SAN FRANCISCO SYMPHONY Le San Francisco Symphony

ATESTADO MÉDICO
Atesto para os devidos fins, que o (a) atleta ____________________________________________ ,
nascido(a) em ___/___/____ , portador (a) do documento de Identidade nº ________________ ,
emitido
em
___/___/____,
pelo
órgão
____________
e
do
CPF
nº_____________________________ , foi por mim examinado (a). Estando em pleno gozo de saúde
e podendo praticar atividades esportivas. Estando apto (a) a participar da 1ª TRAVESSIA
HAMMERHEAD PONTA NEGRA, em 09 de janeiro de 2016.
Obs: Este documento é válido até a data da prova.
Nome do(a) Médico(a): ________________________________________________
CRM: ______________________
Data: ____/___/____
Assinatura do(a) Médico(a), com carimbo do CRM:
_________________________________________