DIURETIQUES

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DIURETIQUES
Les diurétiques sont des médicaments qui agissent en augmentant la diurèse, c'està-dire l’élimination d’eau par voie urinaire. Ils constituent le traitement majeur des
oedèmes, notamment ceux résultant de l’insuffisance cardiaque, et de l’hypertension
artérielle. Ces médicaments sont utilisés soit seuls mais le plus souvent associés à
d’autres médicaments dont ils potentialisent l’activité.
Pour l’infirmier l’essentiel des connaissances doit porter sur :
• Reconnaître la présence d’un diurétique dans un médicament
• Savoir le positionner dans une catégorie
• En tirer les conséquences pour la surveillance clinique et biologique du
patient ainsi que sur l’éducation à lui donner concernant son traitement.
1- MECANISME D’ACTION
Les diurétiques agissent principalement en augmentant l’excrétion urinaire du
sodium ; ce sont d’abord des NATRIURETIQUES. Ceci est la conséquence d’une
moindre réabsorption du sodium par les tubules rénaux.
L’élimination accrue d’eau ne fait qu’accompagner l’excrétion de sodium. De même,
l’élimination de sodium est accompagnée de l’élimination d’autres électrolytes dont la
nature dépend du type de diurétique utilisé.
La perte (déplétion) sodée est également à l’origine de l’action anti-hypertensive
entraînant une diminution des résistances vasculaires périphériques.
2- CLASSIFICATION DES PRINCIPAUX DIURETIQUES
Cette classe de médicament est relativement simple à condition de bien savoir
classer les quelques médicaments utilisés à ce jour.
Sachant que tous les diurétiques favorisent l’élimination du sodium on
distingue 2 grands groupes
21. Diurétiques entraînant une perte de potassium. :
Ce groupe peut être lui-même divisé en 2 sous groupes
211 : LES THIAZIDES
La D.C.I (dénomination commune internationale) se termine par « THIAZIDE ».
Exemple HydrocloroTHIAZIDE.
Ces diurétiques n’entraînent par une action diurétique très importante. Ils sont donc
rarement utilisés seuls mais le plus souvent associés à d’autres médicaments
antihypertenseurs : bêta-bloquants, I E C, sartans, antagonistes calciques….
Un médicament reste cependant assez utilisé
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ESIDREX (hydrochlorothiazide)
Récemment des médicaments nouveaux sont arrivés avec une activité diurétique
faible mais un effet vasodilatateur marqué. Ils sont indiqués seulement dans le
traitement de l'hypertension artérielle.
Indapamide FLUDEX* Cp
Ciclétanine TENSTATEN*
Ces médicaments font partie de la famille des SULFAMIDES.
Ils entraînent une élimination de tous les electrolytes
•
•
•
•
•
Sodium
Eau,
Potassium
Chlore
Magnésium
Et à un moindre degré de bicarbonates. Par contre le calcium est épargné.
212 : DIURETIQUES DE
BURINAMIDE (BURINEX)
L’ANSE :
FUROSEMIDE
(LASILIX)
et
Ce sont les plus utilisés, soit seuls soit en association. Ils osnt les plus puissants des
diurétiques.
Ces médicaments, en plus d’inhiber la réabsorption tubulaire du sodium au niveau de
l’anse de Henle ( d’où leur nom) augmentent, au moins à dose forte, la filtration
glomérulaire
Ils entraînent une élimination de tous les electrolytes
•
•
•
•
•
•
Sodium
Eau,
Potassium
Chlore
Magnésium
Calcium
Et à un moindre degré de bicarbonates.
22. Diurétiques entraînant une rétention de potassium
Ce groupe peut être lui-même divisé en 2 sous groupes :
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•
Antialdostérones qui agissent en s’opposant à l’activité de l’aldostérone qui
favorise la conservation du sodium dans l'organisme et l'élimination du
potassium
•
Les pseudo-aldostérones qui arrivent aux mêmes résultats mais par un
mécanisme d’action peu connu.
Le principal médicament de cette famille est
ALDACTONE
Spironolactone [Antialdostérone]
Les médicaments de cette famille sont souvent utilisés en association avec les
diurétiques du groupe précédent
ALDACTAZINE
ALDALIX
PRESTOLE
MODURETIC
Ils entraînent une élimination de quelques electrolytes
•
•
Sodium
Bicarbonates
Rappelons que le POTASSIUM est retenu. Le magnésium lui aussi est conservé.
Ces médicaments ne sont pas des diurétiques puissants.
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Schéma simplifié du néphron avec les sites d'action des trois principales classes de
diurétiques: 1= diurétiques de l'anse, 2= diurétiques thiazidiques, 3= anti
aldostérones et assimilés
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3ACTIONS
PHARMACOLOGIQUES
CONSEQUENCES SUR LES EFFETS
SURVEILLANCE DU TRAITEMENT.
DES
DIURETIQUES,
IATROGENES ET LA
31. Diurétiques entraînant une perte de potassium. :
311 En rapport avec l’action diurétique :
HYPOKALIEMIE :
•
•
•
Risque de toxicité cardiaque résultant de l’hypokaliémie.
Surveillance clinique et biologique (ionogramme)
Prévention par sels de potassium (KALEORID, DIFFU K ; POTASIUM
RICHARD). Les sels de potassium doivent être donnés avec un grand verre
d’eau chez un malade en position assise pour éviter les ulcérations
oesophagiennes. NE JAMAIS FAIR BOIRE DES AMPOULES DE KCL ou
GLUCONATE DE POTASSIUM.
HYPONATREMIE :
•
•
•
Risque de déshydratation particulièrement chez les malades âgés entraînant
une confusion mentale typique. Ce danger est très important en période de
canicule.
Surveillance clinique (pli cutané) et biologique (ionogramme)
Prévention ou correction par comprimés de sodium (sel), par boisson d’eau
alcaline (Vichy) ou par perfusion de Chlorure de sodium.
GOUTTE
Surveillance clinique et biologique
Faire boire le malade
312 Sans rapport avec l’action diurétique :
EFFET DIABETOGENE particulièrement chez le sujet diabétique ou ayant
tendance au diabète
•
•
Surveillance clinique
Renforcement du traitement antidiabétique
ALLERGIE chez les malades intolérants aux sulfamides
•
Interrogatoire du patient
TROULES AUDITIFS pour FUROSEMIDE à dose forte et chez le malade
ayant une insuffisance rénale
•
Surveillance par audiogramme
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•
Attention aux autres médicaments ototoxiques : aminosides, cisplatine,
aspirine…
32. Diurétiques retenant le potassium. (aldactone et dérivés) :
HYPERKALIEMIE avec ses conséquences possibles sur le plan cardiaque
•
•
•
Surveillance clinique (ECG) et biologique
Antidote KAYEXALATE
Attention aux interactions médicamenteuses notamment IEC, sels de
potassium.
HORMONAUX pour ALDACTONE en raison sa structure de stéroïde
•
Gynécomastie, impuissance, troubles des règles chez la femme
4- UTILISATIONS THERAPEUTIQUES DES DIURETIQUES
•
Hypertension artérielle.
Les diurétiques sont des anti-hypertenseurs de premier choix et sont utilisables chez
la plupart des malades soit seuls soit en association avec tous les autres antihypertenseurs.
•
Traitement de l’insuffisance cardiaque
Le FUROSEMIDE (LASILIX) constitue le traitement de référence an cas d’urgence. Il
peut alors être utilisé à dose massive (cps à 500 mg et inj 250 mg)
L’ ALDACTONE est le traitement de référence dans le traitement de la maladie en
association avec d’autres traitements en particulier diurétiques et IEC. La
surveillance biologique et clinique de ces malades est très importante notamment en
cas d’insuffisance rénale.
•
Oedèmes rebelles notamment OAP
•
Insuffisance rénale aiguë :
Le furosémide, et seulement lui, peut permettre de retarder l’épuration extra rénale
ou d’espacer les séances. Il est alors utilisé à dose très importante avec majoration
du risque ototoxique.
•
Ascite cirrhotique du fait de l’action antioedémateuse.
Seuls les diurétiques inhibiteurs de l’aldostérone sont utilisés. Les diurétiques
hypokaliémiants sont contre indiqués (risque de coma hépatique).
•
Hypercalcémie pour FUROSEMIDE mais cette indication est dépassée de
nos jours
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•
Utilisation dangereuse
Régime amaigrissant responsable d’effet « yoyo »
5- PRECAUTIONS & CONTRE INDICATIONS DES DIURETIQUES
ALDACTONE :
•
•
•
CI :Hyperkaliémie
Précautions avec certains médicaments hyperkaliémiants
Chez le malade jeune, éviter si possible.
THIAZIDES ET FUROSEMIDE
•
•
•
•
CI :Intolérance aux sulfamides
CI :Hyperparathyroïdie
CI : Insuffisance rénale pour thiazides
CI : surdité partielle avec FUROSEMIDE
•
Précautions : diabète, hyperuricémie, malades âgés ou déshydratés
•
Les diurétiques ne doivent pas être utilisés au cours de la grossesse
(retardent le développement) et de l’allaitement (tarissement de la sécrétion
lactée).
6- MODE D’ADMINISTRATION
•
Voie injectable en urgence :
LASILIX
SOLUDACTONE (Aldactone injectable)
•
Voie orale : Cps simple et retard (LASILIX LP). Attention la forme retard est
réservée au traitement anti-hypertenseur et ne doit pas être utilisée chez
l’insuffisant cardiaque.
7- INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES DES DIURETIQUES
Ces interactions comprennent :
Médicaments qui augmentent les effets sur les électrolytes en particulier le
potassium : IEC , sels de potassium, antiasthmatiques,, FUNGIZONE, sels
diététiques.
Attention aux médicaments qui interfèrent sur le sodium : LITHIUM, AINS
Attention aux médicaments ototoxiques.
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8- EDUCATION DU MALADE
•
•
•
•
•
•
•
Observance du traitement avec prise le matin (jamais après 18 heures) quand un
effet diurétique est recherché
Effets secondaires
Attention aux interactions (pas de mélanges de traitements)
Respect du régime alimentaire si prescrit
Risque d’hypotension
Pas d’arrêt brusque
Education spécifique diabétique, malade atteint de goutte, personne âgée ( boire,
entourage si confusion mentale, canicule)
9- QUELQUES MOTS SUR D’AUTRES DIURETIQUES SPECIFIQUES
91 Diurétiques osmotiques
Ces diurétiques entraînent une forte élimination d’eau
Les substances utilisées comme diurétiques osmotiques sont le mannitol et le
glycérol.
Le mannitol est administré en perfusion intraveineuse à la concentration de 10 à 25%
car il n'est pas absorbé par le tube digestif.
Le glycérol peut s'administrer par voie orale.
Mannitol
MANNITOL INJECTABLE IV*
Inj 10 et 20 g/100 ml
Glycérol GLYCÉROTONE* Inj IV 60 g/100 ml
Le mannitol et le glycérol ont trois indications :
•
Traitement d’urgence des intoxications, en particulier médicamenteuses.
•
diminuer la pression intracranienne et la masse liquidienne cérébrale avant
intervention neurochirurgicale.
•
diminuer la pression intra-oculaire en cas de traitement du glaucome ou
intervention chirurgicale sur l'oeil
92 Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique
Le médicament le plus utilisé est
Acétazolamide DIAMOX* Cp, Inj
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Il entraîne une élimination de sodium et de bicarbonates mais retient les ions H+
entraînant une alcalinisation des urines et une acidification du plasma.
Ces médicaments ne sont plus utilisés comme diurétiques en raison de leur difficulté
de maniabilité et surtout parce que l’effet s’arrête de lui même. Ils sont utilisés dans
des indications annexes :
•
glaucome chronique, car il diminuent la sécrétion de l'humeur aqueuse. Ils
sont le traitement d’urgence de cette maladie
•
mal des montagnes, car il diminuent la formation de liquide céphalorachidien
et améliorent la ventilation pulmonaire.
•
certaines épilepsies rebelles, peut-être par conservation des ions Cl-
L'acétazolamide entraîne divers effets indésirables : céphalées, vertiges, fatigue,
paresthésies…
Certains dérivés sont utilisés en collyre dans le traitement du glaucome
généralement associé aux bêta-bloquants.
TRUSOPT* Collyre
ASOPT Collyre
Même sous forme de collyre, ils passent dans la circulation sanguine et peut être à
l'origine d'effets indésirables généraux, céphalées, paresthésies.
93 Xanthines
Caféine, théophylline….
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Données comparatives sur les Diurétiques
Excrétion urinaire Na+
THIAZIDES
Augmentation moyenne
FUROSEMIDE
Augmentation forte
ALDACTONE
Augmentation faible
ACETAZOLAMIDE
Augmentation faible
Excrétion urinaire K+
Augmentée
Augmentée
Diminuée
AUGMENT2E
Excrétion urinaire Cl-
Augmentée
Augmentation forte
Inchangée
inchangée
Augmentation faible
Augmentation faible
Augmentée
Augmentation forte
Excrétion Ca++
Diminuée
Augmentée
Inchangée
inchangée
Excrétion H+
Peu d’effet
Augmentée
Inchangée
Fortement diminuée
Insuffisance rénale
Goutte, diabète
Hyperparathyroïdie
Intolérance sulfamide
Goutte, diabète
Intolérance sulfamide
Insuffisance rénale
Insuffisance hépatique
et rénale, lithiase
urinaire, intolérance aux
sulfamides
Excrétion CO3H-
Contre-indications
précautions
et
Notes personnelles
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