Multirisque Automobile Véhicules de collection

Multirisque Automobile
Véhicules de collection
Sada Auto Collection
Proposition d’assurance
Réf. Mkt CG Auto Sada Auto 01/01/2013
Affaire nouvelle q
Avenant police q
oui q
Client Sada :
non
Date d’effet souhaitée
q
I_I_I I_I_I I_I_I_I_I
aPaiement annuel
si oui, N° contrat en cours : ...................................
Prélèvement
oui q
non
q
La garantie ne sera acquise qu’après attribution par la compagnie d’un numéro de contrat.
PROPOSANT
Conducteur principal
M.
Mme
Mlle
Nom, Prénom
CONJOINT
M.
Mme
Mlle
AUTRE CONDUCTEUR
DENOMME
M.
Mme
Mlle
..................................................... ..................................................
....................................................
Adresse ..................................................... ..................................................
....................................................
....................................................
.................................................
...................................................
....................................................
..................................................
...................................................
I_I_I_I_I_I
I_I_I_I_I_I
I_I_I_I_I_I
Code postal
Ville ..................................................... ..................................................
....................................................
Tél. ..................................................... .................................................
....................................................
Fax ..................................................... .................................................
....................................................
Email ..................................................... .................................................
...................................................
Date de naissance
____/____/____
____/____/____
____/____/____
Permis de conduire
Profession ..................................................... ..................................................
....................................................
Catégorie ..................................................... ..................................................
....................................................
Date
____/____/_______
____/____/____
____/____/_____
Numéro ..................................................... ..................................................
....................................................
Lieu de délivrance ..................................................... ..................................................
....................................................
Avez-vous fait l’objet d’une
sanction pénale ou
administrative au cours des
36 derniers mois ?
Si oui, précisez :
oui q
non
q
oui q
non
q
Nature de la sanction ..................................................... ..................................................
Motif ..................................................... ..................................................
Date
____/____/_______
Durée ....................................................
____/____/_______
..................................................
oui q
non
q
....................................................
....................................................
____/____/_______
...................................................
Assurance du véhicule d’usage courant
Réf. Proposition CD - Collection - 01/01/2013
Avez-vous déclaré des
sinistres au cours des 36
derniers mois ?
oui.N°.
q
oui
police
.. ..Avenant
.. ..non
à.. la
.. ..
police
.. ..q
Avenant
.police
. .. .. ..à.. .la
.N°.
.. .police
. .. .. ..oui
.. .N°.
. .. .q
. .. .. .. ..non
.. .. .. .. ..q
.. .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . .
à
N°.
. ... ..Avenant
. .. ... ..
à.. ..la.. N°.
 Avenant
à laSi

police
Avenant
N°.
. à. .la
. .police
.. .N°.
.. .q
.. .. Avenant
..non
..à.. .la
. ..
..q..Avenant
.. ..la.. .N°.
.police
.. . .. à.. ..la
.. .police
. ... ..
 Avenant
à laprécisez
police
N°.
.Avenant
. ..
oui,
: .. .. ..
Paiement
:
Annuel
Paiement
Semestriel
:
Annuel
Paiement
Semestriel
:
Annuel
Paiement
Semestriel
:
Annuel
Semestriel
Paiement
:
Annuel
Semestriel
Paiement
:
Annuel
Semestriel
Paiement
: Annuel
Paiement
Semestriel
: Annuel
Semestriel
: Annuel
Semestriel
Paiement
Date
d’effet
: JJ
Date
|_|_|
|_|_|
: MM
JJAN
|_|_|
Date
|_|_|
MM
d’effet
|_|_|
: AN
JJ
Date
|_|_|
|_|_|
|_|_|
: MM
JJAN
|_|_|
|_|_|
MM
Date
: d’effet
JJMM
|_|_|
|_|_|
AN
Date
|_|_|
d’effet
: d’effet
JJMM
|_|_|
|_|_|
AN |_|_|
|_|_| AN |_|_|
Date d’effet
: JJ
Date
|_|_|
|_|_|
: MM
JJAN
|_|_|
|_|_|
MM
|_|_|
AN
|_|_|
Date d’effet
: d’effet
JJMM
|_|_|
|_|_|
AN
|_|_| d’effet
Date
.............................................
.............................................
Nature .............................................
N° de contrat en cours :
Marque :
Compagnie :
CRM (Bonus/Malus) :
Immatriculation :
Siège : 4, rue Scatisse - 30934 Nîmes Cedex 9 - www.sada.fr
Modèle commercial :
Version :
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Société Anonyme de Défense et d’Assurance. Entreprise régie par le Code des Assurances - S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 24 721 000 € - R.C.S. Nîmes B 580 201 127
Véhicule(s) à garantir
Marque
Type
Immatriculation
Année
Puissance
RC,
DPRSA,
Forces de
la nature,
CAT. NAT
Bris de
glaces
Si oui,
précisez
Option 1
ou 2
Vol
Incendie
avec
franchise*
Dommages/
Accidents
avec franchise*
Kilométrage à la
souscription**
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
* Répondre par oui ou par non. Si oui, joindre obligatoirement un rapport d’expertise de moins de 6 mois.
** A préciser uniquement pour les véhicules postérieurs à 1980.
q Bris de glaces Option 1 (garantie 500 €) q Option 2 (garantie 1 000 €)
q Assistance q Ouiq Non
q Garantie individuelle circulation du conducteur
Capital choisi q 15 300 €
q 25 000 € q 50 000 €
Indiquez ci-dessous le bénéficiaire en cas de décès du proposant :
q Ayants droit q Conjoint q Enfants q Conjoint et enfants q Autre : Nom......................................... Prénom.............................
q Protection juridique véhicule de collection
q
Je soussigné(e), déclare sur l’honneur qu’au jour de la souscription de mon contrat, mon véhicule :
q ne présente aucun dommage de carrosserie,
Le proposant soussigné :
Déclare que les réponses données ci-dessus sont conformes à la vérité et propose qu’elles servent de base à l’établissement du contrat,
Reconnaît avoir été informé que toute omission ou déclaration inexacte l’expose à supporter tout ou partie des conséquences d’un
sinistre conformément aux articles L.113-8 (nullité du contrat) et L.113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances.
Reconnaît avoir été informé que les garanties du contrat sont sans effet lorsqu’une interdiction de fournir un contrat ou un service d’assurance
s’impose à l’assureur du fait de sanction, restriction ou prohibition prévues par les lois et règlements.
Reconnaît avoir été informé que les informations communiquées ne feront en aucun cas l’objet d’une quelconque utilisation par l’assureur, autre que
celle nécessaire à la gestion, l’exécution du contrat, au suivi qualité et à la définition de la politique technico commerciale interne. Pour ces besoins,
les destinataires des informations sont les différents services de l’assureur : informatiques, production, sinistres, commerciaux, contrôle, leurs soustraitants, prestataires, intervenants, les assureurs, les réassureurs partenaires et organismes professionnels et de contrôle de l’assureur. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, le proposant bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et de suppression
des informations le concernant, qui peut être exercé auprès du Service Relations Clientèle. Informations CNIL. 4 rue Scatisse 30934 Nîmes cedex 9
Courriel : [email protected].
Reconnaît avoir été informé que pour répondre à ses obligations légales, l’assureur met en œuvre un traitement de surveillance ayant pour finalité
la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme.
Fait à : ........................... , le ..........................
Le proposant
Précédée de la mention « lu et approuvé »
Pour la compagnie
Art. L.112-2 du Code des Assurances :
La proposition n’engage ni l’Assuré, ni
l’Assureur ; seule la police ou la note de
couverture constate leur engagement.
Montant réglé :
€
Moyen de paiement : ______________
Siège : 4, rue Scatisse - 30934 Nîmes Cedex 9 - www.sada.fr
Société Anonyme de Défense et d’Assurance. Entreprise régie par le Code des Assurances - S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 24 721 000 € - R.C.S. Nîmes B 580 201 127
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Réf. Proposition CD - Collection - 01/01/2013
qprésente les dommages suivants :
« Le proposant est informé qu’en cas de résilliation ou de suspension d’un contrat affecté d’au moins un sinistre (engageant sa responsabilité ou
bien vol) survenu au cours des 24 derniers mois ou par suite d’un manquement à ses obligations contractuelle (non-paiement de la prime ou bien
déclaration inexacte du risque), cette résilliation ou suspension peut être enregistrée dans un fichier central professionnel ».