angoisse et répression

ANGOISSE ET RÉPRESSION
CLINIQUE PSYCHOSOMATIQUE
DES ETATS DE TENSION
Philip PONGY - Robert BABEAU
11, boulevard Henri IV
34000 Montpellier
www.saurampsmedical.com
Philip PONGY
L’approche psychosomatique de Philip Pongy s’étaye sur trois piliers complémentaires et
indissociables : le soin, la recherche clinique et l’enseignement. Ses quinze ans d’exercice de
la médecine générale, sa formation psychanalytique, sa rencontre déterminante avec Pierre
Marty en 1984, sa vigilance constante et sa rigueur à confronter la théorie à la clinique et
inversement, en constituent les soubassements.
Psychiatre psychanalyste depuis 1993 il pratique la médecine psychosomatique aussi bien
dans son activité libérale qu’au sein des différents services hospitaliers dans lesquels il a été
praticien attaché.
Il fonde en 1999 l’Ecole de Médecine Psychosomatique qui, à ce jour, a formé plus de 300
professionnels du soin : médecins, psychologues, infirmiers, professions paramédicales.
Chargé d’Enseignement de la Psychosomatique aux UFR de Psychologie des Universités de
Nîmes et de Montpellier 3, il crée en 2008, le Diplôme Universitaire Psychosomatique des
maladies de l’adaptation dont il est responsable pédagogique à la Faculté de Médecine de
Montpellier.
Ses études et travaux de recherche en psychosomatique rassemblés depuis 10 ans sous
forme de documents internes à l’Ecole de Médecine Psychosomatique sont actuellement
en cours de publication.
Robert BABEAU
Jeune médecin généraliste dans les années 1970, Robert Babeau s’engage dans la formation
Balint dans le but de moins prescrire et de mieux écouter ses patients. Médecin balintien,
il se spécialise en psychiatrie afin d’accompagner plus sûrement ses patients psychotiques.
Devenu psychiatre et psychanalyste en 1985, il s’interroge sur le lien psychosomatique,
acquiert une formation adaptée à l’Institut de Psychosomatique de Paris, puis enseigne à
l’Ecole de Médecine Psychosomatique en collaboration avec Philip Pongy, dès 1999. Outre
ses apports théorico-cliniques majeurs, respectueux mais aussi critiques à l’encontre de
l’orthodoxie psychanalytique, il a mis au point une technique de supervision des pratiques
professionnelles qu’il anime au sein de l’Ecole de Médecine Psychosomatique, du Diplôme
Universitaire Psychosomatique des maladies de l’adaptation, ainsi que dans de nombreuses
institutions, dans le but d’aider les soignants, tant du point de vue de la relation de soin que
de leur efficacité au niveau thérapeutique.
Philip PONGY et Robert BABEAU sont co-auteurs
de l’ouvrage Psychosomatique et Médecine, publié aux Editions Sauramps Médical
en 2002.
Sommaire
INTRODUCTION...................................................................................................... 13
L’ÉCONOMIE PSYCHOSOMATIQUE
Chapitre I : Principes de psychosomatique................................................ 17
A. Définition................................................................................................................. 17
1. Un type d’approche et non un type de maladie...............................................17
2. Le facteur psychique fait partie intégrante
du déterminisme des maladies................................................................................ 17
3. Le facteur psychique ne constitue qu’un co-facteur.........................................17
4. Le rôle du facteur psychique est, en règle générale, mal évalué......................18
B. Bases théorico-cliniques.......................................................................................... 18
C. L’approche séquentielle en psychosomatique.........................................................18
1. Les facteurs traumatiques et l’anamnèse associative.......................................19
2. La voie somatique............................................................................................. 19
3. L’histoire du sujet.............................................................................................. 22
4. Les cibles somatiques....................................................................................... 23
5. Le somato-psychique........................................................................................ 23
6. La dimension relationnelle............................................................................... 23
CHAPITRE II : LES TRAUMATiSMES déclencheurs............................................ 24
A. Définition................................................................................................................. 24
B. Les situations traumatiques..................................................................................... 24
1. Les agressions physiologiques répétées...........................................................25
2. Les situations de contrainte.............................................................................. 25
3. Les situations conflictuelles.............................................................................. 25
4. Les situations de menace................................................................................. 25
5. Les situations d’attente..................................................................................... 25
C. Les événements traumatiques................................................................................. 26
1. Les pertes.......................................................................................................... 26
2. Les agressions................................................................................................... 26
D. La valeur traumatique.............................................................................................. 26
1. La réalité traumatique et son intensité.............................................................27
2. L’équilibre somatique de l’individu................................................................... 27
3. Les capacités de mentalisation......................................................................... 27
4. La réalité psychique et l’effet d’après-coup......................................................27
5. La dimension cognitive..................................................................................... 30
6. L’environnement et l’entourage........................................................................ 30
CHAPITRE III : L’anamnèse ASSOCIATIVE........................................................... 31
A. Valeur sémiologique de l’anamnèse associative......................................................31
B. Le repérage anamnestique des pathologies............................................................31
C. Le repérage anamnestique des traumatismes.........................................................32
D. Recueil des éléments et manière de guider l’entretien...........................................33
1. Anamnèse synchrone et anamnèse décalée....................................................33
2. Rigueur et fluidité............................................................................................. 34
3. Les temps de l’anamnèse.................................................................................. 34
ANGOISSE ET RÉPRESSION
5
E. Les réactions du patient........................................................................................... 35
1. Réactions attendues......................................................................................... 35
2. Réactions défensives........................................................................................ 35
3. Réactions émotionnelles.................................................................................. 36
F. Établissement des corrélations................................................................................ 36
1. Enrichissement de l’anamnèse......................................................................... 36
2. Sources d’erreurs.............................................................................................. 36
G. Formulation des corrélations................................................................................... 37
H. Questions diverses................................................................................................... 38
1. L’application aux situations de soin.................................................................. 38
2. Le cas du médecin de famille............................................................................ 38
3. Danger potentiel de l’anamnèse ?.................................................................... 38
I. Résultats de l’observation........................................................................................ 39
CHAPITRE IV : L’INSTINCT........................................................................................ 40
A. L’excitation............................................................................................................... 40
B. La sensori-motricité................................................................................................. 41
1. Les sensations................................................................................................... 41
2. Le comportement............................................................................................. 42
C. Les émotions............................................................................................................ 42
1. Définition.......................................................................................................... 42
2. Phylogénèse...................................................................................................... 45
3. Support neuro-anatomique des émotions.......................................................46
CHAPITRE V : LE PSYCHISME................................................................................... 48
A. Les constituants du psychisme................................................................................. 48
1. L’affect ou le sentiment..................................................................................... 48
2. Les représentations.......................................................................................... 53
B. La dimension topique.............................................................................................. 54
1. La première topique freudienne....................................................................... 54
2. Le préconscient (Psc)........................................................................................ 55
3. Le conscient ou système perception-conscience..............................................58
4. L’inconscient..................................................................................................... 59
C. Le point de vue dynamique..................................................................................... 61
1. Dynamique des représentations....................................................................... 61
2. Dynamique de l’affect....................................................................................... 62
3. Dynamique de la pulsion.................................................................................. 63
D. La dimension économique: la fonction psychosomatique.......................................63
chapitre VI : psychosomatique des emotions........................................... 66
A. Action des éléments de la fonction psychosomatique sur l’émotion......................66
1. Action de la sensibilité et de la sensorialité......................................................66
2. Action du langage............................................................................................. 66
3. Action des représentations............................................................................... 66
4. Action des sentiments...................................................................................... 66
5. Action de la motricité....................................................................................... 66
B. Effets des émotions sur les éléments de la fonction psychosomatique..................67
1. Effet sur les perceptions................................................................................... 67
2. Effet sur le langage............................................................................................ 67
3. Effet sur les représentations............................................................................. 67
4. Effet sur les sentiments..................................................................................... 68
6
ANGOISSE ET RÉPRESSION
5. Effet sur le comportement................................................................................ 68
6. Effet sur le corps............................................................................................... 68
C. Histoire naturelle du processus émotionnel............................................................69
1. Ontogénèse des émotions................................................................................ 69
2. Le mimétisme émotionnel................................................................................ 69
3. La durée de l’émotion....................................................................................... 69
4. Le devenir de l’émotion.................................................................................... 69
D. Les émotions de base.............................................................................................. 71
1. Séquences adaptatives et émotions de base....................................................71
2. L’antagonisme émotionnel................................................................................ 72
3. Etude expérimentale des émotions de base....................................................72
E. Vécus affectifs composites....................................................................................... 73
F. Pathologies de l’expression émotionnelle............................................................... 74
1. Caractéristiques émotionnelles individuelles...................................................74
2. L’hyperémotivité............................................................................................... 74
3. L’alexithymie..................................................................................................... 75
4. Réactions émotionnelles et pathologies psychiatriques...................................78
chapitre VII : LA MENTALISATION..................................................................... 79
A. Définition................................................................................................................. 79
B. Séméiologie de la mentalisation.............................................................................. 79
C. Illustration clinique.................................................................................................. 82
chapitre VIII : LES MENTALISATIONS SECTORIELLES......................................... 85
A. Le vécu traumatique inaugural (VTI)....................................................................... 85
B. La mentalisation parallèle........................................................................................ 86
C. L’effet somato-psychique ou mentalisation secondaire...........................................87
D. Intérêt pratique........................................................................................................ 87
1. Les erreurs d’appréciation clinique................................................................... 87
2. Utilisation thérapeutique des secteurs mentalisés...........................................88
3. Émergence de décompensation mentale.........................................................88
chapitre IX : LES DEFICITS DE MENTALISATION................................................ 90
A. Les variations de la mentalisation............................................................................ 91
1. Déficits secondaires et carences de mentalisation..........................................91
2. Mentalisation et poussées évolutives............................................................... 92
3. Les déficits de mentalisation varient selon le type de maladie........................92
4. L’effet somato-psychique peut renforcer les déficits de mentalisation............92
5. Les déficits de mentalisation ne génèrent pas que des somatisations.............93
B. Les fixations............................................................................................................. 93
1. Les paléofixations............................................................................................. 94
2. Les fixations psychosomatiques........................................................................ 94
3. La conversion.................................................................................................... 97
C. Une classification des processus de somatisation...................................................99
ADAPTATION ET RÉPRESSION
chapitre X : LES REACTIONS ADAPTATIVES....................................................... 100
A. L’adaptation............................................................................................................. 100
B. Limites aux processus d’adaptation......................................................................... 100
1. L’adaptation chez l’animal................................................................................. 100
ANGOISSE ET RÉPRESSION
7
2. L’adaptation chez l’homme............................................................................... 100
C. Le concept d’adaptation dans le DSM...................................................................... 101
D. Les réactions psychosomatiques adaptatives..........................................................102
1. Les réactions psychiques.................................................................................. 102
2. Les réactions comportementales...................................................................... 104
3. Les réactions somatiques................................................................................. 108
E. Le cas du syndrome post-traumatique.................................................................... 108
1. La réaction d’effroi............................................................................................ 109
2. La phase de latence.......................................................................................... 110
3. La névrose post-traumatique (PTSD)................................................................ 111
4. Physiopathologie de la névrose post-traumatique...........................................113
F. A propos de la maladie d’Alzheimer........................................................................ 114
chapitre XI : LE SYNDROME GENERAL D’ADAPTATION..................................... 116
A. Généralités............................................................................................................... 116
B. Le système d’alarme................................................................................................ 117
C. Le système de défense............................................................................................. 118
1. Le système hypothalamo-hypophyso-corticosurrénalien.................................118
2. Systèmes annexes : endorphines et hormones................................................120
D. La phase d’épuisement............................................................................................ 121
E. Réactivité et axes physiologiques............................................................................ 121
F. Les maladies du syndrome général d’adaptation.....................................................122
1. Lutte active et sentiment de contrôle............................................................... 122
2. Velléité de lutte mais avec sentiment de perte de contrôle, d’inefficacité.......123
3. Passivité, renoncement, épuisement............................................................... 123
chapitre xII : LA REPRESSION............................................................................ 124
A. Phylogenèse de la répression.................................................................................. 124
1. La répression chez l’animal............................................................................... 124
2. La répression chez l’homme............................................................................. 125
B. Ontogenèse de la répression................................................................................... 127
1. De la répression externe à l’auto-répression....................................................127
2. L’identification à l’agresseur............................................................................. 128
3. Conséquences de la répression........................................................................ 129
C. Répression et refoulement P. Pongy, R. Babeau......................................................130
1. Seule la représentation est l’objet du refoulement..........................................130
2. La répression est antérieure au refoulement...................................................131
3. L’existence d’une conflictualité intrapsychique inconsciente
est préalable au refoulement........................................................................... 132
4. Le refoulement est moins couteux et plus efficace..........................................132
chapitre xIII : clinique de LA REPRESSION..................................................... 134
A. La répression psychique........................................................................................... 134
1. La répression des représentations.................................................................... 134
2. Les lacunes secondaires du préconscient.........................................................137
3. La répression de l’affect.................................................................................... 139
4. La répression de l’expression émotionnelle......................................................143
5. La répression du comportement...................................................................... 145
6. L’expressivité générale de la répression............................................................146
B. La levée de la répression.......................................................................................... 147
1. L’attitude psychothérapique générale.............................................................. 148
8
ANGOISSE ET RÉPRESSION
2. L’élaboration des sensations en émotions........................................................148
3. La rementalisation............................................................................................ 148
4. La levée de la répression motrice et comportementale...................................149
5. L’abord de la conflictualité................................................................................ 149
chapitre xIV : L’agressivité............................................................................. 150
A. Les différents types d’agressivité............................................................................. 150
1. L’agressivité prédatrice..................................................................................... 150
2. L’agressivité défensive...................................................................................... 150
3. L’agressivité de compétition............................................................................. 150
B. L’émotion colère...................................................................................................... 151
1. L’expression physiologique de la colère............................................................151
2. Cibles somatiques potentielles......................................................................... 153
3. Buts de la colère............................................................................................... 153
4. Support neuro-anatomique.............................................................................. 153
C. Les expressions de l’agressivité................................................................................ 154
1. Agressivité et fonction psychosomatique.........................................................154
2. Le déplacement de l’agressivité........................................................................ 154
3. Projection de l’agressivité, transformation de l’agressivité en son contraire...155
4. L’auto-agressivité.............................................................................................. 155
D. L’inhibition de l’agressivité....................................................................................... 156
1. Inhibition névrotique et répression.................................................................. 156
2. Inhibition dépressive et répression.................................................................. 156
E. L’agressivité dans la construction de la personnalité...............................................157
F. Épuisement et extinction de l’agressivité................................................................ 157
chapitre xv : Les maladies de la répression de L’agressivité................ 158
A. Les céphalées communes ou « myotensives »........................................................158
B. La pathologie rhumatologique................................................................................. 161
1. Rhumatismes « mécaniques ».......................................................................... 161
2. Rhumatismes inflammatoires chroniques........................................................162
3. Maladies auto-immunes................................................................................... 162
C. Les vulvo-vaginites................................................................................................... 163
D. L’hypertension artérielle essentielle........................................................................ 164
1. Traumatismes................................................................................................... 164
2. Vécus traumatiques.......................................................................................... 165
3. Signes associés fréquents................................................................................. 165
4. Répression des comportements....................................................................... 165
5. Répression variable et modérée des autres vecteurs
de la fonction psychosomatique.............................................................................. 165
L’ANGOISSE
chapitre xVI : la réaction d’angoisse......................................................... 167
A. Rappel historique..................................................................................................... 167
B. Clinique des attaques de panique et du trouble anxiété généralisée......................168
1. Signes associés.................................................................................................. 169
2. Effets à moyen terme........................................................................................ 170
3. Effets à long terme............................................................................................ 170
C. Angoisse et fonction psychosomatique................................................................... 170
ANGOISSE ET RÉPRESSION
9
D. La question de l’objet............................................................................................... 171
E. Phénoménologie de la réaction d’angoisse.............................................................171
1. La dimension conflictuelle et la bipolarité objectale........................................171
2. La distance par rapport à l’objet....................................................................... 172
3. Le but des réactions anxieuses : réactions défensives face à un ennemi.........172
F. Physiopathologie de l’angoisse................................................................................ 173
1. Structures et physiologies cérébrales impliquées dans l’anxiété......................173
2. Les réactions neurovégétatives du syndrome général d’adaptation................174
G. Angoisse et émotions de base................................................................................. 174
1. Étude expérimentale de l’émotion peur...........................................................175
2. Angoisse et répression des autres émotions de base.......................................177
H. Le devenir de l’angoisse........................................................................................... 177
1. Comportements défensifs................................................................................ 177
2. Décharge émotionnelle.................................................................................... 177
3. Défenses psychiques conscientes..................................................................... 178
4. Mécanismes de défense inconscients.............................................................. 178
5. Défenses de caractère...................................................................................... 181
6. La sublimation.................................................................................................. 182
chapitre xVii : les causes de l’angoisse....................................................... 184
A. Cas clinique.............................................................................................................. 184
B. Analyse de l’observation.......................................................................................... 185
1. La conflictualité................................................................................................. 185
2. Les conditionnements...................................................................................... 186
3. La dimension économique................................................................................ 186
4. Autres causes.................................................................................................... 186
5. Axes thérapeutiques......................................................................................... 187
C. Étiologie de l’angoisse.............................................................................................. 187
1. L’afflux d’excitation............................................................................................ 187
2. L’absence de décharge...................................................................................... 189
3. L’effet somato-psychique.................................................................................. 189
chapitre xVIII : aux origines de l’angoisse................................................. 191
A. Phylogénèse de l’angoisse....................................................................................... 191
B. Ontogénèse de l’angoisse........................................................................................ 192
C. Les angoisses archaïques......................................................................................... 196
1. L’angoisse de destruction.................................................................................. 197
2. L’angoisse de séparation................................................................................... 197
3. L’angoisse de castration.................................................................................... 198
D. Les angoisses diffuses.............................................................................................. 198
E. L’angoisse somato-psychique................................................................................... 202
1. Détresse et demande d’aide............................................................................. 203
2. Réactions anxieuses.......................................................................................... 203
3. Réactions de déni............................................................................................. 204
4. Effet paradoxal de soulagement....................................................................... 205
chapitRE XIX : l’angoisse somatisée.............................................................. 207
A. Manifestations de l’émotion anxieuse..................................................................... 207
B. Expressions somatiques exclusives de l’angoisse.....................................................208
C. Maladies somatiques à déterminant anxieux..........................................................210
D. Pathologies fonctionnelles digestives...................................................................... 211
10
ANGOISSE ET RÉPRESSION
1. Le reflux gastro-oesophagien............................................................................ 211
2. Les diarrhées fonctionnelles............................................................................. 211
3. La colopathie spasmodique.............................................................................. 214
E. Les céphalées d’origine anxieuse............................................................................. 217
CHAPITRE XX : L’ANGOISSE A FLEUR DE PEAU.......................................................... 222
A. Les eczémas............................................................................................................. 222
1. Vécus traumatiques et lésions inaugurales.......................................................222
2. Aggravation ou rechutes ultérieures................................................................ 223
3. Fonctionnement psychique des sujets.............................................................. 224
4. Problématique centrale.................................................................................... 224
5. Localisations particulières................................................................................. 226
B. Les urticaires............................................................................................................ 227
C. Les pelades.............................................................................................................. 232
D. Le psoriasis............................................................................................................... 236
CONCLUSION.......................................................................................................... 246
BIBLIOGRAPHIE...................................................................................................... 249
index . ................................................................................................................. 251
ANGOISSE ET RÉPRESSION
11
A mon père, Léo Pongy.
Philip Pongy
12
ANGOISSE ET RÉPRESSION
INTRODUCTION
Un Loup n’avait que les os et la peau,
Tant les chiens faisaient bonne garde.
Ce Loup rencontre un Dogue aussi puissant que beau,
Gras, poli, qui s’était fourvoyé par mégarde.
L’attaquer, le mettre en quartiers,
Sire Loup l’eût fait volontiers;
Mais il fallait livrer bataille,
Et le Mâtin était de taille
A se défendre hardiment.
Le Loup donc l’aborde humblement,
Entre en propos, et lui fait compliment
Sur son embonpoint, qu’il admire.
« Il ne tiendra qu’à vous beau sire,
D’être aussi gras que moi, lui repartit le Chien.
Quittez les bois, vous ferez bien:
Vos pareils y sont misérables,
Cancres, haires, et pauvres diables,
Dont la condition est de mourir de faim.
Car quoi ? Rien d’assuré : point de franche lippée:
Tout à la pointe de l’épée.
Suivez-moi : vous aurez un bien meilleur destin. «
Le Loup reprit : «Que me faudra-t-il faire ?
- Presque rien, dit le Chien, donner la chasse aux gens
Portants bâtons, et mendiants;
Flatter ceux du logis, à son Maître complaire:
Moyennant quoi votre salaire
Sera force reliefs de toutes les façons :
Os de poulets, os de pigeons,
Sans parler de mainte caresse. «
Le Loup déjà se forge une félicité
Qui le fait pleurer de tendresse.
Chemin faisant, il vit le col du Chien pelé.
« Qu’est-ce là ? lui dit-il. - Rien. - Quoi ? Rien ? - Peu de chose.
- Mais encor ? - Le collier dont je suis attaché
De ce que vous voyez est peut-être la cause.
- Attaché ? dit le Loup : vous ne courez donc pas
Où vous voulez ? - Pas toujours; mais qu’importe ?
- Il importe si bien, que de tous vos repas
Je ne veux en aucune sorte,
Et ne voudrais pas même à ce prix un trésor. «
Cela dit, maître Loup s’enfuit, et court encor.
Jean de la Fontaine, Le loup et le chien, Les Fables, Livre I
ANGOISSE ET RÉPRESSION
13
La chien de la fable est l’objet d’un conflit qu’il ignore : d’un côté ce dont il est conscient,
ce qu’il considère comme son intérêt primordial, « os de poulets, os de pigeons, sans
parler de mainte caresse », indissociable d’une implacable soumission, et de l’autre côté
son instinct, dont il n’a plus conscience depuis longtemps, et qui lui fait tendre à tout
rompre sa chaîne au prix d’une lésion du cou. Instinct réprimé qui ne se manifeste plus
qu’au travers de tensions devenues inutiles et de traces traumatiques dans le corps. S’il
eut été équipé d’un cerveau humain, et c’est probable qu’il le fut puisqu’il parle, que
n’eut t’il tenté de s’évader comme le font si bien les héros des films les plus plébiscités,
pris dans des situations de toute évidence inextricables, quitte à regagner la niche lorsque
la faim ou le besoin de caresses en déciderait. Et si cela lui eut été impossible que n’eut
t’il pu s’évader tout simplement dans la contrée sans limites de son imaginaire, le rêve,
la créativité, si ce n’est les limbes ou le délire, évasion tout à fait compatible avec son
cadre de vie, tant la luxuriance des jardins de son maître offraient matière à cet exercice.
Il ne le fait pas. Il tire sur sa chaîne jusqu’à l’épuisement puis repose et s’endort avec elle.
L’instinct, avec lequel nul ne compose, le blesse dans sa chair. Comme le loup, il « court
encore ».
La maladie du chien, comme celle de l’homme, est une réponse adaptative « faute
de mieux ». Aux origines, l’adaptation est de nature strictement somatique : adaptation
physiologique des organismes à un nouveau milieu. Avec l’évolution est apparue
l’adaptation comportementale, et enfin, l’adaptation psychique. Le dépassement des
possibilités d’adaptation psychique puis comportementale, conduit, comme Pierre Marty
l’a particulièrement bien repéré, à la réaction pathologique du corps selon un processus
contre-évolutif. L’involution des sociétés nous parait fonctionner selon le même modèle.
Cette représentation de la maladie en tant que réponse adaptative peut permettre
aux professionnels du soin d’envisager celle-là, non pas comme un phénomène étranger
à l’individu, mais comme une modalité réactionnelle de dernier recours, attestant d’une
insuffisance de réactivité psychique ou comportementale. Elle permet aussi d’instaurer
les conditions optimales de traitement, car il ne s’agit pas de s’abstenir de traiter, mais de
traiter en sachant ce que l’on fait.
Les réactions somatiques de lutte, qui font l’objet de cet ouvrage, induisent, le
plus souvent par le biais d’une répression intense et prolongée ou d’une angoisse
majeure n’ayant pu s’élaborer, spasme, inflammation, désordres neurovégétatifs
ou neuromusculaires, réactions allergiques, perturbations hormonales, accidents
neurologiques, autant de phénomènes qui entrent en jeu dans la plupart des maladies
fonctionnelles ou lésionnelles qu’un médecin généraliste rencontre dans sa pratique
quotidienne. Contrairement aux réactions de défaite qui en constituent parfois le
prolongement et dont l’évolution est souvent incontrôlable, elles sont porteuses d’un
potentiel énergétique mobilisable d’un point de vue thérapeutique, par un praticien
suffisamment formé.
Cet ouvrage, à l’attention des médecins, psychologues et divers soignants engage
donc le praticien sur la voie de la psychosomatique, approche articulant le psychisme
et le corps, champ exclu et laissé vacant par la médecine, sans pour autant être en
contradiction avec celle-ci, ni s’y substituer, et qui rétablit aussi bien le sujet malade que
le sujet soignant chacun dans son statut, sa singularité et son identité. 14
ANGOISSE ET RÉPRESSION
Cette identité du professionnel du soin a été sérieusement mise à mal durant ces
dernières décennies. A commencer par le médecin, pris dans les mailles d’un système
de soins qui pervertit sa fonction et en appelle régulièrement à des solutions qui, tout
le monde le sait, continuent à faire preuve d’une inconsistance croissante depuis de
nombreuses années.
Le clivage entre le soin psychique et le soin physique, qui s’est dessiné progressivement
tout au long du XIXème siècle avec la naissance de la clinique, s’est accentué de manière
massive avec l’apparition des spécialités et l’explosion des découvertes scientifiques, puis
de manière plus récente et plus intense, avec la préséance de la technicité et le dogme
de l’objectivation. Les références opposables sont très claires à ce propos: il n’y est
question que de compatibilités moléculaires, d’adéquation à un modèle « scientifique »
et de moindre coût en référence à une économie à courte vue. Le reste, ce qui a du sens
au regard de l’implication dans la relation, n’existe tout simplement pas. Ce qui n’est
pas opposable et comptabilisable, la subjectivité, est ainsi évacuée sans autre forme de
procès.
Le médecin généraliste qui il y a encore trente ans assurait la triple fonction de
technicien, d’urgentiste et de confident a fait particulièrement les frais de cette évolution.
Ne pouvant disposer d’un plateau technique sophistiqué et ayant abandonné les urgences
à des professionnels non médecins (qui pour un bon nombre d’entre eux ne sont ni
habilités ni formés à poser un diagnostic médical), il encourt le risque de devenir un
prestataire de services contrôlés, s’il ne réinvestit pas sa fonction initiale et indépendante
d’omnipraticien, c’est-à-dire une fonction clinique et thérapeutique complexe prenant en
compte le patient dans son corps et sa subjectivité.
La formation de base du médecin ne lui permet pas de disposer de réponses opérantes
face à aux maladies chroniques ou récidivantes dans le déterminisme desquelles entre en
jeu l’impact des désordres existentiels. Elle doit être reconsidérée et, tout en préservant
les acquisitions qui en sont issues d’un point de vue strictement somatique, intégrer une
connaissance minimale mais solide du fonctionnement psychique de la personne, des
désordres qui peuvent l’affecter, en proposant au futur praticien des représentations et
des principes fondamentaux susceptibles d’avoir une action thérapeutique efficace.
La demande d’une telle formation existe chez de nombreux médecins mais elle
s’éteint vite sous le poids de la quotidienneté, des contingences matérielles, et de l’idée
fausse selon laquelle s’intéresser à la complexité psychique risquerait de remettre en
question le mode d’exercice. Cette crainte se conçoit car les réponses et les modèles
proposés habituellement paraissent le plus souvent très éloignés du contexte de
l’exercice médical. Entre un désert relatif d’outils réellement applicables, une écholalie de
poncifs redondants, quelques recettes de communication ou des exposés hermétiques,
le praticien actuel a du mal à trouver nourriture.
Qu’en est-t-il de la place des « psy » au sein du système de soins ?
L’intervention du psychologue dans un service hospitalier est loin d’être systématique et
il est très rare que cette demande s’origine dans un désir d’informations complémentaires
sur le déterminisme de la pathologie. C’est souvent un dysfonctionnement de l’équipe
soignante, une mise en échec face à l’évolution déroutante d’une pathologie qui motive
cette demande, ou bien un malaise devant l’annonce d’un pronostic fâcheux, une
relation tendue avec un patient ou encore un appel en renfort pour induire ce qu’il est
ANGOISSE ET RÉPRESSION
15
maintenant convenu d’appeler la « compliance » de ce dernier. C’est donc bien de soutien
psychologique dont il s’agit. Mais soutien de qui, de quoi ?
Quant au psychiatre il n’est appelé qu’en cas de pathologie mentale avérée :
dépression, syndrome de glissement, confusion, troubles du comportement, et le plus
souvent pour avis thérapeutique médicamenteux.
Rappelons enfin à ceux d’entre eux dont la formation et la pratique sont
psychanalytiques, que, malgré tout ce qui a pu être dit par la suite, la vocation initiale
de la cure est de soigner. Soin et cure ont une assise sémantique identique : s’occuper
de, consacrer son activité à la guérison de quelqu’un, avoir souci de, prêter attention
à. Soin et cure passent par la connaissance (curiosité) de la personne, autant dans sa
dimension physique que psychique. La restriction du champ d’indications de la stricte
cure psychanalytique du fait de la diminution des troubles névrotiques au profit des
expressions comportementales et somatiques, pourrait peut être inciter ces praticiens à
étendre leur curiosité et leurs compétences à ces dernières.
Cet ouvrage concerne également les infirmiers, kinésithérapeutes, sages-femmes, ainsi
que l’ensemble des professions paramédicales dans laquelle la dimension relationnelle
est centrale. Plus la médecine devient technicienne, plus le médecin s’éloigne du patient,
que cela soit par défense ou par nécessité. La proximité de la relation échoit à l’infirmier
ou au professionnel paramédical. Si dans certains cas l’acte technique entrave la parole
du patient, parfois il la révèle, faisant surgir des expressions psychiques archaïques
fondamentales qui n’auraient jamais émergé lors d’un entretien strictement verbal.
Or qu’en est-t-il en réalité ? Les paramédicaux et les infirmiers, en nombre insuffisant,
ont peu de temps à accorder à l’écoute du patient, souvent du simple fait des besognes
administratives qui leur sont imposées. Les supervisions, dont ils peuvent être demandeurs,
ne font pas parties des staffs. Tiraillés entre patient, famille, médecin et administration,
leur fonction est éclatée et le « burn out » en constitue une issue fréquente.
Le fondement, l’efficacité et l’éthique de la médecine passent par la restitution d’une
identité de sujet au patient et au professionnel du soin. La psychosomatique peut y
contribuer.
Les points de vue théoriques que nous proposons dans cet ouvrage sont issus de
nos recherches cliniques personnelles, confrontées dans un second temps aux théories
de nos prédécesseurs. Nous présentons celles qui ont fait l’objet d’une validation par
des résultats thérapeutiques dans notre pratique et dans celle de nos stagiaires au sein
de l’Ecole de Médecine Psychosomatique et du Diplôme Universitaire Psychosomatique
des maladies de l’adaptation, de la Faculté de Médecine de Montpellier Nîmes. Les cas
cliniques présentés ont été bien sur remaniés afin de préserver l’identité des patients.
16
ANGOISSE ET RÉPRESSION
Chapitre I : Principes de psychosomatique
P. Pongy
A. Définition
Nous définissons la psychosomatique comme une approche de la théorie et de la
pratique médicale dans laquelle la structure et le fonctionnement du psychisme sont
considérés comme des co-facteurs fondamentaux de santé ou de maladie. Quatre points
fondamentaux ressortent de cette définition.
1. Un type d’approche et non un type de maladie
L’utilisation abusive du terme « maladie psychosomatique » a créé un double
clivage :
− Tout d’abord, un clivage au sein de la nosographie médicale qui, de fait,
considèrerait que le facteur psychique interviendrait dans la genèse de certaines maladies
et n’aurait aucune incidence sur les autres.
− Deuxièmement, un clivage théorique, chez certains auteurs, qui établissent une
relation d’identité entre maladie psychosomatique et « phénomène psychosomatique »,
terme spécifique qu’ils utilisent pour catégoriser les maladies d’origine non
conversionnelle.
2. Le facteur psychique fait partie intégrante du déterminisme des maladies
L’absence de prise en compte du facteur psychique est à l’origine d’un fondamentalisme
organiciste qui s’étaye en général sur le modèle physiopathologique prévalent d’une
époque, et induit des attitudes et des comportements purement techniques.
L’évocation par défaut et en dernier recours d’un hypothétique facteur psychique fait
souvent suite à une mise en échec et induit un rejet du patient, étiqueté selon les cas de
« fonctionnel », « hystérique », « hypocondriaque », « psy », etc.
3. Le facteur psychique ne constitue qu’un co-facteur
Il est effectivement un facteur parmi tant d’autres : génétiques, constitutionnels,
acquis, traumatiques, toxiques, infectieux, etc. Il est donc l’élément nécessaire mais non
suffisant d’un faisceau étiopathogénique polyfactoriel. Il n’y a pas de cause strictement
physique qui ne s’articule avec les déterminants psychiques, pas plus qu’il n’y a de cause
strictement psychique qui déterminerait à elle seule l’éclosion d’une maladie.
L’attitude opposée au fondamentalisme organiciste qui consiste à sur estimer la
force d’un appareil psychique qui à lui seul déterminerait la pathologie par le biais de
mécanismes pour le moins mystérieux, est tout autant préjudiciable pour le patient qui
se retrouve démuni et culpabilisé lorsqu’on lui dit : « C’est dans votre tête … Vous créez
votre maladie …Vous n’avez rien, c’est psychique »… etc. A un stade de plus, point culminant de la toxicité thérapeutique, ce sont les ravages
de l’interprétation sauvage (« Vous grossissez pour prendre de l’importance… ») ou
délirante (« C’est votre jumeau, mort in utero, qui crée cette douleur… ») qui sont
devenues monnaie courante en ce début du XXIème siècle.
ANGOISSE ET RÉPRESSION
17
Le facteur psychique n’induit pas de pathologie de manière directe, sans l’intermédiaire
d’un désordre physiologique. Nous avançons que ce désordre est constant, qu’il soit
manifeste ou infra clinique, temporaire ou permanent, objectivable ou non, y compris
dans les phénomènes conversionnels.
4. Le rôle du facteur psychique est, en règle générale, mal évalué
La méconnaissance du fonctionnement psychique et de son articulation avec le soma
induit souvent l’idée qu’une souffrance psychique, voire un désordre psychiatrique
pourrait induire des désordres somatiques. C’est en règle générale l’inverse.
L’ignorance ou la incompréhension de ces principes de base que nous allons
développer et qui constituent le fondement de l’approche psychosomatique sont donc
à l’origine d’errances théoriques diverses, d’attitudes et de comportements délétères
fréquents que l’on rencontre aussi bien dans le cadre de l’exercice de la médecine que
dans celui de la psychothérapie.
Ces différentes attitudes se rencontrent parfois chez le praticien le mieux intentionné.
Les causes en sont une absence de représentations claires et opérantes sur le
fonctionnement psychique et sur l’articulation psyché soma.
B. Bases théorico-cliniques
La psychanalyse en tant que théorie et mode d’investigation optimal du
fonctionnement psychique constitue le fondement de l’approche psychosomatique. Elle
n’en constitue cependant pas l’intégralité puisque son objet se limite à la structure et au
fonctionnement du psychisme, ainsi qu’aux désordres de ces derniers, sans établir pour
autant d’élaboration théorique solide entre fonctionnement psychique et fonctionnement
somatique.
C’est sur cette partie manquante et complémentaire de l’élaboration théorique que
se sont penchés depuis de nombreuses décennies les psychosomaticiens, revisitant du
même coup certains concepts de base de la psychanalyse.
D’autres données ont enrichi d’éléments fondamentaux et non contradictoires le
corpus théorique de la psychosomatique. Elles sont, pour la plupart, issues de la biologie,
de la neurophysiologie, de la psychologie expérimentale, et de l’éthologie.
C. L’approche séquentielle en psychosomatique
La force du système défensif du patient somatisant nous invite à approcher sa
problématique de manière antéro-rétrograde, c’est-à-dire :
-
de la superficie (ce qui est explicite, ce que présente ou veut présenter le
patient) vers la profondeur de la problématique (la dimension conflictuelle). En ce
sens elle va quelque peu à contre courant de l’approche analytique stricte qui vise
d’emblée à aborder le conflit interne, l’intrapsychique. Or chez les patients somatisants,
l’intrapsychique est difficilement abordable d’emblée sans mobiliser massivement les
18
ANGOISSE ET RÉPRESSION
mécanismes de défense. Il s’agit donc de les contourner en travaillant en premier lieu à
partir de la problématique «superficielle».
-
de l’actuel, constitué des traumatismes et vécus traumatiques récents, vers le
passé qui comporte les ornières de fragilisation.
-
du plus simple au plus complexe, ce qui permet au thérapeute en formation
de disposer d’outils opérants dès le début et de pouvoir évoluer suivant une marche
progrédiente.
-
-
-
-
-
-
Ainsi nous proposons à nos étudiants, 5 séquences successives :
Le repérage des facteurs traumatiques
Les déterminants de la voie somatique
L’histoire du sujet
Les déterminants de la cible somatique
L’analyse des effets somato-psychiques
La prise en compte de la dimension relationnelle avec le patient
1. Les facteurs traumatiques et l’anamnèse associative
Les modifications de l’équilibre psychosomatique, et donc l’apparition même de la
pathologie, sont rythmées par des bouleversements au sein du psychisme de l’individu
en relation avec des situations ou des événements traumatiques tels que contraintes,
menaces, attentes, agressions et pertes.
Le repérage de ces traumatismes et de leur vécu par l’investigateur et le sujet est un
temps incontournable de l’investigation psychosomatique. Il se fait grâce à l’anamnèse
associative qui consiste à établir des corrélations entre ces temps traumatiques et
l’apparition de maladies. Il élargit la dimension étiopathogénique et apporte des
renseignements fondamentaux sur l’organisation psychique et la réactivité du patient.
2. La voie somatique
a) Le psychisme
Le psychisme est appréhendé selon trois points de vue psychanalytiques : topique,
dynamique et économique.
Le point de vue topique qui nous intéresse est essentiellement celui de la première
topique freudienne qui considère l’ensemble des représentations, c’est à dire des images
mentales de choses et de mots constituantes de l’appareil mental comme un système de
couches plus ou moins accessibles à la conscience : ces trois couches sont le Conscient,
le Préconscient et l’Inconscient.
Par définition les contenus de l’Inconscient sont inaccessibles et ne sont repérés le
plus souvent qu’à l’insu du sujet, dans l’après coup.
Le Préconscient est, lui, accessible : il est constitué de souvenirs, de traces
mnésiques enregistrées selon des processus sélectifs tout au long de la vie. Ces traces
mnésiques s’associent entre elles selon des modalités particulières. Elles constituent
le support de l’imaginaire du sujet. Un bon fonctionnement du Préconscient garantie
un bon fonctionnement de l’appareil psychique. Une défaillance du Préconscient, plus
ANGOISSE ET RÉPRESSION
19
particulièrement un déficit du système représentatif, engendre un hypofonctionnement
du psychisme que l’on peut rencontrer dans les conduites agies et dans les processus de
somatisation.
Le point de vue dynamique établit des liaisons entre les représentations et les
affects qui s’y associent, c’est à dire les sentiments. Ainsi toute image mentale, tout
mot, s’associent à un vécu, à un sentiment particulier. La liaison des représentations
aux affects et des affects aux représentations assure elle aussi un bon fonctionnement
psychique, l’absence ou la perte de ces liaisons ouvrant elle aussi la porte aux expressions
comportementales ou somatiques.
Le point de vue économique établit une synthèse des éléments précités tout en
articulant le psychisme à sa source somatique (l’influx nerveux, les neuromédiateurs)
que l’on nomme excitation. Cette excitation produit par ailleurs des réactions motrices,
des comportements et des réactions somatiques.
b) La fonction psychosomatique et la mentalisation
Nous avons proposé, dans un ouvrage précédent, un modèle représentant les
différentes articulations de ces éléments entre eux : la Fonction Psychosomatique (PONGY
P., BABEAU R., Psychosomatique et médecine, Sauramps médical, 2002).
Au centre de la fonction psychosomatique se situe l’excitation (e), c’est à dire les
processus physiologiques. Cette excitation de nature instinctuelle et somatique est
à l’origine des fonctions biologiques S, des comportements C, et du fonctionnement
psychique. Au sein du psychisme elle produit des affects A (cortex cingulaire) qui se lient
à des représentations R (cortex frontal). Cette transformation de l’excitation instinctuelle
somatique en productions psychiques est appelée processus de mentalisation.
R
mentalisation
A
e
somatisation
C
mise en acte
S
Ainsi toute variation du taux d’excitation liée à des perturbations du système de
sécurité de l’individu ne peut se décharger que dans 3 voies : la voie psychique, la voie
comportementale et la voie somatique.
20
ANGOISSE ET RÉPRESSION
c) Le désordre économique
Le désordre économique s’origine dans une atteinte variable des vecteurs de la fonction
psychosomatique. Toute obstruction, tout déficit, toute altération du fonctionnement
d’un de ces vecteurs génère une décharge dans les voies restées libres.
Il apparaît ainsi de manière nette que les obstructions des voies psychiques et
comportementales constituent les conditions propices à l’apparition d’un désordre
somatique.
Les origines des obstructions de la voie psychique sont de trois ordres. Ces origines
ainsi que leurs déterminants ont fait l’objet de travaux fondamentaux sous l’égide de P.
Marty et de l’Institut de Psychosomatique.
-
L’afflux de traumatismes. L’appareil psychique a ses limites et ses
mécanismes de défense peuvent se trouver dépassés lorsque le sujet est soumis à
un excès traumatique. Comme pour se protéger, le psychisme se met en veilleuse,
voire arrête une part de son fonctionnement.
-
La répression. Il s’agit d’un mécanisme de défense plus ou moins
conscient qui se met en place dans certaines situations afin de permettre à
l’individu de poursuivre les buts qu’il s’est fixés, parfois au détriment de lui même.
Ne pas penser, ne pas ressentir, ne pas rêver, continuer la lutte comme si de rien
n’était, afin de ne pas décevoir, de ne pas se décevoir, afin de ne pas perdre l’autre,
son travail ou l’estime de soi-même. Ce processus prive le psychisme d’une grande
partie de son fonctionnement, crée des lacunes dans le Préconscient, assèche les
représentations en les privant du sentiment associé. L’excitation désinvestissant le
psychisme, peut se libérer dans les comportements, mais si ces derniers font aussi
l’objet de répression, elle se déverse de manière massive dans le corps.
Les pathologies dont le support est le spasme des fibres musculaires lisses, la
myotension des fibres musculaires striées, l’inflammation, l’hypersympathicotonie,
les désordres métaboliques et hormonaux, s’originent, tout au moins à leurs
débuts, dans la conjonction d’un terrain somatique prédisposé, de facteurs
conjoncturels et d’un mécanisme de répression quasi constant dans la pathologie
chronique.
-
La dépression essentielle. Elle survient dans les suites de traumatismes
majeurs, ou d’un cumul de traumatismes, le plus souvent à type de perte ou
d’épuisement. Destinée à épargner un minimum de souffrance morale par
évacuation des représentations et des sentiments douloureux, elle génère à
terme un épuisement de l’appareil psychique dont le fonctionnement se réduit au
minimum (pensée opératoire, vie opératoire) puis une atteinte déficitaire grave de
certaines axes physiologiques.
Des pathologies à déterminisme complexe comme certaines affections
dermatologiques de survenue brutale, les déficits immunitaires, certaines
affections dégénératives du système nerveux central, des glandes endocrines,
probablement certains cancers, trouvent leur origine dans la conjonction de
ANGOISSE ET RÉPRESSION
21
prédisposition somatiques génétiques ou acquises et d’une dépression essentielle,
dépression en règle générale passée inaperçue tant sa symptomatologie est aussi
sournoise que déficitaire.
Le déficit psychique généré par ces trois processus est appelé état de
démentalisation.
Inversement la rementalisation qui constitue l’un des axes centraux du processus
psychothérapique consiste à favoriser la résurgence de représentations et d’affects au
sein du psychisme et à permettre à l’excitation d’investir à nouveau cette voie, libérant
ainsi la voie somatique qui s’en trouve allégée.
La plupart des affections chroniques qui constituent le quotidien de la médecine
générale comportent dans leur origine de tels processus.
Le désordre économique constitue la base des processus de somatisation et concerne
donc l’ensemble de la pathologie, hormis la conversion.
Mais il ne détermine pas à lui seul la pathologie. Il est l’élément inducteur nécessaire
mais non suffisant du processus. S’il ouvre la porte à la somatisation, le choix de la cible
somatique, c’est-à-dire du système anatomo-fonctionnel concerné, dépend, lui, du type
de fixation. Le désordre économique ne fait que réactiver la dite fixation par un processus
nommé régression.
Ces fixations, qui se sont produites tout au long de la phylogenèse et de l’ontogenèse,
et dont nous sommes tous porteurs, constituent des cibles pour le désordre économique
qui va les réactiver. Elles déterminent grandement la spécificité du processus morbide.
Mais elle constitue aussi des points d’ancrage qui évitent des mouvements contre
évolutifs incontrôlés que P. Marty a appelé désorganisations progressives et qui sont à la
base des maladies graves.
Nous reviendrons plus longuement sur ces notions au chapitre IX.
3. L’histoire du sujet
Tous les désordres que nous venons de citer ne sont pas le fruit du hasard. Ils sont
la conjonction d’un déterminisme constitutionnel et acquis sous forme de fixations,
d’expériences traumatiques précoces, de vécus et de réactions spécifiques itératifs
individuels mettant en jeu les défenses psychiques, comportementales ou somatiques
de l’individu.
La réactivité individuelle est grandement déterminée par l’organisation et
le fonctionnement psychique du sujet. La nature et la spécificité du système
défensif se constitue progressivement mais de toute façon très tôt dans
l’enfance. C’est dire que l’on ne peut aborder sérieusement d’un point de vue
psychosomatique un patient si l’on ne connait pas son histoire et les éléments
centraux des maillons qui ont contribué à édifier son organisation psychique.
Par ailleurs cette connaissance de l’histoire du sujet révèle de manière conjointe l’histoire
de l’individu et la nature des fixations qui ont déterminé sa pathologie.
La psychosomatique propose ici un modèle théorico-clinique fondamental en référence
non seulement aux bases psychanalytiques (développement de la relation d’objet, stades
libidinaux, construction des topiques, etc.) mais aussi à des notions fondamentales
élaborées notamment par Pierre Marty : fixations, régressions et désorganisations
psychosomatiques.
22
ANGOISSE ET RÉPRESSION
4. Les cibles somatiques
La cible somatique définit l’organe ou la fonction atteinte. Si le désordre économique
est la condition initiale à toute somatisation (en dehors de la conversion, il n’est pas
inutile de le rappeler), et se manifeste par une réactivité physiologique générale (spasme,
inflammation, myotension, sympathicotonie, etc.), la spécificité de la maladie, le système
anatomo-fonctionnel concerné sont déterminés par différents facteurs, complexes et
intriqués, parmi lesquels :
- Le type de fixation et sa consistance.
- Le lieu de la déliaison au sein de la fonction psychosomatique c’est-à-dire le
vecteur ou se produit le désordre économique.
- La modalité réactionnelle de lutte ou de défaite.
- Le type d’émotion réprimée.
- L’absence ou la présence de représentations inconscientes pathogènes, leur
nature et leur spécificité.
5. Le somato-psychique
Le somato-psychique est l’ensemble des effets, réactions et conséquences de la
maladie somatique lorsque celle-ci est constituée. Il peut s’agir de réactions psychiques
et comportementales, de remaniements intrapsychiques, de modifications de l’équilibre
instinctivo-pulsionnel, d’effets économiques de la maladie, de bénéfices secondaires,
etc.
6. La dimension relationnelle
La dimension relationnelle inclut :
- les phénomènes induits par la relation entre le patient et son thérapeute, les
phénomènes transférentiels et contre transférentiels.
- les phénomènes interactionnels, c’est à dire tout ce qui dans l’environnement du
patient, du médecin, vient interférer avec la relation thérapeutique duelle.
ANGOISSE ET RÉPRESSION
23
Chapitre ii : Les traumatismes déclencheurs
P. Pongy – R. Babeau
A. Définition
« Les traumatismes se définissent par la quantité de désorganisation qu’ils produisent
et non par la qualité de l’événement ou de la situation qui les produisent. » (P. Marty. La
psychosomatique de l’adulte). Ainsi le traumatisme se définit par la conjonction :
− d’un événement ou d’une situation de vie déstabilisant
− d’un dépassement des possibilités d’adaptation de l’individu.
Sont considérés comme traumatiques les événements et les situations de vie qui ont
joué ou continuent de jouer un rôle déclencheur dans la genèse ou l’entretien de la
maladie. Ils ont un caractère relativement récent (période prémorbide ou morbide) et ne
doivent pas être confondus avec les traumatismes antécédents comme par exemple chez
l’adulte les traumatismes de l’enfance.
Le facteur traumatique agit en dernier sur un plan diachronique au niveau d’un édifice
fragile. Les traumatismes mettent « le feu aux poudres », déclenchant alors des attitudes
de lutte ou de défaite.
Cependant les traumatismes ne suffisent pas à déclencher un processus pathologique.
En effet, d’autres facteurs liés à l’organisation et au fonctionnement psychosomatiques
de l’individu sont nécessaires au déclenchement.
Les traumatismes sont en règle générale perçus par le sujet comme provenant
de l’extérieur. Mais il existe toujours un élément endogène lié à l’organisation et au
fonctionnement psychique ainsi qu’à l’histoire du sujet, qui confère à la situation sa
valeur traumatique.
Notons, enfin, que les traumatismes inauguraux des processus somatiques sont
les mêmes que ceux retrouvés lors du déclenchement des maladies mentales ou
comportementales.
L’action pathogène des traumatismes s’établit selon trois modalités différentes :
− Soit l’événement agit de manière conjointe avec la nouvelle situation qu’il a
engendrée (ex : deuil, séparation, séquelles d’accidents) − Soit seule compte la nouvelle situation créée par l’événement, celui-ci n’étant
qu’une ponctuation inaugurale (ex : changement dans l’organisation du travail) − Soit, plus rarement, c’est l’événement seul qui agit de manière traumatique (ex:
agression).
Selon la place qu’ils occupent dans le temps, les traumatismes peuvent être répartis
en deux groupes distincts : les situations traumatiques et les événements traumatiques.
B. Les situations traumatiques
Toutes les situations évoquées ci après sont potentiellement traumatiques suivant
l’état du dispositif défensif du sujet. Elles sont caractérisées par l’exposition à une situation déstabilisante qui perdure. La notion de durée est ici primordiale.
Nous établissons une distinction entre les contraintes, les menaces et les attentes. Ces
situations traumatiques correspondent à la définition classique de situations de stress.
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ANGOISSE ET RÉPRESSION
1. Les agressions physiologiques répétées
On retrouve dans cette catégorie :
• Les nuisances, qu’elles soient toxiques (atmosphères polluées), infectieuses,
sensorielles visuelles (ordinateur, publicités) ou sonores (bruits, fonds musicaux, bips,
médias, téléphone).
• La sédentarité, la réduction de l’activité motrice, les transports et déplacements,
la désynchronisation des rythmes biologiques, les conditions de vie précaires.
• Les interventions chirurgicales répétées, les maladies, les traitements longs et
pénibles.
2. Les situations de contrainte
- Dans la vie privée : les frustrations répétées, les pertes de liberté, les situations
d’emprise relationnelle, les conflits de voisinage, les conditions de vie pénibles, la maternité, la maladie d’un proche, les obstacles itératifs dans la réalisation de projets, les
privations d’activités hédoniques ou fortement investies
- Dans le cadre professionnel : la surcharge ou la sous-charge de travail par rapport
au temps imparti, les sollicitations multiples dispersant l’attention (tâches interrompues,
dérangements téléphoniques, environnement inadéquat), les exigences illimitées de
performances, les difficultés d’adaptation à de nouveaux postes de travail, les rétrogradations, les promotions.
3. Les situations conflictuelles
- Dans la vie privée : les désordres relationnels, les conflits conjugaux ou familiaux, les
cohabitations difficiles.
- Au niveau professionnel : le harcèlement, les dévalorisations, l’absence de
reconnaissance, les conflits relationnels.
4. Les situations de menace
- Dans la vie privée : les tracasseries administratives, les cohabitations insécurisantes,
la crainte de l’abandon, les agressions, les injonctions administratives ou judiciaires, la
maladie d’un proche, les grossesses (y compris pour le conjoint)
- Dans le cadre professionnel : les menaces de licenciement ou de mutation.
5. Les situations d’attente
- Dans la vie privée : attente du retour d’un proche, attente de résultats d’examen
médicaux, maladies.
- Au niveau professionnel : attentes d’un emploi, d’un poste, d’une clientèle, d’une
mutation.
ANGOISSE ET RÉPRESSION
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