L` HYPERTHYROÏDIE Dr. Alain Meyers Pr. Roland Hustinx

L’ HYPERTHYROÏDIE
Dr. Alain Meyers
Pr. Roland Hustinx
Définitions
Hyperthyroïdie:
– Elévation durable du taux des hormones
thyroïdiennes libres sériques
– (Augmentation de la biosynthèse et de la sécrétion des
hormones thyroïdiennes par la thyroïde)
Thyréotoxicose:
– Syndrome clinique résultant de l’augmentation
sérique des hormones thyroïdiennes
Etiologies
Fréquentes
–
–
–
Maladie de Basedow
Adénome toxique
Goître multinodulaire
toxique
– Thyroïdites
– Hyperthyroïdie induite par
l’iode
– Hyperthyroïdie factice
Rares
– Adénome hypophysaire TSH
sécrétant
– Môle hydatiforme
– Choriocarcinome
– Cancer thyroïdien
– Struma ovarii
– Résistance hypophysaire aux
hormones thyroïdiennes
Thyroïdites Auto-immunes
Type 1 ( Hashimoto) EUTHYROÏDIE
1a avec goitre
1b sans goitre
Type 2 ( Hashimoto) HYPOTHYROÏDIE
2a avec goitre ( Hashimoto « classique »)
2b sans goitre
2c post-partum – sporadique silencieuse
( Hyper transitoire Hypo)
Type 3 ( Basedow ) HYPERTHYROÏDIE
3a hyperthyroïdie
3b hyperthyroïdie « fruste »
3c avec orbitopathie
Rappel physiologique
Elément de base: la vésicule
+/- 0.3 mm
R-TSH
La maladie de BasedowGraves
1°
cause d’hyperthyroïdie
Incidence annuelle: 0.5-3 cas/1000 femmes
Sexe-ratio F/H: 5-10/1
Incidence maximale: 40-60 ans
Maladie auto-immune affectant:
–
–
–
La thyroïde (type3)
Les yeux (ophtalmopathie basedowienne-3c)
La peau (myxoedème prétibial)
Schéma
NEJM
Maladie de
Basedow:
pathogénie
Maladie de Basedow: facteurs prédisposants
génétiques
Taux
de concordance parmi les jumeaux
monozygotiques: 20%
HLA (caucasiens):
– DR3, DQA1*0501 prédisposent
– DRB1*701 protège
Polymorphisme
du gène de l’Ag 4 des
lymphocytes T cytotoxiques (CTLA-4),
également observé dans de nombreuses
autres pathologies auto-immunes
Maladie de Basedow: facteurs prédisposants
environnementaux et endogènes
Sexe
féminin: modulation de la réponse
auto-immune par les oestrogènes
Stress (conflit prof.,décès, séparation…)
Tabagisme: ophtalmopathie et récidive(s)
Apport iodé dans des régions carencées
Certaines thérapies antivirales du HIV
(Sels de lithium)
Maladie de Basedow: symptomatologie
Thyréotoxicose:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Hyperactivité, irritabilité, insomnies
Thermophobie, sudations
Palpitations
Fatigue
Amaigrissement, avec appétit accru
Dyspnée
Prurit
Diarrhée
Oligo/aménorrhée, perte de la libido
Maladie de Basedow: signes cliniques
Thyréotoxicose
– Tachycardie sinusale, FA, (décompensation
cardiaque à haut débit)
– Tremblement fin des extrémités (serment)
– Hyperréflexie
– Peau chaude et moite
– Érythème palmaire
– Faiblesse et fonte musculaire
Manifestations cliniques propres à
la maladie de Basedow
Goitre diffus, indolore
Thrill/souffle
Manifestations cliniques propres à la
maladie de Basedow: l’ophtalmopathie
lancet
Manifestations cliniques propres à la
maladie de Basedow: la dermopathie
Maladie de Basedow: diagnostic
Clinique
Biologie:
–
–
–
–
–
TSH basale abaissée ou indosable
T3l, T4l augmentées
Ac anti-thyroglobuline (AAT)
Ac anti-thyroperoxydase (TPO)
Ac anti-récepteurs à la TSH: positifs >90% des
cas
Echographie:
vasculaire
goitre diffus, hypoéchogène,
Maladie de Basedow: Scintigraphie à l’123I
Goitre homogène, hypercaptant
Captation à 4h: 57%
Captation à 4h: 51% (VN:10-30)
L’ophtalmopathie thyroïdienne
Exophtalmie,
lagophtalmie, œdème palpébral, etc.
Cliniquement évidente chez 50% des patients
Signes TDM/IRM chez la majorité des patients
Peut précéder ou suivre l’hyperthyroïdie de plusieurs
années
Mise au point ophtalmologique dans le cadre du bilan
initial
Traitements spécifiques: corticoïdes, irradiation,
chirurgie
Suivi et traitement par Ophtalmo et Endocrino
Maladie de Basedow: Traitement
ATS
131I
Chirurgie
Antithyroïdiens de synthèse
Tg
I
MIT,DIT,T3,T4
-
lysosome
MIT,
DIT
T4
T3
– Action rapide
IPerchlorate
Corticoïdes
I-
– Propylthiouracile®
(PTU)
– Strumazol®
(méthimazole)
– Effet
immunosuppresseur
– Femmes enceintes:
PTU
T4
Corticoïdes
T3
ATS et Basedow
Longue
durée: 18 mois (6-24 mois)
– Relation inverse entre la durée du traitement et le taux de
récidive
Posologie:
– 3x2 cp de PTU ou 3x1 cp de Strumazol
– Réduction progressive jusqu’à l’euthyroïdie
– Intérêt de la T4l concomitante pour réduire le taux de
récidive non démontré, mais intérêt pour prolonger le
traitement par ATS en gardant l’euthyroïdie et en évitant
l’effet « goitrigène »
Effets
–
–
–
–
secondaires:
AGRANULOCYTOSE
Altération des tests hépatiques
Éruption cutanée, urticaire, fièvre, arthralgie
Effet « goitrigène » ( si hypothyroïdie )
Basedow: Traitement par 131I
Thyroïdite
radio-induite, avec fibrose
subséquente
Dose : 5 à 15 mCi, P.O. (gélule)
Intérêt de la scintigraphie à l’123I: mesure de la
captation et importance du goitre
Traitement en ambulatoire
Mesures de radioprotection
–
–
–
Élimination urinaire…
Enfants en bas age, femmes enceintes
Feuille explicative remise au patient
Basedow: Traitement par
131I
Délai
d’action: 4-12 semaines
Effets secondaires:
– Hypothyroïdie, le plus souvent dans les 2 ans
– Pas d’effets à long terme (cancérogenèse,
fertilité, anomalies génétiques)
– Ophtalmopathie:
» Expérience locale: pas d’aggravation (+/- 15%?)
» Intérêt des corticoïdes
Contre-indications:
grossesse, lactation
Basedow: chirurgie
Thyroïdectomie
totale
Taux de récidive quasi nul
(résidus? scinti. post-op)
Hypothyroïdie
Complications:
– Hypoparathyroïdie
– Traumatisme récurrentiel
rares
Quel traitement pour la maladie de
Basedow ?
ATS
en première ligne ?
– Permet d’éviter l’hypothyroïdie
– Peu d’effets secondaires
– Taux de récidive: 60-70% !
131I
en deuxième ligne ?
– En 1° intention aux USA et UK
– Simple, efficace et sans risque
Chirurgie
– Goitres avec nodule(s) froid(s)
– Patients qui refusent l’ 131I
Traitement
symptomatique: β-bloquants, calmants
Adénome toxique et goitre multinodulaire
(GMN) toxique (« multi-hétéro-nodulaire »)
Adénome
GMN toxique
Tumeur(s) bénigne(s) hypersécrétante(s)
Relation avec l’apport iodé
Facteur génétique
10% des hyperthyroïdies
7%
40-60 ans
>60 ans
F/H: 4/1
F/H: 9/1
Hyperthyroïdie sur adénome toxique: histoire
naturelle
Adénome/goitre multinodulaire toxique:
diagnostic
Clinique:
– Thyréotoxicose sans les signes oculaires du Basedow
– Symptomatologie d’installation plus insidieuse, signes
cardiovasculaires souvent importants
– Palpation de nodule(s)
– Surcharge iodée comme facteur déclenchant
Biologie:
– TSH basse ou indosable: personnes âgées !
– T3l (T4l) augmentées
Adénome toxique: diagnostic
Scintigraphie au
99mTc
IODE 123
Adénome/goitre multinodulaire
toxique: diagnostic
Echographie
Rx/TDM
Adénome/goitre multinodulaire toxique:
Traitement
Chirurgie
– Sujets jeunes, présentant un volumineux adénome:
lobectomie
– Goitres compressifs, nodules froids: thyroïdectomie
subtotale
131I
– Sujets plus âgés (?), adénome de taille limitée
– GMN, en fonction des co-morbidités (risque opératoire)
– Pas d’ATS (effet protecteur vis-à-vis du radio-iode)
Scintigraphie à l’ 123I
Adénome toxique
Post traitement (8 mCi d’
131I)
Thyroïdites
Thyroïdite
subaiguë (granulomateuse,
de de Quervain)
Thyroïdites
–
–
auto-immunes (type 2c)
Sporadique silencieuse
Du post-partum
Thyroïdite subaiguë
Etiologie
virale (?)
Prévalence maximale entre 40 et 50 ans
H/F: 1/5
Thyréotoxicose < destruction du parenchyme
thyroïdien et relargage des hormones dans la
circulation générale
Thyroïdite subaiguë: Diagnostic
Clinique:
– Prodromes viraux, fièvre
– Douleur cervicale antérieure souvent
violente, irradiée à la mâchoire ou à l’occiput
– Thyréotoxicose: 50% des cas, souvent moins
sévère que dans le Basedow
– Palpation: goitre modéré, hétérogène, ferme
et douloureux, parfois unilatéral
Thyroïdite subaiguë: Diagnostic
Biologie:
–
–
–
–
VS élevée, leucocytes N ou lég. ↑
TSH basale abaissée ou indosable
T4l (T3l) Tg augmentées
Ac anti Tg et TPO: absents ou faibles titres
Echographie:
– Thyroïde hypoéchogène, hétérogène
Thyroïdite subaiguë: Diagnostic
Une captation
thyroïdienne
normale de l’ 123I
exclut le diagnostic
de thyroïdite
subaiguë
Thyroïdite subaiguë
Traitement:
•AINS
•Corticoïdes
•β-bloquants
•T4l si néc.
•ATS peu
efficaces
Thyroïdite sporadique silencieuse
Thyroïdite du post-partum
Maladie
auto-immune (type 2c)
Variantes d’une même pathologie
Histopathologie, évolution clinique et stigmates
biologiques similaires
Thyroïdite du post-partum: dans les 12 mois
suivant l’accouchement (5 %)
Thyroïdite silencieuse: <1% des hyperthyroïdies
Hyperthyroïdie transitoire (parfois ignorée)
Thyroïdites silencieuses:
diagnostic
Clinique
– Absence de signes généraux et locaux (le plus
souvent)
– Thyréotoxicose: palpitations, troubles de l’humeur,
intolérance à la chaleur
Biologie
–
–
–
TSH abaissée,
T3l (T4l), Tg, Ac augmentés
VS normale ou légèrement augmentée
Scintigraphie
à l’123I: captation faible
Thyroïdites silencieuses:
traitement
Traitement
symptomatique de la
thyréotoxicose
ATS parfois nécessaires
Evolution plus fréquente vers
l’hypothyroïdie
Risque de récidive en cas de nouvelle
grossesse
Augmentation de l’apport iodé
Thyroïde saine
Thyroïde pathologique
Basedow, GMN
Euthyroïdie (carence)
Produits de
contraste, etc.
Synthèse et
sécrétion ↑
Prise en charge
spécifique
Amiodarone
Evolution spontanée
favorable traitement
symptomatique
Amiodarone (Cordarone®)
Iode
alimentaire
quotidien:
100 à 150 µg
100x
1
comprimé de
Cordarone®:
73 mg d’iode
12 mg d’iode libérés
quotidiennement
Hyperthyroïdie sur Cordarone
Type
I: « iodo-induite »
Type
II: « cyto-toxique »
thyroïde
cornée
peau
poumon
foie
Hyperthyroïdie sur Cordarone®
Signes
cliniques souvent frustes
- Altération état général
- Quelques jours à plusieurs années après début
du traitement
Biologie:
– TSH abaissée-T4l augmentée (habituel sous
Cordarone)
– T3l augmentée
Scintigraphie
« blanche »
Hyperthyroïdie sur Amiodarone
Prise en charge thérapeutique
La
Cordarone® doit le plus souvent être
arrêtée
Concertation avec le cardiologue
ATS
peu efficaces (doses élevées)
Corticothérapie ( H. « toxique »)
Perchlorate K+ (H. « iodo-induite »)
Chirurgie
Thyréotoxicose factice
Prise de T4l (T3l), volontaire ou non (Ψ,
préparations amaigrissantes, « homéopathiques »,
etc.)
Scinti. blanche + Tg nulle ou effondrée
Sécrétion inappropriée de TSH
Adénome à TSH Chirurgie
Syndrome de résistance aux h.thyr.
- résistance « générale » ( Refetoff)
goitre, status euthyroïdien
T4 TSH nle basse
- résistance hypophysaire
hyperthyroïdie clinique
ATS, I131, Chirurgie
Suspicion d’hyperthyroïdie
TSH ↓, T4l ↑
TSH ↓, T4l N
TSH N, T4l ↑
Hyperthyroïdie à T3l
Hyperthyroïdie
subclinique
Euthyroïdie
Adénome à TSH
Résistance aux
hormones
thyroïdiennes
T3l, Ac, Tg,
Scinti., écho.
TSH N, T4l N
Hyperthyroïdie confirmée
Goitre Σ
opht.
Clinique
Douleur, Σ
généraux
Nodule(s)
Aspécifique
AAT, TPO
↑
0
0 ou ↑
↑ ↑ ↑
0 ou ↑
Ac anti R-TSH
↑
0
0
0
0
Tg
↑
N ou ↑
↑ ↑ ↑
↑
↑
Scintigraphie
Goitre
hyperfixant
Basedow
Nodule(s)
extinctif(s)
Adénome-GMN
toxique
Thyroïdite
subaiguë
« Blanche »
Thyroïdite
autoimmune
Surcharge
iodée
Amiodarone
Quelques points essentiels
L’hyperthyroïdie
est une pathologie fréquente
Le tableau clinique peut être fruste, en
particulier chez le sujet âgé:
– y penser et doser la TSH !
La
clinique, la biologie (Ac, Tg) et la scintigraphie
permettent un diagnostic étiologique dans la
majorité des cas
Agranulocytose sous ATS