Mucosectomie Colique

Quelle conduite chirurgicale faut-il tenir
devant
un Polype Adénomateux« Transformé »?
Philippe Lasser
Adénome « Transformé »

Adénome présentant un foyer localisé ou étendu d’un
adénocarcinome superficiel, quelque soit l’étendue et la
profondeur de l’infiltration.

Il appartient aux catégories 4.3, 4.4 et 5 de la
classification de Vienne.
Classification de Vienne
Catégorie 1 : Pas de néoplasie
Catégorie 2 : Indéfini pour néoplasie
Catégorie 3 : Néoplasie de bas grade
OMS (2000)
Catégorie 4 : Néoplasie haut grade
ou pTis de la classification OMS
4.1 - Dysplasie haut grade
pTis
4.2 - Cancer in situ (non invasif) Adénome avancé
4.3 - Suspect d’être invasif
4.4 - Cancer intra muqueux
Adénome transformé
Catégorie 5 : Carcinome infiltrant la
pT1
sous muqueuse
Dixon MF. Gut 2002;51:130-1
Définition anatomopathologique des
polypes transformés
Adénome
Dysplasie de haut grade (type 4.1 , 4.2)
m. Basale
pTis
Carcinome intra muqueux (type 4.3 , 4.4)
m. mucosae
pT1
Carcinome sous muqueux (type 5)
Carcinomes invasifs pT1

Envahissement de la sous muqueuse

La résection endoscopique semble suffisante à condition
que 4 critères, dits de sécurité, soient présents:
marge d’exérèse > 1mm
bien ou moyennement différencié: bas grade
absence d’embols lymphatiques
absence d’embols vasculaires
S’il manque un critère: colectomie complémentaire
Risque de N+ en cas de pT1
Auteurs
Huddy
Lasser
Blumberg
Nascimbeni
Nombre
27
26
48
353
N+
11%
15%
10%
13%
Risques de N+ en fonction de
l’envahissement de la sous muqueuse
sm1
sm2
sm3
Kikuchi (1)
0%
10%
25%
Nascimbeni (2)
3%
8%
23%
(1) Dis colon rectum 1995
(2) Dis colon rectum 2002
Carcinomes invasifs pT1
Indications de la colectomie complémentaire

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
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
sm1: pas de colectomie
sm3: colectomie complémentaire
sm2: discussion cas par cas en RCP
âge-état général-risque opératoire
avis du patient après information
50% des colectomies sont « blanches »
« Le malade ne refuse que ce que le médecin ne veut pas qu’il accepte »
Pré-requis de l’anatomo-pathologie
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
Analyse histologique complète
Pièce orientée: pied du polype pédiculé
tatouage face profonde-polype sessile
Eviter les résections fragmentaires
Electrocoagulation
Prélever la totalité de la sous muqueuse
Examen anapath incomplet = risque de colectomie inutile
Mucosectomie endoscopique
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
52 lésions réséquées
Diamètre moyen: 27,5mm (10 à 60)
Succès: 98%
Complications: 10%
Résection fragmentée: 55% diamètre>30mm:73%
Lésions réséquées incomplètement: 7 (13%)
Histologie: DHG: 73%
adénoK : 17%
Suivi 17 mois
Récidive 15%
Bories E. Endoscopy 2006
Problèmes techniques de la chirurgie
de rattrapage
Repérer le siège de la mucosectomie

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

Distance évaluée en endoscopie peu fiable (20% d’erreurs)
Scopie pour visualiser l’endoscope
Pas de cicatrice visible (disparait entre 8j et 8 semaines)
Clips et radiographie immédiate avant la chute
Tatouage à l’encre de Chine
Risques:
 Colectomie étendue disproportionnée
 « colectomie blanche »
Colectomie d’emblée ?

Eviter les mucosectomies « à tout prix » et les prouesses
techniques
« Il n’y a pas de limites techniques à la résection endoscopique,
les limites sont carcinologiques » (Boyer)

Signe du non soulèvement: injection sous muqueuse
si la lésion reste adhérente au plan profond:
un envahissement de la
sous muqueuse est probable
et l’exérèse endoscopique
doit être récusée (SFED)
Colectomie d’emblée ?
Polypes plans ulcérés ou creusants (stade III, classification
de Paris)
risque de sm3 multiplié par 2 par rapport aux polypes sessiles
de moins de 10mm
embols multipliés par 3
1)
Les polypes plans déprimés (stade IIc)
envahissement de la sous muqueuse:
30 à 60% des cas
2)
Adénome villeux
biopsies superficielles faussement négatives: 30 à 50% des cas
exérèse souvent fragmentée
risque de dégénérescence plus important: 20 à 85%
3)
Intérêt de la mucosectomie
coelio assistée
1)
Vérifier l’absence de complications lors d’une exérèse
difficile: hémorragie, perforation
(lésion planes volumineuses: 10% de complications)
complications gérées par l’endoscopiste
2)
Permettre la colectomie d’emblée
mucosectomie difficile voire impossible
mauvaise appréciation initiale
Observation (EPR accréditation)

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



H 50 ans
coloscopie: polype villeux
Résection jugée impossible. Il est adressé à un chirurgien
pour colectomie sous coelio
Pré op: nouvelle endoscopie pour vérifier le siège. La
résection semble possible, mais le chirurgien n’est pas
joignable. On prévient sa secrétaire et on arrête la procédure.
Qq jours plus tard: patient endormi pour la colectomie. La
secrétaire prévient le chirurgien: on réveille le patient.
Explications au patient!! On programme une résection
endoscopique
Indication d’une résection coelio assistée
Comment éviter les colectomies inutiles:
le ganglion sentinelle (GS)


But de la chirurgie de rattrapage: résection des ganglions
éventuellement envahis
La technique du ganglion sentinelle est-elle applicable?
Le ganglion sentinelle



1er ganglion envahi en cas de dissémination métastatique
(verge, sein, mélanome, col utérin, estomac, anus)
Colon- rectum ?
Il est sensé refléter le statut ganglionnaire du cancer
L’examen extemporané du ganglion sentinelle pourrait
permettre d’éviter un curage, une colectomie étendue ou
de centrer le curage dans certains cas
Technique du ganglion sentinelle in vivo



1 à 2ml de lymphazurin ou de bleu patenté,
injecté circonférentiellement autour de la tumeur
sous séreux: chirurgien
sous muqueux: endoscopiste
En 1 à 5 minutes, 1 à 4 ganglions se colorent
Pas d’expérience de la technique isotopique
Résultats du ganglion sentinelle in vivo

Saha (2000): 130 sur 131 = 99%

Bilchik (2001): 40 sur 40 = 100%

Wood (2001): 56 sur 64 = 88%

Wood (2001): coelioscopie + coloscopie: 9 sur 9 = 100%
(injection sous muqueuse par l’endoscopiste)

Lasser (2004):112 sur 118 = 95%
Problème des faux négatifs





Le GS est-il bien le reflet du statut ganglionnaire ?
Faux négatif: GS - , autre ganglion +
2 types de faux négatif: skip métastases (< 5%)
blocage lymphatique (T3-T4)
Taux de faux négatifs: 7,5 à 9%
Sélection des patients (cf cancer du sein)
Technique du GS à double équipe:
coelioscopie + coloscopie

Polypes non résécables ou résécabilité contre indiquée
Polypes réséqués pT1-sm2-sm3

Technique: injection sous muqueuse par l’endoscopiste
injection sous séreuse par le chirurgien

Exérèse du ou des GS: extemporané
N-: courte colectomie ou rien
N+: colectomie + curage

But: éviter les colectomies et curages inutiles
Problèmes posés par les cancers
superficiels du rectum

Conséquences chirurgicales: anastomose colo rectale ou colo
anale. Séquelles digestives, sexuelles.

Exploration pré opératoire: écho endoscopie (sondes 15 à
20MHz explorent la sous muqueuse)
sm1 vs sm2-sm3 dans 85% des cas

Le problème de l’envahissement ganglionnaire:
le siège rectal est un facteur prédictif de N+
1/3 inf : 34% 1/3 moyen: 11% 1/3 sup: 8%
concordance entre l’EE et l’anapath pour les N+: 58%
la technique du GS in vivo n’est pas applicable
(technique ex vivo)
Problèmes posés par les cancers
superficiels du rectum
Techniques d’exérèse

Endoscopiques:
lésions < 3cm
éviter les fragmentations
sous muqueuse en totalité

Chirugicales:
exérèse transanale classique (tumeur basse)
exérèse transanale par microchirurgie endoscopique
TEO (Buess): tumeur haut et moyen rectum
Arbre décisionnel – pT1 rectum
Peu différencié
E+
Chirurgie
(qq soit le sm)
Bien différencié
Emarges > 1mm
sm1
0
sm2
sm3
chirurgie
ou RT+/- CT
En effet, il semble paradoxal de proposer pour pT1sm2/sm3
une colo protectomie et de proposer pour les T2/T3 une
RT+ CT pré opératoire suivie d’une tumorectomie ou d’une
simple surveillance. (Harb Gahma)
Conclusion






Importance d’une analyse complète. Eviter les prouesses
techniques (fragmentation, électrocoagulation)
Lorsque la mucosectomie semble difficile et risque de
compromettre l’examen anapath: discuter une exérèse
coelio assistée.
La chirurgie de rattrapage est dictée par l’envahissement
de la sous muqueuse
N+ sm1: 0%
sm2: 10%
sm3: 25%
Polype colique: colectomie + curage ganglionnaire
Polype rectal: chirurgie versus RT+/-CT
Eviter une chirurgie ganglionnaire inutile: le GS