232 JCO 4-EDITO_ligibel.indd - Journal of Clinical Oncology

VOLUME 4 . NUMÉRO 4 . SEPT/OCT 2012
Journal of Clinical Oncology
É D I T O R I A L
NEW et RENEW : justifier le bien-fondé
de la perte de poids lors de cancer du sein
Jennifer A. Ligibel, Dana-Farber Cancer Institute, Harvard Medical School, Boston, MA
Pamela J. Goodwin, Samuel Lunenfeld Research Institute, Mount Sinai Hospital ; et Princess Margaret Hospital, Université de Toronto,
Toronto, Ontario, Canada
Voir l’article de Campbell et coll. pages 235
L’obésité a été associée à des résultats médiocres chez des
femmes souffrant d’un cancer du sein précoce.1-3 Une méta-analyse
de 43 études examinant la relation entre le poids au moment du
diagnostic du cancer du sein et le pronostic chez des femmes souffrant d’un cancer du sein au stade précoce a mis en évidence une
augmentation de 33 % du risque de mortalité liée au cancer du sein
et de mortalité globale chez les femmes obèses par rapport à celles
qui ne l’étaient pas.1 Des études observationnelles ont par ailleurs
montré que l’activité physique, un facteur important du maintien
du poids, est associée à une meilleure survie chez les femmes souffrant d’un cancer du sein au stade précoce.4-7 Enfin, deux essais
randomisés à grande échelle étudiant l’impact d’une modification
du régime alimentaire sur l’issue du cancer chez des patientes
ayant survécu à un cancer du sein ont fourni des preuves indirectes qu’une perte de poids après l’établissement du diagnostic peut
mener à des taux inférieurs de récidive.8,9 L’essai WINS (Women’s
Interventional Nutrition Study) a fait état d’une réduction de 24 % du
risque de récidive chez des survivantes du cancer du sein qui ont
été randomisée pour faire partie d’un groupe soumis à un régime
pauvre en graisses ; ces femmes ont réduit la proportion de graisses
à 20 % de l’apport énergétique de leur régime alimentaire et perdu
6 lb (2,72 kg) en moyenne par rapport à celles du groupe témoin.8
L’étude WHEL (Women’s Healthy Eating and Living) n’a par contre
pas mis en évidence de réduction du risque de récidive chez des
survivantes du cancer du sein randomisées dans un groupe soumis
à un régime pauvre en graisses et riches en fruits et en légumes.9
Les participantes à cette étude n’ont pas affiché de perte de
poids ; malgré la présence d’autres différences entre les études, il a été
suggéré que la variation du poids dans WINS pourrait être l’une des
raisons expliquant la différence de résultats dans les deux études.
En dépit d’indices observationnels forts indiquant que le poids
et les facteurs associés pourraient influencer les résultats du cancer,
on ne dispose pas de données d’essais randomisés examinant l’impact d’une perte de poids volontaire après le diagnostic de cancer
du sein sur le risque de récidive du cancer et de mortalité. Diverses
études de taille réduite ou moyenne basées sur des interventions
axées sur la perte de poids10-13 et l’activité physique14,15 chez des
populations de patientes atteintes de cancer du sein ont démontré
la faisabilité d’une modification du style de vie et décrit des effets
bénéfiques additionnels sur la qualité de vie, la condition physique
et la fatigue. Pour concevoir de manière optimale des études plus
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décisives, il est nécessaire de procéder à des interventions modifiant
le style de vie de grands groupes de survivantes du cancer du sein
de façon fiable, rentable et durable. Une meilleure compréhension
de l’impact de la modification du style de vie sur les facteurs biologiques impliqués dans l’association style de vie-cancer orientera la
conception des études et renforcera leur justification scientifique.
Deux rapports publiés dans le Journal of Clinical Oncology (JCO)
fournissent des informations cruciales en vue du développement
d’essais à grande échelle examinant l’impact d’une modification
du style de vie sur l’issue de la maladie chez des patients atteints
de cancer. Dans le premier rapport, Demark-Wahnefried et coll.16
démontrent l’efficacité d’une intervention de modification du style
de vie par téléphone pour provoquer des changements durables
du régime alimentaire, de l’activité physique et du poids chez
641 survivants d’un cancer du côlon, de la prostate ou du sein,
en fournissant des données de faisabilité pour des interventions
de modification du style de vie à distance de grande envergure
destinées aux survivants d’un cancer. Dans le deuxième rapport,
Campbell et coll.17 décrivent l’impact de divers types d’interventions axées sur le style de vie sur les biomarqueurs associés au risque
de cancer du sein et à son pronostic chez des femmes postménopausées. Ils sont parmi les premiers à fournir des données sur la
comparaison de l’effet de l’activité physique et de la perte de poids,
accompagnée ou non d’une activité physique, sur les voies liant
potentiellement style de vie et cancer du sein.
L’étude RENEW (Reach Out to Enhance Wellness) a recruté
641 survivants d’un cancer du sein, de la prostate ou du côlon.18
Les principaux critères d’admissibilité comprenaient un âge ≥
65 ans, un indice de masse corporelle > 25 kg/m2, un mode de vie
sédentaire et un diagnostic de cancer posé au moins 5 ans avant
le recrutement. L’étude était basée sur une méthodologie croisée ;
les participants ont été randomisés pour participer immédiatement
à une intervention sur le style de vie d’un an par l’intermédiaire
de documents imprimés et d’appels téléphoniques, conçue pour
accroître l’activité physique et améliorer la qualité de l’alimentation, ou pour commencer l’étude après une période de contrôle
de 1 an. Le critère d’évaluation principal était l’évolution du fonctionnement physique. Un rapport antérieur a démontré que les
participants du groupe de l’intervention montraient une dégradation significativement moins importante de leur état fonctionnel,
des améliorations de la qualité de leur alimentation, une activité
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Éditorial
physique accrue et une modeste perte de poids par rapport aux
participants du groupe témoin.18
Le rapport actualisé16 de l’étude RENEW montre que les changements positifs de l’activité physique, des comportements alimentaires et du poids se sont maintenus dans le groupe de l’intervention immédiate 1 an après l’interruption de l’intervention sur le
style de vie. Les patients du groupe de l’intervention retardée ont
par ailleurs affiché des changements significatifs du fonctionnement physique, du poids, de la qualité de l’alimentation et de l’activité physique au cours de leur participation à l’intervention sur
le style de vie. Ces données fournissent des informations clés sur
la durabilité des conseils d’amélioration du style de vie prodigués
par téléphone. Diverses réserves doivent cependant être formulées,
dont la faible proportion de personnes admissibles ayant choisi
de participer à l’étude (environ 6 %), le taux d’abandon de 25 % à
2 ans et le fait que toutes les mesures de l’étude, y compris le poids,
étaient communiquées par les participants eux-mêmes. Malgré ces
limitations, l’efficacité de l’intervention de RENEW est en accord
avec celle d’autres essais à grande échelle portant sur des interventions à distance sur le style de vie, parmi lesquels l’étude WHEL,9
dont l’intervention par téléphone portait sur 3 088 femmes souffrant d’un cancer du sein au stade précoce, et l’étude LISA (Lifestyle
Intervention Study for Adjuvant Treatment of Early Breast Cancer)19, qui
reposait sur une intervention par téléphone visant à faire perdre du
poids à 338 survivantes du cancer du sein en surcharge pondérale
ou obèses. Ensemble, ces essais démontrent qu’un changement
durable du style de vie peut être appliqué de manière efficace et
rentable au moyen d’une approche centralisée à distance.
L’essai NEW (Nutrition and Exercise for Women)17, également
rapporté dans le JCO, a évalué l’impact de différentes interventions axées autour du style de vie sur les biomarqueurs qui ont été
associés au risque de cancer du sein et à son pronostic. 439 femmes
postménopausées sédentaires en surcharge pondérale ont été admises dans l’étude et réparties au hasard dans l’un des quatre groupes
suivants : régime amaigrissant, Exercice seul, Régime amaigrissant
plus exercice et Témoin. Le résultat principal était une variation
du taux des hormones stéroïdes sexuelles, qui ont été associées au
risque de cancer du sein. Des hormones métaboliques ont quant à
elles été corrélées au pronostic du cancer du sein par le passé.20
Les femmes randomisées dans les bras Régime amaigrissant ont
manifesté des variations favorables significatives des taux d’œstrogène, de testostérone, de globuline se liant aux hormones sexuelles,
d’insuline, de peptide C, de leptine et d’adiponectine par rapport
aux femmes du groupe témoin. Les patientes placées aléatoirement
dans le groupe Exercice seul ont montré des variations moindres,
mais significatives, des taux d’œstrogène, de testostérone et de leptine, mais pas des autres hormones. La variation des biomarqueurs
était par ailleurs significativement moins marquée dans le groupe
Exercice seul que dans le groupe Régime amaigrissant plus exercice.
L’ampleur de la perte de poids était toutefois liée à la magnitude de
la variation des biomarqueurs dans le groupe Régime amaigrissant
seul, mais pas dans le groupe Régime amaigrissant plus exercice,
ce qui suggère qu’une faible perte de poids pouvait entraîner une
variation des biomarqueurs identique à celle d’une perte de poids
plus nette si cette faible perte de poids s’accompagnait d’une activité
physique.
Étant donné que certaines observations indiquent que les taux
plus élevés d’œstrogène et d’insuline sont associés à des résultats
médiocres lors de cancer du sein,21-26 les réductions constatées des
stéroïdes sexuels et de l’insuline en cas de perte de poids confirmeraient les effets bénéfiques d’une perte de poids sur l’issue du cancer
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du sein. Même si les participantes de NEW étaient des femmes postménopausées à risque de cancer du sein et non des survivantes d’un
cancer, les données démographiques de cette population, dont
l’âge, la distribution du poids et les niveaux d’activité physique
initiaux, étaient similaires à celles des populations de survivantes
d’un cancer. Les résultats de NEW17 renforcent donc la justification
biologique d’une intervention sur le style de vie axée sur un régime
amaigrissant (plutôt que sur l’exercice seul) en tant qu’approche
thérapeutique potentielle pour la prévention du cancer du sein et,
éventuellement, comme solution auxiliaire.
Diverses études antérieures ont démontré que la perte de
poids11 et l’augmentation de l’activité physique27-29 peuvent influer
sur les taux de stéroïdes sexuels ou d’hormones métaboliques dans
les populations à risque ou atteintes de cancer du sein, mais la plupart d’entre elles se sont focalisées sur un seul type d’intervention
sur le style de vie et n’ont pas fourni d’informations permettant
de déterminer quels facteurs du style de vie exercent l’impact le
plus important sur les voies biologiques associées au cancer du
sein. Les résultats de NEW17 ne sont pas tout à fait en accord avec
d’autres rapports de la littérature, dont certains ont mis en évidence
une réduction significative des taux d’insuline à jeun et d’autres
biomarqueurs métaboliques chez des femmes à risque30 et des survivantes du cancer du sein27,28 participant à des interventions de
modification de l’activité physique. Notre groupe a par exemple
démontré une diminution de 28 % des taux d’insuline parmi un
groupe de femmes sédentaires en surcharge pondérale ayant survécu à un cancer du sein participant à une intervention mixte de
développement musculaire et d’exercice d’aérobic de 16 semaines
(P = 0,07)27 ; des effets similaires ont été rapportés par Irwin et
coll.28 Par contre, aucune diminution des taux d’insuline n’a été
rapportée par Schmitz et coll.31 et Fairey et coll.,32 qui ne limitaient
pas la population de leurs études à des survivantes en surcharge
pondérale et/ou inactives. L’impact de l’exercice sur les hormones
métaboliques corrélées au pronostic du cancer du sein n’est pas
clairement établi, mais il pourrait varier en fonction du type d’intervention d’exercice employé et de la population de l’étude.
Quels sont donc les enseignements à tirer ? Les données observationnelles révèlent systématiquement le lien entre obésité et
résultat négatif du cancer du sein au stade précoce. L’étude RENEW16
complète les rapports antérieurs en démontrant la faisabilité et la
durabilité des interventions de perte de poids à distance destinées
aux survivants d’un cancer. Les données sur les biomarqueurs de
l’essai NEW17 suggèrent que la perte de poids est le moyen le plus
efficace d’influer sur les voies biologiques impliquées dans l’association style de vie-cancer. Ces rapports renforcent le bien-fondé
de la réalisation d’essais bien conçus supposant, en particulier, une
perte de poids. ces essais devront disposer d’une puissance suffisante
pour améliorer la compréhension de résultats importants du cancer
du sein et intégrer une recherche corrélative biologique afin d’élucider les mécanismes biologiques clés. Ces essais bouleverseront
les pratiques s’ils permettent d’identifier des effets bénéfiques et
aideront à comprendre mieux encore les voies complexes de la carcinogenèse et de la progression tumorale lors de cancer du sein.
DIVULGATION D’ÉVENTUELS CONFLITS D’INTÉRÊT PAR L’AUTEUR
Le(s) auteur(s) n’a(ont) indiqué n’avoir aucun éventuel conflit
d’intérêt.
contributions des auteurs
Rédaction du manuscrit : Tous les auteurs
Approbation finale du manuscrit : Tous les auteurs
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Editorial
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DOI: 10.1200/JCO.2012.42.5496; published online ahead of print at
www.jco.org on May 21, 2012
Traduit de l’anglais par RWS Group – Rédacteur-réviseur : Pr Moïse Namer
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