Centre de Référence et d`Education des AntiThrombotiques d`Ile de

Centre de Référence et d’Education
des AntiThrombotiques d’Ile de France
Pour inclure un patient au sein du CREATIF
Obtenir OBLIGATOIREMENT l’accord du médecin traitant et le cas
échéant du cardiologue

Compléter avec soin les pages 2 à 5 de ce document et les renvoyer
au CREATIF par fax ou email

Indiquer sur votre ordonnance de prescription des contrôles INR le N°
de fax du CREATIF 01 49 95 63 97


Recueillir le consentement du patient et le joindre au dossier page 6

Remettre au patient la page 7 de ce document
Pour joindre le CREATIF
Téléphone 01 49 95 80 78 / 63 94 (Secrétariat) ou 01 42 81 12 13 (urgence)
Fax 01 49 95 63 97
Email [email protected]
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Centre de Référence et d’Education
des AntiThrombotiques d’Ile de France
Fiche patient à compléter lorsque vous voulez inclure un patient dans le CREATIF
Contact téléphonique : 01 49 95 80 78 / 6394 / 64 11/ 64 12 / 63 98
Fiche à faxer au 01 49 95 63 97 ou à envoyer par email [email protected]
Date de demande de prise en charge ………..../……..………. /……………….
Nom du médecin demandeur :…………………………………………………………………………..…… ……………………………………..….………………………….
 En ville
 A l’hôpital
 MG
 spécialiste
……………………………………..….……………………
Hôpital……………………………………..….…………………… Service ……………………………………..….……………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PATIENT
NOM : ………………………………………………………………………………………………………………………….…………
étiquettes
PRENOM : ……………………………………………………………………………………………………………………….………
DATE DE NAISSANCE : …………………/……………………………/……………………………….……
POIDS (récent) : …………………………………
(important pour la dose d’AVK)
Adresse :
Ville :
Code postal :
Cocher N° de tél à privilégier :
dom: ……………………………………..….…………… port : ………………….………..……………………prof : …………………..…………………………..
Si l’e-mail peut se substituer au courrier postal, cocher case suivante :
 E-mail (en majuscules) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….........
Si aidant, renseigner qualité (lien de parenté, IDE) et coordonnées :
1/ Nom, prénom …………………………………….………..…….....……………………… Qualité………………………………..……………………………..………..…………….
…………………………………………..…………………………………………………………….…… Fax / E-mail ………..…………………………………………………………………….
2 / Nom, prénom …………………………………….………..…….....…………………… Qualité………………………………..………………………………………...…………….
…………………………………………..…………………………………………………………….…… Fax / E-mail ………..…………………………………………………………………….
 Patient vu en consultation  Lors d’une hospitalisation
Si hospitalisation, date de sortie programmée : ……………………………………………………………………………………………………………………………
EDUCATION
Pensez vous que ce patient (ou son aidant) doit être invité à participer à une séance d’éducation ?
 oui
 non si non pourquoi ? ……………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………
Les séances ont lieu tous les lundis à 14h à l’hôpital Lariboisière (Paris Xème), les patients seront contactés
individuellement dans le cadre de l’inclusion.
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Médecin généraliste :………………………….………..……
………………………………………………………………………..….
Adresse : ……………………………………………………..………
……………………………………………………………..…………….
: ………………………………………………..……………………
Fax : …………………………………………………………………….
Médecin hospitalier spécialiste (si impliqué dans le
suivi au long cours du patient):
…………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………….
Fax : ……………………………………………..…………………….…
Doit être tenu au courant du suivi AVK oui non 
Doit être tenu au courant du suivi AVK oui non 
Adresse :………………………………………………………..……
Médecin spécialiste de ville (si impliqué dans le
suivi au long cours du patient):
……………………………………………………………..……………..
…………………………………………………………………..………
Adresse :……………………………………………..………………
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………….…………...………….
Fax :………………………………………………….…………….…
Fax :…………………………………………………….…..……….
Laboratoire:………………………………………………………..
Doit être tenu au courant du suivi AVK oui non 
Le médecin traitant a-t-il donné son accord à la prise en charge par le CREATIF ? (Indispensable pour la prise
en charge par le CREATIF)
Si non, pourquoi ?
 Refus
 oui
 non
 injoignable
 autre …………………………………….…………………………………….
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Rappel : Le CREATIF a pour mission de prendre en charge l’anticoagulation des patients pour lesquels la prise en charge et
l’équilibration du traitement anticoagulant en ville peut poser problème (d’un point de vue médical et/ou organisationnel)
Motif de demande de prise en charge par la CAC : ………………………………………………………..…………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………….…………..
Indication actuelle du traitement anticoagulant (dates) :
 ACFA
 MTEV
 Valve cardiaque
 Autre : préciser : ………………………….……………………………………
.……………………………………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………..……………………………………..
Si ACFA, MTEV ou Valve merci de compléter paragraphe correspondant à la page 5
Si hospitalisation, motif (histoire récente de la maladie) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….…………….……………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….…………….………………………………………………..
ATCD personnels thrombotiques (y compris foeto-placentaires) + dates : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..……………………………………………..
Non thrombotiques (dates) : ……………………………………………………………………………….………………………………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..………………………………………………………………..
Traitements associés chroniques (nom, posologie) : ………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Traitements aigus associés (nom, posologie) : ……………………………………………….....................................................................................
Le patient présente-t-il des troubles cognitifs pouvant altérer sa compréhension vis-à-vis de son traitement
 oui
AVK ?
 non
La fonction thyroïdienne est-elle normale ?
 oui
 non
Précisez la dernière TSH (+date) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
La fonction rénale est-elle normale ?
 oui
 non
Précisez la dernière clairance de la créatinine selon Cockroft (+date) : …………………………………………………….………………..……..
Pathologie(s) intercurrente(s) associée(s) susceptible(s) d’interagir avec les AVK ou d’aggraver le risque
hémorragique : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….……..
ATCD familiaux thrombotiques ou présentant un intérêt pour prise en charge du patient: ………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
TRAITEMENT PAR AVK
Date de début de traitement AVK : …………………/………………………/.…………………………….
Long terme :  oui  non
Sinon, durée (mois) : ………………………… Date d’arrêt prévue : …………/…………/……..………..
Zone thérapeutique d’INR :  2 – 3
 2.5 – 3.5
 3 – 4.5
 autre (préciser motif) : ………………………………………………………
Type AVK (Coumadine ou Previscan) : …………………………….……………
Dernière dose connue : …………………………………………………………………………..…..
Si traitement par héparine : type (HNF/HBPM), dose et date : …………………………………………….………………………………………………
ANTERIORITES INR (IMPERATIF)
DATE
DOSE EN COURS
INR
NVELLE DOSE
PROCHAIN
CONTROLE
DATE PROCHAIN CONTROLE INR : ……………/…………/…………..

Renseignements complémentaires sur l’histoire médicale du patient et indications pouvant être
utiles pour la prise en charge de son traitement anticoagulant :
………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
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 Dans le cas d’une ACFA, calculer :
Score HEMORR2HAGE1
Cocher
(évalue le risque hémorragique)
si oui
Anomalie de la fonction hépatique ou rénale
Ethylisme
Malignité (tumeur)
Age > 75ans
Thrombopénie ou fction plaquettaire altérée
1
1
1
1
1
ATCD d’hémorragie
2
HTA (non contrôlée)
Anémie
Score CHA2 DS2 – VASC2
Cocher
(évalue le risque thrombotique)
si oui
1
1
2
1
2
1
1
Insuffisance cardiaque / dysfonction VG
HTA
Age > ou = 75 ans
Diabète
AVC / AIT ou embolie périphérique
Pathologie vasculaire (IdM, maladie vasc
périph ou plaque de l’aorte)
Age 65-74 ans
Sexe féminin
Facteurs génétiques
1
Total A COMPLETER
/9
Risque de chutes
AVC
1
1
Total A COMPLETER
1
1
1
/12
 Dans le cas d’une MTEV (pathologie thrombo-embolique veineuse),
er
e
S’agit-il d’un  1 événement
 2 événement
 récidive multiple
 Embolie pulmonaire
Signes de gravité :  oui ……………………………………………………………………………..………………………………………….………  non
 Thrombose veineuse superficielle :
 veine saine  veine variqueuse
 Thrombose veineuse profonde :  proximale
 distale
Sur  membre supérieur  membre inférieur
 Thrombose veineuse cérébrale
 Thrombose veineuse digestive
Conditions favorisantes :  Contraception OestroP  THS  Cancer ( actif  traitement hormonal  en rémission)
Autres ……………………………………………………………………………………………
Facteurs déclenchants retrouvés ?  immobilisation  post-chirurgical  post-partum
Autres ……………………………………………………………………………………………
Un bilan de thrombophilie a-t-il déjà été réalisé ?  oui  non
Oui/
Non
Dosage
Résultat
(type, taux)
Antithrombine
Anticoagulant circulant
Anticardiolipide
Protéine C
Protéine S activité
Résistance à la protéine C activée
Mutation FV Leiden
Mutation FII G20210A
Si oui, préciser date : ……………/………………/…………..
Dosage
Oui/
Non
Résultat
(type, taux)
Homocystéine
Mutation MTHFR
JAK 2
HPN
 Dans le cas d’une pathologie valvulaire cardiaque, merci de préciser :
Date de la pose ……………/……………/……………… Orifice  aortique /  mitrale / autre (préciser) ………………………..…………
Type
 bioprothèse /  mécanique ( ancienne ou  nouvelle génération)/  Valvuloplastie /  TAVI
Modèle ………………………………………………………………………..……
1
Gage BF, Yan Y, Milligan PE, Waterman AD, Culverhouse R, Rich MW, Radford MJ Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results
from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF) Am Heart J. 2006;151:713-9
2
Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation
using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137:263-72.
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Centre de Référence et d’Education
des AntiThrombotiques d’Ile de France
CONSENTEMENT PATIENT
Je soussigné(e), (Nom Prénom) …...........................................................................................................................................................,
déclare avoir été informé(e) par le Dr ………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
de la demande faite auprès du CREATIF pour que cette structure assure le suivi et l’adaptation de
mon traitement anticoagulant.
Je donne mon consentement à cette prise en charge.
Date : …………..…/……………….……/……………..……………
Signature :
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FICHE CONTACT POUR PATIENT
Date ………………………
Nom : ……………………………………….
Avec votre accord et celui de vos médecins, votre traitement anticoagulant va
Service d’Hématologie
Hémostase Thrombose
Pôle B2P
Chef de Service :
Pr. Ludovic DROUET
E.mail : [email protected]
être suivi et adapté par le C.R.E.A.T.I.F.
(Centre de Référence et d’Education des Antithrombotiques d’Ile de France).
En pratique, vous faites vos examens de contrôle (INR) à votre
laboratoire habituel qui faxe les résultats le plus rapidement possible au
C.R.E.A.T.I.F.
Centre de Référence et
d’Education des
Antithrombotiques
d’Ile de France
CREATIF : 01 49 95 63 97.
Le jour de l’INR, vous êtes appelé par le C.R.E.A.T.I.F. au numéro que vous
avez communiqué pour vous indiquer la valeur de votre INR, votre nouvelle
posologie, la date du prochain contrôle*.
Claire BAL dit SOLLIER
coordinatrice
E.mail :[email protected]
Tel d’urgence : 01 42 81 12 13
Secrétariat
Tél : 01 49 95 80 78 / 63 94
Tél : 01 49 95 64 11
Tél : 01 49 95 64 12
Fax : 01 49 95 63 97
[email protected]
Médecins
Hôp. Lariboisière
Dr Irène CLAVIJO
Dr Ariane D’AVOUT
Dr Sun-Young PARK
Dr Zoé THOUX
Hôp Bichat
Pr Nadine AJZENBERG
Dr Marie-Genviève HUISSE
Hôp. Louis Mourier
Pr Isabelle MAHE
Dr Edith PEYNAUD
Hôp. Beaujon
Dr Larbi BOUDAOUD
Dr Emmanuelle de RAUCOURT
Un courrier ou un email de confirmation vous est adressé ainsi qu’à votre
médecin référent.
En cas de questions, vous pouvez joindre du lundi au vendredi
le secrétariat ou le médecin du CREATIF au :
01 49 95 80 78 – 01 49 95 63 94 - 01 49 95 64 11 – 01 49 95 64 12
Un numéro d’urgence est disponible 24 H / 24 et 7 J / 7 au :
01 42 81 12 13
Si cela n’a pas encore été fait, vous pouvez suivre une séance d’éducation qui
a lieu le lundi à 14 H à l’hôpital Lariboisière (secteur orange porte 2)
en prenant rendez vous au : 01 49 95 63 34 ou 64 05
* Le jour de contrôle votre INR, si le CREATIF ne vous a pas joint à 17h30,
merci de joindre le secrétariat.
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