33e congrès EAPCCT 1-4 mai 2007, Athènes

33e congrès EAPCCT
1-4 mai 2007, Athènes
• Parmi les nombreux points dignes d’intérêt, une
très pédagogique mise au point a été faite par S.
Karch sur l’interprétation post mortem d’un
dosage toxicologique. Les anatomopathologistes,
et certains toxicologues cliniciens et médecins
légistes, ne semblent pas encore avoir compris que
les cadavres et les vivants fonctionnent différemment
[S. Karch. When the simple becomes complex Problems in postmortem toxicology]. Cette confusion
peut expliquer pourquoi beaucoup croient que les
règles
de
la
surveillance
thérapeutique
des
médicaments peuvent être appliquées après la mort.
Trois erreurs sont habituellement faites : 1) les
concentrations sanguines post mortem x reflètent
exactement les concentrations à l'heure de la mort ;
2) une concentration très élevée ne peut être que le
résultat d’une prise excessive ; et 3) une autopsie
peut être considérée comme "négative" en l’absence
d’examen histologique et de test génétique du cœur
et du foie.
- Redistribution post mortem. Le fluide rougeâtre
recueilli à l'autopsie n'est pas un tissu vivant. C'est un
mélange non homogène de protéines, d’ions… dans
un liquide épais. S'il y a eu exposition à un
médicament ou d'autres toxiques durant la vie, il peut
y avoir après la mort une redistribution dans le sang
à partir de tissus ou de l'appareil digestif. Le
phénomène de redistribution garantit quasiment que
les concentrations mesurées dans le sang du
ventricule
gauche,
provenant
des
capillaires
pulmonaires à parois minces, peuvent être bien plus
élevées que celles du sang provenant du ventricule
droit : beaucoup de médicaments passent du poumon
au cœur. La diffusion dépend du médicament, de la
température de stockage, de la position du cadavre,
du nombre d'heures écoulées entre la mort et le
prélèvement, du lieu du prélèvement et de la taille de
l'échantillon
rassemblé.
Ces
variables
sont
impossibles habituellement à mesurer. Ceci combiné
avec le problème de la tolérance, qui ne peut pas être
estimée après la mort, l'interprétation d'une mesure
post mortem est souvent difficile, sinon impossible.
Ces réalités ont plusieurs conséquences dont celle-ci :
il est souvent impossible de recalculer la quantité de
toxique absorbé, ou d’estimer la charge corporelle, à
partir de mesures sanguines post mortem. Le volume
de distribution (Vd) de chaque toxique à l’équilibre
est différent d’une personne à l’autre. De plus, le Vd
n'a jamais été mesuré sur le cadavre et il ne le sera
jamais puisque que le Vd a été conçu pour un sujet
en vie. Le ratio molécule-mère/métabolites mesuré
dans le sang ne peut pas être utilisé pour estimer le
moment de l'ingestion, puisque les métabolites sont
souvent plus polaires (avec un Vd inférieur) que la
molécule-mère. La morphine, par exemple, a un Vd
de 3-4 L/kg, alors que celui des glucurono-conjugués
est proche de 0,8 L/kg. Par conséquent, à l'état
d'équilibre la molécule est distribuée principalement
dans les tissus, alors que la majeure partie du
métabolite reste dans le plasma ; il est même
possible qu’une redistribution minime de la molécule
après la mort puisse complètement inverser le
rapport de molécule-mère/métabolite. Comme autre
exemple, le Vd de la cocaïne est 2-3 L/kg, mais le Vd
2
de la benzoylecgonine est à peine de 1 L/kg. Ainsi, il
n'est pas possible du fait de ces incertitudes
d'additionner les concentrations sanguines de cocaïne
et de benzoylecgonine pour estimer la quantité prise
ni, en connaissant leurs demi-vies plasmatiques
d’élimination, d'évaluer le moment de l'ingestion.
- Pharmacogénétique. Il y a aussi le problème du
polymorphisme génétique. Récemment, un homme
de 62 ans, prenant comme traitement une
chimiothérapie et du valproate (épilepsie), a été
admis pour une pneumonie bilatérale à levure et
traité
par
céftriaxone,
clarithromycine
et
voriconazole. De la codéine a été administrée. Il est
devenu comateux ; les dosages ont montré des
concentrations plasmatiques élevées de codéine, de
morphine et de glucuronoconjugués. Un génotypage a
montré une duplication multiple du cyp2D6 qui,
normalement, convertit 10% de codéine en morphine.
De plus, l'enzyme responsable de la N-déméthylation
de la codéine (cyp3A4) a pu avoir été inhibé par un
autre médicament. Ainsi trop de morphine a pu avoir
été libéré à partir de la codéine.
- Que signifie donc un rapport impliquant un toxique
détecté alors que l’autopsie était sans particularité ?
On accepte généralement (au moins chez les
anatomopathologistes) qu’un myocarde ne puisse
être étiqueté comme « normal » juste en le
regardant ; une analyse sous le microscope est
exigée. Mais maintenant, même ce contrôle est
insuffisant. Récemment, 24 patients présentant un
infarctus du myocarde avec une angiographie
négative ont subi une biopsie myocardique au
moment du cathétérisme. Les échantillons ont été
divisés en deux, une moitié pour une histologie de
routine, et une moitié pour une PCR. Une seule des
biopsies a réuni les critères de Dallas pour le
diagnostic de myocardite, alors que la présence de
virus (habituellement parvo-19) a été montrée par
PCR dans tous les échantillons du groupe PCR sauf un.
- Conclusion. Il est clair que la seule détection d'un
toxique dans un échantillon post mortem ne prouve
pas la causalité, particulièrement si l'autopsie est
incomplète. Et une autopsie sans test d’ADN peut être
considérée comme incomplète. Les tests d'ADN pour
l'analyse des cytochromes P450 sont disponibles : ils
fonctionnent bien dans les conditions du post
mortem. Le développement de dispositifs identiques
permettant le diagnostic de pathologies myocardiques
n’est pas tout à fait aussi avancé ; ils devraient être
disponibles sous peu.
Mais ceci pose un problème pratique. Qui va payer
cet examen ? Les morts ne votent pas, et le grand
public n'apprécie pas l'importance de ces examens. Et
comment annoncer devant un tribunal que nous
savons parfaitement que nous n’avons pas éliminé
formellement toutes les autres possibilités qu’il aurait
fallu prendre en compte ?
• Hémofiltration et hémodiafiltration veinoveineuse continue. A. Jaeger a poursuivi la revue
des traitements spécifiques à la toxicologie [A.
Jaeger. Efficacy of veno-venous haemofiltration and
haemodiafiltration for toxine removal in the poisoned
patient]. L’hémodialyse (HD) a été employée pendant
cinq décennies pour épurer les patients intoxiqués.
Depuis deux décennies, d'autres techniques ont été
Infotox - n°26 - DÉCEMBRE 2007
proposées,
comme
l’hémofiltration
(HF)
et
l'hémodiafiltration (HDF) veino-veineuse continue.
Ces techniques de contraintes moindres sont plus
disponibles.
15e congrès SFTA
6-8 juin 2007, Paris
Cependant, les conditions toxico-cinétiques pour une
épuration efficace de toxique n’ont pas changé : petit
volume de la distribution (< 1 L/kg), faible clairance
spontanée et quantité épurée dépassant l’élimination
spontanée. L'efficacité des techniques est mesurée
par la clairance de dialyse, la quantité de toxine
extraite et les modifications de la demi-vie
plasmatique au décours de la séance. Il est question
ici d’HF continue et d’HDF continue, c’est à dire
appliquées pendant un temps plus long (24 à 48 h)
que l’HD (habituellement 4 à 6 h). L’HF et l’HDF sont
mieux tolérées que l’HD chez les patients
hémodynamiquement instables.
• Stupéfiants et conduite automobile. L’usage de
stupéfiants a été déjà évalué lors de plusieurs
enquêtes d’accidentologie routière. Une étude
multicentrique de la SFTA a cette fois été menée chez
les conducteurs de moins de 30 ans décédés d’un
accident de la route [Mura P et al. Prévalence d’usage
des stupéfiants, de l’éthanol et de la buprénorphine
chez les conducteurs d’automobile de moins de 30
ans, décédés dans un accident de la voie publique en
2005 et 2006, en France].
L'utilisation de l’HF et l’HDF veino-veineuse continue a
été rapportée dans les intoxications par salicylés,
baryum, lithium, carbamazépine, phénobarbital,
méthanol, iode, pilsicaïnide, mercure, metformine,
acide valproïque et tétramine. Avec l’HF, la quantité
de toxique extraite dépend directement de la
concentration plasmatique et du débit de l’ultrafiltrat.
Les clairances sont habituellement basses : pour le
lithium, les clairances sont respectivement de
16,6 mL/min et de 33,3 mL/min avec des débits
d'ultrafiltrat d’1 L/h et 2 L/h. Avec l’HDF, les
clairances sont inférieures à celles de l’HD
(habituellement cinq fois inférieures) et dépendent du
débit du dialysat. Dans les intoxications par lithium,
les clairances sont de 30 mL/min avec un débit du
dialysat de 1-2 L/h et peuvent atteindre 60 mL/min
avec un débit de 4 L/h ; elles sont néanmoins
inférieures à celle de l’HD (100-120 mL/min). Pour le
méthanol et les salicylés, les mêmes différences sont
observées. Dans les intoxications par l’acide
valproïque, une quantité significative de toxique peut
être extraite par des techniques d'élimination
extracorporelle quand les concentrations plasmatiques sont élevées et la liaison aux protéines saturée
(la concentration libre plasmatique est alors élevée).
Une amélioration clinique et une diminution de la
demi-vie plasmatique de l’acide valproïque au décours
de la séance ont été rapportées. Lors de l’intoxication
par le baryum, l’HDF a multiplié l'élimination de
baryum par un facteur de trois. Lors d’intoxications
par du mercure inorganique traitées par DMPS, l’HDF
a diminué la demi-vie plasmatique du mercure avec
une clairance d'élimination de 10 mL/min. On a
observé des effets bénéfiques de l’HDF dans des
intoxications par metformine avec acidose lactique
grave. Dans ces cas, il est difficile d’attribuer
l'efficacité clinique à l'élimination accrue du toxique
ou à la correction des perturbations métaboliques.
Les publications concernant l’utilisation de l’HF et de
l’HDF veino-veineuse continue dans les intoxications
sont rares. Comparée à l’HD, l'efficacité de l’HDF est
inférieure (d’un facteur d’environ 2 ou 3), et pour avoir
la même efficacité cinétique, la séance doit être plus
longue. Cependant, l’HDF peut être utilisée dans les
rares cas où il y a une indication d'élimination
extracorporelle de toxique et que l’HD n'est pas
disponible. L’HFD devrait être préférée à l’HD chez le
patient hémo-dynamiquement instable et présentant
une acidose métabolique lactique grave. Mais l'efficacité
cinétique et dynamique doit être encore évaluée.
Parmi un nombre de conducteurs décédés de moins
de 30 ans estimé à environ 1700, 16 laboratoires ont
analysé 908 échantillons de sang en recherchant
cannabis, amphétamines, morphine, éthanol et
buprénorphine. Le cannabis est la substance la plus
fréquemment retrouvée : 35% des conducteurs (THCCOOH > 2 ng/mL) dont 80% consommé dans les
dernières heures (THC > 0,5 ng/mL) ; c’était la seule
substance chez 94% des cas positifs. Puis suivent
l’alcool (> 0,5 g/L, 30%), la cocaïne (benzoylecgonine
> 20 ng/mL, 2,7%), la morphine (> 20 ng/mL,
2,7%), les amphétamines (> 20 ng/mL, 1,1%) et la
buprénorphine (> 0,5 ng/mL, 0,9%).
• Stupéfiants adultérés. A l’occasion de 2 technivals / rave parties, une analyse toxicologique a été
réalisée sur les saisies effectuées par les forces de
l’ordre en marge de ces manifestations [Perrin et al.
Bilan suite à l’intervention du département de
toxicologie de l’IRCGN lors de 2 rave parties].
104 échantillons ont été saisis comprenant cannabis
(18), héroïne (9), ecstasy (8), amphétamines (4),
cocaïne et LSD. Un grand nombre de « contrefaçons »
ont été identifiées : cristaux blancs d’encens
(« ice »), timbre sans LSD (12), poudre blanche sans
cocaïne (7), spécialités pharmaceutiques vendues
Célestène ® ,
pour
de
l’ecstasy
(Burinex ® ,
®
®
Célestamine , Nivaquine ).
• Dosage des éléments dans les ongles. Après la
validation d’une technique de dosage multiélémentaires de métaux (une trentaine) dans les
cheveux [Application de la torche à plasma aux
dosages multiélémentaires des métaux (ICP-MS)
Quelles indications en toxicologie clinique. Infotox n°
18 page 2], l’équipe de JP Goullé s’est attaquée aux
ongles [Goullé et al. Validation d’une technique de
dosage multiélémentaire de métaux dans les ongles
par ICP-MS. Valeurs usuelles chez 120 témoins].
Cette technique est applicable à partir de fragments
d’ongle. La validation a été obtenue à partir de 120
témoins indemnes d’affection, non traités, pour les
éléments suivants : Li, Be, B, Al, V, Cr, Mn, Co, Ni,
Cu, Zn, Ga, Ge, As, Se, Rb, Sr, Mo, Pd, Ag, Cd, Sb,
Sn, Te, Ba, W, Pt, Hg, Tl, Pb, Bi, U. Les
concentrations s’étalaient de 0,0002 ng/mg (Pt) à
105 ng/mg (Zn).
Le domaine d’utilisation prévisible de cette technique,
en complément de l’analyse sur le cheveu, est la
mesure des expositions chroniques passées (vitesse
moyenne de pousse de l’ongle : 3 mm/mois).
Infotox - n°26 - DÉCEMBRE 2007
3
33e congrès SFT
25-26 octobre 2007, Montpellier
Ce congrès annuel avait pour thème « Alertes
toxicologiques : excipients, adjuvants, additifs,
impuretés ». Deux communications sont résumées.
• Excipients. L’une concernait les excipients [D.
Masset (Afssaps). La sécurité des excipients ; étude
de cas]. Les excipients disposent d’un certain nombre
de propriétés et ne doivent pas interférer avec le
principe actif. Ils doivent être dépourvus de toxicité.
Cependant des excipients à effets notoires ont été
ainsi dénommés du fait de l’existence de phénomènes
allergiques ou d’intolérance. Certains peuvent être à
l’origine de problèmes de santé publique.
- Les parabens sont une famille de conservateurs
utilisés
depuis
lo ngtemps
(médicaments,
cosmétiques). En février 2004, une étude est publiée
suggérant leur rôle dans le cancer du sein, du fait
d’un potentiel de perturbateur endocrinien et de leur
présence dans des biopsies de tumeurs mammaires.
En juin 2004, un groupe d’experts conclut à partir des
données expérimentales à l’absence de danger
clairement identifié concernant le cancer du sein,
mais retient un risque pour la fertilité (propyl et
butylparaben). Du fait de l’absence de données, et
dans l’attente d’une évaluation du risque chez
l’homme, le propylparaben est retiré en juillet 2006
de la liste des additifs alimentaires autorisés. Pour ce
qui concerne les médicaments et les cosmétiques, des
études sont entreprises pour évaluer les troubles de
la fertilité, la réversibilité de l’effet, pour estimer une
dose toxicologique de référence.
- Sept éthers de glycols sont reprotoxiques, et 2
ont été interdits dans les médicaments en 1999
(EGME, EGEE ; les autres ne sont pas utilisés). Après
une analyse de risque, l’interdiction des EGDME,
DEGDME et TEGDME a été prise en 2003 pour ce qui
concerne les cosmétiques ; elle a été demandée en
2004 par la commission d’AMM pour ce qui concerne
les médicaments.
- L’aluminium est utilisé comme gel de protection
gastrique, anti transpirant, adjuvant vaccinal ; il est
retrouvé comme impureté, relargué par le verre.
L’aluminium
est
connu
pour
induire
après
accumulation
des
encéphalopathies
et
une
ostéomalacie ; il est impliqué dans la myofasciite à
macrophages (MMF), une entité identifiée chez les
vaccinés ; il est suspecté d’être impliqué dans la
maladie d’Alzheimer. En 2003, un groupe d’experts
inter agences a conclu à l’absence de risque de son
utilisation comme gel de protection gastrique, à
l’absence de relation avec la maladie d’Alzheimer ; il
ne s’est pas prononcé pour la MMF. L’aluminium a fait
l’objet d’une analyse de risque comme impureté
(instauration d’une limite de 25 µg/L), pour son
usage vaccinal (pas de remise en cause compte tenu
des données existantes, exploration poursuivie) et
dans les cosmétiques (évaluation du passage
transcutané).
• Coumarine. Cette ancienne molécule bien connue,
pour son utilisation (ou celle de ses dérivés) en
thérapeutique,
en
cosmétologie
ou
comme
rodenticide vient de s’illustrer récemment dans un
4
autre domaine [M. Kolf-Clauw. Coumarine et
cannelle : un risque nouvellement identifié pour une
ancienne épice].
La coumarine est une substance aromatique présente
dans des végétaux (aspérule, mélilot, haricot de
tonka, cannelle, particulièrement la « casse »,
Cinnamon cassis). Une directive européenne fixe des
concentrations maximales dans les aliments (2 mg/
kg, sauf quelques exceptions). On lui reconnait une
possible hépatotoxicité chez l'homme et des
potentialités cancérogènes. Dans un avis de 2004,
l'EFSA (agence européenne de l’alimentation)
considère l'absence de génotoxicité et établit une DJA
de 0,l mg/kg/j. Récemment en Allemagne, des
concentrations élevées de coumarine dans des
biscuits à la cannelle et dans de la poudre de cannelle
ont permis de montrer l'utilisation de fausse cannelle,
en provenance de Chine et d'Indonésie, et non de
cannelle de Ceylan. Des mesures de gestion ont été
prises, dans le contexte de révision de la directive
« arômes », alors que la coumarine ne figurait pas
dans le projet initial…
45e congrès STC
6-7 décembre 2007, Bordeaux
Les présentations de ce congrès devraient être
disponibles sur le site de la STC et les abstracts
publiés dans le nouveau Journal Electronique de
Toxicologie animé par Jacques Descotes. Des points
marquants sont repris.
• Morilles. L’attention de Patrick HARRY a été attirée
en 2006 par des intoxications par morilles survenues
dans 2 foyers [P. Harry et al. Toxidrome neurologique
et
ingestion
de
morilles
(Morchella
sp.)].
Parallèlement, au dernier congrès de l’EAPCCT à
Athènes, des cas similaires ont été rapportés [R. Pfab
R et al. Cerebellar symptoms after consumption of
edible morels (Morchella conica, Morchella esculenta).
Clin Toxicol 2007;45:343]. Une interrogation des
données des Centres antipoison et de toxicovigilance
a été réalisée sur 30 ans [P. Saviuc et al. Existe-t-il
un syndrome neurologique d’intoxication par les
morilles ?]. Au total environ 130 cas permettent de
décrire ce nouveau syndrome, pouvant être associé
ou non à des troubles digestifs. Il se traduit par
l’apparition dans un délai médian de 12 h (10e-90e
percentile : 3-20 h), de tremblements (53%),
vertiges/ébriété (53%) et troubles de l’équilibre/
ataxie (21%), plus ou moins intriqués, accompagnés
de troubles oculaires polymorphes (myosis, mydriase,
nystagmus, diplopie, diminution de l’acuité visuelle,
mouvements anormaux, phosphène / éblouissement,
troubles de l’accommodation…). Ce syndrome
résolutif en 12 h en moyenne semble traduire une
atteinte fonctionnelle cérébelleuse et du tronc
cérébral. L’ingestion d’une grande quantité de
morilles était fréquemment présente.
• Chlorophacinone. Les intoxications aiguës par
chlorophacinone sont caractérisées par le caractère
particulièrement
prolongée
de
l’hypoprothrombinémie. 56 cas notifiés durant 15 ans
au CAPTV de Paris ont permis d’en préciser la
toxicocinétique [D. Chataigner et al. Toxicocinétique
Infotox - n°26 - DÉCEMBRE 2007
de la chlorophacinone lors d’intoxications aiguës
humaines]. Elle était bi-phasique dans 5 cas avec une
décroissance rapide (demi-vies : 51-84,7 h) puis
lente avec un point d’inflexion se situant vers 62-87,5
h. Les demi-vies terminales, très variables, ont pu
être établies dans 29 autres cas qui n’avaient aucun
facteur connu d’induction enzymatique : 1,1-5 jours
(moy. : 3,1 ± 1 j) dans 21 cas, 7,1-8,7 jours (moy. :
8 ± 0,6 j) dans 7 cas et 16,7 jours dans 1 cas.
L’efficacité du traitement par phénobarbital (indiqué
comme inducteur enzymatique) a pu être objectivée
dans 7 cas de cette série avec un infléchissement
variable de la courbe d’élimination plasmatique (ratio
avant/après phénobarbital des demi-vies de 2,5-15
après 2-13 j de traitement).
• Mytilisme. Les formes cliniques du mytilisme,
intoxication par ingestion de coquillages filtreurs
(moules, huîtres, palourdes…) contaminés par la
pullulation d’algues unicellulaires, ont été rappelées
[L. de Haro. Les différentes formes cliniques de
mytilisme]. Quatre syndromes sont décrits : digestif
(DSP, Diarrheic Shellfish Poisoning) avec l’apparition
dans les 6-12 heures de troubles digestifs (acide
okadaïque) ; paralysant (PSP, Paralytic Shellfish
Poisoning), rare en Europe, avec dans les heures qui
suivent le repas paresthésies, mydriase, ataxie,
paralysie
flasque
et
dépression
respiratoire
d’évolution favorable en quelques heures à quelques
jours (saxitoxines) ; amnésiant (ASP, Amnesic
Shellfish Poisoning), en Amérique du nord, avec
apparition dans les heures qui suivent le repas de
troubles cognitifs (mémoire, vigilance, attention)
accompagnés de céphalées et myalgies (acide
domoïque) ; neurotoxique (NSP, Neurotoxic Shellfish
Poisoning), hors de l’Europe, proche d’une ciguatera,
avec
troubles
digestifs,
bradycardie,
ataxie
cérébelleuse et troubles de la sensibilité (brévétoxines).
Cette communication a été l’occasion d’attirer
l’attention sur la pullulation en Méditerranée d’une
algue unicellulaire tropicale (Ostreopsis ovata),
produisant des ostréocines (palytoxine-like) pouvant
être séquestrées par les bivalves mais aussi par les
crustacés et certains poissons. Ces ostréocines sont
des vasoconstricteurs responsables chez l’homme de
palytoxicose se traduisant par : hypersudation,
vomissements, diarrhées, rhabdomyolyse, bradycardie, insuffisance rénale, convulsions, défaillance
multiviscérale
et
détresse
respiratoire.
En
Méditerranée, plusieurs centaines de cas ont été
rapportés, limités à une atteinte respiratoire après
inhalation d’embruns contaminés.
• Fumées d’incendie. L’intérêt de l’hydroxocobalamine lors des intoxications par les fumées
d’incendie a été rappelé dans une étude rétrospective
de 101 intoxiqués graves par fumées d’incendie ayant
eu une administration pré-hospitalière d’hydroxocobalamine, entre 1995 et 2003 [JL Fortin et al.
Utilisation
de
l’hydroxocobalamine
lors
des
intoxications par les fumées d’incendie : expérience
de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris pendant
8 ans]. Elle avait pour but d’évaluer l’intérêt de
l’hydroxocobalamine lors des arrêts cardiaques, des
états de chocs hémodynamiques des comas :
- 38 patients étaient en arrêt cardio-circulatoire : 21
ont retrouvé une activité cardiocirculatoire après
réanimation initiale et administration d’hydroxocobalamine ;
- 12 patients présentaient un état de choc hémodynamique ou un collapsus : 9 ont retrouvé une tension
systolique normale 30 minutes après le début de
l’administration IV d’hydroxocobalamine ;
- l’état neurologique s’est amélioré après administration d’hydroxocobalamine chez 9 parmi 18 patients
qui n’avaient reçu aucun sédatif ou anesthésique (66
patients n’ont pu être évalués du fait de l’utilisation
de drogues anesthésiques ou sédatives, et 17
patients sont décédés immédiatement).
Trente patients ont survécu, 42 sont décédés et pour
29 patients l’évolution n’est pas connue.
Les auteurs concluent à l’efficacité de l’hydroxocobalamine dans ces 3 situations.
• Syndrome de « tako-tsubo ». Ce syndrome se
rapporte au ballonnement apical du ventricule gauche
observé lorsqu’une ventriculographie est effectuée
chez des patients présentant des modifications
électrocardiographiques
compatibles
avec
un
syndrome coronarien aigu, une élévation modérée
des marqueurs cardiaques, mais par contre des
artères
coronaires
normales
à
l’angiographie
[P. Hanson et al. Syndrome de « tako-tsubo » dans le
décours d’une intoxication aiguë par nortriptyline].
C’est une variante de syndrome coronarien aigu, de
mécanisme imparfaitement compris. L’hypothèse la
plus souvent évoquée est celle d’une hyperstimulation
adrénergique
qui
produirait
une
sidération
myocardique transitoire. Ce syndrome initialement
décrit dans la population japonaise avec une
prédominance féminine, habituellement dans des
situations de stress intense, n’est qu’exceptionnellement rapporté au décours d’une intoxication. Il
existerait dans les intoxications par antidépresseurs
tricycliques
une
possible
majoration
des
catécholamines circulantes. Le pronostic de ce
syndrome est habituellement excellent, même si la
récupération totale de la fonction ventriculaire peut
prendre de 2 à 4 semaines. Les patients doivent se
voir appliquer la prise en charge d’un syndrome
coronarien aigu.
• Ammoniaque. Utilisé pour fabriquer du crack à
partir de la cocaïne, l’ammoniaque peut être
accidentellement ingéré par le toxicomane. Une étude
rétrospective a été conduite pour évaluer ces
intoxications [L. Lagarce et al. Ingestion accidentelle
d'ammoniaque dans les milieux toxicomanes]. 440
dossiers d'exposition à l'ammoniaque rapportés au
CAP d'Angers entre 2000 et 2007 ont été sélectionnés
dont 110 par voie orale. Parmi les 95 ingestions
accidentelles, 33 intéressaient des toxicomanes
(avérés : 23 cas ; suspectés : 10 cas) ; 7 cas sont
survenus lors de rave party. La gravité plus
importante lors des ingestions accidentelles chez le
toxicomane (gravité moyenne ou forte dans 40%
versus 6% dans les autres cas ; p<0,05) peut
s'expliquer par l'utilisation fréquente d'ammoniaque
concentrée déconditionnée dans des bouteilles ou
canette, par des sujets pouvant être sous l'emprise
de substances toxiques.
• Vindésine. C’est une vinca-alcaloïde utilisée par
voie IV stricte dans le traitement de certaines
leucémies et lymphomes. Les 2 premiers cas mortels
Infotox - n°26 - DÉCEMBRE 2007
5
d’administration
accidentelle
intrathécale
sont
rapportés [P. Nisse et al. Administration accidentelle
intrathécale de vindésine : à propos des 2 premiers
cas mortels].
Une femme de 24 ans reçoit par erreur par voie
intrathécale (IT) de la vindésine pour le traitement
d’un lymphome non hodgkinien. Une ponction
évacuatrice de LCR est suivie d’un rinçage au Ringer
Lactate®. Elle présente des douleurs intenses, une
atteinte sensitivo-motrice et des paresthésies des
membres inférieurs, puis à J4 une paraplégie flasque
bilatérale. A J10, la paralysie atteint les membres
supérieurs. La patiente décède à J45.
Un homme de 45 ans reçoit par erreur par voie IT de
la vindésine pour le traitement d’un lymphome B à
grandes cellules. Il présente une agitation, des
douleurs aux membres inférieurs, des paresthésies
ascendantes. Un rinçage/lavage du LCR est complété
par une dérivation lombaire externe ; des folates sont
administrés en IV. A J4, l’atteinte neurologique
s’étend aux membres supérieurs ; à J7, le patient est
tétraplégique, le score de Glasgow est coté 3. Il
décède à J21.
La neurotoxicité de la vindésine en IV est connue : la
vindésine est responsable d’une démyélinisation
irréversible de la substance blanche. Ces 2 accidents
sont
survenus
au
décours
de
séances
de
chimiothérapie combinant administration IV et IT
d’agents anticancéreux et de corticoïdes. La
préparation de plateau contenant l’ensemble des
seringues est la principale source de ces erreurs.
• Spiroxamine. C’est un fongicide de la famille des
spiroketalamines.
La
première
observation
d’intoxication par la spiroxamine est rapportée [C.
Tournoud et al. Intoxication volontaire à la
spiroxamine : à propos d’un cas]. Un homme de 37
ans est retrouvé en coma (Glasgow 3) ; il présente
des
vomissements,
une
hypersialorrhée,
un
encombrement bronchique, une mydriase bilatérale
aréactive, des myoclonies puis des convulsions et un
arrêt cardiorespiratoire rapidement récupéré. Un
bidon de Hoggar® vide (500 g/L de spiroxamine dans
25% d’alcool benzylique ; DSI : 700 mL) est retrouvé
à ses côtés. L’évolution est marquée par une
rhabdomyolyse et une cytolyse hépatique modérées,
une pneumopathie d’inhalation et une encéphalopathie post-anoxique d’évolution favorable ; des
séquelles cérébelleuses et mnésiques sont notées.
Les cholinestérases sériques mesurées du fait
d’antécédents d’intoxications volontaires répétées par
organophosphorés étaient à 5275 UI/L à l’admission
et à 3883 UI/L à J5 (normes : 5320-12920 UI/L). Le
dosage de spiroxamine a montré des concentrations
sanguine et urinaire respectivement de 10,1 et 42,2
mg/L. D’après la littérature, ce composé aurait chez
l’animal des propriétés irritatives digestives, une
toxicité hépatique et une neurotoxicité modérée
(incoordination motrice et diminution de la force
musculaire).
• Remèdes à base de métaux. Naturels, les
remèdes de la médecine ayurvédique ont une
réputation d’innocuité. De fait, ils contiennent
souvent des ingrédients nocifs et peuvent être à
l’origine d’intoxication [A. Villa et al. Intoxication par
des médicaments ayurvédiques : à propos d’un cas].
Une femme consulte pour une asthénie, une anorexie
6
et des douleurs épigastriques. Le bilan découvre une
anémie normocytaire normochrome (Hb : 86 g/L).
Après un bilan étiologique négatif, le diagnostic
d’intoxication saturnine est évoqué. La plombémie est
de 673 µg/L. L’interrogatoire relève la consultation
d’un
médecin
ayurvédique
pour
traiter
une
gonarthrose, 4 mois auparavant. Une analyse
toxicologique des comprimés prescrits découvre des
concentrations élevées de plomb (19 050 µg/cp),
d’arsenic (486 µg/cp) et de mercure 12 585 µg/cp).
Ainsi, pendant les 52 jours de traitement, la patiente
a ingéré 3,9 g de plomb, 0,6 g de mercure et 3,6 g
d’arsenic. Elle a bénéficié de 2 cures d’acide
dimercaptosuccinique ; la plombémie de contrôle est
alors de 396 µg/l.
• Accidentologie routière. Une étude rétrospective
a été réalisée entre 2004 et 2006 pour mesurer
l’imprégnation par les psychotropes dans les
accidents de travail [J. Arditti et al. Implication des
psychotropes licites et illicites dans les accidents de
travail. Etude de prévalence sur les cas survenus
entre 2004 et 2006]. 19 laboratoires ont transmis
176 fiches. 65% concernent des accidents de travail
et 32% des accidents corporels (6 non renseignés).
Environ 2/3 des circonstances rapportées (60/93)
sont des chutes, des écrasements ou des accidents de
la circulation. Les victimes sont des hommes (97%) ;
la moyenne d’âge est de 38,9 ans chez les hommes,
de 37 ans chez les femmes. La branche
professionnelle n’est indiquée que dans 41% des
cas : « bâtiment et travaux publics » en représente
près d’un tiers. La recherche toxicologique est
positive dans 32% des cas). Les substances les plus
retrouvées sont l’éthanol dans 32 cas (dont 23 avec
une éthanolémie > 0,5 g/L), le cannabis dans 20 cas
(dont 3 associés à l’éthanol, et 2 avec une
éthanolémie
>
0,5
g/L),
des
médicaments
psychotropes dans 7 cas (associés à l’éthanol dans 2
cas) et de la morphine dans 4 cas (1 associé au
cannabis).
PHILIPPE SAVIUC
NOTES DE LECTURE
• Monoxyde de carbone. Les lésions cérébrales de
l’intoxication oxycarbonée aiguë peuvent toucher la
substance blanche, les noyaux gris centraux, le
thalamus, la substancia nigra, le cortex, l’hippocampe
et le cervelet. Les atteintes de la substance blanche
et des noyaux gris centraux sont les plus fréquentes.
La fonction primaire des noyaux gris centraux est la
coordination motrice fine mais leur lésion peut
également être à l’origine de troubles de la
concentration, de confusion, d’irritabilité et/ou
d’euphorie, ainsi que de difficultés mnésiques. Les
lésions du putamen, du noyau caudé, du globus
pallidus et de la capsule interne peuvent entraîner
des troubles de la compréhension auditive et une
aphasie. En bref, il est vraisemblable que l’atteinte
des noyaux gris centraux explique, en partie, les
troubles cognitifs rapportés au décours des
intoxications oxycarbonées. Une équipe américaine a
suivi 73 individus intoxiqués par le monoxyde de
carbone (Pulsipher DT et al. Undersea Hyperbaric Med
2006;33:245-56). Tous ont bénéficié d’un scanner
Infotox - n°26 - DÉCEMBRE 2007
cérébral le jour de l’intoxication, 2 semaines (S2) et 6
mois (M6) plus tard ; des tests psychométriques ont
été
administrés
aux
mêmes
dates.
La
carboxyhémoglobinémie initiale était comprise entre
0 et 39 % (21,7 % ± 10,9). A S2, un seul patient
avait des lésions bilatérales du globus pallidus.
Cependant 15/73 (20,5 %) avait une réduction du
volume d’au moins un des noyaux gris centraux, ils
étaient 21/73 (29 %) à M6. La mémoire verbale et la
vitesse de traitement de l’information étaient
corrélées aux volumes du putamen et du globus
pallidus. Cette étude est la première à montrer une
corrélation
entre
les
résultats
de
tests
psychométriques et la réduction de la taille des
noyaux gris centraux.
Rev 2006;25:199-209) font une utile revue des
nouveaux
syndromes
d’intoxication
par
des
champignons supérieurs : néphropathie tubulointerstitielle précoce (associée à des troubles digestifs
et à une cytolyse hépatique) des intoxications par
Amanita
proxima/smithiana ;
érythromélalgie
consécutive à la consommation de Clitocybe
amoenolens/acromelalga ; rhabdomyolyse secondaire
à la prise répétée de grandes quantités de
Trichloloma equestre/flavovirens/auratum ou à la
consommation de Russula subnigricans ; troubles
digestifs, neurologiques et urines pourpres après
ingestion de Hapalopilus rutilans ; encéphalopathie
convulsivante faisant suite à la consommation de
Pleurocybella porrigens.
• Solvants organiques et sclérodermie. Une
équipe française vient de produire une méta-analyse
des études cas-témoin du risque de sclérodermie
systémique lié à l’exposition professionnelle à des
solvants organiques (Kettaneh A et al. J Rhumatol
2007;34:97-103). Onze études incluant 1291 cas et
3435 témoins ont été analysées. Un excès de risque
de
sclérodermie
est
associée
à
l’exposition
professionnelle aux solvants organiques ; il est
statistiquement significatif (OR : 2,4 ; IC 95 % : 1,73,4) et le reste après ajustement sur les facteurs de
confusion possibles (OR : 1,8 : IC 95 % : 1,2-2,5).
• Addiction
et
conduite
automobile. Douze
laboratoires d’analyse toxicologique français ont
réalisé une étude rétrospective des prélèvements de
sang provenant de conducteurs âgés de moins de 30
ans et décédés dans un accident de la circulation
routière entre janvier 2003 et août 2004. Au total,
2 003 conducteurs décédés ont été inclus dans
l’étude. Des cannabinoïdes ont été détectés chez 39,6
% d’entre eux (41,2 % de ceux de sexe masculin) et
du tétrahydrocannabinol (THC) chez 28,9 %, des
amphétamines chez 3,1 %, des métabolites de la
cocaïne chez 3 %, de la morphine (> 20 ng/mL) chez
1,9 %. C’est bien plus qu’en 2000-2001 où les
proportions de prélèvements positifs pour le THC, les
amphétamines et la cocaïne étaient respectivement
de 16,9 %, 1,4 % et 0,2 % (Mura et al, Forensic Sci
Int 2006;160:168-72).
• Tabac. La consommation de cigarettes est l’un des
principaux facteurs de risque de cancer de l’arbre
urinaire. Le risque relatif est d’environ 3 pour les
fumeurs actifs et 2 pour les anciens fumeurs, quand
la population de référence est celle des individus qui
n’ont jamais fumé. On estime que le tabagisme actif
est à l’origine d’environ 45 % des cancers de l’arbre
urinaire. Les données épidémiologiques concernent le
risque de cancer urothélial lié au tabagisme passif
sont très minces. Une publication récente (Alberg AJ
et al. Am J Epidemiol 2007;165: 660-6) rapporte les
résultats de deux études de cohortes prospectives.
La première cohorte est constituée de 45 749
personnes suivies de 1963 à 1971 parmi lesquelles 93
ont développé une tumeur de l’arbre urinaire. Quand
les non-fumeurs ne vivant pas avec des fumeurs sont
pris comme référence, les risques relatifs (RR) sont
respectivement de 2,7 (IC 95 % : 1,6-4,7) pour les
fumeurs actifs et de 2,3 (IC 95 % : 1,0-5,4) pour
leurs épouses quand elles ne fument pas, après
ajustement sur l’âge, le niveau de scolarisation et le
statut matrimonial.
La seconde cohorte est constituée de 48 172
personnes suivies de 1975 à 1985, parmi lesquelles
172 ont développé une tumeur de l’arbre urinaire. Les
RR calculés comme dans l’autre cohorte sont de 2,6
(IC 95 % : 1,7-3,9) chez les fumeurs actifs mais il
n’est que de 0,9 chez leurs épouses. Ces résultats
discordants pourraient être expliqués par divers biais
méthodologiques : dans les deux études, le
tabagisme passif est évalué une fois pour toute au
début de l’étude (ni l’exposition antérieure (pendant
l’enfance par exemple), ni l’évolution de l’exposition
pendant l’étude ne sont intégrées), seul le tabagisme
passif au domicile est pris en compte.
• Champignons. Dans la dernière livraison de
Toxicological reviews, P. Saviuc et V. Danel (Toxicol
• Gel hydroalcoolique. L’utilisation de gels hydroalcooliques pour la désinfection des mains est
recommandée en milieu de soins avant et après tout
contact avec les patients. Cela peut impliquer l’emploi
de ces produits plus de 10 fois par heure. Ce sont
généralement des solutions à plus de 60 % d’éthanol
ou d’isopropanol et ces alcools sont absorbés par voie
transcutanée. Une équipe américaine vient de vérifier
qu’une intoxication systémique par les alcools était
néanmoins improbable. Cinq volontaires ont appliqué
sur leurs mains 5 ml d’un gel hydroalcoolique à 62 %
d’éthanol et les ont frottées l’une contre l’autre
jusqu’à ce qu’elles sèchent. Ils ont répété l’opération
50 fois en 4 heures. Aucun effet indésirable n’a été
observé et leur alcoolémie ne s’est pas élevée (Miller
MA et al. Am J Emergency Med 2006;24:815-7).
• Gel hydroalcoolique. On craignait de la généralisation de l’utilisation des gels et des solutés
hydroalcooliques pour la désinfection des mains en
milieu de soins qu’elle n’entraîne des épidémies de
dermite d’irritation et/ou d’eczéma de contact (ces
préparations
contiennent
souvent
des
agents
sensibilisants,
en
particulier
des
ammoniums
quaternaires). En fait, ils semblent assez bien tolérés
dans leur utilisation habituelle. Leurs principaux
constituants
sont
des
alcools,
généralement
isopropanol et/ou éthanol. Le risque d’intoxication par
ces alcools est également négligeable dans les
conditions usuelles d’emploi de ces désinfectants.
Deux publications récentes du centre antipoison du
Maryland de l’Université de Cincinnati révèlent
cependant un véritable risque toxique passé
inaperçu : l’étiquetage des préparations désinfec-
Infotox - n°26 - DÉCEMBRE 2007
7
antes indiquant un fort degré alcoolique peut tenter
certains malades alcooliques. Les auteurs de ces
articles rapportent deux cas d’intoxication volontaire
de malades alcooliques par l’éthanol dans un cas,
l’isopropanol dans l’autre. Les deux intoxiqués avaient
été séduits par la forte teneur (> 60 %) en alcool
(isopropylique
ou
éthylique)
annoncée
sur
l’emballage. (Doyon S et Welsh C. N Engl J Med
2007;336:529-30 ; Emadi A, Coberly L. N Engl J Med
2007;336: 530-31). C’est plus que dans la vodka,
aurait dit l’un d’eux !
• Amalgame dentaire. Une cohorte de 534 enfants,
âgés de 6 à 10 ans, a été suivie pendant 5 ans.
Chaque année, des tests psychométriques étaient
administrés
pour
évaluer
leurs
capacités
intellectuelles,
leur
langage,
leurs
capacités
d’apprentissage, leur expression verbale, leurs
performances visuo-spatiales, leur dextérité, leurs
capacités de concentration, leur attention et leurs
fonctions d’exécution. Leurs performances ont été
secondairement corrélées à la nature de leurs soins
dentaires (utilisant des amalgames ou des matériaux
composites), au nombre de leurs amalgames et à leur
concentration urinaire de mercure. Cette dernière
était plus élevée chez les porteurs d’amalgames (0,9
au lieu de 0,6 µg/g créatinine). En revanche, il n’a
pas été mis en évidence de différence significative
entre les capacités cognitives des deux groupes ;
celles-ci n’étaient pas non plus corrélées au nombre
d’amalgames ou à la mercuriurie (Bellinger DC et al.
Environ Health Perspect 2007;115:440-6).
• Amphotéricine B. Une femme de 41 ans, suivie
pour un lupus érythémateux compliqué d’une
glomérulopathie est hospitalisée pour une méningite
cryptococcique. Un traitement par amphotéricine B
liposomale est prescrit à la dose de 5 mg/kg/j, mais
c’est du dioxycholate d’amphotéricine B qui lui est
administré à la même dose (alors que la posologie
usuelle de cette formulation est de 0,5-0,8 mg/kg/j).
Deux heures après la première administration, sont
apparus des paresthésies diffuses et des myalgies,
puis une acidose métabolique, une hyperkaliémie,
une insuffisance rénale aiguë, une hémolyse et des
troubles de la repolarisation à l’électrocardiogramme.
L’erreur thérapeutique se répète le lendemain et deux
heures
après
cette
deuxième
administration
apparaissent une hypotension et un épisode de
tachycardie ventriculaire, de nouveau avec une
acidose métabolique, une hyperkaliémie, une
hémolyse et une aggravation de l’insuffisance rénale.
Malgré la réanimation symptomatique entreprise, la
malade décède d’une défaillance multiviscérale le 6e
jour de l’intoxication (Burke D. Ann Pharmacotherapy
2006;40:2254-9).
• Bupivacaïne et émulsions lipidiques. Plusieurs
publications récentes ont montré que, chez le rat
(Weinberg G et al. Anesthesiology 1998;88:1071-5)
et chez le chien (Weinberg G et al. Reg Anesth Pain
Med 2003;28:198-202), la perfusion d’une émulsion
lipidique corrigeait rapidement les effets toxiques
cardiaques de la bupivacaïne. Il semble que les lipides
déplacent l’anesthésique local de ses sites de fixation
myocardiques (Weinberg G et al. Reg Anesth Pain
Med 2006;31:296-303), mais il est possible que
8
d’autres mécanismes d’action soient également
impliqués (en particulier, la correction du blocage par
la bupivacaïne, du transport mitochondrial des acides
gras nécessaires à la phosphorylation oxydative).
Deux observations cliniques récentes ont montré une
correction rapide des effets toxiques cardiaques
d’anesthésiques locaux (bupivacaïne + mépivacaïne
dans un cas, ropivacaïne dans l’autre) après
l’administration intraveineuse de 100 mL d’une
solution à 20 % d’Intralipide® (Rosenblatt MA et al.
Anesthesiology 2006;105:217-8 ; Litz RJ et al.
Anaesthesia 2006;61:800-1). Dans une récente revue
des
données
disponibles
sur
cette
nouvelle
proposition thérapeutique, G. Weinberg (Toxicol Rev
2006;25:139-45) recommande une dose de charge
de 1,5 mL/kg d’Intralipide® à 20 %, suivie d’une
perfusion de 0,25 mL/kg/min pendant 30 minutes.
• Cardiotoxiques et émulsions lipidiques. Plusieurs études et cas cliniques récents ont montré
l’efficacité de la perfusion d’émulsions lipidiques pour
le traitement des effets toxiques cardiaques des
intoxications aiguës par des anesthésiques locaux. Le
principal mécanisme de cet effet thérapeutique est
probablement le déplacement des anesthésiques de
leurs sites de fixation myocardiques, du fait de la
liposolubilité de ces molécules. Il était tentant
d’évaluer l’efficacité des émulsions lipidiques pour le
traitement
des
intoxications
par
d’autres
médicaments cardiotoxiques liposolubles. Une équipe
australo-néozélandaise a testé les effets de la
perfusion d’Intralipide® sur l’évolution des effets
cardiotoxiques de la clomipramine, chez le lapin
(Harvey M, Cave G. Ann Emerg Med 2007;49:17885). La perfusion intraveineuse rapide d’Intralipide® à
20 % (8-12 mL/kg), a été plus efficace que celle de
soluté de chlorure de sodium à 0,4 %, mais aussi que
celle de bicarbonate de sodium à 8,4 % (2-3 mL /kg)
sur
l’hypotension
artérielle
induite
par
la
clomipramine (240 ou 320 mg/kg). Il n’a pas été
observé de différence des effets des deux traitements
sur le rythme cardiaque et l’allongement du QRS ; en
revanche, la diminution du QRS était plus rapide avec
l’Intralipide®.
• Benzylpipérazine. La N-benzylpipérazine (BZP) et
plusieurs produits apparentés [1-(3,4-méthylènedioxybenzyl)pipérazine
(MDBP),
trifluorométhylphénylpipérazine (TFMPP), 3-chlorophénylpipérazine
(mCPP), 4-méthoxyphénylpipérazine (MeOPP)] constituent une nouvelle famille de drogues récréatives.
Elles ont des effets psychostimulants semblables à
ceux des amphétamines et sont souvent vendus aux
consommateurs au lieu d’ecstasy ou d’amphétamines.
Un premier cas d’intoxication aiguë par la BZP
consommée isolément vient d’être publié (Wood DM
et al. Lancet 2007;369:1490). Une jeune femme de
18 ans a présenté des convulsions après avoir ingéré
5 comprimés d’un produit qu’elle croyait être de
l’ecstasy, acheté à un dealer au cours d’une soirée.
Après l’épisode convulsif, elle était agitée, tachycarde
et en mydriase. Elle a reçu une benzodiazépine et les
convulsions n’ont pas récidivé. Tous les symptômes
ont régressé en 12 heures. L’analyse d’un
prélèvement sérique réalisé à l’arrivée en milieu
hospitalier a révélé la présence de BZP à la
concentration de 2,5 mg/L. Une publication néozélandaise rapporte des manifestations semblables
Infotox - n°26 - DÉCEMBRE 2007
dans une série de 80 cas hospitalisés après
consommation de BZP ; 15 d’entre eux ont convulsé
au cours des 8 heures suivant la prise (dans 3 cas, a
plusieurs reprises) ; un allongement du QT a été
également observé chez plusieurs intoxiqués (Gee P
et al. N Z Med J 2005;118:U1784).
• Ethanol et cryptorchidie. Les 2 496 garçons
d’une cohorte dano-finlandaise ont été examinés à la
naissance et à l’âge de 3 mois pour rechercher une
cryptorchidie
qui
a
été
retrouvée
chez
respectivement, 128 et 33 d’entre eux. Des
informations quantitatives sur les consommations
d’alcool, de tabac et de café avaient été recueillies
chez leurs mères au cours du troisième trimestre de
la grossesse. Le risque de cryptorchidie était corrélé à
la consommation d’alcool de la mère, après
ajustement sur le pays d’origine, le tabagisme, la
consommation de café, le niveau social, l’âge de la
mère, la parité, le terme et le poids de naissance. En
cas de consommation d’au moins 5 boissons
alcoolisées par semaine, l’odds ratio était de 3,10 (IC
95 % : 1,05-9,10) [Damgaard IN et al. Environ
Health Perspect 2007;115:272-7].
• DMSA et plomb. Chez les individus intoxiqués par
le plomb, l’administration d’EDTA calcicodisodique ou
d’acide
dimercaptosuccinique
(DMSA)
accélère
l’excrétion urinaire du métal et la diminution de sa
dose interne. Cependant, des publications récentes
ont
émis
l’hypothèse
que
cette
efficacité
toxicocinétique n’impliquait pas nécessairement un
bénéfice thérapeutique. Ainsi, dans une étude en
double aveugle, l’administration de DMSA à des
enfants dont la plombémie initiale était comprise
entre 200 et 440 µg/L n’a pas été plus efficace qu’un
placebo, sur les troubles cognitifs (Dietrich KN et al
Pediatrics 2004;114:19-26). Une étude expérimentale
récente (Beaudin SA et al. Neurotoxicol Teratol
2007;29:188-202) nuance ces résultats. Des rats ont
été fortement ou « modérément » intoxiqués par le
plomb au cours des 4 premières semaines de vie : en
fin de traitement, la plombémie des ratons était de
400-600 µg/L dans le groupe modérément et de
1000-1400 µg/L dans le groupe fortement intoxiqué.
La moitié des rats de chacun de ces deux groupes a
ensuite été traitée par le DMSA (50 mg/kg/j pendant
une semaine et 25 mg/kg/j pendant les deux
semaines suivantes). Vingt quatre heures après la fin
du traitement, les concentrations du plomb dans le
sang et le tissu cérébral confirment l’efficacité
toxicocinétique du traitement.
Groupe
Témoin
Modéré non traité
Modéré + DMSA
Fort non traité
Fort + DMSA
Plombémie
en µg/L
(écart type)
Pb-cerveau
en µg/kg
(écart-type)
15 (1)
41 (9)
126 (8)
1040 (49)
28 (2)
196 (142)
310 (8)
3690 (260)
85 (7)
1370 (150)
Une batterie de tests comportementaux a ensuite été
administrée itérativement aux rats de tous les
groupes entre le 62e jour de vie et le 9e mois. Les
performances des rats non traités étaient moins
bonnes que celles des témoins et meilleures dans le
groupe modérément intoxiqué que dans le groupe
fortement intoxiqué. Le traitement par le DMSA a
amélioré les performances des animaux dans les deux
groupes (en fin de traitement, elles n’étaient plus
différentes de celles des témoins). En revanche,
l’administration de DMSA à des rats-témoins, selon le
même protocole que celui décrit ci-dessus a produit
des troubles comportementaux.
Globalement, le traitement par le DMSA a efficacement corrigé les troubles neurocomportementaux
induits par le plomb ; en revanche, il en a induit chez
les témoins.
Avant de conclure à l’efficacité du DMSA sur les effets
neurotoxiques du plomb et à un risque d’effets
indésirables neurologiques quand il est administré en
l’absence d’intoxication, on souhaiterait que ces
résultats soient confirmés dans d’autres espèces et
chez l’homme dans des situations d’intoxication
chronique ou subchronique (plutôt que subaiguë,
comme ici) et pour des doses internes plus faibles
(correspondant à des plombémies de 100 à 400 µg/L).
• Diméthylamine borane. Le diméthylamine borane
est utilisé pour la production de microcomposants
électroniques. Sa toxicité est mal connue. En 2005,
une publication (Tsan YT et al. Environ Health
Perspect 2005;113:1784-6) a rapporté l’intoxication
aiguë d’un homme de 38 ans victime d’une
contamination cutanéo-vestimentaire étendue. Il a eu
des signes d’irritation oculaire et buccaux immédiats,
une dépression du système nerveux central retardée
d’une dizaine d’heure ; les jours suivants des signes
de neuropathie périphérique distale sensitivo-motrice,
à prédominance motrice sont apparus. Une
publication récente (Kuo HC et al. Arch Neurol
2006;63:1009-12) décrit l’évolution de ces atteintes
neurologiques. Des troubles cognitifs modérés
persistaient 6 semaines après l’accident, ils n’ont pas
fait l’objet d’explorations ultérieures. La neuropathie
périphérique ne s’est pas aggravée. Une biopsie a
montré qu’il s’agissait d’une axonopathie. Elle a
commencé à régresser à partir du 3e mois, mais il
persistait
des
anomalies
des
examens
électrophysiologiques 1,5 an après l’accident.
• Escargots cardiotoxiques. Un homme de 66 ans
et une femme de 43 ont tous deux présenté des
nausées et des vomissements 8 à 10 heures après
avoir consommé un ragoût d’escargots. Ils ont été
hospitalisés et 10 heures après le repas, l’homme
était bradycarde (36 c/min) et son électrocardiogramme (ECG) montrait un rythme cardiaque
sinusal et de nombreuses extrasystoles. L’ECG de la
femme était normal.
L’urgentiste qui les a reçus a d’emblée évoqué (c’est
méritoire) une intoxication par un digitalique et de
fait, les deux personnes avaient une digoxinémie
thérapeutique (1,00 et 1,14 mmol/L, respectivement).
Leurs
kaliémies
étaient
normales.
L’interrogatoire a fait soupçonner une intoxication
digitalique indirecte par la consommation d’escargots
nourris avec des végétaux toxiques. Comme l’histoire
se passe en Italie, l’analyste (également très
perspicace) a évoqué une intoxication des escargots
par le laurier rose. Pendant ce temps, la digoxinémie
diminuait, les troubles digestifs et électrocardiographiques disparaissaient (en 3 jours). Le couple est
Infotox - n°26 - DÉCEMBRE 2007
9
rentré chez lui et apporté le reste de ragoût à
l’analyste. Les escargots cuits contenaient bien de
l’oléandrine et de l’oléandrigénine ! (Gechtman C et
al. J Anal Toxicol 2006;30:683-6).
• Imidaclopride. Une équipe taïwanaise a rapporté
un cas de fibrillation ventriculaire après une ingestion
d’un insecticide à base d’imidaclopride en solution
dans la N-méthylpyrrolidone (Huang NC et al. Am J
Emerg Med 2006;24:883-5). L’intoxiquée est une
femme de 69 ans qui a ingéré 200 mL d’une solution
à 9,6 % d’imidaclopride dans la N-méthylpyrrolidone
(NMP). Trente minutes plus tard elle vomissait, était
somnolente, tachycarde et en sueur. Une heure plus
tard est survenue une fibrillation ventriculaire. Une
réanimation symptomatique a restauré un rythme
normal. La fibrillation ventriculaire a récidivé une
heure plus tard et malgré la réanimation, la malade
est morte une douzaine d’heures après son arrivée en
milieu hospitalier. Elle avait des antécédents de
maladie athéromateuse, une hypertension artérielle,
mais pas d’insuffisance coronarienne connue. Il n’y a
pas d’autre cas rapporté de trouble du rythme
cardiaque après la prise d’imidaclopride, mais c’est
une substance qui possède des effets nicotiniques. La
NMP est probablement responsable des troubles de
conscience initiaux ; il est peu vraisemblable qu’elle
ait une part dans la genèse des troubles cardiaques.
Poudre d’éternité. François 1er de Médicis, duc de
Toscane, et son épouse Bianca Capello sont morts à
quelques heures d’intervalle en octobre 1587, après
onze jours d’une maladie rapidement évolutive
associant des vomissements, une hypersudation et
des troubles de conscience, dans la description qui
nous en est restée. L’hypothèse étiologique de
l’époque est une infection paludique.
Une
équipe
d’anatomo-pathologistes
florentins
contemporains a émis l’hypothèse d’un double
assassinat à l’arsenic et l’a confirmé en mesurant des
concentrations élevées du métalloïde dans les restes
des tissus mous des deux corps (la concentration
d’arsenic dans le sol avoisinant n’étant pas élevée, il
ne s’agit donc pas de contaminations post-mortem).
Le meurtrier supposé est le cardinal Ferdinand de
Médicis, frère de François qui aurait craint d’être
exclu de sa succession (Mari F et al. Br Med J
2006;333:1299-1301).
• Plomb et gingivite. Encore un nouvel effet nocif
du plomb : une récente publication rapporte les
résultats de l’analyse des données collectées au cours
de l’étude NHANES III (1988-94) chez 2 500 hommes
et 2 399 femmes, âgés de 20 à 56 ans et pour
lesquels on disposait des résultats d’un examen
stomatologique. La cohorte a été stratifiée selon le
niveau de la plombémie : < 30 µg/L, 30-70 µg/L,
> 70 µg/L. Après ajustement sur les facteurs de
confusion (âge, observateur, région, ménopause,
statut économique, niveau d’études, origine ethnique,
tabagisme, diabète, apports calcique, densité
osseuse), le risque relatif de gingivite était de 1,7
chez les hommes dont la plombémie était supérieure
à 70 µg/L, quand ils étaient comparés à ceux dont la
concentration sanguine de plomb était inférieure à 30
µg/L (IC 95 % : 1,02-2,85) ; chez les femmes, il était
de 3,80 (IC 95 % : 1,66-8,73). [Saraiva MCP et al. J
Periodont Res 2007;42:45-52].
10
• Plombémie et seuils. Depuis le début des années
1990, les critères d’acceptabilité pour le dosage de la
plombémie sont des variations de ± 40 µg/L pour les
valeurs inférieures à 400 µg/L et de ± 10 % au-delà.
Chez le jeune enfant, les effets neurotoxiques du
plomb sont sans seuil. Une élévation de la
concentration sanguine de plomb de 100 µg/L
s’accompagne d’une chute du quotient intellectuel de
1 à 5 points, selon les études.
En France, le saturnisme infantile est défini par une
plombémie au moins égale à 100 µg/L. Le choix de ce
seuil est déterminé par le caractère modéré des effets
attendus à ce niveau d’imprégnation et aussi,
pragmatiquement, par la conjonction : a) d’une
plombémie pouvant atteindre 80 µg/L chez les
enfants de moins de 6 ans vivant en France à la fin
des années 1990 et sans source d’exposition au
plomb, b) de la précision de la mesure indiquée plus
haut (± 40 µg/L).
Le groupe de travail « Toxiques industriels » de la
Société Française de Toxicologie Analytique (SFTA)
vient d’effectuer une étude multicentrique sur la
variabilité actuelle du dosage de la plombémie à des
concentrations faibles (proches de 100 µg/L). Quatre
pools de sang ont été préparés et confiés à 12
laboratoires qui ont effectués les dosages par
spectrométrie
d’absorption
atomique
électrothermique (SAAE) et/ou spectrométrie d’émission en
plasma induit couplée à la spectrométrie de masse
(ICP-MS).
Chaque participant a reçu anonymement 40
échantillons. Les moyennes des coefficients de
variation (CV) intralaboratoires étaient respectivement de 7,6 %, 6,5 %, 5,2 % et 4,9 % pour les
plombémies < 30 µg/L, comprises entre 31-70, 71100 et 101-150 µg/L. Les CV interlaboratoires étaient
respectivement de 14,8 %, 12,1 %, 9,1 % et 7,5 %,
dans les mêmes groupes. En conséquence, on peut
évaluer à ± 20 µg/L (au lieu de ± 40 µg/L)
l’incertitude actuelle de la mesure sur les plombémies
voisines de 100 µg/L (Labat L et al. Ann Toxicol Anal
2006;18:297-304).
Cette amélioration de la précision de la mesure
s’accompagne probablement d’une diminution de la
dose interne de plomb de la population générale (du
fait de la diminution de sources d’exposition
importantes, en particulier de la quasi-disparition de
la pollution du fait des carburants automobiles) ; une
étude en cours de préparation par l’Institut de veille
sanitaire (InVS) devrait le confirmer et cette
conjoncture pourrait justifier une diminution du seuil
de plombémie définissant le saturnisme infantile.
• EGDME. L’éther diméthylique de l’éthylène glycol
(EGDME ou glyme) est un solvant assez largement
utilisé mais dont la toxicité est mal connue. Du fait
d’analogies structurales, il est probable qu’elle soit
semblable à celle de l’EGME et de fait, des effets
tératogènes de l’EGDME sont confirmés. L’acide
méthoxyacétique (MAA) est le principal métabolite de
l’EGME et probablement aussi le principal responsable
de ses effets toxiques hématologiques, testiculaires et
sur le développement fœtal. Le MAA est aussi un
métabolite de l’EGDME et une étude récente a montré
qu’il existait une forte corrélation entre la
concentration atmosphérique moyenne d’EGDME
Infotox - n°26 - DÉCEMBRE 2007
pendant un poste de travail de 8 heures et la
concentration urinaire de MAA en fin de poste, une
excrétion
de
40
mg/g
créatinine
de
MAA
correspondant à une exposition à 12 ppm (Yokota K
et al. Int Arch Occup Environ Health 2007;81:123-6).
Statines et SLA. Une recherche des cas de sclérose
latérale amyotrophique (SLA) ou de syndromes
apparentés associés à la prise de médicaments et
notifiés à Vigibase, la base de données de
pharmacovigilance de l’OMS, en a révélé 172 cas,
dont 43 étaient associés à la prise de statines.
Quarante
de
ces
cas
étaient
correctement
documentés et dans 34 d’entre eux, la statine était le
seul médicament associé à l’atteinte de la corne
antérieure.
La
surreprésentation
des
statines
persistait après ajustement sur l’âge. En revanche, la
prise de statine n’était pas associée à un excès de
risque de maladie de Parkinson, de maladie
d’Alzheimer, de syndrome extrapyramidal ou de
sclérose en plaques. Dans les 14 dossiers où cette
information est disponible, les premiers signes de SLA
sont apparus 1 mois à 2 ans après le début du
traitement par statine. L’évolution à l’arrêt du
traitement est connue dans 38 cas : 7 patients sont
morts, 25 ne se sont pas aggravés et dans 6 cas une
amélioration a été observée (Edwards RI et al. Drug
safety 2007;30:515-25). Le principal biais de cette
étude est l’incertitude du diagnostic de SLA : les
statines sont fréquemment responsables d’atteintes
musculaires et, dans certains cas, il est possible que
les signes de myopathie aient été interprétés comme
ceux d’une SLA débutante.
• Silice et poumon. L’inhalation répétée de silice
cristalline induit une pneumoconiose fibrosante, la
silicose. Celle de silice amorphe, non. En fait,
l’inhalation
de
silice
produit
une
réaction
inflammatoire au niveau du parenchyme pulmonaire
quelle que soit la variété (amorphe ou cristalline) en
cause, mais cette réaction n’est durable et ne se
complique de fibrose qu’avec les silices cristallines. La
réaction inflammatoire et son évolution traduisent
dans les deux cas, la cinétique pulmonaire des
particules de silice. Leur clairance pulmonaire est
rapide pour les variétés amorphes, très lente pour les
silices cristallines. Comme c’est le cas pour d’autres
poussières minérales, la persistance pulmonaire des
particules de silice semble être la clé de leur pouvoir
pathogène (Arts JHE et al. Fd Chem Toxicol
2007;45:1856-67).
• Pollution atmosphérique particulaire. Au cours
des deux dernières décennies, de très nombreuses
études expérimentales et épidémiologiques ont
analysé les effets sur la santé de la pollution
atmosphérique particulaire. Elles ont révélé des effets
nocifs
de
divers
types
et,
en
particulier,
cardiorespiratoires. Dans presque toutes, le caractère
causal de l’association était établi par les corrélations
des excès de risque observés avec la concentration
massique des particules dans l’air. Plus récemment, le
diamètre aérodynamique des poussières a également
été pris assez systématiquement en compte
établissant une plus grande toxicité des particules
fines. Ce n’est qu’au cours des toutes dernières
années que des travaux épidémiologiques et
expérimentaux ont commencé à analyser les effets
observés en prenant aussi en compte, la composition
chimique et les caractéristiques physiques des
particules
et
ont
montré
qu’elles
étaient
déterminantes. Un récent symposium a fait le point
sur ces travaux : ses actes viennent d’être publiés
[Inhal Toxicol 2007;18(Suppl.1):3-66].
• Indium et poumon. L’oxyde d’indium et d’étain
(ITO) est un matériau composé d’un mélange (90/10)
d’oxydes d’indium et d’étain, utilisé pour la fabrication
d’écrans à cristaux liquides. Expérimentalement,
l’exposition de diverses espèces de petits rongeurs à
des aérosols d’oxyde, de chlorure ou de phosphure
d’indium a produit une irritation des voies
respiratoires. Au cours des dernières années, deux
cas de pneumopathie interstitielle fibrosante ont été
rapportés chez deux salariés d’une même usine
utilisatrice d’ITO (Homma S et al. J Occup Health
2003;45:137-9 ; Homma S et al. Eur Respir J
2005;25:200-4). Une publication récente rapporte les
résultats de l’étude clinique, radiologique et
fonctionnelle respiratoire des 108 salariés de cette
usine, potentiellement exposés à l’oxyde d’indium
(Chonan T et al. Eur Respir J. 2007;29:317-24). Des
signes de pneumopathie interstitielle ont été observés
à l’examen tomodensitométrique thoracique de 23
ouvriers et des signes biologiques de fibrose
pulmonaire (élévation de la concentration sérique de
l’antigène KL-6) étaient présents chez 40 personnes.
Les individus dont la concentration sérique d’indium
se situait dans le quartile le plus élevé avaient été
exposés significativement plus longtemps, avaient
plus d’anomalies radiographiques, une capacité de
transfert de l’oxyde de carbone (DLCO) plus basse et
une concentration de KL-6 plus élevée que ceux dont
la concentration sérique d’indium se situait dans le
quartile le plus bas.
• Methcathinone et manganèse. Une épidémie de
syndromes parkinsoniens a été observée au cours des
dernières années en Russie, en Ukraine et en Estonie,
chez des toxicomanes utilisateurs d’éphédrone (ou
methcathinone)
par
voie
intraveineuse.
La
methcathinone est une substance psychostimulante,
amphétamine-like,
qui
peut
facilement
être
synthétisée par oxydation de la pseudoéphédrine.
(Belhadj, Tahar et Sadez. Forensic Sci Int
2005;153:99-101). Les syndromes parkinsoniens ont
d’abord été interprétés comme des effets toxiques
probables de la methcathinone dont la toxicité pour
les neurones dopaminergiques est bien documentée
(Gygi MP et al. J Pharmacol Exp Ther 1997;283:13505). Sans que cette hypothèse ne soit totalement
écartée, des données récemment publiées orientent
fortement vers un autre mécanisme, probablement
prédominant : un des principaux modes de production
artisanale de la methcathinone est l’oxydation de la
pseudoéphédrine par le permanganate de potassium
(des recettes sont disponibles sur internet). Des cas
récurrents publiés confirment la forte contamination
par le manganèse des préparations distribuées et des
malades et montrent la similitude des syndromes
parkinsonien induits par la methcathinone artisanale
et le manganèse (Sikk K et al. Acta Neurol Scand
2007;115:385-9 ; de Bie RMA et al. Arch Neurol
2007;64:886-9).
• Ciguatera. Une publication récente analyse 7 842
Infotox - n°26 - DÉCEMBRE 2007
11
cas de ciguatera ayant fait l’objet d’une déclaration
auprès des autorités sanitaires, en Polynésie
française, entre 1992 et 2001 (Château-Degat L et al.
Trop Med Int Health 2007;12:485-92). L’incidence
annuelle a varié entre 26,3 et 41,9 pour 10 000
personnes. Elle était peu différente d’un archipel à
l’autre à l’exception des Îles de la Société où elle était
plus de 10 fois plus faible que celle observée ailleurs.
C’est en janvier (saison chaude) que les cas sont les
plus nombreux et en juillet que l’incidence est la plus
faible. La grande majorité des intoxiqués (86,4 %)
avaient plus de 15 ans et les individus de plus de 55
ans représentaient 13,8 % de la population. C’étaient
plus souvent des hommes que des femmes (ratio M/F
= 1,89). Plus de 80 espèces de poissons différentes
étaient impliquées, la plus fréquemment en cause
était le poisson-perroquet (9,7 % des cas). Les
troubles les plus souvent rapportés étaient des
dysesthésies (au froid) (89,2 %), des paresthésies
(88,9 %), une diarrhée (76,7 %), des sensations
vertigineuses (56,3 %), un prurit (50,9 %), des
vomissements (32,2 %), une dyspnée (22,8 %), une
bradycardie (13 %), des éruptions cutanées (10,5 %)
et une hypotension artérielle (7,7 %).
•
BPCO.
Un
récent
numéro
du
Bulletin
épidémiologique hebdomadaire est consacré à la
bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Sa prévalence en France est comprise entre 4 et 10
%, la moitié des sujets ayant encore un VEMS normal
(stade I), plus d’un tiers ont une BPCO de stade II
(VEMS compris entre 50 et 80 % de la valeur
théorique), moins d’un quart une BPCO de stade IIIIV (VEMS < 50 % théorique) [Roche N et al BEH
2007; 27-28:245-8]. La principale cause environnementale de BPCO est le tabagisme actif, mais des
études récentes indiquent qu’environ 15 % des BPCO
ont une cause professionnelle ; les principaux
facteurs de risque professionnels sont des travaux
exposant à des poussières (mines, BTP, fonderies et
sidérurgie, textile, exposition aux poussières de
céréales, élevages de porc, travail du bois,…). Ils sont
revus par J Ameille et al dans le même numéro du
BEH (BEH 2007;27-28:250-2) et dans un numéro
récent de la Revue des maladies respiratoires
(2006;23:13S19-S130).
• Botulisme. L’analyse des cas français de botulisme
(maladie à déclaration obligatoire) survenus entre
2003 et 2006 vient d’être publiée (Carlier JP et al.
BEH 2007;29-30:261-4). Pendant cette période, 96
cas ont été déclarés pour 56 foyers présumés de
botulisme (22 en 2003, 13 en 2004, 16 en 2005 et 5
en 2006). Soixante et un malades ont été
hospitalisés, 9 ont nécessité une assistance ventilatoire et aucun n’est mort. Le diagnostic a été
confirmé sérologiquement dans 68 cas : dans 79 %
des cas, c’était un botulisme B. L’origine du botulisme
n’a été identifiée que dans 16 foyers : 11 fois c’était
un jambon de fabrication familiale (type B, dans tous
les cas), 4 fois une charcuterie familiale (trois type B,
1 type A), une fois un saucisson industriel (type B).
Trois cas de botulisme infantile (2 de types B et 1 de
type A) ont été identifiés chez des enfants de 3
semaines, 2 mois et 6 mois. Deux cas de type B ont
été observés chez des toxicomanes inhalateurs de
cocaïne ; la source n’a pas été précisément identifiée
mais un botulisme alimentaire était improbable.
12
• Amanite phalloïde. L’étude rétrospective de 27
cas d’intoxication phalloïdienne, hospitalisés dans 3
services d’hépatologie français entre 1993 et 2005, a
montré une mortalité de 30 % (8/27). Elle a établi
que le délai de survenue de la diarrhée était un bon
facteur prédictif : aucun des intoxiqués (0/13) chez
lesquels elle est survenue plus de 8 heures après le
repas n’est décédé ; en revanche, l’évolution a été
fatale chez 8 des 14 patients (57 %) avec une
diarrhée précoce (apparue moins de 8 heures après la
prise) [Esudié L et al. J Hepatol 2007;46:46-673].
Cela ne vaut évidemment que si les amanites n’ont
pas été ingérées en même temps que d’autres
champignons responsables des troubles digestifs précoces. Par ailleurs, tous les malades qui
avaient un TP inférieur à 10 % ou un INR au moins
égal à 6 le 4e jour de l’intoxication sont morts. Les
auteurs suggèrent de considérer la possibilité d’une
évolution fatale en cas de diarrhée précoce et de
rechercher un donneur ; la constatation d’un TP < 10
% ou d’un INR ≥ 6 est l’indication d’une transplantation hépatique en urgence.
• Flocks et poumon. Au cours de la dernière
décennie, plusieurs publications ont rapporté des
clusters de cas de pneumopathie interstitielle chez
des travailleurs exposés à des poussières de
« flocks ». Les « flocks » sont constitués de fibres
synthétiques longues d’environ 1 mm. Ils servent à
produire un aspect velouté après application sur
divers
matériaux
préalablement
encollés.
La
pneumopathie interstitielle est caractérisée par une
bronchiolite lymphocytaire et une péribronchiolite
avec une hyperplasie lymphoïde. Les premiers
clusters ont été rapportés en 1996 (Kern DG et al.
MMWR 1997;46:897-901 ; Kern DG et al. Ann Intern
Med 1998;129: 261-72) ; un flock de nylon était en
cause. Ultérieurement, d’autres clusters de cas ont
fait l’objet de publications et des flocks de
polyéthylène (Barroso E et al. Eur Respir J 2002;20:
1610-2) ou de polypropylène (Atis S et al. Eur Respir
J 2005;25:110-7) étaient en cause. Une publication
récente décrit une nouvelle série de cas où c’est un
flock de rayonne qui est impliqué (Antao VCS et al.
Am J Ind Med 2007;50:274-84).
• Dolasetron. Le dolasetron (Anzemet®) est un
antiémétique,
antagoniste
sélectif
de
la
5hydroxytryptamine. A dose thérapeutique, quelques
cas d’élargissement des complexes QRS et/ou
d’allongement des espaces PR ou QT sont rapportés.
Un cas d’ingestion volontaire de 2 g de dolasetron
(dose thérapeutique : 200 mg) par une femme de 21
ans a récemment été publié. Trois heures après la
prise, une hypotension artérielle (64/30 mm Hg) a
été observée ; l’ECG montrait au même moment un
rythme sinusal à 70/min, un bloc auriculoventriculaire du 1er degré, un élargissement de QRS
et un QTC allongé. Un traitement symptomatique a
permis la guérison en une douzaine d’heures
(Rochford M. Emerg Med J 2007;24:515-7).
• Amanitine et antidotes. L’efficacité de 5 antidotes
potentiels de l’intoxication phalloïdienne a été testée
chez la souris. Des lots de 30 animaux ont reçu de
l’α-amanitine (0,6 mg/kg ; 21 animaux par lot) ou du
sérum salé isotonique (9 animaux par lot), par voie
intrapéritonéale, puis 4 heures après ce traitement :
Infotox - n°26 - DÉCEMBRE 2007
de la N-acétylcystéine toutes les 4 heures pendant 48
heures (1,2 g/kg en dose de charge, puis 0,6 g/kg),
de la benzylpénicilline (1.000.000 U/kg/j), de la
cimétidine (120 mg/kg x 4 j), de la silibinine (5 mg/
kg x 4 /j) ou de l’acide thioctique (37,5 mg/kg x 4/j),
toujours par voie intra-péritonéale. Aucun des
traitements n’a diminué l’élévation de l’activité de
l’AST et, histologiquement, il n’a été observé aucune
différence entre les groupes traités (quels qu’ils
soient) et les témoins (Tong TC et al, Ann Emerg Med
2007;50:282-88).
ROBERT GARNIER
QUIZZ 1
Une femme de 48 ans traitée par cyclobenzaprine est
hospitalisée pour des troubles psychiques. Elle
présente une agressivité, une agitation psychomotrice ; les réflexes ostéotendineux sont vifs, et il
n’y a pas de signes de focalisation. La fréquence
cardiaque est de 160 c/min. Les urines sont positives
pour les tricycliques.
Quel est votre diagnostic ?
QUIZZ 2
Une adolescente de 14 ans en bonne santé va à
l’infirmerie de son collège pour un mal de tête ; elle
trémule un peu. Elle présente une convulsion
généralisée.
A
l’admission,
elle
est
agitée,
désorientée, tremble, et a un diamètre pupillaire de 4
mm.
L’examen
neurologique
montre
une
hyperréflexie ostéotendineuse, des tremblements de
repos majoré par le mouvement. Elle présente un
flush facial avec transpiration ; la fréquence cardiaque est de 148 c/min, la pression artérielle de
159/81 mmHg, la température de 38,2°C, la SaO2 de
98%. On apprend l’existence d’antécédent de rhinite
allergique traité par vasoconstricteur.
Quel est votre diagnostic ?
Réponse quizz 1
Vous avez trouvé… voici la suite de l’histoire.
Le bilan thyroïdien montre une TSH effondrée et une
T4 augmentée. Le diagnostic de thyrotoxicose est
posé. La patiente est traitée par PTU et propranolol.
Le résultat du test urinaire a été interprété comme un
faux positif. [d’après J. Akhtar et al. Thyrotoxicosis :
the « great mimicker » of toxicology. EAPCCT 2007,
Athènes].
Réponse quizz 2
Vous avez trouvé… voici la suite de l’histoire.
Le diagnostic porté par l’interne est celui d’un
syndrome sérotoninergique. La recherche toxicologique orientée est positive pour la sertraline. La
patiente est traitée conventionnellement ; elle
admettra plus tard avoir pris la sertraline prescrite à
sa mère. Le consultant toxicologue, un peu surpris,
demande alors à l’interne ce qui l’a mis sur la piste du
diagnostic. Il a répondu qu’il avait tapé les principaux
signes dans Google, et que la réponse « syndrome
sérotoninergique » s’est affichée… [d’après J. Akhtar
et al. I googled the diagnostic. Who need a medical
toxicologist ? EAPCCT 2007, Athènes].
PHILIPPE SAVIUC
AGENDA
● EAPCCT, 6-9 mai 2008, Séville, 38e congrès
international de l’European Association of
Poisons Centers and Clinical Toxicologists (cosponsorisé par American Academy of Clinical
Toxicology)
Thèmes : Intoxication sur les lieux de travail, actualités
des antidotes, nouvelles législations concernant les
CAP, nouveaux pesticides, source d’information en
ligne, prévention des intoxications, toxicité liée à la
médecine alternative, toxicologie vétérinaire
Contact : www.eapcct.org
● SFMU, 4-6 juin 2008, Porte Maillot, Paris,
2e Congrès de la Société de Médecine d'Urgence,
Thèmes toxicologiques : Effet stabilisant de
membrane, indications de l'épuration digestive,
intoxications accidentelles domestiques par inhalation
Programme complet : www.urgences-lecongres.org/
images/html/PDF/1_annonce.pdf
Contact : www.urgences-lecongres.org/contact/index.php
● SFTA, TIAFT, SOHT, 2-8 juin 2008, La
Martinique, 16e congrès de la Société Française
de Toxicologie Analytique, 46th international
meeting of The International Association of
Forensic Toxicologists (TIAFT) et congress of
Society of Hair testing (SOHT)
Thèmes de la journée SFTA : Toxicologie hospitalière,
professionnelle et environnementale
Contact : www.sfta.org/manifestations/T2008.htm
● 14e Actualités du Pharo (Institut de médecine
tropicale du Service de santé des armées,
hôpital Laveran), 8-9 septembre 2008, Marseille
Thèmes : Intoxications et envenimations tropicales
Contact courriel : [email protected]
● SFMU, 7-8 octobre 2008, Toulouse, Journées
Scientifiques de la Société Française de Médecine
d'Urgence (avec la participation de membres de la
STC)
Thème : Urgences toxicologiques
● S T C , S F T A e t S M T C A , 16-18 octobre 2008,
Essaouira, Maroc, Congrès mixte international
de toxicologie de la Société Marocaine de
Toxicologie Clinique et Analytique (SMTCA), de
la Société de Toxicologie Clinique et de la
Société Française de Toxicologie Analytique
Thèmes : Conduites addictives et substances psychoactives, pesticides, plantes toxiques, envenimations
Contact : www. www.toxicologie-clinique.org,
www.sfta.org, www.smtca.ma
● SFET, 20-21 novembre 2008, 16e Rencontres en
Toxinologie, Paris, Muséum d'Histoire naturelle
Thème principal : Toxines et fonctions cholinergiques
neuronales et non neuronales
Contact : [email protected]
● SFTA, 10-12 juin 2009, La Rochelle, 17e congrès
Société
Française
de
Toxicologie
Analytique
Contact courriel : [email protected]
● 4e Journées Internationales de Toxicologie
Hospitalière, 15-16 octobre 2009, Liège
Contact : [email protected]
Infotox - n°26 - DÉCEMBRE 2007
13
VIE DE LA SOCIÉTÉ
Assemblée générale ordinaire, 6 décembre
2007, Bordeaux
Rapport moral de la Présidente : Dr M. MathieuNolf
Un grand merci à Daniel Poisot ainsi qu'à toute son
équipe pour la parfaite organisation ainsi que les
prestations de ce congrès STC.
Sociétés de Toxicologie. Monique Mathieu souligne
les liens forts avec d'autres sociétés :
- la BLT et l'EAPCCT (dont les présidents : R. Wennig
et P. Hantson participent régulièrement aux Congrès
de la STC).
- la SFMU avec participation active de la STC au
Congrès 2008 ainsi qu'aux journées d'automne de
Toulouse (Urgences Toxicologiques, en octobre
2008).
- la SFTA avec forte participation des cliniciens au
Congrès de la SFTA et réciproquement.
Concernant la Fédération de Toxicologie, la STC reste
présente même si le dynamisme de mise en place de
cette Fédération est quelque peu retombé.
Infotox. 2 numéros sont parus en 2007. Un très
grand merci à Philippe Saviuc pour son travail ainsi
qu'à Robert Garnier qui alimente sans faiblir la
rubrique "note de lectures". Afin d'adapter au mieux
ce bulletin aux souhaits et/ou besoins des lecteurs, il
est demandé aux membres de la STC de bien vouloir
remplir le petit questionnaire qui accompagne ce
compte-rendu.
Site Web. Il est actuellement parfaitement à jour
grâce à Patrick Nisse qui est donc officiellement notre
Web Master. Des diaporamas du présent congrès
pourront être consultés prochainement sur le site.
de : Ingrid Blanc, Sylvie Deheul, Jean-Christophe
Gallart, Jean-Christophe Linke, Nadia Nikolova, Dabor
Resière, Agnès Roulet, Lucia Tichadou.
Election des membres du bureau. Trois membres
sont sortants du bureau : R. Ducluzeau, R. Garnier, L.
Gamelin. Les nouvelles candidatures proposées sont
les suivantes : F. Baud, R. Garnier, C. Cabot, A.
Monteiro Rodrigues.
Un vote à bulletin secret a eu lieu avec 18
procurations. Le résultat du vote est le suivant : F.
Baud, C. Cabot et R. Garnier sont élus comme
membres du bureau. Les fonctions des membres du
bureau seront réparties lors de la prochaine réunion
du bureau en janvier 2008.
STC, 46e congrès de la
Société de Toxicologie Clinique
16-18 octobre 2008, Essaouira, Maroc
Congrès mixte international de
toxicologie :
Société Marocaine de Toxicologie Clinique
et Analytique (SMTCA)
Société de Toxicologie Clinique
Société Française de Toxicologie Analytique
Thèmes
- Conduites addictives et substances psychoactives
- Pesticides
- Plantes toxiques
- Envenimations
Contact : www.smtca.ma
OUVRAGES
Abstracts du congrès. Ils vont être publiés dans le
Journal électronique de Toxicologie crée par J.
Descotes.
Congrès STC 2008. Le prochain congrès de la STC
se tiendra à Essaouira au Maroc du 16 au 18 octobre
2008 et sera un congrès mixte SMTCA, SFTA et STC
(www.smtca.ma). Les thèmes principaux de ce
congrès sont : conduites addictives et substances
psychoactives – pesticides – plantes toxiques –
envenimations.
Une journée STC sera organisée à Toulouse la veille
des Journées d'automne de la SFMU.
Le rapport moral de la présidente est approuvé à
l’unanimité.
Rapport du trésorier : Dr R. Garnier
Le trésorier a présenté le bilan financier. Au 30.11.07,
la Société de toxicologie clinique comptait 148
membres dont 139 actifs et 9 membres d’honneur.
Seulement 115 étaient à jour de leur cotisation, 23
n’avaient pas payé leur cotisation 2007, et 7 avaient
un retard de deux années. Trois n’avaient pas
payé de cotisation depuis 3 ans.
Le bilan financier est approuvé à l'unanimité.
Rapport de la secrétaire : Dr F. Flesch
Nouveaux membres. Les nouvelles candidatures
proposées ont été acceptées à l'unanimité. Il s'agit
Deux ouvrages sont récemment parus. Il s’agit pour
l’un de la 2e édition du « Guide pratique de toxicologie
pédiatrique » paru en 2002 et coordonné par R. BÉDRY.
Pour le second « Produits phytosanitaires, intoxications
aiguës et risques professionnels », écrit par F. TESTUD,
il s’agit d’une 2e édition mais aussi du complément à
« Pathologie toxique professionnelle et environnementale » (3e ed.) qui ne traitait pas les pesticides.
Ces 2 ouvrages constituent un ensemble cohérant et
incontournable pour celle et celui qui veut accéder à
une information concise sur les produits chimiques.
Le prochain numéro d’Infotox paraîtra vers juin 2008
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Infotox - n°26 - DÉCEMBRE 2007