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Banque DEGROOF SA
Administration Clientèle
rue de l'Industrie, 44
1040 Bruxelles
DEMANDE DE CONVENTION INTERNET
Je/nous soussigné(s) ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………….. désire/désirons recevoir une "Convention
Internet" pour donner accès à moi/nous-mêmes/ autre : ……………………………………….…….. (*)
au(x) compte(s) repris dans le tableau ci-dessous en visualisation/opérations (*)
Compte
Intitulé
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J'ai/ Nous avons bien noté que pour des raisons de sécurité, la/les convention(s) sera/seront envoyée(s) à
l'adresse de correspondance habituelle dudit/desdits compte(s) susmentionné(s).
En cas de problème vous pouvez me joindre au numéro de téléphone/GSM suivant ……………………
Fait à …………………………………… le _ _ / _ _ / _ _ _ _
(*) Biffer les mentions inutiles
Signature(s) du/des demandeur(s)