Signature :
IMPORTANT : Si votre demande de dérogation a été acceptée, vous ne pourrez toutefois pas
bénéficier de réduction de tarif de la part de la Commune de Vaucresson, pour les services périscolaires (restauration scolaire, centres de loisirs, classes de découvertes, ramassage scolaire,
garderie).
En cas de difficultés financières, il vous appartiendra de faire une demande auprès de votre
commune de résidence.
service scolaire - petite-enfance – 11, rue des Jardins
e-mail : [email protected] - Tél. : 01 71 02 80 50