coupon campagne dons airss 2012 - Association pour l`information
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ASSOCIATION POUR L’INFORMATION ET LA RECHERCHE SUR LE SYNDROME SAPHO Appel à la générosité publique – Campagne de dons 2012 Soutenir la RECHERCHE MEDICALE sur les causes du Syndrome SAPHO (Autorisation préfectorale à l’échelon national, du 01.01.2012 au 31.12.2012 inclus) Merci de compléter ce coupon et de le renvoyer accompagné de votre chèque libellé à l’ordre de l’AIRSS. Si vous optez pour un règlement par PAYPAL, vous devez impérativement renvoyer ce coupon au siège social de l’AIRSS L’AIRSS vous adressera un reçu fiscal vous permettant de déduire de vos impôts jusqu'à 66% de votre don si vous êtes imposable. Ainsi, votre don de 100 € ne vous coûte en réalité que 34 €. Nom / Prénom / ou Raison Sociale……………………………….………. Date de naissance…………………………………… Adresse…………………………………………………………………………………………… Code Postal / Ville / Pays ………………………………………………………… Téléphone Fixe et/ou Portable ………………………………………… E-mail ……………………………………………………… Dispose d’une imprimante Oui Non - Membre du forum de l’AIRSS (Oui/Non) ……… Votre pseudo ……………………… - Atteint (e) du Syndrome SAPHO (Oui/Non) ………………… - Souhaitez-vous recevoir la Chronic’Airss trimestrielle de l’AIRSS (Oui/Non) ………………… NB: La Chronic’Airss (« Newsletter de l’AIRSS ») n’est envoyée par courrier postal qu’aux membres adhérents et/ou donateurs ne disposant pas de connexion Internet. - Souhaitez-vous recevoir toutes les informations administratives et/ou scientifiques de l’AIRSS (Oui/Non)……………………… Je soutiens l'action de L’AIRSS en faisant un don de : .......... € Merci de bien vouloir cocher la case correspondante : PAYPAL (en 1versement) Chèque Par virements mensuels (PAYPAL) Date de votre règlement : … /… / 2012 Adresse et coordonnées du siège social de l’AIRSS Association AIRSS - Melle Nathalie DE BENEDITTIS 2 Passage des Lisses 38240 MEYLAN Tél : 06.62.57.83.12 Mail : [email protected] Site officiel : www.airss-sapho.org Forum officiel : http://airss-sapho.winnerbb.net/forum.htm NB : Conformément à la loi "informatique et libertés", vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des informations vous concernant. Vous pouvez vous opposer à l'utilisation de votre adresse par des tiers. NB: Etant donné que ce coupon est en libre impression sur le site de l’AIRSS, et afin de sécuriser vos dons, nous vous rappelons qu'il est impératif de retourner votre formulaire dûment complété, accompagné de votre règlement (chèque bancaire ou postal) uniquement au siège social de l'AIRSS qui vous délivrera un reçu fiscal. Il est strictement interdit par la loi de diffuser ce coupon sur la voie publique © AIRSS – 4W5P1C8 Reproduction strictement interdite Mise à jour du 06.08.2012
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