fiche (pre-) inscription saison 2016/2017 section fitness – zumba

ASSOCIATION SPORTIVE du C.H.U. de NANTES
MAISON DES ASSOCIATIONS – Hôpital St Jacques
85 rue St Jacques – 44093 NANTES CEDEX 01
Site Internet : aschu.fr
FICHE (PRE-) INSCRIPTION SAISON 2016/2017
SECTION FITNESS – ZUMBA
[email protected] tél: 06-51-16-04-77
Tarifs : 160€ personnel CHU, 173€ hors CHU
CATEGORIE D'ADHERENT :
CHU

Hospitalier (autre)
bénéficiaire coupons sport
Nom :
Non hospitalier
adhérent autre section ASCHU
Prénom :
PHOTO
Date de Naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tel portable :
(pour sms en cas de changement ou absence du professeur)
Email (Lisible) :
PRE-INSCRIPTION
je suis membre du CHU: je me pré-inscris pour la saison 2016/2017, et établis à ce jour un chèque de 47€ et un second de
13€, qui ne seront débités qu'à la rentrée.
  je ne travaille pas en milieu hospitalier, je me pré-inscris pour la saison 2016/2017 et établis à ce jour un chèque de 58€ et
un autre de 15€, qui ne seront débités qu'à la rentrée.
Fait à :
Le :
Signature :
RAPPELS
Certificat médical OBLIGATOIRE à l'inscription, ainsi qu'un chèque supplémentaire de 100€ (ou 2 de 50€ si paiement
échelonné). Pour les demandeurs de coupons-sport, le chèque servira de caution en attendant la réception des coupons.
L'inscription à la section Fitness/Zumba donne accès à tous ses cours :
- Lundi : 19h30-20h30 : Zumba
20h30-21h30 : Fitness
- Jeudi : 18h30-19h15 : Zumba
19h15-20h00 : Zumba step (ou zumba si pas d'accroche de la majorité après quelques cours)
Pensez à amener une bouteille d'eau ( et un tapis pour le Fitness)
INSCRIPTION
-J'ai noté que la loi n° 84-610 du 16 juillet 1984 fait obligation aux Associations d'une Fédération sportive d'assurer leur
responsabilité civile et celle de leurs licenciés.
-Je reconnais avoir été informé qu'outre cette garantie qui me sera acquise, l'ASCHU propose une assurance facultative pour
couvrir mes propres accidents corporels.
-Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur (consultable sur le site aschu.fr ou à demander lors des
inscriptions) et qu'aucun remboursement de cotisation annuelle ne sera effectué en cours d'année quelque soit le motif de
l'absence ( association non soumise à la loi droit du consommateur).
-Je dois remettre un certificat médical me permettant la pratique d'une activité sportive pour la saison en cours.
-Je reconnais avoir été informé que l'association pourra être amenée à utiliser mon image lors de présentations promotionnelles
(diaporama, journal, intranet, site internet, etc …)
-Je suis dès à présent informé que mon inscription entraînera la création d'un espace membre à mon nom sur le site aschu.fr,
où mon nom, prénom, date de naissance, adresse mail et catégorie d'adhérent figureront.
A
Le,
Signature (précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »)