PRESTATIONS COTISATIONS - Mutuelle BNP Paribas

prestations
PRESTATIONS
MUTUELLE
MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2
BASE, OPTION 1 ET OPTION
2
au 1er janvier 2016
au 1er janvier 2016
COTISATIONS
prestations Mutuelle de base, option 1 et option 2
COTISATIONS
PRESTATIONS
SOMMAIRE
5
Soins médicaux et paramédicaux
7
Soins dentaires – Prothèses dentaires – orthodontie
8
Appareillage et orthopédie
9
Hospitalisation médecine ou chirurgie (hors maternité et cure thermale)
10
Maternité
– Naissance – Unité long séjour – Soins externes
en Centre de Rééducation fonctionnelle en milieu marin – DIVERS
11
Actes de prévention – Fonds d’Action Sociale
12
Optique
14
EXEMPLES de remboursements
15
Renvois – lexique
16
cotisations
2
prestations Mutuelle de base, option 1 et option 2
En 2016, le contexte
réglementaire des remboursements
de votre Mutuelle change
Le décret N° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif
au contenu des contrats d’assurance maladie
complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et
sociales met en œuvre la réforme des « contrats
responsables » issue de la loi de financement de
la Sécurité Sociale pour 2014.
Cette réforme vise, en contrepartie du bénéfice
des aides fiscales et sociales qui y sont
associées, à renforcer les exigences imposées à
ces contrats, tant en terme de qualité du niveau
de couverture procuré, qu’en terme de cohérence
avec la politique d’accès aux soins menée par le
gouvernement.
Notre Mutuelle s’inscrivant dans cette logique, la
mise en place au 1 er janvier 2016 de ce dispositif
nous impose des évolutions de garantie pour
certaines de nos prestations afin de respecter les
critères de « contrat responsable ».
Agir sur les prix
de l’optique
La réforme de ce dispositif
s’articule autour de trois
principaux axes d’actions
Garantir le contenu
de la couverture
santé en fixant
des planchers
de prise en charge
Réguler les
dépassements
d’honoraires
3
prestations Mutuelle de base, option 1 et option 2
Panier minimum de garantie
Prise en charge de la participation de l’assuré pour les soins de ville
Sous réserve d’exceptions listées ci-dessous, les garanties des « contrats responsables »
couvrent à titre obligatoire l’intégralité de la participation de l’assuré (ticket modérateur) sur
les tarifs servant de base à la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (couramment
dénommé tarif de responsabilité ou tarif opposable) pour l’ensemble des dépenses de santé
remboursées par cette dernière.
Parmi les postes de soins couverts obligatoirement au titre du ticket modérateur, figurent
notamment :
l es consultations et actes réalisés par les professionnels de santé y compris ceux relatifs à
la prévention ;
Prise en charge encadrÉe lorsque le contrat offre des garanties
supérieures au ticket modérateur en matière de dépassements
d’honoraires ou d’optique médicale
La prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins n’adhérant pas au contrat
d’accès aux soins (CAS) est plafonnée.
Si vous souhaitez vérifier la situation de votre médecin,
vous pouvez accéder au site de l’Assurance Maladie en
cliquant sur le lien http://ameli-direct.ameli.fr/
les soins dentaires y compris les soins prothétiques dentaires et d’orthopédie dento-faciale ;
l’acquisition des équipements d’optique médicale.
Par exception, la prise en charge du ticket modérateur n’est pas obligatoire pour les frais de
cure thermale, pour les dépenses de médicaments dont la prise en charge par l’assurance
maladie est fixée à 15% ou à 30% ainsi que pour les spécialités et les préparations
homéopathiques.
Parallèlement, la prise en charge des équipements d’optique médicale est encadrée. Si le
contrat propose une couverture des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité
pour l’acquisition de lunettes soumises au remboursement, alors des planchers et des plafonds
s’appliquent. Ceux-ci incluent systématiquement la prise en charge du ticket modérateur.
Prise en charge de la participation de l’assuré pour les frais d’hospitalisation
Le respect de ces critères s’oppose donc à un remboursement du ticket modérateur au-delà
du plafond. Les plafonds intègrent en outre la couverture de la monture qui est limitée
à 150 euros compris dans le remboursement de l’équipement global.
l’intégralité du ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation, y compris la participation
forfaitaire de 18 euros ;
l’intégralité du forfait journalier hospitalier mentionné à l’article L. 174-4 du Code de la
Sécurité Sociale. Cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les
établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux
comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour
personnes agées dépendantes (EHPAD).
Par ailleurs, sous réserve des dérogations listées ci-dessous, les garanties des contrats
ne doivent prévoir qu’une prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres
et d’une monture, par période de deux ans calculée à compter de la date de facturation.
Par dérogation, cette période est réduite à un an pour un mineur ou en cas
de renouvellement justifié par une évolution de la vue.
LES INTERDICTIONS LIÉES AU HORS PARCOURS DE SOINS,
LES PARTICIPATIONS FORFAITAIRES ET LES FRANCHISES :
Les modalités restent inchangées et à ce titre, la Mutuelle ne prend pas en charge :
L a majoration du ticket modérateur.
La franchise sur les dépassements d'honoraires pour un spécialiste et ses actes de spécialités .
L a participation forfaitaire de 1€ par consultation.
L a franchise médicale de 0,50€ par boite de médicaments et par acte médical.
L a franchise de 2€ par transport sanitaire.
4
prestations Mutuelle de base, option 1 et option 2
MUTUELLE de BASE
option 1
option 2
(en complément du remboursement
Sécurité Sociale)
% BRSS2 ou forfait
(en complément de la mutuelle de base)
(en complément de la mutuelle de base)
(
% BRSS2 ou forfait
% BRSS2 ou forfait
TM
60% BRSS
60% BRSS
TM
40% BRSS
40% BRSS
TM
110% BRSS
130% BRSS
TM
90% BRSS
100% BRSS
–
35€/séance maxi 3 par an
(les 2 spécialités confondues)
–
–
60%
TM
–
–
25€/séance maxi 2 par an
–
–
60% BRSS
0,50€/lettre clé3
1€/lettre clé3
–
–
–
–
TM + 40% BRSS
60% BRSS
100% BRSS
TM + 20% BRSS
40% BRSS
80% BRSS
TM + 40% BRSS
60% BRSS
100% BRSS
TM + 20% BRSS
40% BRSS
80% BRSS
TM + 70% BRSS
60% BRSS
100% BRSS
TM + 50% BRSS
40% BRSS
50% BRSS
TAUX DE
REMBOURSEMENT
Sécurité Sociale 1
Nature des prestations
SOINS MÉDICAUX ET PARAMÉDICAUX
Généralistes (consultations et visites)
Spécialistes (consultations et visites)
CAS7
Non CAS8
CAS
70%
Non CAS
Séances d'ostéopathie ou chiropractie
Auxiliaires médicaux (infirmiers, orthophonistes, orthoptiste, podologues)
Consultation podologue (non prise en charge par l'Assurance Maladie)
Kinésithérapeutes
Radiologues
60%
CAS
Non CAS
70%
TM + 30% BRSS
TM + 10% BRSS
Mammographie
Irm
70%
Scanner (pris en charge par l'Assurance Maladie)
Petscan
Actes de spécialité (atm)
Actes d'échographie (ADE)
Actes de petite chirurgie (ADC)
TM + 120% BRSS
CAS
TM + 100% BRSS
Non CAS
CAS
Non CAS
CAS
Non CAS
CAS
Non CAS
70%
70%
70%
–
–
Renvois en page 15
5
prestations Mutuelle de base, option 1 et option 2
Nature des prestations
TAUX DE
REMBOURSEMENT
Sécurité Sociale 1
MUTUELLE de BASE
option 1
option 2
(en complément du remboursement
Sécurité Sociale)
% BRSS2 ou forfait
(en complément de la mutuelle de base)
(en complément de (la mutuelle de base)
% BRSS2 ou forfait
% BRSS2 ou forfait
SOINS MÉDICAUX ET PARAMÉDICAUX
Analyses médicales
60%
40% BRSS
–
Forfait annuel 150€ 11
–
–
65% ou 30%
TM
–
–
Produits pour diabétiques (pris en charge par l'Assurance Maladie)
100%
60% Frais réels
–
–
Accessoires et pansements
60%
130% BRSS
–
–
Transports
65%
35% BRSS
–
–
Sans frais d'hébergement
70% et 65%
TM
–
–
Avec frais d'hébergement
–
Forfait 252€
–
Forfait 160€
80%
TM
Si chambre particulière
–
–
–
Forfait 160€
A 100%, sous déduction du forfait journalier,
si chambre particulière
–
Forfait 252€
–
Forfait 160€
Analyses non prises en charge par l'Assurance Maladie (avec facture)
Pharmacie
Cure thermale
(hors hospitalisation)
Cure thermale
(sous hospitalisation)
Aucune prise
en charge établie
Sous déduction du forfait journalier
Renvois en page 15
6
prestations Mutuelle de base, option 1 et option 2
TAUX DE
REMBOURSEMENT
Sécurité Sociale 1
MUTUELLE de BASE
option 1
option 2
(en complément du remboursement
Sécurité Sociale)
(en complément de la mutuelle de base)
(en complément de (la mutuelle de base)
% BRSS2 ou forfait
% BRSS2 ou forfait
% BRSS2 ou forfait
Soins dentaires
70%
55% BRSS
–
–
Inlay, onlay
70%
Forfait 200€4
–
–
Gouttière occlusale
70%
Forfait
200€4
–
–
Traitement canalaire
70%
Forfait 200€4
–
–
Soins de parodontologie
–
Forfait 300€/an11
Forfait 315€/an11
Forfait 630€/an11
Scan dentaire non pris en charge par l'Assurance Maladie
–
Forfait 80€4
–
–
Prothèses dentaires fixes ou mobiles
70%
225% BRSS
Inlay core ou à clavette
70%
225% BRSS
Fixe
–
225% BRSS
Mobile
–
400% BRSS
Pour l'ensemble
des prothèses dentaires
réalisées dans l'année civile :
forfait annuel 600€
Pour l'ensemble
des prothèses dentaires
réalisées dans l'année civile :
forfait annuel 1200€
70%
225% BRSS
Prothèse fixe sur implant
–
225% BRSS
Prothèse provisoire
–
60€/dent
–
–
–
300€/implant 5
300€/implant
600€/implant
Actes préliminaires (to 20)
70%
4,80€ de la lettre clé (TO)3 (96€)
–
–
Semestres (Exclusivement TO 90)
100%
Forfait 700€
–
–
Année de contention (to 75) (1ère année)
100%
4,80€ de la lettre clé (TO)3(360€)
–
–
(to 50 - 2ème année)
70%
4,80€ de la lettre clé (TO)3 (240€)
–
–
100%
Forfait 1000€
–
–
-
Forfait 600€ pour l'ensemble du
traitement
–
–
Nature des prestations
Soins dentaires
Prothèses dentaires
Prothèse dentaire non prise en charge par l'Assurance Maladie mais
figurant à la CCAM(*) (sur présentation de l'original de la facture acquittée)
Prothèse fixe sur implant acceptée
Chirurgie implantaire (limités à 4 implants par an et par bénéficiaire hors mini-implant)
orthodontie
Orthodontie prise en charge
par l'Assurance Maladie
Orthopédie dento-faciale codifiée TO 200
Orthdontie non prise en charge par l'Assurance Maladie
1 seul traitement (règlement à la fin du traitement)
(*) ccam : C lassification Commune des Actes Médicaux
Renvois en page 15
7
prestations Mutuelle de base, option 1 et option 2
TAUX DE
REMBOURSEMENT
Sécurité Sociale 1
MUTUELLE de BASE
option 1
option 2
(en complément du remboursement
Sécurité Sociale)
(en complément de la mutuelle de base)
(en complément de (la mutuelle de base)
% BRSS2 ou forfait
% BRSS2 ou forfait
% BRSS2 ou forfait
Appareillage et orthopédie pris en charge par l'Assurance Maladie
60%
130% BRSS
–
–
Semelles orthopédiques prises en charge par l'Assurance Maladie
60%
Forfait 200€4
Pour les 2 semelles
–
–
60 % ou 100 %
Forfait 700€4
–
–
Entretien et réparation appareil auditif
60%
Forfait 75€/appareil
–
–
Prothèse auditive prise en charge par l'Assurance Maladie
60%
Forfait appareil/600€
Forfait 400€/appareil
Forfait 800€/appareil
Nature des prestations
APPAREILLAGE ET ORTHOPÉDIE
Prothèse capillaire prise en charge par l'Assurance Maladie
Renvois en page 15
Choisissez un audioprothésiste
du réseau KALIVIA et profitez de tarifs
négociés en présentant votre
Attestation Tiers-payant.
8
prestations Mutuelle de base, option 1 et option 2
MUTUELLE de BASE
option 1
option 2
(en complément du remboursement
Sécurité Sociale)
% BRSS2 ou forfait
(en complément de la mutuelle de base)
(en complément de la mutuelle de base)
(
% BRSS2 ou forfait
% BRSS2 ou forfait
80%
TM
–
–
Forfait journalier sans limitation de durée
–
100%6
–
–
Participation forfaitaire sur acte supérieur à 120 €
–
18€
–
–
Chambre particulière (toutes spécialités confondues)
–
50€/jour
max. 60 jour/an6
30€/jour
max. 60 jour/an
30€/jour
max. 60 jour/an
Frais d'accompagnant enfant de moins de 16 ans
(frais d'hébergement au sein de l'établissement)
–
25€/jour limité à 15 jours/an
–
–
–
–
–
–
–
–
TAUX DE
REMBOURSEMENT
Sécurité Sociale 1
Nature des prestations
HOSPITALISATION MÉDECINE OU CHIRURGIE (hors maternité et cure thermale)
Frais de séjour
Honoraires chirurgiens
Honoraires anesthésiste
Fécondation In Vitro prise en charge par l'Assurance Maladie
CAS
Non CAS
CAS
Non CAS
CAS
Non CAS
–
–
–
TM + 300% BRSS
TM + 100% BRSS
TM + 300% BRSS
TM + 100% BRSS
TM + 300% BRSS
TM + 100% BRSS
Renvois en page 15
9
prestations Mutuelle de base, option 1 et option 2
TAUX DE
REMBOURSEMENT
Sécurité Sociale 1
Nature des prestations
MUTUELLE de BASE
option 1
(en complément du remboursement
Sécurité Sociale)
% BRSS2 ou forfait
(en complément de la mutuelle de base)
(en complément de la mutuelle de base)
(
% BRSS2 ou forfait
% BRSS2 ou forfait
–
–
option 2
MATERNITÉ
Frais liés
à l’accouchement
Honoraires
CAS
Non CAS
Chambre particulière
–
TM + 150% BRSS
TM + 100% BRSS
–
80€/jour max. 8 jours
–
–
–
5% du PMSS (A)
–
–
Forfait soins journalier
individualisé
10€/jour
–
–
80%
TM
–
–
–
1/21ème de 252€ prorata
temporis
du nombre de séances
–
–
–
Sur dossier (B)
–
–
NAISSANCE
Allocation naissance (sous forme de MAXI CHÈQUE)
UNITÉ LONG SÉJOUR
Hospitalisation en unité long séjour
SOINS EXTERNES EN CENTRE DE RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE EN MILIEU MARIN
Soins de rééducation fonctionnelle en externe
Si frais d'hébergement (21 jours maximum)
DIVERS
Psychologue clinicien / Psychothérapeute clinicien/ Psychomotricien / Ergothérapeute
(A) Valeur au 01/01/2016 du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale 3218 €
(B) Elles peuvent être accordées aux adhérents et aux ayants droit, à l’appui d’un dossier reprenant les justifications des ressources et des dépenses,
dossier adressé au Président du Conseil d’administration de la Mutuelle du Groupe BNP Paribas
Renvois en page 15
10
prestations Mutuelle de base, option 1 et option 2
Nature des prestations
TAUX DE
REMBOURSEMENT
Sécurité Sociale 1
MUTUELLE de BASE
option 1
option 2
(en complément du remboursement
Sécurité Sociale)
% BRSS2 ou forfait
(en complément de la mutuelle de base)
(en complément de la mutuelle de base)
(
% BRSS2 ou forfait
% BRSS2 ou forfait
TM + 120% BRSS
–
–
TM + 100% BRSS
–
–
–
–
ACTES DE PRÉVENTION
Ostéodensitométrie
prescrite dans le cadre
du parcours de soins
CAS
Avec participation de l'Assurance Maladie
Non CAS
Sans participation de l'Assurance Maladie
Sans participation de l'Assurance Maladie
70%
–
Forfait de 60€4
Bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitude à l'acquisition du langage
60%
Vaccin anti-grippe (avec facture détaillée)
–
100% des frais réels
–
–
Vaccins non pris en charge par l'Assurance Maladie (avec facture détaillée)
–
Forfait de 60 €/an11
–
–
Contraception féminine
non prise en charge par l'Assurance Maladie (avec prescription médicale)
–
Forfait de 80 €/an11
–
–
50€/an
Forfait de 100 € / an12
–
–
Allocations exceptionnelles
–
Sur dossier (A)
–
–
Aides à la personne
–
Sur dossier (A)
–
–
Aides aux personnes en situation de handicap
–
Sur dossier (B)
–
–
Sevrage tabagique (après remboursement du forfait de l'Assurance Maladie)
40% BRSS
FONDS D’ACTION SOCIALE
(A) Elles peuvent être accordées aux adhérents et aux ayants droit, à l’appui d’un dossier reprenant les justifications des ressources et des dépenses,
dossier adressé au Président du Conseil d’administration de la Mutuelle du Groupe BNP Paribas.
(B) Elles peuvent être accordées à l’adhérent et/ou à son enfant, titulaire d’une carte d’invalidité ou de priorité, concernant des frais directement liés au handicap.
Vous trouverez plus de détail concernant le Fonds d’Action Sociale sur notre site : www.mutuelle.bnpparibas.fr
rubrique Infos générales
Fonds d’Action Sociale, page 2.
Renvois en page 15
11
prestations Mutuelle de base, option 1 et option 2
Optique
Les meilleurs prix négociés par votre Mutuelle :
Déterminez la complexité de vos verres selon la Base de Remboursement
de la Sécurité Sociale (BRSS)
Verre simple
Verre complexe
Choisissez un opticien du réseau KALIVIA
Vous trouverez les éléments relatifs au type de
Verre très complexe
verres selon l’ordonnance de votre ophtalmologue et le
devis de votre opticien
Adultes
TYPE DE VERRES
7,62 €
Unifocaux
>-10
-10
-8,25
-8
-6,25
-6
- 4,25
-4
-2,25
-2
Unifocaux
+2,25
+4
+4,25
+6
+6,25
+8
+8,25
4,12 €
6,86 €
3,66 €
6,86 €
9,45 €
6,25 €
9,45 €
10,82 €
Multifocaux
Multifocaux Progressifs
Progressifs
+2
2,29 €
4,12 €
7,62 €
0
7,32 €
24,54 €
+10
> +10
7,62 €
10,82 €
10,37€
24,54 €
Enfants
TYPE DE VERRES
> -10
-10
44,97 €
Unifocaux
Unifocaux
Multifocaux
Multifocaux Progressifs
Progressifs
-8,25
-8
-6
- 4,25
-4
-2,25
-2
0
+2
+2,25
+4
+4,25
+6
+6,25
+8
+8,25
26,66€
12,04 €
26,68 €
36,28 €
14,94 €
36,28 €
46,50 €
27,90 €
46,50 €
43,30 €
66.62 €
-6,25
39,18 €
43.60 €
+10
> +10
44,97 €
43,30 €
66.62 €
12
prestations Mutuelle de base, option 1 et option 2
Optique : Garanties par type de verre classées par rapport à la BRSS
Simulez le remboursement de votre Mutuelle par rapport à la BRSS
TAUX DE
REMBOURSEMENT
Sécurité Sociale 1
Nature des prestations
MUTUELLE de BASE
option 1
option 2
(en complément du remboursement
Sécurité Sociale)
2 ou forfait
(en complément de la mutuelle de base)
(en complément de (la mutuelle de base)
% BRSS2 ou forfait
% BRSS2 ou forfait
Voir ci-dessous
Voir ci-dessous
Voir ci-dessous
–
–
–
–
–
–
% BRSS
Optique
Lunettes
60%
Lentilles de contact correctives
(Paire)
Prises en charge par l'Assurance Maladie
60%
Non prises en charge par l'Assurance Maladie
(ordonnance de moins de 3 ans)
Opération laser de l'œil (myopie, presbytie,…)
Base
adulte
Forfait unique annuel
–
–
Option 1
500 € par œil
Option 2
Base
Monture
45,00 €
50,00 €
70,00 €
Un
équipement9
tous
les deux ans10 sauf en cas
Verre
BRSS
400 € 11
2,29
35,00 €
40,00 €
65,00 €
3,66
55,00 €
40,00 €
65,00 €
4,12
80,00 €
40,00 €
6,25
95,00 €
6,86
7,32
enfant
Option 1
Option 2
Monture
90,00 €
50,00 €
60,00 €
Verre
BRSS
12,04
100,00 €
40,00 €
60,00 €
14,94
100,00 €
40,00 €
60,00 €
65,00 €
26,68
100,00 €
40,00 €
70,00 €
40,00 €
65,00 €
27,90
100,00 €
40,00 €
70,00 €
105,00 €
40,00 €
65,00 €
110,00 €
40,00 €
65,00 €
7,62
115,00 €
40,00 €
65,00 €
9,45
145,00 €
40,00 €
65,00 €
10,37
155,00 €
40,00 €
65,00 €
10,82
165,00 €
40,00 €
65,00 €
24,54
365,00 €
12,50 €
2,50 €
Verre simple
d'évolution de la vue
Un
équipement9
par an10 pour les
enfants mineurs
Verre complexe
36,28
100,00 €
40,00 €
70,00 €
39,18
230,00 €
40,00 €
70,00 €
43,60
230,00 €
40,00 €
70,00 €
44,97
100,00 €
40,00 €
70,00 €
46,50
100,00 €
40,00 €
70,00 €
43,30
230,00 €
40,00 €
70,00 €
66,62
230,00 €
40,00 €
70,00 €
Verre très complexe
13
prestations Mutuelle de base, option 1 et option 2
EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS
Remboursement Sécurité Sociale
Consultation médicale
Base
16,10 €
contrat
Option 1
16,10 €
d'accès aux soins m'a coûté 60 €. Quel
Option 2
16,10 €
Base
16,10 €
Option 1
16,10 €
Option 2
16,10 €
Base
150,50 €
Option 1
150,50 €
Option 2
150,50 €
La
consultation
spécialiste
sera
mon
signataire
chez
du
mon
remboursement
consultation
chez
mon
spécialiste non signataire du contrat
d'accès aux soins m'a coûté 60 €. Quel
sera
mon
remboursement
6,90 €
Mon reste à charge
37€
32,20 €
111,70 €
36,80€
7,10€
?
Consultation médicale
La
Remboursement Mutuelle
37 €
6,90 €
27,60 €
116,30 €
14 €
29,90 €
?
Dentaire
Mon dentiste vient de me poser
deux couronnes dentaires sur dents
visibles, ma dépense est de 2000 €.
483,76 €
1083,76 €
1683,76 €
1365,74 €
765,74 €
1165,74 €
Quel sera mon remboursement ?
Optique
J'achète une paire de lunettes
avec des verres multifocaux : la
monture coûte 130 € et les deux
verres 466 €, soit au total 596 €. Quel
sera
mon
remboursement
?
Base
14,14 €
Option 1
14,14 €
Option 2
14,14 €
226,86 €
355 €
485 €
555 €
996,86 €
226,86 €
14
prestations Mutuelle de base, option 1 et option 2
Renvois
Lexique
1 -Ce taux de remboursement concerne le tarif général de l’Assurance Maladie. Il est différent
pour les régimes Alsace-Moselle, SNCF et Caisse des Notaires.
2 -Les pourcentages indiqués s’appliquent à la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
(BRSS). Ils ne comprennent pas les remboursements de l’Assurance Maladie. Ils diffèrent en
fonction des autres régimes de l’Assurance Maladie (autres que le régime général) et pour
les soins liés à une Affection de Longue Durée (A.L.D.).
3 -La lettre-clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est élaborée réglementairement
pour déterminer les tarifs des soins médicaux dispensés aux assurés sociaux.
Exemple : kinésithérapeute, participation dans le cadre d'options
1 séance codifiée AMK9 = 1 AMK9 :
Option 1 : 0,50€ la lettre-clé / 0,50€ x 9 x1 = 4,5€
Option 2 : 1€ la lettre-clé / 1€ x 9 x 1 = 9€
10 séances codifiées AMK9 = 10 AMK9 :
Option 1 : 0,50€ la lettre-clé / 0,50€ x 9 x 10 = 45€
Option 2 : 1€ la lettre-clé / 1€ x 9 x 10 = 90€
TM : Ticket Modérateur
Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui
reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance
Maladie. Son taux varie en fonction des actes et/ou médicaments,
de votre situation, et du respect ou non du parcours de soins
coordonnés. Les dépassements d'honoraires des professionnels
de santé ne sont jamais pris en charge par l'Assurance Maladie.
BRSS : Base de Remboursement de la Sécurité Sociale ou Tarif
de convention
Il s'agit d'un tarif fixé par la Sécurité Sociale qui sert à définir la
somme qui vous est remboursée après un acte médical. Selon les
actes médicaux, vous percevez un pourcentage variable de la
BRSS de 30 à 100%.
4 -Forfait par acte.
5 -Un seul implant par dent manquante (hors mini-implant).
6 -Sauf maternité et cure thermale.
7 -CAS – Signataire du Contrat d’Accès aux Soins
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
Le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) sert de base
pour de nombreuses cotisations et prestations sociales. La
valeur pour l'année est généralement connue en décembre de
l'année précédente.
8 -NON CAS – Non signataire du Contrat d’Accès aux Soins
9 -Un équipement = 1 monture + 2 verres
10 -Cette date est déterminée par la date de facturation
11 -Les forfaits annuels sont toujours par année civile.
12 -Sur production du décompte de l'Assurance Maladie ou de la version électronique du décompte
AMELI.fr.
Les modalités de remboursement (pièces justificatives etc.) sont détaillées dans le règlement
mutualiste.
AMO : Assurance Maladie Obligatoire
AMC : Assurance Maladie Complémentaire
CAS : Contrat d’Accès aux Soins
Le contrat d’accès aux soins est signé entre l’Assurance Maladie
et les médecins libéraux du secteur 2. L’objectif de ce contrat est
d’améliorer l’accès aux soins et de mettre un frein à la
progression des dépassements d’honoraires.
CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux
15
prestations
COTISATIONS Mutuelle de base, option 1 et option 2
COTISATIONS adhérents
(1)
Salarié
cotisation salariale :
Salaire mensuel inférieur ou égal au plafond de la Sécurité Sociale : cotisation = 19,00€
Salaire mensuel supérieur au plafond de la Sécurité Sociale : cotisation = 19,00€ + 0,77% du salaire mensuel supérieur au plafond de la Sécurité Sociale, dans la
limite de deux plafonds de la Sécurité Sociale
Cotisation plancher = 19 euros
Cotisation plafond = 43,78 euros
a
cotisation patronale:
Salaire mensuel inférieur ou égal au plafond de la Sécurité Sociale : cotisation = 27,70€
Salaire mensuel supérieur au plafond de la Sécurité Sociale : cotisation = 27,70€ + 0,50% du salaire mensuel supérieur au plafond de la Sécurité Sociale, dans la
limite de deux plafonds de la Sécurité Sociale
Salaire mensuel = salaire conventionnel annuel brut de base à temps plein (salaire ramené à 12 mois pour les collaborateurs réglés sur 13 mois)
Valeur du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (P.M.S.S) : 3218 € au 01/01/2016
Salarié ayant quitté la banque au plus tard au 31/12/2015 (sous certaines
= B + 30%
Retraité
b
conditions) Art.1
1.
≤ à 90 % du P.M.S.S.
63,00 €
2.
de 90 % à ≤ 120 % du P.M.S.S
68,00 €
3.
de 120 % à ≤ 160 % du P.M.S.S
78,00 €
4.
> à 160 % du P.M.S.S
83,00 €
81,90 €
a' *
88,40 €
104,40 €
107,90 €
(*) La cotisation de base des ayants droit est également majorée de 30 %.
NB : Pour les départs intervenant après le 01/01/2016, la grille des tarifs sera établie conformément à la
Loi Evin.
16
COTISATIONS Mutuelle de base, option 1 et option 2
prestations
COTISATIONS ayants droit(1)
Conjoint(e), Pacsé(e), Concubin(e) d'un
salarié ayant quitté la banque (A') C + 30 %
Conjoint(e), Pacsé(e), Concubin(e)
c
< à 40 ans
40,00 €
52,00 €
≥ à 40 ans et - de 60 ans
59,00 €
76,70 €
> à 60 ans
84,00 €
109,20 €
Enfant du salarié ayant quitté la banque
(A') E + 30 %
Enfants
e
De 0 à - de 20 ans
19,00 €
24,70 €
De 20 à - de 25 ans
22,00 €
28,60 €
> à 25 et - de 28 ans
33,00 €
42,90 €
Gratuité à partir du 3ème enfant(**)
(**) A condition que les 3 enfants aient moins de 20 ans.
Enfant handicapé à la charge du salarié
ayant quitté la banque (A') C + 30 %
Enfant handicapé à charge
f
Sur présentation de la carte
d'invalidité sans condition d'âge
f'
De 28 ans et plus, sur présentation
de la notification de l'AAH et de la
carte priorité
Exonération
de la
cotisation
Exonération de la cotisation
42,90 €
55,77 €
Ascendant à la charge de l'adhérent
d
Ascendant
(1) Conformément à l'article 9 du Règlement mutualiste, la cotisation est minorée de 10% pour
les adhérents et ayants droit bénéficiant du régime Alsace Moselle (Départements : du Haut
Rhin, du Bas Rhin et de la Moselle).
Nature des cotisations
Option 1
Option 2
- Adulte et enfant de 20 à - de 28 ans
14,00 €
30,00 €
- Enfant de - de 20 ans jusqu'au 2ème
6,00 €
18,00 €
- Gratuité à partir du 3ème enfant (1)
-
-
(1) A condition que les 3 enfants aient moins de 20 ans.
VOUS POUVEZ Également CONSULTER
L'ARTICLE 40 DU RÈGLEMENT POUR PLUS DE PRÉCISIONS
SUR LE FONCTIONNEMENT DES OPTIONS.
Ascendant à la charge du salarié ayant
quitté la banque (A') D + 30 %
84,00 €
les cotisations des options
109,20 €
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Crédit photo : BNP Paribas
Design : blend.fr - Octobre 2015