"Docteur j`ai encore mal" A propos des douleurs persistantes

« Docteur j’ai encore mal, est ce normal ? »
Journée de formation médicale en cancérologie.
Angers 5 mars 2015
Dr Thierry Delorme
Département anesthésie réanimation douleur
(ICO- Paul Papin)
Exemple clinique
• Femme, traitée pour cancer du sein localisé
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•
Chirurgie
Chimiothérapie adjuvante (dont 3 cures de DOCETAXEL)
Radiothérapie
Hormonothérapie adjuvante
• En rémission, 1 an ½ de la chirurgie. A vu récemment
oncologue : RAS.
• Mal « partout » mais cela ne l’inquiète pas car c’est le
traitement hormonal. Par contre persistance de douleurs
dans le bras et dans le sein coté opéré qui inquiète car « on
m’avait dit que cela aller durer 1 an, mais ça persiste… »
• Que faire ? Que dire ?
Vérifier le caractère « lié au traitement »
Faire le diagnostic du mécanisme sous jacent
(neuropathique vs nociceptif) car il
conditionne les options de traitement
Etape 1 : diagnostic « somatique »
douleur régionale « séquellaire » après
chirurgie du sein
Diagnostic du
« syndrome post-mastectomie »
Définition I.A.S.P 1994 :
« C’est une douleur chronique débutant
immédiatement ou précocement après une
mastectomie ou une tumorectomie affectant le thorax
antérieur, l’aisselle et/ou le bras dans sa moitié
supérieure »
Nosographie : il est recommandé de dénommer cette
entité clinique :névralgie intercotobrachiale (ICB)
accord d’experts
Diagnostic
- DN4 positif (supérieur ou égale à 4/10) avec
hypoésthésie et/ou allodynie et
- Hémithoracique homolatérale et/ou aisselle,
et/ou le bras homolatéral dans sa moitié supérieure et
- Evoluant depuis plus de 3 mois et
-Absence de récidive tumorale locale
accord d’experts
Q1 : la douleur présente t’elle une ou plusieurs caractéristiques suivantes ?
1. Brûlure
□ OUI
□ NON
2. Sensation froid douloureux
□ OUI
□ NON
3 Décharges électriques
□ OUI
□ NON
Q2 : la douleur est elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
4 Fourmillements
□ OUI
□ NON
5 Picotements
□ OUI
□ NON
6 Engourdissement
□ OUI
□ NON
7 Démangeaisons
□ OUI
□ NON
Q3 : la douleur est elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence?
8 Hypoesthésie au tact
□ OUI
□ NON
9 Hypoesthésie à la piqûre
□ OUI
□ NON
□ OUI
□ NON
Q4 : la douleur est elle provoquée ou augmentée par ?
10 Le frottement ?
DN4 : Spécificité 4 Oui + : 89,9%
En réalité
• Douleurs neuropathiques dans le territoire de l’ICB ne sont pas les seules
causes de douleur régionales
• Prévalence réelle des douleurs neuropathiques ?
– Bruce 2014 Pain : (prospectif 293 patientes pendant 9 mois)
pour 189 ptes avec douleur chroniques, caractère
neuropathique pour 41% d’entre elles (avec test S LANSS ou
DN4 auto évaluation)
– Névromes (20 à 40% ?) Sein fantôme douloureux (8-17% ?)
SPV 2009
• Mécanismes exacts des douleurs régionales mal connus même si ICB
impliqué.
• Mais importance de reconnaitre ce tableau clinique pour :
• Se poser la question d’avis complémentaires par exemple
– Problématiques d’épaule (coiffe rotateurs, algodystrophie …)
– Douleur neuropathiques du MS dans un territoire dépassant
la topographie habituelle de la névralgie intercostobrachiale
: trouble tronculaire associé ? Étirement plexique per op…
Etape 2 : diagnostic « somatique »
« douleur diffuse »
Douleur sous traitement anti hormonal.
Oui mais ….
• Tableau clinique de ses douleurs non univoque
(Laroche 2013 Journal of Pain) : 135 pts non
douloureuses avant mise sous traitement AH, suivi
prospectif 1 an) :
• 57% douloureuses
• Douleur entrainé arrêt traitement dans 12/77 cas malgré prise en charge
antalgique
• Douleur articulaires : 36%
• Douleur diffuse : 22%
• Tendinopathies : 22%
• Neuropathique : 9%
• Douleur mixte : 11%
• Facteurs prédictifs : biologiques (dont vit D) génétiques = non
• Recherche pathologie inflammatoire (PR….) : rarissime
• Délai apparition : variable 1,8 +/- 1,3 mois (artic) à 2,5 +/- 1,6 mois (diffus)
Oui mais …
si c’était une polyneuropathie douloureuse(PND) ?
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Docetaxel : neuropathie chronique : 20% (taux de récupération ?)
Pendant les traitements : Docetaxel utilisé en adjuvant 3 cures
après 3 cures EC ou FEC : étude TAXTOX : 1143 femmes (20072009): PN 35%, douleurs musculo articulaires 53% (Eckholl 2011
Acta Oncol) = rechercher historique de neurotoxité .
Distribution : habituellement distale symétrique ascendante (non
exclusif)
• Même si le descriptif n’est pas typique (DN4 pas toujours
performant ici), rechercher troubles distaux en gants et
chaussettes (hypo/hyper esthésie/algésie voire allodynie) =
diagnostic PND probable
Penser aux autres causes douleur diffuse :
• Troubles musculaire (CPK, aldolases)
• Hypothyroïdie
• Polyneuropathies métabolique : diabète, carence vit (B1, B6,
B12)
• Etude de démembrement des
caractéristiques de PND post
chimiothérapie (Geber 2013 Pain)
• Patients surtout douloureux
au repos
• Patients surtout douloureux à
la mobilisation
Connaître les douleurs liées au traitements
du cancer
Pour pouvoir discuter
Pour éviter les pronostics qui ne se
réaliseront pas
(exemple du cancer du sein)
- Patients 20-85 ans, traités entre janvier et juin
2010.
- En rémission 2 ans après
- Répondeurs : 2240 questionnaires dont 1944
avec données médicales disponibles
- Douleur et fatigue : 2 premières séquelles
rapportées dans enquête. Neuropathie (8°place),
troubles psychiques (9° place).
DONC : FREQUENT
Douleur territoire traité cancer du sein
(très bien étudié)
Etude
Nb ptes
Recul
Léger
Modéré
Intense
(% ramené au total des
répondeuses)
Gartner 2009
(JAMA)
3754 (a)
(87% retour)
26 mois
(rétrospectif)
22%
18%
6%
Mejdahl 2013
(BMJ)
2828 pts
(89% retour)
Prospectif (a)
72,5 mois
21,9%
13%
4%
15%
« on a weekly basis »
Bruce 2014
(Pain)
362 éligibles
Prospectif
293 ptes à 9 mois
36%
(a) Nombre femmes opérées en 2005 = 5119
–Les douleurs qui impactent le quotidien/à prendre
en charge concernent 17 à 24% des patientes en
rémission, pronostic de durée impossible.
–Donnée clinique pertinente = retentissement
14%
2%
Histoire naturelle : installation
• Bruce 2014 (prospectif) : délai apparition des symptômes / chirurgie
(210 pts avec douleur persistant au 4eme mois, 184 au 9eme mois.)
Notion intervalle libre
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Première semaine : 112 ptes
1 semaine – 1 mois : 61 ptes
1 à 2 mois : 19 ptes
2 à 4 mois :15 ptes
Plus de 4 mois : 30 ptes
• Conséquence clinique : se méfier si intervalle libre > 3 mois ?
Histoire naturelle : persistance ?
• 1/3 des patientes douloureuses à +2 ans ne le sont plus à +6 ans
•
2/3 restent douloureuses (résultat cohérent avec autres études)
• 15% des patientes non douloureuses à +2 ans sont douloureuses à
+6 ans :
•
diagnostic ?
Fact de risques ? :
A partir études rétrospectives
• Population : Mejdahl, Gartner (2411 ptes pour analyse multi variée
rétrospective)
Facteur de risque
Douleur à 6 ans
Age inférieur à 50 ans
Curage axillaire
OR 1,78 (1,25-2,54) p<0,001
OR 2,04 (1,6-2,61)
p<0,001
Douleur intensité modérée à
forte à 6 ans
OR 2,07 (1,29-3,32)
OR 1,48 (1,06-2,06)
p<0,001
p=0,02
• Résultats cohérents avec études rétrospectives plus anciennes
•
•
Rôle de la radiothérapie ?
Rôle de la douleur mal contrôlée en post opératoire ?
En prospectif avec données psychosociales
« (1) Decreased psychosocial robustness, (2) type of axillary surgery, (3) severe
acute post operative pain at rest ». Jeune âge : limite significatif
Bruce 2014 Pain
Donc :
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•
•
•
Fréquent
Explicable (cf partie diagnostic)
Incapacité à faire pronostic de durée fiable
Important : intensité/retentissement de la
douleur :
• Si oui traiter. Le traitement n’est pas traitement à vie
• Traitement (local, systémique) adapté au mécanisme
neurophysiologique
• Mais rien de « normal » (normalité = absence
de douleur après période post opératoire)
Connaître les situations nécessitant
orientation vers structure douleur
MODELE : SOMATO PSYCHO SOCIAL
Mécanismes
générateurs
Nociceptif
DOULEUR
Perception / Comportement
sensation
moteur
Neuropathique
Idiopathique
Psychogène
cognition
verbal
émotion
Crainte de la
récidive
Environnement
familial
professionnel
social
culturel
(passé, présent)
Traiter !
• Douleur modérée à forte concerne au moins 10 % des
patients en rémission (estimation 2014 : 3 millions !)
•
•
Être capable mettre en place traitement (adapté) de première intention
Avis structure douleur dans 2 temps
• Durée : imprévisible
•
•
Traiter sans attendre si nécessaire
Eviter pronostics
• Conséquences possibles d’une douleur non traitée
•
•
•
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•
Altération qualité de vie
Obstacle à la reprise du travail (risque social)
Problématiques familiale
Dépression
Obstacle à la reprise activité physique régulière : cf prévention de la récidive
par activité physique pour certains cancers
MAIS
•
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•
Ne pas attendre chronicité (3 mois et plus)
Orienter rapidement si doute diagnostic, en l’absence de réponse à première ligne
(douleur modéré à forte)
Si souhait de ne pas prendre de médicaments et douleur localisée (il existe des
traitements localisés : TENS, patches capsaicine)
Si problématique sociale, anxiété/dépression associée
Pour Conclure
• Les douleurs chroniques « séquellaires » et/ou induites
par les traitements du cancer sont fréquentes. Situation
qui n’est pas « normale » mais médicalement explicable
• La clinique prime
• En dehors des tableaux typiques, examens complémentaires
et/ou avis = de principe
• Discours peut être rassurant :
• Absence lien avec récidive ou persistance cellules tumorales
• Durée imprévisible mais pas de nécessité de traitement au
long cours à priori
• Enjeu thérapeutique : être efficace (rapidement ?) et
éviter si possibles les cercles vicieux psycho-sociaux
• Savoir orienter vers structure douleur
Si besoin (explications…) : fiche repère 2010
Téléchargeable sur le site INCa