metrorragie du premier trimestre
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metrorragie du premier trimestre
METRORRAGIES DU PREMIER TRIMESTRE DR Amouri Habib, Pr Ag Guermazi M Service de maternité CHU hédi chaker Sfax Public cible Les étudiants 4ème année médecine Les élèves sage femme Objectifs éducationnels • Énumérer les étiologies des métrorragies du premier trimestre • Assurer les premiers gestes d’urgence en fonction du tableau clinique • Prescrire les examens complémentaires nécessaires Objectifs éducationnels • Établir une démarche étiologique • Évaluer le risque d’immunisation foeto-maternelle • Connaître les motifs et les conditions de transfert d’une femme ayant des métrorragies du premier trimestre. INTRODUCTION (1) • 25 % des grossesses saignent au 1er trimestre • 50 % évoluent à terme • Une grossesse qui saigne grossesse à risque – malformation ? – Mortalité périnatale X 1.3-5 – Taux de prématurité X 1.2-2.3 • PC maternel peut être en jeux urgence ++ INTRODUCTION (2) • Femme PAG + saignement grossesse • La grossesse est parfois méconnue • Éliminer en premier lieu une GEU • Prise en charge méthodique et rapide • Transport médicalisé Le médecin doit répondre aux interrogations suivantes : • L’Hgie menace –t-elle le PC vital maternel? • Y-a-t-il une lésion cervico-vaginale? • La femme est elle enceinte? • La grossesse est elle intra ou extra utérine? • La grossesse est elle évolutive? • Y-a-t-il un risque d’immunisation FM? 100 GROSSESSES 25métrorragies T1 0.1 Môle 1GEU 24 GIU 13 vitalité + 12 évolutives 50 % 1 AV 11 vitalité - 3 gr arrêtées 7 AVC 1 AVI DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (1) • Examen clinique rigoureux et méthodique • Échographie • Dosage qualitatif des βHCG si besoin DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (2) Interrogatoire • Age, ethnie, mode de vie • ATCDS – Familiaux : M héréditaires, M TE, anomalies chro – Médicaux et chirurgicaux : appendicite, chirurgie tubaire, prise médicamenteuse, diabète – Gynécologiques : cycles, contraception, MST, fibrome, stérilité, salpingite – Obstétricaux : FCS, GEU, pathologie gravidique DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (3) Interrogatoire • Métrorragies : – DDR normales – Date de début des métrorragies – Couleur : brunes, sépia ou rouges – Abondance (vol + durée) caillots? DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (4) Interrogatoire • Signes associés – Douleurs médianes (colique expulsives) ou latéralisées (GEU?) – Douleurs a type de ténesme hématocèle GEU – Douleurs scapulaires hémopéritoine – ou disparition des signes sympathiques – Signes sympathiques môle – Perte de liquide – Fièvre DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (5) • Examen clinique Examen général : retentissement sur EG – – – • • TA, Pouls Conjonctives température Examen abdominal : douleur, défense Examen au spéculum : – – – – Éliminer les causes locales du saignement Aspect du col Existence de débris ovulaire Existence de vésicules DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (5) Examen clinique • Le toucher vaginal – Ouverture du col – Volume utérin qui est • De taille normal pour le terme : (GIUE) • Trop petit pour le terme: (GA, GEU, erreur du terme) • Trop volumineux : (môle, GG, fibrome, erreur) – Les annexes • Douleur et/ou MLU GEU • Parfois gros kyste du CJ pouvant être Hémorragique • Rarement deux gros ovaires en cas de môle hydatiforme DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (6) Échographie pelvienne • Premier examen à demander • Voie abdominale vessie plaine • vaginale vessie vide (sac à 4sa, emb à 5s) • Elle précise la – localisation du sac – la vitalité de l’œuf – Qualité de l’oeuf – MLU,hémopéritoine DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (7) Échographie pelvienne • Soit un utérus vide • Grossesse trop jeune • Avortement complet • GEU avec parfois un aspect de pseudo-sac, hémopéritoine ou une MLU • Soit un œuf intra utérin • • • • Hématome décidual Grossesse arrêtée : œuf clair, AC-, rétention Môle hydatiforme Vitalité douteuse: contrôle écho dans 7-15j Activité cardiaque à 10 sa DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (8) Dosage plasmatique de l’HCG • Utile si l’échographie est douteuse • Détectable dans le sang dés l’implantation • Affirme la présence ou l’absence de gr • Ne renseigne pas sur: Siége, évolutivité, datation • Un taux est en faveur de gr molaire • < 10 mUI/ml pas de grossesse • > 1000 gr visible en écho vaginale DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (9) Autres examens • GSRh anti D? • NFS plaquette • Bilan d’hémostase • Examen histologique du produit d’expulsion DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (10) Limites et pièges • Fausse image de sac ovulaire par la caduque (pseudosac) GEU • Association GEU+ GIU (grossesse hétérotopique) • AV complet avec utérus vide mais HCG encore + notion d’expulsion et effondrement rapide des HCG après 48h LES ETIOLOGIES (1) • Causes locales : polypes, cervicite,cancer • Grossesse extra utérine • Grossesse arrêtée • Menace d’avortement • Avortement spontané • Grossesse molaire Col normal Polype du col Cancer du col du col LES ETIOLOGIES (2) • Mole hydatiforme: – Les signes sympathiques sont exagérés – Au spéculum ? Vésicules – Au TV : • Utérus plus gros que le terme • Gros kystes ovariens bilatéraux – Échographie : image en flocon de neige – HCG très Grossesse molaire LES ETIOLOGIES (3) • Grossesse arrêtée: – Souvent asymptomatique en dh des métrorragies – Disparition des signes sympathiques de gr – Une montée laiteuse – Un utérus plus petit que l’age de la grossesse – Pas d’activité cardiaque ou œuf clair CONDUITE A TENIR (1) Deux impératifs à mener en parallèle • Importance du saignement + retentissement sur l’état général et débuter la réanimation • Faire la preuve de la grossesse et préciser son siège intra ou extra utérin CONDUITE A TENIR (2) Signes de choc hypovolémique Hypotension, pouls accéléré, sueurs, pâleur – Bilan urgent : NFS – GSRh - hémostase – Abord veineux – Sonde vésicale – Remplissage CONDUITE A TENIR (3) Signes de choc hypovolémique • Saignement extériorisé avortement en cours geste hémostatique (RU) • Tableau d’hémopéritoine GEU traitement chirurgicale CONDUITE A TENIR (4) Saignement minime • Interrogatoire : grossesse connue ou non • Examen physique : palper abdominal, pose de spéculum et TV CONDUITE A TENIR (5) Saignement minime • Col ouvert + débris trophoblastique – Vérifier les débris par un examen macroscopique – Anapath – Compléter la vacuité utérine par révision – Donner un utérotonique : syntocinon ou méthergin – Faire une échographie de contrôle – Anti D si la femme est Rh- CONDUITE A TENIR (6) Saignement minime • Col ouvert + débris évoquant la caduque – Échographie endo-vaginale – Dosage des βHCG éliminer une GEU CONDUITE A TENIR (7) Saignement minime • Col fermé Selon les donnés de l’interrogatoire + examen abdominal + examen gynécologique – Grossesse évolutive repos + contrôle 1S – Grossesse non évolutive • ∅ du sac > 25 mm sans écho et/ou AC RU • ∅ du sac < 25 mm : contrôle écho dans 1S CONDUITE A TENIR (8) Saignement minime • Grossesse molaire : – Métrorragies + émission de vésicules – Image en flocon de neige – βHCG • RX thorax • Réserve de sang • Révision utérine sous utérotoniques CONDUITE A TENIR (9) • La femme sera référée en urgence vers un centre spécialisé devant: – Dés saignements abondants avec ou sans état de choc – Suspicion de GEU ou de grossesse molaire • Transport médicalisé – Perfuser la femme – Mettre une sonde vésicale – Appeler l’hôpital de référence Métrorragies du T1 CAT Abondante Choc Minime Interrogatoire Examen abdominal Examen gynécologique TV + spéculum Réanimation Col fermé Col ouvert FCS < 8 semaines > 8 semaines Expulsion spontanée Anapath Curetage βHCG Échographie βHCG Échographie HCG + Utérus vide HCG + Vitalité - HCG + Vitalité ? HCG + Vitalité + échographie 10J GEU HCG Image molaire Môle Grossesse arrêtée G évolutive Aspiration Curetage coelioscopie Expulsion Surveillance Surveillance Contraception Si femme RH- : injection de gamma globuline anti D CONCLUSION • Situation fréquente • Le pronostic vital peut être en jeux • Penser en premier lieu à la GEU • Les autres causes à ne pas oublier • Prise en charge rapide et méthodique • Anti D pour la femme rhésus - EVALUATION Les métrorragies du premier trimestre peuvent être en rapport avec A. Une grossesse molaire B. Un cancer du col C. Un cancer de l’endomètre D. Une grossesse intra utérine évolutive E. Une grossesse hétérotopique (intra et extra utérine) Réponse: A-B-D-E Les métrorragies du premier trimestre doivent évoquer en premier lieu A. Une grossesse arrêtée B. Une grossesse molaire C. Une menace d’avortement D. Une GEU E. Un avortement incomplet Réponse: D Cas clinique Mme X, âgée de 38 ans, G3P2 (2 enfants vivant accouché par césarienne), GSRh A négatif, vient consulter pour métrorragies sur aménorrhée de 9 semaines À l’examen: conjonctives normocolorées, TA à 12/6, pouls à 80b/min 1- Quels sont les intérêts de l’examen au spéculum Réponse • 1- les intérêts de l’examen au spéculum: – Faire le diagnostic positif – Déterminer l’origine du saignement – Apprécier les caractéristiques du saignement – Éliminer une cause locale du saignement • Au toucher vaginal, l’utérus est légèrement augmenté de taille (6-7 SA), pas de sensibilité ni masse latéro utérine. Les diagnostics à évoquer dans ce cas sont C. Un fibrome utérin associé à la grossesse D. Une grossesse arrêtée E. Une menace d’avortement F. Une grossesse extra utérine G. Des métrorragies fonctionnels Réponse: B-C-D • Le dosage des HCG s’est révélé positif à 3500 UI/ml, vous pouvez conclure que A. La femme est enceinte B. Que sa grossesse est extra utérine C. Que sa grossesse est intra utérine D. Que sa grossesse est évolutive E. Que sa grossesse est arrêtée Réponse: A • À l’échographie, il s’agit d’une grossesse intra utérine évolutive de 7 SA avec un décollement trophoblastique de 10 mm, vous préconiser alors: A. B. C. D. E. Une aspiration de la grossesse Le repos au lit Une injection d’anti D Une aspiration de l’hématome Un control échographique une semaine plus tard Réponse: B- C-E
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