Diapos – Dr Patrick Beliveau

L’insuffisance cardiaque
rebelle – Le salin
hypertonique utile?
11h30 à 12h00
(Présentation 25 minutes + 5 min questions)
vendredi le 26 septembre 2014
Estrimont Suites et SPA d’Orford
Dr Patrick Béliveau HDQ
1
Objectifs
1) Discuter des évidences disponibles sur la restriction sodée
en insuffisance cardiaque.
2) Discuter des évidences disponibles sur le soluté hypertonique
en insuffisance cardiaque aigue.
3) Savoir reconnaître les cas potentiellement candidats pour cette
thérapie dans votre pratique.
Conflit d’intérêt
AUCUN
Le sodium dans la POPULATION
Le sodium dans la population
Au JAPON
dans les années ‘50-60
En Amazone
Préfecture AKITA =
10.8 g sodium die (27g sel).
0.005 g sodium die
TAS = 95-110
TAD= 61-68 mmHg
Réduction mortalité par AVC
avec réduction du sel.
Espérance de vie… 82 ans
Tribu Yanomamo
Espérance de vie… 40 ans
INTERSALT BMJ VOLUME 297 30 JULY 1988
Le sodium dans la POPULATION
Adultes avec
TA 120–159 / 80–95 mm Hg
Diète modérée
Réduit la TA de
3.3 g sodium
2.4 g sodium
- 2/1 mm Hg
Diète sévère
Réduit la TA de
3.3 g sodium
1.5 g sodium
-7/3 mm Hg
Pour chaque ↓ 1.7-2.3 g sodium 
- 1 à 5 / 1 à 3 mmHg de TA
Plus de 100 études cliniques ont démontrées une association entre l’hypertension artérielle
et l’apport en sodium.
Hooper L et al, Advice to reduce dietary salt for prevention of cardiovascular disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 1.
2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk
Robert H. Eckel, et al.
Politique de réduction de consommation
de sodium au Royaume Unis en 2003-2004
Office for National Statistics:
Mortalité secondaire à :
↓40% Maladie cardiaque ischémique
↓42% AVC
Selon différents échantillons de population
↓TA 3/1.4 mmHg
↓1.4 g sodium urinaire /24h
Facteurs confondants:
↓Tabagisme
↑Fruits et légumes
↑Statines, IECA…
He FJ et la, BMJ Open 2014;4:e004549
Évidences pas si évidentes!
Relevé alimentaire chez 11346 américains en 1972-75
Statut vital suivi jusqu’en 1992
Relevé alimentaire chez 7154 américains en 1976-80 (sans maladie cardiaque, ni Hx AVC)
Statut vital suivi jusqu’en 1992
CONCLUSION: The inverse association of sodium to CVD mortality seen here raises questions regarding the likelihood
of a survival advantage accompanying a lower sodium diet.
Relevé alimentaire chez 8699 américains en 1988-94 (exclus diète hyposodée pour HTA)
Suivi jusqu’en 2000
CONCLUSION: Observed associations of lower sodium with higher mortality were modest and mostly
not statistically significant.
J Gen Intern Med 23(9):1297-302, may 2008
Analyse observationnelle de deux cohortes incluses dans ONTARGET et
TRANSCEND (N=28 880) où le sodium urinaire de 24h est estimé à partir d’un spot
urinaire du matin à jeun (formule de Kawasaki)
MJ O’Donnell, S.Yusuf, A.Mente, RE Schmieder, JAMA, Nov 23/30, 2011—Vol 306, No. 20
23 études de cohortes observationnelles
2 cohortes (TRANSCEND et ONTARGET)
n = 274,683
Faible sodium
< 2.65 g
Haut sodium
> 4.95g
Sodium usuel
2.65 – 4.95 g
Faible vs
Haute
Usuelle vs Faible
Haute vs Usuelle
Aboutissements
HR
HR
IC 95%
p
HR
IC 95%
p
Mortalité totale
NS
0.91
0.85-0.98
0.01
1.12
0.94-1.34
0.2
Maladie CV
NS
1.01
0.92-1.09
0.9
1.14
1.14
0.0003
AVC
NS
1.05
0.93-1.18
0.45
1.21
1.21
0.02
Graudal et al, Am J Hypertens. 2014 Apr 26
Le sodium en
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Au Brésil
75 patients admis en insuffisance cardiaque aigu
FEVG moyenne 26%
Randomisés, à l’aveugle de l’équipe médicale :
-Restriction 800cc liquide + 0.8g sodium die
vs
-Sel et Liquide LIBERAL x 7 jours ou au congé.
3 jours
30 jours
Poids
NS
NS
Créat
NS
NS
BNP
NS
NS
Réadm
-
NS
Soif
↑
NS
JAMA Intern Med. 2013;173(12):1058-1064
En Italie
232 patients avec FEVG < 35%
30 jours post hospitalisation pour défaillance cardiaque
Tous traités avec soluté hypertonique durant l’hospitalisation.
Tous restriction de 1 litre
Randomisés diète :
-80 mmol (2.3g) sodium vs
-120 mmol (2.8g) sodium
À 180 jours Faible sodium
(80 mmol)
Sodium normal
(120 mmol)
P
Natrémie
139 mmol/L
<0.001
103 mmol/jour
<0.001
132 mmol/L
Na urinaire 76 mmol/jour
Paterna S et al, Clinical Science (2008) 114, 221–230
À 180 jrs
Faible sodium Sodium normal
(80 mmol)
(120 mmol)
P
Poids
80 kg
<0.001
75 kg
P<0.0001
Paterna S et al, Clinical Science (2008) 114, 221–230
Hyponatrémie et pronostic en IC
MAGGIC: Méta-analyse de 22 études avec 14 766 patients et sodium des patients
individuels
Hypotension et pronostic en IC
Mortalité hospitalière selon la TAS à l’admission
Basé sur le registre OPTIMIZE-HF
Gheorghiade M et al (2006).
JAMA 296(18):2217–2226
Mortalité à moyen terme
Basé sur l’étude EVEREST
Gheorghiade M et al,
Heart Fail Rev (2013) 18:107–122
Class IIa
1. Sodium restriction is reasonable for patients with symptomatic HF to reduce
congestive symptoms. (Level of Evidence: C)*
« Because of the association between sodium intake and hypertension, LV hypertrophy, and
cardiovascular disease, the AHA recommendation for restriction of sodium to 1,500 mg/d appears to be
appropriate for most patients with stage A and B HF. »
“However, for patients with stage C and D HF, currently there are insufficient data to endorse
any specific level of sodium intake. Because sodium intake is typically high (>4 g/d) in the general
population, clinicians should consider some degree (e.g., <3 g) of sodium restriction in patients with stage C
and D HF for symptom improvement. »
*Basé sur deux études qui suggèrent que les programmes de suivi en insuffisance cardiaque
diminuent la réhospitalisation et la mortalité. (Heart J Suppl 2005;6:812-20 et BMJ 2007 may 5;334)
“It is common to restrict sodium intake to 2 g/day and fluid
intake to ,1.5–2.0 L/day, especially (the latter in
hyponatraemic patients) during the initial management of an
acute episode of HF associated with volume overload,
although there is no firm evidence to support this
practice.”
Le soluté hypertonique en
insuffisance cardiaque aigue
Soluté hypertonique
Appel osmotique
Œdèmes périphériques et pulm,
Épanchements pleuraux, ascite
Remplissage intravasculaire
HTO
Pré-rénal, choc
Apport sodium au niveau de
l’anse de Henlé
Résistance aux diurétiques
Effet vasodilatateur du Na
Choc, syndrome cardio-rénal
Contractilité myocardique
Bas débit
↓RAA, ↓vasopressine
↓Sympathique
Effets sur mortalité et réhospitalisation?
↓marqueurs inflam:
TNFα, IL-6
Effets sur mortalité et réhospitalisation?
Gandhi, International J cardiology 2014
De Vecchis,Herz 2014
Randomisée, simple insu, monocentrique
Critères d’inclusion:
NYHA CF III, FEVG < 40%,
Décompensation malgré augmentation du furosémide (unresponsive)
Créatinine > 220 µmol/L
Traitement salin hypertonique selon natrémie :
Si Na 125 mEq/L
HSS 4.6% (150cc) +250mg furosemide IV en 30 min bid
Si Na 126 -135 mEq/L HSS 3.5% (150cc) +250mg furosemide IV en 30 min bid
Si Na 135 mEq/L
HSS 1.4-2.4%
+250mg furosemide IV en 30 min bid
Groupe contrôle :
Pas de HSS
+250 mg furosemide IV bid
Critères d’exclusion:
* Décès durant l’hospitalisation
= 1927 patients vivants inclus (analyse au congé)
* Patients qui ne respectent pas la restriction liquide, le traitement ou le suivi
* Prise d’AINS
= 1771 gardés au suivi (analyse finale de mortalité et réhospitalisation)
Diète (durant l’hospitalisation et au suivi)
Groupe hypertonique : diète 80 mmol Na (<2 g sodium) + 40 mmol Na (≈1 g sodium) die
Groupe contrôle :
diète 80 mmol Na (<2 g sodium) + placebo
SMAC-HF
(Partie hospitalisée)
Poids au départ (kg)
73
77
SMAC-HF
Paramètres au suivi moyen de 57 mois
120 mmol Na/jour
(2.8 g die)
80 mmol Na/jour
(1.8 g die)
P
Poids
75 kg
81 kg
< 0.0001
Na+
K+
138 mEq/L
3.7 mEq/L
131 mEq/L
3.5 mEq/L
< 0.0001
= 0.005
Cl Créat
52 cc/min
42 cc/min
<0.0001
BNP
425 pg/ml
625 pg/ml
<0.0001
SMAC-HF suivi au congé
Mortalité totale
Mortalité 57 mois
13 % (Na 120)
24% (Na 80)
p<0.0001
SMAC-HF suivi au congé
Mortalité et réadmission
Réadmissions 57 mois
19% (Na 120)
34% (Na 80)
P<0.0001
SMAC-HF
(Conclusions)
Durant l’hospitalisation
Soluté Hypertonique (Na 1.4-4.6%) IV bid
↓ Durée de l’hospitalisation
↓ Poids au départ
↓ Créatinine au départ
Au suivi après le congé
40 mmol Na die (≈1 g) ajouté à la diète (post SSH)
↓ Mortalité
↓ Réhospitalisations
↑ Clairance de la créatinine
Études randomisées
- Insuffisance cardiaque aigue traitée au Soluté salin hypertonique plus furosémide
- Groupe contrôle traité avec furosémide seule
- Newcastle-Ottawa quality assessment scale ≥ 5/9
PubMed + Embase electronic archives (1950 à avril 2013)
- 99 études trouvées 9 études retenues.
Études
pts
Aveugle
Salin + furosemide
Qualité
Paterna 2000
60
Simple
150cc 1.4% à 4.6% + 500-1000 mg bid
7
Licata 2002
107
Simple
150cc 1.4% à 4.6% + 500-1000 mg bid
8
Paterna 2005
94
Double
150cc 1.4% à 4.6% + 500-1000 mg bid
8
Paterna 2011
1771
Simple
150cc 1.4 à 4.6% + 250mg bid
8
Issa 2012
32
Double
100cc 7.5% + furosemide ajusté
8
Engelmeier 2012
50
Double
150cc 2.4% + 250 mg die
6
Parrinello 2012
248
Double
150cc 1.4 à 4.6% + 250mg bid
7
Parrinello 2011
133
Double
150cc 3% + 250mg bid
8
Tuttolomondo 2011
150
cas-témoin
150cc 1.4 à 4.6% + 125-1000mg bid
8
Herz. 2014 Mar 30
43% ↓Mortalité
p = 0.0003
Herz. 2014 Mar 30
43% ↓Mortalité
p = 0.0003
49%↓Réadmission IC
p = 0.001
Herz. 2014 Mar 30
43% ↓Mortalité
p = 0.0003
49% ↓Réadmission IC
p = 0.001
↓3.1 jours hospit
p = 0.00001
*Études simples aveugle
encadrées
Herz. 2014 Mar 30
43% ↓Mortalité
p = 0.0003
49% ↓Réadmission IC
p = 0.001
↓3.1 jours hospit
p = 0.00001
2.2 kg ↓de plus
p = 0.0002
Herz. 2014 Mar 30
43% ↓Mortalité
p = 0.0003
49% ↓Réadmission IC
p = 0.001
↓3.1 jours hospit
p = 0.00001
2.2 kg ↓de plus
p = 0.0002
37 µmol/L de moins
p = 0.00001
Herz. 2014 Mar 30
Perfusion saline 1.7%
• 44 patients, admis pour défaillance cardiaque au Japon
• Randomisée, ouverte
– Perfusion 500cc Salin 1.7%
avec 40 mg furosémide sur 24h
– Perfusion 500cc Dextrose 5%
avec 40 mg furosémide sur 24h
• Issue primaire : Évaluation de la diurèse à 24h avec une sonde
ml
P < 0.001
Conclusion :
Diurèse sur 24h
Supérieure de 924 ml avec salin 1.7%
Lasix 40mg dans les deux groupes.
J Card Fail. 2014 May;20(5):295-301
Arrivent aux mêmes 9 études et ajoute une étude (Okurhara, n=44)
Réduction de la mortalité
= 44 %
p = 0.0003
Réduction de la réadmission pour IC
= 50 %
p = 0.001
Réduction de la durée d’hospitalisation
= 3.1 jours
p < 0.00001
Amélioration de la perte de poids vs contrôle = 2.0 kg
p = 0.0002 Amélioration de
la créatinine vs contrôle
= 44 µmol/L p < 0.00001
Int J Cardiol. 2014 May 1;173(2):139-145
Deux méta-analyses :
Mêmes résultats - Conclusions différentes
R. De Vecchis
In the era of the emergence of novel therapies for advanced
CHF, the use of HSS as a therapeutic adjunct to i.v. loop diuretics still
needs to be explored on a larger scale.
Thus, there are sufficient grounds for introducing the use of HSS
in the near future as a supplement to be routinely added to i.v. loop
diuretics, in order to protect renal function in patients with acute cardiac
decompensation both in the case of hyponatremia and in the presence of
normal serum sodium levels.
Herz. 2014 Mar 30
Int J Cardiol. 2014 May 1
Résumé
Ma recette SSH :
150 cc de soluté salin 3% + 250 mg de lasix en Y
à donner en 1h, bid
Les meilleurs candidats :
HTO
Résistance aux diurétiques
Syndrome cardio-rénal
Épanchements pleuraux/Ascite/anasarque
Hyposmolarité (Hypoalbuminémie – Hyponatrémie)
Échec ou intolérance à la cure de dobu ou milrinone.
La diète hyposodée en insuffisance cardiaque:
N’est plus formellement recommandée (données insuffisantes)
Pourrait même être néfaste avec < 3 g sodium (120 mmol) die